2012年执业药师考试A版药学综合冲刺讲义0501

第五章十二种疾病的药物治疗★★（18分）本章主要介绍12种临床常见慢性疾病的概述、主要临床表现、药物治疗与合理用药原则、重要监护点。

目的在于补充药师对常见病治疗的知识，引导药师职责由供应型-化学型-参与药物治疗型的转向，提高综合素质和水平，参与药物治疗方案的制定，提高药物治疗效果，保障公众用药的安全性与合理性。

（牢牢掌握大纲中未改变的病种；留意新增病种）★第一节高血压的药物治疗高血压——是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。

（▲动脉压升高、心排出量和血容量增加，常识性掌握）一、临床基础1.高血压的病因与发病机制（1）病因（了解，常识可判断）①遗传因素：影响血压升高的发生率、血压高度、并发症的发生等。

②环境因素：肥胖、超重、高盐饮食、遗传、运动、烟酒、生活规律等。

（2）发病机制：（简单了解，考试可能小）①心输出量改变；②肾和肾功能异常：水、钠潴留、血容量增加；③肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS，调节血管平滑肌张力，调节血压，调节电解质平衡，保水、保钠、排钾,调节血容量。

）的病变：④细胞膜离子转运异常;⑤交感神经活性增加：⑥血管张力增加和管壁增厚；⑦血管扩张物质和血管收缩物质的平衡紊乱；⑧受体比例异常；⑨高胰岛素血症（▲要求知道:高胰岛素血症不仅和糖尿病有关，还和高血压有关）。

▲2.高血压的分类可根据血压值、病因以及病程进展分类：A.依据血压值分类：（务必牢记）就高不就低原则：（务必牢记）①若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，以较高的级别为准。

②以正常血压（120～80）为核心记忆血压分类时，高压加20，低压加10的临界值归于高一级。

B.依据病因分类：（▲原发性和继发性，原发性占多数）①原发性高血压：无明显病因，占总高血压患者的90%以上。

②继发性高血压：血压升高是某些疾病的临床表现，有明确而独立的病因。

C.依据病程进展分类（▲缓进型和急进型，缓进型占多数）①缓进型：占大多数；②急进型（恶性高血压）：病程发展迅速，血压显著升高，临床上较少见。

▲注意区别：高血压危象（高血压急重症）：——全身小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状。

3.高血压的临床表现及并发症（1）一般症状（有印象即可）绝大多数原发性高血压属于缓进型，多见于中老年。

症状：①无症状，体检发现血压升高。

②神经官能症样症状：头晕、失眠、耳鸣、乏力、多梦、激动等。

（与自我暗示有关，与血压高低不成比例）③高血压引起的头晕、头痛、心悸（与血压高低成比例）④严重并发症、靶器官损害（与血压高低成比例）▲（2）主要并发症（务必牢记所累及的器官以及所累及器官可能的病变种类）（▲所累及的器官——心、脑、肾、血管、视网膜）①心脏（▲心律失常、心衰、冠心病）血压升高，心脏后负荷增加，引起左心室肥厚，心脏扩大，导致心律失常、心力衰竭、冠心病（心绞痛、心肌梗死）②脑（▲高血压脑病及其并发症：脑出血/脑梗死）高血压可致脑小动脉痉挛，发生头痛、合并眩晕、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力等。

高血压脑病：脑细小动脉发生持久而严重的痉挛或广泛微血管栓塞，脑供血发生急性障碍，脑梗死；或者因血压极度升高致使脑内小动脉被迫扩张，从而使大脑过度灌注，导致脑水肿和颅内压增高。

患者发生剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷。

高血压脑病的并发症：脑出血/脑梗死③肾脏（▲夜尿增多，最后发展为慢性肾衰）一般无症状夜尿增多（电解质排泄增加）尿液检查异常（蛋白尿、管型、红细胞）慢性肾衰④血管（▲动脉粥样硬化、主动脉夹层）动脉粥样硬化、主动脉夹层。

⑤视网膜：眼底出血、渗出、视乳头水肿等。

（▲眼底出血）▲4.高血压的危险分层（务必掌握）高血压患者的治疗决策要根据：（全面考虑原则，理解）①血压水平②危险因素；③靶器官损害；▲④糖尿病；（注意糖尿病被特别指出作为高血压的危险因素）⑤并存临床情况，如心、脑血管病，肾病等。

因此从指导治疗和判断预后的角度，现在主张对高血压患者进行心血管危险分层。

按危险度将高血压患者▲分为低危组、中危组、高危组、很高危组4组。

高血压危险级别判断，就高不就低原则：低危：1级高血压，0危险因素（1）中危：2级高血压，0～2个危险因素（2）。

很高危：①并存临床相关疾病；②3级高血压兼有危险因素。

高危：其他情况都是高危。

二、治疗与合理用药1.高血压的治疗目标和原则（1）治疗目标（务必牢记）最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。

因此，在治疗高血压的同时，还应当：①干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病）；②适当处理患者同时存在的各种临床情况。

（2）降压目标：（务必牢记）普通高血压患者——应降至<140／90mmHg，（▲降至正常高值以下）年轻人或糖尿病及肾病患者——降至<130／80mmHg，（▲要求稍严，收缩压、舒张压比正常高值各少10）老年人——收缩压降至<150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。

（▲要求稍松，收缩压比正常高值多10即可）（3）治疗原则（理解的基础上记住关键字眼）高危及很高危患者——必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危患者——先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；低危患者——观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。

应紧密结合高血压的分级和危险分层方案，全面考虑患者的血压升高水平、并存的危险因素、临床情况以及靶器官损害，为每例患者制定具体的全面治疗方案。

全面治疗方案包括：（了解即可）①监测患者的血压和各种危险因素；②药物治疗，降低血压，控制其他危险因素和临床情况；③改善生活行为（适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者）。

2.高血压非药物治疗（常识性了解）非药物治疗——提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：①控制体重；②采用合理均衡的膳食，减少钠盐、减少膳食中脂肪、注意补充钾和钙等；③增强体育活动；④减轻精神压力，保持平衡心理；⑤戒烟、限酒；▲⑥补充叶酸和维生素B12。

3.抗高血压药物治疗原则（理解的基础上记忆关键字眼）（1）采用最小有效剂量以获得可能有的疗效，以使不良反应最小。

如疗效不满意，可逐渐增加剂量以获得最佳疗效。

（2）为防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内。

如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。

要达到此目的，最好使用一日1次给药而有持续24h作用的药物。

（3）针对高血压的发病机制用药肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡：①肾素活性增加--肾素抑制剂阿利克仑；②血管紧张素转换酶活性增加--血管紧张素转换酶抑制剂；③醛固酮受体激动--醛固酮受体阻断剂螺内酯或阿利克仑；④血管紧张素Ⅱ作用亢进--血管紧张素Ⅱ受体阻断剂。

肾上腺素能系统失衡：①过度紧张与精神刺激--镇静药、弱安定剂；②节后交感神经释放去甲肾上腺素而引起外周血管阻力增高--利血平；③髓质释放肾上腺素--利血平、α或β受体阻断剂。

高血容量--利尿剂。

胰岛素抵抗--胰岛素增敏剂。

（4）为使降压效果增强，而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够者，可采用两种或多种药物联合治疗。

主要缘于：①一种抗高血压药往往只针对一种发病机制进行调整，单药治疗的有效率仅为40%-60%；②联合治疗可使作用协同和互补，增强降压效果；③抵销彼此的不良反应；④利于重要器官的保护；⑤降低各药剂量；⑥方便服用，提高用药依从性。

（5）需长期坚持治疗，不要随意停药或频繁改变治疗方案，血压平稳控制l～2年后，可根据需要（季节、并发症）逐渐减少药物品种与剂量。

★4.常用抗高血压药的种类（要求记住常用5类药物名称的词根及各类药典型不良反应；熟悉其他类降压药）常用的主要有5类降压药：①利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米——不良反应为血钾降低阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）等——不良反应为血钾升高②β受体阻断剂（β—RB）：普萘洛尔、美托洛尔、倍他洛尔、比索洛尔。

（洛尔类）——不良反应为支气管痉挛、心功能抑制③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、西拉普利。

（普利类）——不良反应为咳嗽、血钾升高④血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）：洛沙坦、缬沙坦等。

（沙坦类）——不良反应为血钾升高⑤钙通道阻滞剂（CCB）：硝苯地平、尼卡地平等。

（地平类。

）——不良反应为面部潮红此外，还有（要求熟悉）作用于中枢的药物：利血平——不良反应为心动过缓直接扩张血管的药——肼屈嗪（肼苯达嗪）α受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪——不良反应为体位性低血压、下肢浮肿5.抗高血压药的合理应用与药学监护（整体理解；掌握众多细节）A.抗高血压药的合理应用1.明确最佳的首选药治疗（全面考虑原则，注意需要考虑患者用药经验和意愿）应根据治疗对象的个体状况、药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，选择合适的首选药物。

选择首选药需要考虑：①患者有否心血管危险因素；②有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；③患者有否受抗高血压药影响的其他疾病；④与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；⑤选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；⑥所在地区降压药品种供应与价格状况及患者支付能力；▲⑦患者用药经验和意愿。

2.注意剂量个体化（大体了解，记忆重点部分）抗高血压药的疗效及不良反应与剂量有密切关系。

对大多数非重症或急症高血压者，既要寻找最小有效耐受剂量，也▲不宜降压太迅速。

初始给予小剂量，经1个月后：如疗效不足而不良反应少或可耐受，可酌增剂量；开始给小剂量药物，l个月后，如疗效不够，而不良反应少或可耐受，可增加剂量；▲（最小有效剂量，1个月增量）血压长期稳定达l年以上，可以考虑减少剂量，减少药物可能的副作用，但以不影响疗效为前提。

▲（1年减量）3.给药方案要科学（务必牢记总结处）用药要依从生物钟规律：正常人由于血管的舒缩规律，血压在昼夜之间有着显著的周期变化。

晨起6时后开始升高，8～10时达峰，在傍晚开始降低，夜间睡眠期降至低谷。

血压昼夜节律变化主要与脑脊液中肾上腺素昼夜变化有关。

一般高血压者的血压在上、下午各出现一次高峰。

——因此，为有效控制血压高峰，尤其是晨峰，一日仅服1次的降压药在早7点服用最佳，不宜在睡前或夜间服用。

（氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那普利、缬沙坦、索他洛尔）（氨氯拉西复方平、依那缬沙索他尔）如一日服用2次，则以晨7时和下午14～16时为好，不宜在睡前或夜间服用。

▲总结：（务必牢记）①一日1次的长效降压药要早7点服用；②一日1次的长效降压药的名称——氨氯拉西复方平、依那缬沙索他尔（氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那普利、缬沙坦、索他洛尔）③一日2次的长效降压药要在早7点和下午14-16点服用；④具有血压昼夜节律者，降压药不宜于睡前或夜间服用4.依据血压类型选择给药时间（大体了解，记忆总结处）人体血压由于基因、血管紧张素、一氧化氮、交感和副交感神经活性的不同，血压类型可分为杓型、非杓型、反杓型、深杓型等。