脏腑辨证

脏腑辨证

脏腑学说（藏象学说）是中医学基础理论的核心，人的各项生理活动均是脏腑功能协调的结果，而各种病理变化则与脏腑功能失调密切相关。所以，疾病的发生、发展，多数是脏腑功能发生异常所导致的。

脏的含义：又称藏，藏于内的意思，是化生和贮藏精气的内脏，属于阴、属于里。人体有五脏，即肝、心、脾、肺、肾。其总体功能特点是“藏而不泻”。

腑的含义：又称府，是受盛和传化水谷的内脏，属于阳，属于表。人体有六腑，即胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱。其总体功能特点是“泻而不藏”。

五脏与六腑之间的表里关系：肝与胆相表里（肝为里，胆为表），脾与胃相表里（脾为里，胃为表），心与小肠相表里（心为里，小肠为表），肺与大肠相表里（肺为里，大肠为表），肾与膀胱相表里（肾为里，膀胱为表）。

奇恒之腑：即异于正常之腑，故名。奇恒之腑有五，即脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。

脏腑辨证，是以脏腑学说为基础，根据脏腑功能发生变化时的症状表现，进行归纳、分析，从而确定病位、了解病性、寻求病因、推究病机及正邪盛衰的一种辨证方法。

它在众多的辨证方法中，占有极为重要的地位，所以唐容川说：“业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方”，王清任说：“著书不明脏腑，无异于痴人说梦，治病不明脏腑，何异于盲子夜行”。

脏腑辨证，首先要明确脏腑的生理功能，根据脏腑生理功能的变化，为辨证提供依据。

第一节心与小肠的辨证

1.心脏的解剖位置：心居于胸中，两肺之间，心的经脉起于心，下络小肠，出腋下，循臂内，入手掌。

2.心脏的生理功能

（1）心主血脉。心能推动血液的运行，如果心气不足，推动无力，可发生血脉运行迟滞等病变，如胸痛、手臂酸痛等。

（2）心藏神。心主宰人体一切的生理活动和心理活动。所谓主宰生理活动，

是说全身各种功能活动，如肺之呼吸，肾之气化，脾之运化等，无一不是在心脏功能的主持下而完成的，所以《内经》认为，心为君主之官，心为五脏六腑之大主。如果心的功能失调，则五脏六腑的病变随之出现。

所谓心主心理活动，是指心脏有主宰人体神志活动的作用。心是人体进行精神意识思维活动的主要内脏。如果心的功能失调，可出现心悸、怔忡、健忘、失眠、神志失常等病变。

3.心与形窍等的关系

(1)心开窍于舌。舌为心之苗，心开窍于舌。心火上炎，则口舌生疮。

(2)心其华在面。心血不足，则面色无华；心血瘀滞，则面色青紫等。

(3)心主汗。心气不足，则多汗。

心与小肠相表里：心火下移小肠，可出现小便赤涩疼痛等。

4.心病的辨证分类

（1）虚证

①心气（阳）虚证

概念：心气虚证是指心脏的生理功能减退所表现的证候。心阳虚证是指心脏阳气虚衰所表现的证候。

病机概要：多由于年老脏气虚衰，禀赋薄弱，或久病体虚，暴病伤阳耗气等原因所导致。

主要脉证：心悸，气短，胸闷，心痛，舌淡苔白，脉虚无力或结代等。

心悸的特点是心中空虚，惕惕而动，动则尤甚。气短的特点是息粗阵作，动则加剧。心痛的特点是猝然而痛，伴有肢冷等。胸闷的特点是胸闷有压榨感。

治法：温心阳，益心气，用桂枝加附子汤或养心汤。

②心血（阴）虚证

概念：心血虚证是指心血不足，不能充分濡养心脏所表现的证候。心阴虚证是指心阴不足，不能润养心脏所表现的证候。

病机概要：思虑劳心过度，或热病伤阴，以致阴血亏虚，阴精暗耗，心火内扰。

主要脉证：心悸，心烦，少寐，舌质红，苔少，或舌尖干赤，脉细数等。心悸的特点是心悸而烦，警惕不安。失眠的特点是失眠伴梦扰不宁。

治法：滋阴养血、宁心安神，用天王补心丹、四物汤之类。

（2）实证

①痰火内扰

概念：是指痰火入心，扰乱神明所出现的证候。

病机概要：抑郁不遂，气郁化火，煎熬津液成痰，痰火内扰，甚则上蒙心包，神明失主。

主要脉证：心悸，癫狂，不寐，舌质红赤或干裂，苔黄，脉滑数等。

其心悸的特点为时时悸动，胸中躁动烦热。癫狂的特点是神志痴呆，语无伦次，甚则哭笑无常。不寐多因恶梦纷纭，燥扰难眠。

治法：清心豁痰泻火，用礞石滚痰丸之类。

②饮遏心阳

概念：是指阴邪内盛，阻遏心阳所出现的证候。

病机概要：停饮伏痰，积于胸中，阻遏心阳，以致气不宣畅。

主要脉证：心悸，眩晕，呕吐，舌苔白腻，脉象弦滑或沉紧。

其心悸的特点多伴有胸闷，眩晕多伴有泛恶欲呕吐，呕吐皆为痰涎。

治法：化饮除痰，用苓桂术甘汤、导痰汤之类。

③心血瘀阻

概念：是指心血在心脉中痹阻失通所表现的证候。

病机概要：劳倦伤心，心气不振，温煦推动无力，气滞脉中，血瘀痹阻，络道失和。

主要脉证：心悸怔忡，心胸憋闷或刺痛，痛引肩背内臂，时发时止，舌质紫黯或见瘀斑瘀点，脉细涩或结代，甚则心胸暴痛，口唇青紫，肢厥神昏，脉微欲绝。

治法：活血通络行瘀，用血府逐瘀汤之类。

④心火亢盛

概念：是指火热内盛，扰乱心神所表现的证候。

病机概要：七情过激，六淫化火，过食辛辣，火热内炽，扰动心神，心神不宁。

主要脉证：面赤，口舌生疮，烦热，失眠，小便赤涩疼痛，舌尖红或舌红绛，苔黄，脉滑数。甚则燥狂谵语等。

治法：清泻心火，用朱砂安神丸之类。

⑤痰迷心窍

概念：是指痰浊蒙闭下心窍所表现的证候。

病机概要：水湿内盛，久而化痰，或情志不适，郁而生痰，痰入心窍，神明失用。

主要脉证：神识昏昧，语言不清，面色晦暗，脘闷呕恶，苔白腻，脉滑。如果神识痴呆，举止、言语失常，神情淡漠为癫病；如果猝然惊叫昏倒，四肢抽出，两目上视，牙关紧闭，口吐白沫，移时自止为痫病。

治法：豁痰开窍，用白金丸之类。

5.心病的证治要点

(1)临证遇心阴心阳俱虚、气血并亏者，应两者兼治，如炙甘草汤之阴阳两补，十全大补汤之气血双补。

(2)心阳虚与饮遏心阳两证，与脾虚不运也有关系，治疗时还应温运脾阳，健脾而养心。

(3)心阴虚与痰火内扰两证，与肝肾二经的虚实也有关系，精血亏虚则心阳亢盛，肝胆火旺则灼津成痰，治疗时应联系整体处理。

(4)心血瘀阻证常在本虚的基础上，因虚致实，并常伴有气滞和痰浊的证候，前者为气滞血瘀，应佐行气之药，后者为痰瘀互结，应参以化痰之品。

(5)虚证一般均佐以宁心安神之品，如酸枣仁、柏子仁、茯神等，实证均可加用重镇安神之品，如龙齿、牡蛎等。

6.小肠病的辨证

小肠为受盛胃中水谷的脏器，主转输清浊，清者输于各部，浊者渗入膀胱，下注大肠，故其生理功能可以概括为分清泌浊。其病理表现则主要为清浊不分，转输障碍，证见小便不利，大便泄泻等。

①小肠虚寒：小腹隐痛喜按，肠鸣溏泄，舌淡苔薄白，脉细而缓。治以温通小肠，用吴茱萸汤之类。

②小肠实热：心烦失眠，口舌生疮，小便短赤涩痛，或见尿血，苔黄舌红，脉滑数。治以清心火，导热下行，用到赤散之类。

③小肠气痛：小腹急痛，连及腰背，下控睾丸，苔白，脉沉弦或弦滑。治以行气散结，用天台乌药散之类。

第二节肺脏病的辨证

1.肺脏的解剖位置：肺居于胸中，左右各一，在人体脏腑中居最高位置，故称肺为五脏六腑之华盖。肺之经脉起于中焦，下络大肠，横出腋下，循上肢内侧前缘，到达大指之端。

2.肺脏的生理功能

（1）肺主气，司呼吸

肺主气，包括主呼吸之气和一身之气。在主呼吸之气方面，肺是体内外气体交换的场所，通过肺的呼吸作用，不断地呼浊吸新，吐故纳新，实现机体与外界环境的气体交换，以维持人体生命活动。

在主一身之气方面，是说肺的生理功能正常，呼吸均匀和调，则浊气得以排除，清气得以吸入，人体全身气的生成不匮乏；如果肺的呼吸功能减弱，吸入清气不足，势必影响气的生成而导致全身气虚；如果呼吸功能一旦停止，清气不能吸入，浊气不能排出，体内外气体不能进行交换，生命也就随之告终。所以《素问六节脏象论》：“肺者，气之本”。

司呼吸。肺的功能正常，则呼吸调匀有度，如肺的功能不正常，则呼吸不畅，咳嗽气喘。

（2）肺主宣发。宣发，宣是宣散、敷布之意，宣发包括宣发气和宣发水液

两种物质。宣发气，可以将卫气宣布于全身，使卫气温煦肌表、温养脏腑、肌肉、皮毛、调节腠理开合等。宣发水，可以将水向外输布，布散全身，外达皮毛，代谢后以汗的形式由汗孔排泄体外。如果肺宣发气功能失司，则气滞于中而胸闷气

短，如果肺宣发水的功能失司，则水不能由汗孔排出体外，停于皮下而为水肿；同时，肺不能将水液布散全身，停聚于肺，可以化为痰饮，出现咳嗽痰多等；再者，肺不能宣布津液，则津液可由鼻腔排出，而见流涕等。

（3）肺主肃降，通调水道。肃即清洁、肃清的意思，也就是肺具有清肃的

特点，本身不容有任何异物存在，以保持呼吸道洁净、通畅。所以有“肺为清虚之脏”之称。由于肺为清虚之脏，所以肺内不容纤芥，任何邪气只要进入肺脏，肺即反应强烈，出现咳嗽、气喘等症状。

降与宣是相对的，宣是向上向外的作用，降是向下向内的作用。肺脏降的功能，包括降气和降水两部分功能。降气可以将自然界的清气吸入肺中，并协助传入下焦。降气可以将体内的水液向下、向内传送，使之成为尿液生成之源，经过肾脏和膀胱的作用，排出体外。所以如果肺脏降的功能失常，则吸气不入，而见气短，水液不下行，而见小便不利，水肿等。

人体的水道，是由肺、脾、肾、三焦共同主司的，肺的功能失调，则水道不利，水液停聚，形成水肿。

(4) 肺朝百脉。朝即会聚、朝向的意思。肺朝百脉，指全身的血液都通过百

脉而会聚于肺，经肺的呼吸，进行体内外清浊之气的交换，然后再将富含清气的血液通过百脉输送到全身。所以肺朝百脉的功能，是肺气的运动在血液循环中的具体体现。如果肺朝百脉功能失司，肺气壅塞，可导致心的血脉运行不畅，甚至血脉瘀阻，出现心悸、胸闷、唇青舌紫等症状。

3肺与形窍等的关系

（1）肺合皮毛。肺脏的宣发，能使皮毛滋润，得到营养，如果肺的宣发功

能失常，则皮毛随之出现病变，如皮肤干燥、毛发不荣以及诸多皮肤病等。另外，皮毛、汗孔有协助肺脏呼吸的功能，汗孔的开合对肺脏的呼吸起到辅助作用，所以《内经》称汗孔为“气门”。

（2）肺开窍于鼻。肺的功能正常，则鼻的呼吸和利，嗅觉正常，如果肺脏功能失常，则鼻塞而呼吸不快，嗅觉失灵等。

（3）咽喉为肺之门户。肺气和则咽喉利，肺气不和则咽喉不爽。

4.肺病的辨证分类

（1）实证

①寒邪犯肺

概念：指外界寒邪侵犯肺脏所表现的证候。

病机概要：外感寒邪，肺气不宣。

主要脉证：风寒外束者，症见恶寒发热，头身痛，无汗，鼻塞流清涕，咳嗽痰稀薄，苔薄白，脉浮紧。

治法：宣肺散寒，用麻黄汤或小青龙汤。

②邪热乘肺

概念：指体内外热邪侵犯肺脏所表现的证候。

病机概要：可因风热上受，或寒郁化热，热邪蕴肺，肺失清肃所致。

主要脉证：风热上犯者，症见咳嗽，痰量一般不多，色黄或黄白相兼，或鼻

塞流浓涕，恶风身热，咽喉疼痛，苔薄黄，脉浮数。

治法：疏风清热，用桑菊饮、银翘散之类。

③痰浊阻肺

概念：指痰浊壅盛，阻于肺脏所表现的证候。

病机概要：常因感受外邪，或咳喘日久，以致肺不布津，聚为痰浊，或脾气素虚，湿聚成痰，上渍于肺；或痰热内积，热邪蕴肺，肺失清肃所致。

主要脉证：痰浊阻肺分痰湿阻肺、寒饮阻肺和痰热阻肺三种情况。痰浊阻肺者，见咳嗽痰多，粘稠，色白或灰白，气息急促，苔白厚腻，脉濡滑；寒饮阻肺者，症见咳嗽，气急身重，痰白如沫如涎，痰量多，苔白滑，脉弦滑；痰热蕴肺者，症见咳吐大量黄稠痰或有腥臭味，或带脓血，或见喘逆痰鸣，咳则胸痛，烦渴引饮，大便干结，小便赤涩，舌质红，苔黄燥，脉滑数。

治法：痰湿阻肺者，宜燥湿化痰，用二陈汤之类；寒饮阻肺者，宜温化寒饮，用小青龙汤之类；痰热阻肺者，宜清肺化痰，用千金苇茎汤之类。

（2）虚证

①阴虚肺燥

概念：指肺脏阴虚，导致燥热现象所表现的证候。

病机概要：外感燥邪，或痨虫袭肺，或久咳伤肺，以致肺阴不足，虚热内生。

主要脉候：咳呛气逆，干咳无痰或痰少质粘，咯吐不利，或痰中带血，潮热盗汗，午后颧红，失眠，口干咽燥，或发音嘶哑，舌红少苔，脉象细数。

治法：滋阴润肺，用清燥救肺汤或百合固金汤之类。

②肺气虚弱

概念：由于肺气不足所表现的证候。

病机概要：劳伤过度，病后元气未复，或久咳伤气，致肺气亏虚。

主要脉证：咳而短气，痰液清稀，倦怠懒言，声音低怯，畏风形寒，自汗，舌淡苔薄白，脉虚弱。

治法：补益肺气，用补肺汤之类。

5.肺病的证治要点

(1)肺清虚而处高位，用药选方不宜重浊，即“治上焦如羽，非轻不举”的道理。

(2)肺主宣发，肺脏病治疗用药，要注意宣降结合，以恢复肺的生理功能，其中尤应注意降肺气，因肺主通调水道。

(3)肺为娇脏，不耐寒热，用药过热则津伤，过寒则饮停，所以用药应寒热并用，不伤肺脏，辛平甘润之品最适宜。

(4)肺病与其他脏腑关系密切，有时可以通过调理其他脏腑以治疗肺脏疾病，如补脾气以“培土生金”等。

(5)肺和大肠相表里，所以肺经实证、热证，可以泻大肠，使肺热从大肠下泻而肺气得以肃降。

6.大肠病的辨证

大肠的生理功能：大肠为传导之官，主司大便的排泄，大肠功能失常，则出现大便异常。

（1）大肠实热：便秘不通，腹痛拒按，痞满不舒，或发热呕逆，或热结旁流，或便不爽，或烦躁谵语，舌苔黄燥或焦黄起芒刺，脉沉实有力。治以清热导滞，用承气汤之类。

（2）大肠湿热：腹泻或下痢赤白，里急后重，肛门灼热，腹痛，纳呆，发

热身重，苔黄腻，脉滑数。治以清化湿热，用白头翁汤之类。

（3）大肠虚寒：溏泄或久泻不止，所泻清冷，腹满时痛，喜温喜按，或肛门下坠，或四肢欠温，脉细弱。治以温阳散寒，用附子汤之类。

（4）大肠津亏：大便秘结干燥，艰于排出，或口臭咽燥，或头昏腹胀，舌红少津，苔黄燥，脉细。治以润肠通便，用增液承气汤之类。

第三节脾脏病的辨证

1.脾脏的解剖位置。脾位于中焦，在膈之下。与胃互为表里。脾经起于足，循下肢内侧前缘，经膝股，入腹，络胃，属脾，挟咽，散舌下。

2.脾脏的生理功能

（1）脾主运化。运即运转输送，化即消化吸收。脾主运化，是指脾具有把水

谷化为精微，将精微物质吸收、转输至全身的生理功能。脾的运化包括两个方面，即运化水谷和运化水湿。

①运化水谷。是对水谷的消化及精微物质的吸收和输布作用。脾把水谷精微输布于全身，为人体生命活动所必须的精、气、血、津液等提供足够的养料，维持人体的生命活动。由于水谷精微是人出生后维持生命活动所需要营养物质的主要来源，也是生成气血的主要物质基础，而这些物质基础的产生，有赖于脾脏的运化，所以说“脾为后天之本”、“脾为气血生化之源”。如果脾脏的运化水谷功能减退，则饮食物得不到很好的消化，水谷之精微不能很好的吸收和输布，形体失充则消瘦、乏力，精微物质不能布散而下注肠间则腹泻或完谷不化，食欲不振等。

②运化水湿。是指脾有吸收、输布水液，防止水液在体内停滞的作用。人体所摄入的水液需经过脾的吸收，然后输布到肺，再经过肺的宣发，布散全身而发挥滋养、濡养作用。脾主运化水湿，实际上，是指脾在人体水液代谢过程中的推动和调节作用。因此，脾主运化水湿的功能强健，可使全身组织器官得到水液的充分滋养。如果脾的运化水湿功能失司，水液不能转输、布散，则停滞于内，久可产生湿、痰、饮等病理产物，或发生水肿。所以有“脾为生痰之源、肺为贮痰之器”之说。

（2）脾主升清。升，即上升的意思；清，指水谷精微。脾主升清，是指脾

气上升，将水谷精微向上转输到心、肺、头目，通过心肺的作用，化生气血，营养全身。若脾不能升清，则水谷之精微无以上升，反而下溜，不升清则头目失养而头晕目眩，全身失养则神疲乏力，下溜则腹胀、腹泻，《内经》：“清气在下，则生飧泄”。再者，脾不升清而下陷，也会出现脏器下垂，久泻不止等。

（3）脾主统血。统即统摄、统领的意思。脾统血是指脾有统摄血液在脉管内运行，不使其逸出脉外的作用。如果脾气虚统血无权，则血液离经，出现肌衄

以及便血、尿血、月经过多等出血病症。

3脾脏与形窍等的关系

①脾主四肢。是指脾脏通过升清和散精的作用，将水谷精微输送到人体的四

肢，以维持四肢的强健。若果脾失健运，精微失布，四肢得不到饮食之精微的营养，可见倦怠乏力，甚则痿弱不用。

②脾主肌肉。是说脾运化水谷之精微，以生养肌肉，李东垣说：“脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦，……脾虚则肌肉瘦削”。

③脾开窍于口。脾主运化，功能强健，则化生气血充足，口唇红润；且津液

得以上乘，可以泌涎唾以助消化。如果脾胃有热，则易生口疮；脾为湿困，则口中淡而无味，或有甜味，并觉粘腻。

4.脾病的辨证分类

（1）虚证

①脾阳虚衰

概念：指脾阳虚衰引起的证候。

病机概要：饮食生冷肥甘，或过用寒凉药物，或久病失养，导致脾阳不振，运华无权。

主要脉证：面黄少华，脘冷或泛吐清水，纳少腹胀，食入尤甚，喜热饮，便溏，或见肌肉瘦削，四肢不温，少气懒言，舌淡苔白，脉濡弱。

治法：温运中阳，用理中丸之类。

②中气不足

概念：指由脾胃气虚引起的证候。

病机概要：素体气虚，或劳倦过度，或久病耗伤脾气，升清无权。

主要脉候：纳食减少，懒言气短，四肢乏力，头晕目眩，肠鸣腹胀，大便溏薄，甚则少腹下坠，脱肛，舌淡苔薄白，脉缓或濡细。

治法：补中益气，用补中益气丸之类。

（2）实证

①寒湿困脾

概念：指寒湿内盛、困阻脾胃引起的证候。

病机概要：涉水淋雨，坐卧湿地，水中作业，过食生冷，或内湿素盛，中阳被困，脾失运化。

主要脉候：脘闷纳呆，口粘，头身困重，大便不实或泄泻，舌苔白腻，脉濡细。

治法：运脾化湿，用胃苓汤之类。

②湿热内蕴

概念：由于湿热内盛、蕴结脾胃所表现的证候。

病机概要：外感时邪，或素嗜酒酪，伤及脾胃，脾失健运，湿热交阻，甚则熏蒸肝胆。

主要脉候：脘闷纳呆，口苦口干，或有发热，身体沉重，溲赤便溏，或兼胁痛黄胆，皮肤湿疮，苔黄腻，脉濡数。

治法：清热利湿，用茵陈蒿汤、五苓散之类。

5.脾病的证治要点

(1)脾病与湿关系密切。不论寒热虚实诸证，均可出现湿的兼证，如寒证的寒湿困脾，热证的湿热内盛，实证的水湿停聚，虚证的脾不运湿。因而治疗时应结合病情，参以燥湿、利湿、逐水、化湿之品，湿去则脾运自复。

(2)脾病的虚证与实证是相对的。脾虚失运，水湿潴留，多本虚标实。本虚为主者，治当健脾，佐以化湿；标实为主者，治应祛湿，兼以运脾。

(3)脾病与胃病的病理可以相对看待。古人概括“实在阳明，虚在太阴”，证诸临床，脾病多虚多寒，胃病多实多热。治法应遵循“脾以升为健，胃以降为和”的原则。

(4)脾病治疗，也要从整理观念出发，通过调理其他脏腑，以协助治疗脾病，如疏肝以健脾等。

6.胃病的辨证

（1）胃的生理功能。胃为水谷之海，属仓廪之官，具有受纳水谷和腐熟水谷的作用。其性燥，为多气多血之腑。胃气以下降胃顺，主和降。为病的特点：①胃失和降而上逆，表现为恶心呕吐等，②不能受纳水谷，表现为食欲减退，③燥热者多，④实证者多。

（2）证治分类

①胃寒。胃脘冷痛，轻则绵绵不止，重则拘急疼痛，遇寒则加，得温则适，口淡不渴，泛吐清水，呃逆呕吐，舌淡苔白，脉弦或迟。治以温胃散寒，用良附丸之类。

②胃热。口渴思冷饮，消谷善饥，呕吐嘈杂，或胃脘灼痛，或食入即吐，口臭，牙龈肿痛、腐烂或出血，舌红苔黄少津，脉滑数。治以清胃泻火，用清胃散之类。

③胃虚（阴虚）。口干唇燥，饥不欲食，或干呕呃逆，大便干燥，舌红少苔或光红，脉细数。治以养胃生津，用益胃汤之类。

④胃实。脘腹胀痛，厌食，呕吐，嗳腐酸臭，大便不爽，舌苔垢腻，脉滑。治以消食导滞，用保和丸之类。

第四节肝脏病的辨证

1.肝脏的解剖位置

肝位于胁下，胆附于肝。肝经起于足大指丛毛中，循下肢内侧中部上行，绕阴器，抵少腹，络胆，属肝，布胁肋，上颠顶。

2.肝脏的生理功能

（1）肝藏血。肝藏血，指肝有贮藏血液、调节血液及防止出血的功能。贮藏

血液是指肝脏可以将一定量的血液贮存于肝内，以供机体活动时所需，故肝脏有“血海”之称。调节血液，是指肝脏对于调节人体各部分血量的分配。当机体活动剧烈，情绪激动时，肝就把所贮存的血液向机体外部输布，以供机体活动使用；当机体处于安静状态，情绪稳定时，机体外周的血液需要量减少，这时，肝脏就把相对多余的血液收藏于肝。

肝藏血的另一个含义是收摄血液，即肝有使血液收摄于血脉之中，不使溢出脉外的作用，也就是防止出血的功能。

肝藏血的功能失职，可以出现吐血、衄血、咯血、或月经过多、崩漏等出血现象。

（2）肝主疏泄。疏，即疏通；泄，即发散、升发。所谓肝主疏泄，是指肝脏具

有保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用。

①肝主疏泄对气机的影响。肝主疏泄功能正常，则气的运行疏散畅达，血的运行和津液的输布也随之畅通无阻，经络通利，脏腑功能的活动也正常调和。如果肝失疏泄，则气机郁滞，出现胸胁、少腹胀痛等；气滞导致血行障碍，形成瘀血，出现胸胁刺痛，或为症瘕、积聚等；气行不畅，不能推动津液流动，津液停聚而形成痰气郁结，出现梅核气等病。

②对脾胃运化功能的影响。脾胃对饮食物的消化、吸收、水谷精微的转输，以及糟粕的排出，是以脾的升清和胃的降浊这种脾胃的气机升降来概括的。脾胃气机的疏通畅达，脾升胃降之间的协调，才能使饮食物的消化运动正常进行，而脾胃的升降使全身气机的一个组成部分。肝的疏泄功能正常，全身气机疏通畅达，有助于脾升胃降和二者之间的协调。可见，肝的疏泄功能，是脾胃气机疏通畅达的一个重要条件。

肝的疏泄功能失常，影响于脾胃，脾气不升，则飧泄；胃气不降，则呕恶、嗳气；脾不升胃不降，气滞于中，则脘腹胀痛，即所谓的肝脾不和或肝胃不和。

③对情志的影响。情志活动与肝的疏泄也有联系（但主要由心所主）。正常的情志活动，有赖于气血的正常运行，若气血运行失常，则影响于情志，使情志活动异常。反过来，情志活动也影响气血的运行，若情志活动正常，则气血流行通畅，若情志异常，则气血流通障碍，发生种种病变。肝主疏泄，能疏通气机，从而保持健康的情绪；若肝失疏泄，气机不畅，气血运行失于和利，则情志不快，出现郁郁寡欢，或急躁易怒等。

④对胆汁的影响。胆内贮存胆汁，胆汁注于肠内，有助于饮食物的消化。胆汁来源于肝，为肝之余气所化，而胆汁排泄于肠中，则需要气机的通畅，所以胆汁的分泌与排泄，实际上取决于肝脏的疏泄功能。肝的疏泄功能正常，则胆汁排泄正常，帮助消化食物。若肝失疏泄，可影响到胆汁的分泌与排泄，胆汁排泄不畅，则见胁痛、口苦、纳食减少，甚则出现黄胆等。

⑤对生殖功能的影响。肝的疏泄功能正常，则男子排精、女子月经通畅有度；肝失疏泄，则气机不畅，男子排精不畅，甚则阳痿不起，女子月经周期紊乱或痛经、闭经等。

3肝脏与形窍等的关系

①肝开窍于目。肝藏血，眼赖肝血的濡养才能发挥视觉功能。《灵枢•脉度》：

“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。如果肝阴不足，则两目干涩；肝血不足，则视物不清或夜盲；肝经风热，则目赤痒痛；肝火上炎，则目赤肿痛；肝阳上亢，则头晕目眩；肝风内动，则两目斜视等。

②肝主筋。筋，包括现代所称的肌腱、韧带、筋膜，能连接和约束骨节，主

持运动，保护内脏等。肝血能养筋，肝血不足，筋脉失养，则肢体麻木；肝风内动，不能主持筋脉，则肢体抽搐；肝经寒气，筋脉失温，则肢体疼痛等。

③肝其华在爪。肝血充足，爪甲得以濡养，则爪甲坚实红润；若肝血不足，

爪甲失荣，则爪甲枯白无华，萎弱不坚等。

4.肝病的辨证分类

（1）实证

①肝气郁结

概念：由于情志失调，导致肝气郁结所表现的证候。

病机概要：郁怒伤肝，木失条达，疏泄无权，或肝气横逆，气机阻滞不畅，为痛为聚；血行瘀阻，经脉痹阻，为痞为积。

主要脉证：情绪不快，胁痛，呕逆，腹痛，泄泻，积聚，苔薄，脉弦。其胁痛的特点是胀痛不舒，或走窜作痛，不得转侧；呕逆为嗳气频频，呕吐吞酸或呕出黄绿苦水。腹痛泄泻，有便后不爽之感。

治法：疏肝理气、破积散聚，用柴胡疏肝散、失效散之类。

②肝火上炎

概念：由于肝气郁结、气郁化火、火热上炎所表现的证候。

病机概要：肝胆疏泄无权，气郁化火，火随气窜，或上扰颠顶。

主要脉候：胁痛，呕吐，眩晕，头痛，面赤，狂怒，耳聋，耳鸣，目赤，吐衄，舌边尖红，苔黄或干腻，脉弦数。气胁痛为灼痛而烦，呕吐为呕吐苦水或黄水，眩晕头痛为眩晕不支，自觉筋脉跳动，额热而痛，痛若刀劈，或为胀痛。耳鸣、耳聋为暴作，鸣声如潮，阵作阵平，按之不减。目赤多兼暴肿疼痛。吐衄也为骤然发作，血涌量多，冲口而出。此外，尚可见大便干燥，小便短赤等。

治法：清肝泻火，用龙胆泻肝丸之类。

③肝风内动

概念：由于肝血不足或肝阳亢盛，导致肝风内动所表现的证候。

病机概要：肝气化火，阳气暴涨，火随气窜，横逆络道，血随气升，上充颠顶。

主要脉证：昏厥，痉挛，麻木，眩晕，头痛，舌体歪斜战动，舌质红，苔薄黄，脉弦数等。其昏厥为突然昏倒，不省人事，或抽搐，或吐涎。痉挛表现为项强，四肢挛急，角弓反张。麻木表现为手足面唇等部如有蚁行感。眩晕、头痛为头眩眼花，行走飘浮，头部抽掣作痛。

治法：平肝息风潜阳，用天麻钩藤饮之类。

④肝阳上亢

病机概要：下焦阴虚，不能制阳，阳亢于上。

主要脉症：头目胀痛，眩晕欲倒，面红目赤，耳鸣，心烦易怒，失眠多梦，腰膝酸酸，舌红，脉弦细数。

治疗：滋阴平肝潜阳，用镇肝息风汤之类。

⑤寒滞肝脉

病机概要：外感寒凉，入侵厥阴经脉，肝气不畅，络脉痹阻。

主要脉症：少腹胀痛，睾丸偏坠或阴囊收缩，舌润滑，苔白，脉沉弦或迟。

治疗：温经暖肝，用暖肝煎之类。

⑥肝胆湿热

病机概要：湿热外邪入侵，或嗜食肥甘厚味，化生湿热，或脾失健运，湿聚于内，久而化热，湿热蕴结肝胆，蒸迫胆汁。

主要脉症：往来寒热，口苦，食少，呕恶，胁肋胀痛灼热，腹胀，大便不爽，小便短赤，或身黄，胁肋痞块，或阴囊湿疹，瘙痒不已，睾丸肿胀热痛，或带下黄浊气秽，外阴瘙痒，舌红苔黄腻，脉滑数。

治疗：清利湿热，用龙胆泻肝汤之类。

（二）虚证

①肝阴虚证

病机概要：肝为刚脏，赖肾水以滋养，如肾水不足，水部函木，或肝郁化火，火盛伤阴，以致肝阳上亢，肝风内动。

主要脉症：眩晕，头痛，耳鸣，麻木，震颤，两目干涩，五心烦热，舌质红少苔，脉弦细数等。其头痛为胀痛，绵绵不已。耳鸣为鸣声低微，经常不止，按之不减。麻木为肢体有不仁之感，抚之觉快。震颤为机体肌肉润动，或自觉或他觉发抖摇动。

治疗：柔肝滋阴，用一贯煎之类。

②肝血虚证

病机概要：脾虚气血生化伐源，或失血过多，或七情过度，耗伤血液，或久病伤血，导致肝血不足，筋脉眼目失养。

主要脉症：面色萎黄，口唇指甲色淡，视力减退或雀目，四肢麻木，关节曲伸不利，少寐，月经量少，舌质淡，苔白，脉细。

治疗：补养肝血，用四物汤之类。

5、肝脏病的证治要点

（1）肝为刚脏，属春木而主风，性喜升发，故肝病多见阳亢证候，治疗当注意镇潜之品。

（2）在肝脏实证中，肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢三证同出一源，多与情志郁结有关，治疗当注意疏导情志，配合心理疗法。

（3）肝风内动有上冲颠顶和横窜经络之别，上冲者宜息风潜阳，横窜者宜息风和络，夹痰者兼以涤痰。

（4）肝肾同源，肝阴不足，多与肾阴不足相关联，治疗应肝肾同治。

6 胆病的辨证

胆附于肝，主藏胆汁，其性刚直，主决断，为中正之官，胆气不足则怯弱，谋虑不决。

（1）胆虚。虚烦不寐，或恶梦惊恐，触事易惊或善恐，短气乏力，口苦，苔薄白，脉弦细。治以养肝清胆宁神，用酸枣仁汤之类。

（2）胆实。目眩，耳聋，胁痛，胸满，口苦，呕吐苦水，易怒，烦躁不寐，惊悸不宁，苔黄腻，脉弦滑。治以清化热痰，和胃降逆，用黄连温胆汤之类。

第五节肾脏病的辨证

1肾脏的解剖位置

肾位于腰部，左右各一，曲附于脊。肾经起于足小趾之端，斜行于足心（涌泉穴），沿内踝后，向上循下肢内侧后缘，至尾骨长强穴，贯穿脊柱，属肾，络膀胱，上行穿过肝，进入肺，沿喉咙，上达舌根两旁。

2肾脏的生理功能

（1）肾藏精，主生殖、发育。精，是构成人体和推动人体生命活动的基本

物质。人体的精，有广义和狭义之分。广义的精，是泛指人体一切精微和作用十分重要的物质，如气、血、津液，以及从饮食物中吸取的水谷之精等，都属精的范畴。狭义的精，是指生殖之精。

肾中所藏的精的来源有二，一是来源于父母的生殖之精，即先天之精；二是来源于从饮食中摄取的营养成分，称为后天之精。先、后天之精相互依存，先天之精赖后天之精的培育和充养，才能日渐充盈，充分发挥其生理效应；后天之精又赖先天之精的资助，才能不断的摄入和化生。肾中精气的作用如下。

①促进机体的生长、发育和生殖。肾中精气充盛，则生长、发育正常，生殖机能强盛。如果肾中精气不足，则生长迟缓，发育不良，儿童可见五迟，成年人可见早衰，牙齿松动或脱落，须发早白，头昏，精力衰减等，在生殖方面，则见生殖系统发育不良，性成熟迟缓，性机能减退，甚则不育不孕等。由于肾精的盛衰关系到人的生殖功能，所以有“肾为先天之本”之说。

②调节机体的代谢和生理功能活动。肾中藏有阴阳，称肾阴、肾阳。肾阳为一身阳气之根本，肾阴为一身阴气之根本。肾阳对全身具有温煦、运动、兴奋和气化的作用，肾阴对全身滋润、宁静、成形和制约阳热的作用。肾阳虚，机体失于温煦与兴奋，则见畏寒、面白、肢冷、腰膝冷痛、精神萎靡、反应迟钝、生殖功能减退、脉无力等。肾阴虚，机体失于濡润，不能制约阳热，则见口燥咽干、腰膝酸痛、潮热、五心烦热、心烦不安、阳事易兴、遗精、舌红而干、脉细数等。

（2）肾主水。是指肾有主持和调节人体津液代谢的作用，故又称“肾为水

脏”。肾阳对人体的水液代谢有调节作用。当水液通过肾脏时，肾阳将水液中的大部分有用的水蒸腾、气化，重新回到全身，维持人体生命活动所需，同时肾阳还将机体代谢的废液下注于膀胱，而后排出体外。若肾阳不足，蒸腾、气化水液不力，则水液停聚体内而发生水肿，或水液下趋膀胱而小便清长，或结聚膀胱而小便不利，甚则癃闭。

（3）肾主纳气。纳，有受纳和摄纳的意思。肾主纳气，是指肾能够将肺吸

入的气体摄纳到肾脏的作用，即所谓纳气归于丹田。如果肾的纳气功能失司，肺吸入之气，不能下行到肾脏，则中途而返，随见呼吸表浅，甚则喘息，动则气短等。

（4）肾主骨，生髓。骨髓为肾精所化，骨骼的生长、发育、修复，均赖肾

精的滋养。如果肾精充足，则骨髓充盈，骨骼充实健壮，肢体活动轻劲有力。反之，肾精不足，骨髓空虚，则会引起骨骼发育不良，如小儿见骨软无力，老人见易于骨折，骨折久不愈合等。由于“齿为骨之余”，故肾精充盈，则牙齿坚固，肾精不足，则见牙齿松脱等。

3 肾与形窍等的关系

（1）肾开窍于耳和前后阴。肾藏精，受五脏六腑之精而藏之。如果肾精充

沛，上养耳窍，则听觉聪慧，反应敏捷。如果肾精亏损，髓海不足，则出现耳鸣耳聋，头晕目眩，反应迟钝或站立不稳等。前阴具有排尿、排精、排月经、分娩胎儿的作用，后阴有排便的作用。肾的功能正常，则小便通利，生殖机能正常，月经按时而下，大便通调。如果肾的功能失常，则可见小便不利或小便频多，生殖机能减退，甚则阳痿，大便溏泄或便秘等。

（2）肾其华在发。肾精充盈，则毛发光泽；肾精不足，毛发失养，则见干枯脱落，或早白等。

4肾病的辨证分类

（1）阳虚

①肾气不固

病机概要：劳伤过度，久病失养，肾气亏耗，失其封藏之职。

主要脉症：面色淡白，腰膝酸软，听力减退，小便频数而清，肾则失禁，滑精早泄，尿有余沥，舌淡苔薄白，脉细弱。

治疗：补益肾气，固摄精气，用大补元煎、肾气丸之类。

②肾不纳气

病机概要：劳伤肾气，或久病气虚，气不归元，肾失摄纳之权。

主要脉症：短气喘逆，动则尤甚，咳逆汗出，小便常因咳甚而失禁，腰膝疼痛，舌淡苔薄，脉虚弱。

治疗：补肾纳气，用人参胡桃汤或参蛤散之类。

③肾阳不振

病机概要：禀赋薄弱，久病不愈，或房劳伤肾，下元亏虚，命门火衰。

主要脉症：面色晄白，腰膝冷痛，阳痿滑精，早泄，头昏，耳鸣，形寒，尿频，舌淡苔白，脉沉弱。

治疗：温补肾阳，用右归丸或肾气丸之类。

④肾虚水泛

病机概要：禀赋素弱，久病失养，肾阳亏耗，不能温化水饮，致水邪上泛或外溢。

主要脉症：水溢肌肤者，见周身水肿，下肢尤甚，按之如泥，腰腹胀满，尿少；水泛于上者，见咳逆上气，痰多稀薄，动则喘息，舌淡苔白，脉沉。

治疗：温阳化水，用真武汤或济生肾气丸之类。

（2）阴虚

①肾阴虚

病机概要：房事不节，劳倦过度，或久病之后，真阴耗伤。

主要脉症：形体虚弱，头昏耳鸣，少寐健忘，腰膝酸软，或见遗精，口干，舌红少苔，脉细。

治疗：滋养肾阴，用六味地黄丸之类。

②阴虚火旺

病机概要：欲念妄动，或热病后耗伤肾阴，阴虚生内热，水亏则火浮。

主要脉症：颧红唇赤，潮热盗汗，腰脊酸软，虚烦不寐，口干咽痛，或呛咳，小便黄，大便干，舌质红，舌苔少，脉细数。

治疗：滋阴降火，用知柏地黄丸之类。

5肾脏病的证治要点

（1）一般而论，肾无实证与表证。肾之热，为阴虚之变，肾之寒，为阳虚之变，临床必须注意掌握。

（2）肾虚之证，一般分为阴虚和阳虚两类，总的治疗原则是“培其不足，不可伐其有余”。阴虚者，要用甘润益肾之品，以补阴配阳，使阴生而火降，不可用苦寒、辛燥之味。阳虚者，要补阳以配阴，使沉阴散而阴从于阳。至于肾阴阳两虚的，当阴阳两补。

（3）肾阴虚者，往往导致相火偏旺，此为阴虚生内热之变，治疗当以滋阴为主，参以清泄相火之药，如知柏地黄丸类。肾阳虚者，在温补命门火的基础上，必须佐以填精益髓等血肉有情之品，以资其生化之源。

（4）肾与其他脏腑的关系非常密切，如水不函木，导致肝阳上亢，水不上承，导致心肾不交等，故治疗当参以治疗他脏，对病情恢复有很重要的意义。

6膀胱病的辨证

膀胱为水腑，主贮存尿液和排泄尿液，故膀胱病变主要表现为小便异常。

（1）膀胱虚寒。小便频数、清长或失禁，尿有余沥，遗尿，或小便点滴不通，排出无力，舌润苔薄，脉沉细。治以固摄肾气，用桑螵蛸散之类。

（2）膀胱实（湿）热。尿频、尿急、尿涩少而痛，尿黄赤浑浊，或尿血，或尿有砂石，可伴发热，腰痛，苔黄腻，脉数。治以清利湿热，用八正散之类。