见证取样记录表-示列

目录
1、水泥取样
2、砂取样
3、碎石取样
4、混凝土速凝剂取样
5、混凝土用水取样
6、发射混凝土试块取样
7、混凝土试块取样
8、沙浆试块取样
9、砖、砌块取样
10、防水资料取样
11、锚杆取样
12、混凝土用钢筋取样
13、锚讨取样
14、锚固剂取样
目睹取样记录表
SMJZ/、— 26
工程名称：编号：样品名称水泥取样地址
取样部位水泥堆放地不一样部位共20 个采样点取样数目12kg取样日期
目睹记录 :
年月日在工地库房同一编号的水泥（20 袋）中收集样品20 个，合计 12kg，装袋封口送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。

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备
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目睹取样记录表
SMJZ/、— 26
工程名称：编号：
样品名称砂取样地址工地料场
取样部位砂子堆放地上、中、下不一样部位
取样数目40kg取样日期
目睹记录 :
年月日在工地料场砂子堆放地分上、中、下不一样部位抽取等量样
品 8 份，每份样品为 5kg，共收集样品 40kg 搅合平均，装样封口送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。

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目睹取样记录表
SMJZ/、— 26
工程名称：编号：
样品名称碎石取样地址工地料场
取样部位碎石堆放地分上、中、下不一样部位取样
取样数目80kg取样日期
目睹记录 :
年月日在工地料场碎石堆放地分上、中、下不一样部位抽取等量样品 8 份，每份样品为 10kg，共收集样品 80kg 搅合平均，装样封口送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。

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目睹取样记录表
SMJZ/、— 26
工程名称：编号：样品名称混凝土速凝剂取样地址工地库房取样部位速凝剂堆放地分上、中、下及周围取样
取样数目4000g取样日期
目睹记录 :
年月日在工地库房速凝剂堆放地分上、中、下及周围不一样部位16 个点抽取等量样品16 份，每份样品为 250g，共收集样品 4000g 混淆平均，装样封口送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。

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目睹取样记录表
SMJZ/、— 26
工程名称：编号：
样品名称混凝土用水取样地址井底水仓
取样部位水仓抽取
取样数目5kg取样日期
目睹记录 :
年月日在西区水源地抽取样品，取样 5kg，装瓶封口送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。

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SMJZ/、— 26
工程名称：编号：
样品名称发射混凝土试块取样地址西区协助运输巷取样部位巷道 200~250m段
取样数目一组三块取样日期
目睹记录 :
年月日在西区协助运输巷 200~250m段喷浆成巷过程中任意抽取，向模具内喷浆制成试块（共一组三块，规格 100×100× 100mm），在井下同样条件下标准保养 28 天后，送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。

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目睹取样记录表
SMJZ/、— 26
工程名称：编号：
样品名称混凝土试块取样地址西区协助运输巷
取样部位50~100m 段
取样数目一组三块取样日期
目睹记录 :
年月日在西区协助运输巷50~10m段地坪及水渠工程施工过程
中，从拌好的成品猜中任意抽取，在模具内制成试块（共一组三块，规格 150
×150×150mm），在井下同样条件下标准保养 28 天后，送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。

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SMJZ/、— 26
工程名称：编号：
样品名称沙浆取样地址回风巷风桥工程
取样部位风桥砌墙
取样数目一组 3 块取样日期
目睹记录 :
年月日在回风巷风桥工程施工过程中，从拌好的成品猜中任意抽
取，在模具内制成试块（抗压试验：一组三块；抗折试验 : 一组六块；规格 150 ×150×600mm；抗渗试验：每组 6 块，规格顶直径 175mm，底直径 185mm，高150mm），在井下同样条件下标准保养 28 天后，送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。

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SMJZ/、— 26
工程名称：编号：
样品名称砖、砌块取样地址回风巷风桥
取样部位工地料场
取样数目砖 15 块、砌块 5 块取样日期
目睹记录 :
年月日在回风巷风桥工程施工过程中，从工地堆料场砖（或砌块）堆放地周围及上、下、中不一样部位抽取砖块 15 块（代表批量 ~15 万块）（或砌
块 5 块，代表批量 10 万块），封样，送至山西安信建设工程检测有限企业进
行查验。

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SMJZ/、— 26
工程名称：编号：样品名称防水资料取样地址工地库房
取样部位
取样数目1000mm取样日期
目睹记录 :
年月日在3#楼工程施工过程中，从工地库房卷材堆放地不一样部位随机抽取样品卷（要求：总量大于1000 卷时取 5 卷，总量 500~1000卷时取 4 卷，总量 100~500卷时取 3 卷，总量小于 100 卷时取 2 卷），去掉300mm 端头后取样封扎，送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。

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目睹取样记录表
SMJZ/、— 26
工程名称：编号：
样品名称锚杆取样地址
取样部位随机取样
取样数目 3 套取样日期
目睹记录 :
年月日在回风巷工程施工过程中，在工地库房锚杆堆放地从上、中、下不一样部位抽取锚杆 3 根及随机抽取零件进行配套，扎捆封样，送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。

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目睹取样记录表
SMJZ/、— 26
工程名称：编号：
样品名称混凝土用钢筋取样地址
取样部位随机取样
取样数目 2 根取样日期
目睹记录 :
年月日在3#楼施工过程中，在工地钢筋资料堆放地随机抽取样
品 2 根，按规定切取样品（要求：试样长度，试样直径在~20mm时，抗拉200~400mm；曲折 250mm。

试样直径大于22~32mm时，抗拉 350~450mm；曲折
300mm；盘圆钢筋去掉 1m以上的端头后截取），扎捆封样，送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。

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目睹取样记录表
SMJZ/、— 26
工程名称：编号：样品名称锚索取样地址
取样部位随机取样
取样数目 2 根取样日期
目睹记录 :
年月日在西回风巷施工过程中，在工地锚索料堆放地随机抽取样品 2 根，按规定切取 1m样品，扎捆封样，送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。

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目睹取样记录表
SMJZ/、— 26
工程名称：编号：
样品名称锚固剂取样地址工地库房
取样部位随机抽样
取样数目 3 根取样日期
目睹记录 :
年月日在工地库房锚固剂堆放地分上、中、下不一样部位抽箱取样 3 根，装袋封口，送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。

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目睹人署名、印章：
填制日期：
备
注
目睹取样记录表
SMJZ/、— 26
工程名称：编号：
样品名称取样地址
取样部位
取样数目取样日期
目睹记录 :
取样人署名、印章：
目睹人署名、印章：
填制日期：
备
注
目睹取样记录表
SMJZ/、— 26
工程名称：编号：样品名称取样地址
取样部位
取样数目取样日期
目睹记录 :
取样人署名、印章：
目睹人署名、印章：
填制日期：
备
注。