采样登记表
采样登记表
动物疫病监测血清样品采集登记表
采样表编号：______年_____动疫控样_____号采样日期：____年__月__日
样品类别：_______血清拟检测疫病：畜主签名：____________
采样地址：省县、市乡村组街道：
饲养场名：场主：电话：邮编：
被检测动物状况及病史：
接种疫苗情况：
样品
编号
动物
种类
品种
年
龄
性别
毛色
标识
特征
备注
采样单位：（盖章）电话：
采样单位地址：邮编：
采样人签名Байду номын сангаас送检人签名：
送检日期：年月日
样品封存说明：
此单一式3份，一份随样品封存。另二份分别由采样单位和养殖单位保存
县动物疫病预防控制中心制
地下水监测报表格式汇总
地下水采样记录表
监测井编号
经纬度
采样日期
采样时间
采样方法
采样深度（m）
气温（℃）
天气状况
现场测定记录
样品性状
年
月
日
水位（m）
水温（℃）
氧化还原电位（mV）
溶解氧（mg/L）
pH
电导率（μs/cm）
浑浊度
嗅和味
肉眼可见物
色（描述）
固定剂加入情况
备注
采样人员：记录人员：
样品交接登记表
地下水监测井信息汇总表
监测井编号
监测井名称
所在位置
流域水系
水位（m）
埋深（m）
地下水类型
使用功能
监测单位
开始监测Байду номын сангаас间
井柱结构图（需附后）
市（县）
区（乡、镇）
东经
北纬
埋藏条件
含水介质类型
年
月
注1：“埋藏条件”按滞水、潜水、承压水填写；“含水介质类型”按孔隙水、裂隙水、岩溶水填写。
注2：“开始监测时间”指设监测点（井）后开始监测的年、月。
送样日期
送样时间
监测点（井）名称
样品编号
监测项目
样品数量
样品性状
采样日期
送样人员
监测后样品处理情况
监测站名：
送样人：接样人员：
地下水监测项目和分析方法表
监测站名：年度：
监测项目
分析方法和标准代号
使用仪器名称及型号
检出限
注1：按本站实际情况填写此表。
注2：“监测项目”栏必测项目在上，选测项目在下。
填表人：复核人：审核人：填表日期：年月日
现场采样记录表(灭菌器械)
任务编号：
***
样品类别：
灭菌器械
检测状态和特性：
生物指示剂
受检单位：
***有限公司
采样日期：
序号样品Biblioteka 号采样地点检品名称
样品数量
检测项目
检测依据
监测位置
灭菌温度
（℃）
灭菌内压
（Mpa）
灭菌时间
（min）
备注
1
-0001
/
压力蒸汽灭菌锅
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
上层
134
0.210
6
/
2
-0002
/
压力蒸汽灭菌锅
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
中层
134
0.210
6
/
3
-0003
/
压力蒸汽灭菌锅
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
排气口
采样人：
复核人：
受检单位陪同人：
134
0.210
6
/
4
-0004
/
阳性对照
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
阳性对照
/
/
/
/
采样试剂批号
嗜热芽孢杆菌脂肪条批号：22N02
是否评定：是
评定依据：WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
样品信息登记表
附表9-9
样品信息登记表
（第页共页）
采样单位：（公章）检测机构（公章）采样人复核人单位责任人
采样填报时间：年月日检验结果填报时间：年月日
*、** 填写相应数字。
***采样环节填写相应数字：1.原材料购置 2.加工前贮存 3.加工 4.成品 4.半成品储藏 5.加工后储藏 6.服务
**** 按照1.特大型餐馆、2.大型餐馆、3.中型餐馆、4.小型餐馆、5.小吃店、6.快餐店、7.饮品店、8.食堂、9.集体用餐配造单位、10.中央厨房填写相应数字即可。
***** 按实际检验项目名称填写，检验项目不止一个的，在右侧插入列继续填写，每个项目对应一列.各项目检验结果单位及实际检出限应分别注明，未按规定注明的，视作无效数据。
采样登记表
洛阳市重点肠道病传染病监测——外环境和食品采样登记表
一、一般情况
1、监测年份：重点监测月份：
2、监测县区名称：
二、样本采集情况
1、采样序号：
2、样本种类：（1食物2水产品3水体4动物5其他）
3、样本种类细分：
3.1、食物（1肉与家禽类2蛋与蛋制品3乳与乳制品4谷类及制品5豆类及制品6果蔬类7罐头制品
8腌制食品9剩饭类10其他食品）
3.2、水产品（1甲壳类2贝壳类3鱼类4蛙类5水生植物6其他水产品）
3.3、水体（1沿海养殖场水2淡水养殖场水3江河水4池塘水5湖水6井水7自来水8生活污水
9医院排污水10餐馆排污水11其他水体）
3.4、动物（1牛2羊3猪4鸡5鸭6鹅7蝇8其他动物）
3.5、其他物体表面（1案板2餐具3厨具4粪池5其他）
4、样本名称：
5、采样日期：
6、采样地点：
7、（当样本为水体时）水体PH值:水温
当天最高气温最低气温
三、实验室检测项目和结果
1、霍乱弧菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
2、志贺杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
3、伤寒/副伤寒杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
4、O157出血性大肠：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
5、小肠耶尔森菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
6、空肠弯曲菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
7、沙门氏菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
8、其他病原体：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
9、实验室检测时间：
10、采样者：采样单位：
11、检验者：检验单位：。
土壤中的氡浓度现场采样记录表
8、按“土壤氡”键进行测量；测量过程为：本底测量—充气—测量—排气。当仪器充气结束后进入测量过程时及时拔掉进气孔橡胶皮管，使仪器在空气中完成排气过程；
9、采样须附现场布点图。
测点序号
测点位置
采样时间（min）
成孔土壤类别
检测结果
备注
经度
（度分秒）
纬度
（度分秒）
氡浓度
（Bq/m³）
平均氡浓度
（Bq/m³）
检测人：复核人：陪同人：
土壤中的氡浓度现场采样记录表
任务编号
受检单位
样品编号
天气条件
□晴天□多云□阴天
环境条件
温度：℃；湿度：%
检测项目Biblioteka 检测标准检测日期仪器名称/编号
布点方式
网格布点
检测过程
1、布点要求：间距为10m作网格；
2、应选择没有充水或潮湿度不大的正常土壤进行土壤中氡的测量；
3、选用直径2.0cm左右，长80cm的钢钎，在土壤中打约70cm深的孔；
4、将钢钎拔出，迅速将取样器（使用前应检查取样器下端壁上的孔不能被泥土堵塞）插入孔中，并将取样器顶端地表部分用土密封压实，以防止抽气时空气进入孔中；
5、应在测量土壤干燥塔的前端加棉纱或纤维，以防止微尘尘土抽入仪器内；
6、用软橡胶皮管将仪器与取样器连接时：一端接取样器的气体出口，另一端接入配件干燥塔及仪器的进气孔；
发热板血小板减少采样流调登记表
附表1 虫媒传染病综合监测病例采样登记表病例分类：□门/急诊病人□住院病人流水号一、病例情况1.姓名： (14岁以下儿童监护人姓名 )；2.性别：□男□女；3.年龄：岁；4.发病时间：年月日；5.诊治医院及科室：6.临床诊断：7.主治医生： 8.联系电话：二、标本采集情况（如标本种类较多，请另附表）*标本类型编号：抗凝血（AB）、全血（WB）、血清（Se）、淋巴液（L）、脑脊液（N）、分泌物（C）、鼻/咽试子（Y）、粪便（F）和尿（U），其它标本请注明。
送样单位：；联系人：；送样日期：年月日收样单位：；收样人：；收样日期：年月日附表1 江苏省虫媒传染病综合监测病例采样登记表病例分类：□门/急诊病人□住院病人流水号一、病例情况1.姓名： (14岁以下儿童监护人姓名 )；2.性别：□男□女；3.年龄：岁；4.发病时间：年月日；5.诊治医院及科室：6.临床诊断：7.主治医生： 8.联系电话：二、标本采集情况（如标本种类较多，请另附表）*标本类型编号：抗凝血（AB）、全血（WB）、血清（Se）、淋巴液（L）、脑脊液（N）、分泌物（C）、鼻/咽试子（Y）、粪便（F）和尿（U），其它标本请注明。
送样单位：；联系人：；送样日期：年月日收样单位：；收样人：；收样日期：年月日附表2 发热伴血小板减少综合征流行病学个案调查表编码：□□-□□□□□□□□-□□□（编码规则附后）1、一般情况1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名 )1.2性别：①男②女□1.3出生日期：年月日(若无详细日期,填写实足年龄) □□□□/□□/□□//□□1.4职业：□(01)幼托儿童 (02)散居儿童 (03)学生 (04)教师 (05)保育员/保姆 (06)餐饮食品业(07)公共场所服务业 (08)商业服务 (09)旅游服务业 (10)医务人员 (11)干部职员 (12)工人(13)民工 (14)农民 (15)林业 (16)采茶 (17)牧民 (18)狩猎 (19)销售/加工野生动物(20)离退人员 (21)家务待业 (22)不详 (23)其他1.5现住址：市县/市/区乡/镇/街道村/居委会组/门牌1.6联系电话：联系人：与患者关系：1.7 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.8基础疾病1.8.1 慢性肺部疾病：①是②否③不清楚□如果是，□哮喘□慢性支气管炎□肺气肿□慢性阻塞性肺疾病□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征□其他（请详述）1.8.2 心血管疾病: ①是②否③不清楚□如果是，□高血压□冠心病□其他（请详述）1.8.3 代谢性疾病: ①是②否③不清楚□如果是，□糖尿病（□1 型□2型□不清楚）□高脂血症□其他1.8.4 慢性肾脏疾病: ①是请列出②否③不清楚□1.8.5 慢性肝脏疾病: ①是请列出②否③不清楚□1.8.6 癌症/肿瘤: ①是请列出②否③不清楚□1.8.7 发病时处于免疫抑制状态（HIV/AIDS、糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后）:①是请列出②否③不清楚□1.8.8 其它系统疾病：①是请列出②否③不清楚□2、发病情况2.1发病时间：年月日□□□□/□□/□□2.2就诊情况注: 医疗机构级别：（1）村卫生室（2）乡镇级（3）县区级（4）地市级及以上2.3 现住医院入院时间：年月日□□□□/□□/□□2.4住院号：□□□□□□□□□2.5入院诊断：2.6是否出院：①是②否□ 2.6.1出院诊断：2.6.2出院时间：年月日□□□□/□□/□□2.7本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡□2.8最后转归：①痊愈②死亡③其他□3、临床表现3.1首发症状：3.2全身症状、体征：3.2.1发热①有,最高：℃②无□3.2.2畏寒①有②无□3.2.3头痛①有②无□3.2.4乏力①有②无□3.2.5全身酸痛①有②无□3.2.6眼结膜充血①有②无□3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无□3.2.8牙龈出血①有②无□3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无□3.2.10恶心①有②无□3.2.11呕吐①有②无□3.2.12呕血①有②无□3.2.13腹痛①有②无□3.2.14腹胀①有②无□3.2.15腹泻①有，次/天②无□3.2.16大便性状①血便②黑便③水样便④其他□3.2.17肾区疼痛①有②无□3.2.18淋巴结肿大①有②无□3.2.18.1若有，肿大部位及大小、是否压痛：3.3其他：4、血常规检查5、流行病学调查5.1发病前1个月居住地类型（可多选）：①丘陵或山区②平原③其他________ □5.2若5.1选②或③，则发病前1个月是否去过丘陵或山区？①是，具体地点（越细越好）_______________ ②否③不记得□5.3发病前两周户外活动史：5.3.1种地①是②否□5.3.2割草①是②否□5.3.3打猎①是②否□5.3.4采茶①是②否□5.3.5放牧①是②否□5.3.6采伐①是②否□5.3.6旅游①是，何地？_________ ②否□5.3.7其它主要活动_______________________________________________5.4发病前1个月居住地是否有蜱：①有②无③不知道□5.5发病前1个月内是否见过蜱：①是②否③不认识□5.6发病前2周内是否被蜱叮咬过：①是②否③不知道□5.6.1若被叮咬过，时间及次数：①次数: 次□②首次被咬时间：年月日□□□□/□□/□□③末次被咬时间：年月日□□□□/□□/□□5.6.2叮咬部位(可多选)：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他□5.7发病前2周内有无皮肤破损：①有②无□5.8发病前是否听说过同村有类似病人（未接触）①是②否（跳至5.9）□5.8.1听说类似病人情况5.9发病前是否接触过类似病人：①是②否（跳至5.10）□5.9.1所接触病人情况注：接触方式(可多选)：①直接接触病人血液；②直接接触病人分泌物、排泄物；③救治/护理；④同处一室；⑤其他（在表中注明）5.10家中饲养动物情况：①是（填下表）②否③不知道□注：动物身上是否有蜱附着：①是②否③不知道□5.11 发病前两周野生动物接触情况：①是（填下表）②否③不知道□5.12 病前1个月内家中是否发现过老鼠？①有②无③不知道□6、调查小结：7、标本编号（编码规则附后）：7.1血清标本采集：①是②否③不知道□7.1.1急性期血清编号：□□□-□□□□□□□□-□□□7.1.2恢复期血清编号：□□□-□□□□□□□□-□□□8、实验室检验结果8.1病毒分离结果：①阳性②阴性③未检测/未收到标本□8.2核酸检测结果：①阳性②阴性③疑似④未检测/未收到标本□8.3血清学检测结果注：请在空格中填写：①阳性②阴性③未检测/未收到标本编码规则：“年份（2位）-乡镇级地区编码（8位）-流水号（3位）”。
腹泻病人采样表
嵩县重点肠道病传染病监测——腹泻病人采样登记表一、一般情况1、监测年份：2、重点监测月份：3、监测医院名称：二、发病情况1、病例采样序号：2、病人姓名：3、性别：4、年龄：5、职业（1幼托儿童2散居儿童3学生4教师5保育员及保姆6餐饮食品业7公共场所服务人员8商业服务9医护人员10工人11农民工12农民13牧民14渔船民15海员及长途司机16干部职员17离退人员18家务及待业19不详20其他）6、现住址：7、发病日期：8、采样日期：三、临床症状A11、腹泻次数：（24小时内最多腹泻次数，≥3次）A12、发热：（1有2无9未登记） A121、最高体温：℃A13、腹疼：（1有2无9未登记）A14、腹胀：（1有2无9未登记）A15、呕吐：（1有2无9未登记）A16、脱水：（1有2无9未登记）A17、其他：（1有2无9未登记）B、大便性状B11、水样便：（1有2无9未登记）B12、稀便：（1有2无9未登记）B13、脓血便：（1有2无9未登记）B14、黏液便：（1有2无9未登记）B15、血便：（1有2无9未登记）B16、米泔水样便：（1有2无9未登记）C、食入可疑食物名称：D、临床诊断：四、实验室检测项目和结果1、样品采集：样本名称：2、采样前是否使用抗生素：1使用2未用3未登记3、霍乱弧菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出4、志贺杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出5、伤寒/副伤寒杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出6、O157出血性大肠：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出7、小肠耶尔森菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出8、空肠弯曲菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出9、沙门氏菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出10、其他病原体：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出11、实验室检测时间：12、采样者：采样单位：13、检验者：检验单位：。