问诊及沟通技巧

2016年10月2日荣华医院学习讲义

我国二级以下医院和基层医疗卫生机构面广量大，或者多集中在门诊，而门诊分科不细，病种繁多。这就要求我们门诊医生不但要掌握各种疾病的理论知识，还要积累丰富的临床经验，和病人沟通的技巧、误诊防范、病历记录要点，时刻提醒自己，警钟长鸣，时刻清醒的认识到医生面对的风险与履行的义务。

问诊

一．问诊是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊法。

问诊是病史采集的主要手段，是每个临床医生必须掌握的基本功。

《问诊的学习要求》

一．熟悉问诊的重要性

二．掌握问诊的内容即住院病历和书写，特别是主诉及现病史

三．掌握问诊的方法及技巧

四．了解重点及特殊情况的问诊

一．问诊的重要性

1是病史采集的重要手段，是每个临床医生必须掌握的基本功。

2是解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源。

3有利于早期诊断疾病。

4为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了重要的基本资料。

5有利建立良好的医患关系，让病人建立信任感。

6可以达到教育患者的目的。

7有时可有治疗作用

8是一种法律文书。

二．问诊内容、

一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、职业、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期时间、记录日期时间、病史陈述者、病史可靠程度等。年龄应记录真实年龄，不可以“成人”或者“儿童”代替，病史陈述非本人者应该注明与患者的关系。

主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般不超过20字为宜。

现病史

1指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

2内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

3记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能得原因或诱因。

4尽可能的了解与本次发病有关的病因（如外伤，中毒，感染等）和诱因（如气候，环境，情绪，饮食）如：胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如：高血压病人饮酒情绪激动后突然出现头痛，呕吐，昏迷。肢体运动障碍等，则脑出血的肯能行较大。

5主要症状特点及其发展变化情况：按照发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

6伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系，同时记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

举例：急性上腹痛+恶心、呕吐=急性胃炎急性上腹痛+呕吐、腹泻=急性胃肠炎；

急性上腹痛+呕血=急性上消化道出血

急性上腹痛+恶心、呕吐、发热、黄疸和休克=急性胆道感染或急性胰腺炎

7发病以来症状经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及结果。

8发病以来的一般情况：简要记录患者发病以后的精神状况、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

既往史：记录顺序按先后记录。

系统回顾：最后搜集一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的

内容。

八大系统：1呼吸系统2消化系统3消化系统4泌尿系统5造血系统6内分泌系统

7神经系统 8肌肉骨骼系统

个人史-婚育史—月经史-家族史（详细询问）

问诊的方法与技巧

问诊的方法技巧与获取病史资料的数量和质量密切相关，这涉及到语言交流技能、资料收集、医患关系、医学知识、医学心理学、仪表礼仪，以及提供咨询和教育病人等多个方面。

在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。

1问诊开始时，临床医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，使问诊顺利进行。注意保护病人隐私。从礼节性交谈开始（自我介绍）注意语言技巧。问诊时要态度诚恳，耐心。

2尽量可能让患者充分地陈述和强调他认为的情况和感受。

3追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。

4在问诊的两个话题时间使用过渡语言，避免病人感到困惑。

5根据不同情况采用不同类型的提问。

刚开始与病人交谈时，应先提一些一般性的简单易答的问题，如先问：“你哪里不舒服？、有这种症状多长时间了”染后逐步进行深入询问，如病人主诉腹痛，应问：“您腹是什么时候开始的？是腹部哪个部位疼痛？多在什么情况下发生的？还有其他不适吗？吃了什么东西，从而判断与饮食有无关系.”等

6提问时要注意系统性、目的性和必要性，避免杂乱无章的重复提问。

7避免医学术语，语言通俗易懂。

8注意仪表、礼节和友善的举止。

9恰当运用一些评价、赞许与鼓励的语言。

10对病人的问题，不能不懂装懂，不能随便应答、不能随便解释、不能简单说“不知道”11问诊结束时应感谢病人的合作。

医疗纠纷案例：

1近期，巢湖市的一位农民将安徽医科大学附属巢湖医院告上法庭，因为该院对病情的漏诊，可能导致他少活三五年。当时沈师傅去安医大巢湖医院看病，被诊断为肺结核，过了一年多，沈师傅再次检查，才被确定为肺癌晚期。司法鉴定所作出鉴定意见：安医大巢湖医院没有尽到高度注意义务，2014年3月28日的CT片审查不细致，又未及时要求复查，后期的多次门诊治疗上对既往病史的不重视导致肺癌漏诊的过失，使患者丧失生存延长的机会。院方漏诊过失，导致肺癌晚期时才被发现，存在直接因果关系，应当负主要责任，参与度为70%。

2江苏省淮安市李先生参加单位组织的体检，体检正常。然而，不到一个月，他就被确诊患上了极晚期胰腺癌，2个月后不治身亡。李先生的家属认为，负责体检的医院存在误诊、漏诊行为，将其告上法庭。淮安市清河区人民法院经审理认为，李先生死亡与医院诊疗行为之间不存在直接因果关系，但对检查结果未履行及时告知义务，存在过错，酌情赔偿家属精神损害抚慰金1.5万元。

3医院会诊单写错一字要了患者命被判赔31万元

4某医院120急救被诉迟到致患者死亡死者家属索赔8万元，法院审理后认为，医院未遵守就近救急的救治原则，救治行为存在缺陷。此外，医院存在事后修改告知书的行为，因此判决急救车所属的医院赔偿14万元。

5孕妇难产医生迟到并伪造病历医院判赔偿5万元

6北京一产妇王女士在怀孕期间，都会定期前往首都医科大学做产前检查。但出生的孩子双腿明显水肿，被诊断患有神经母细胞瘤，至今3岁了仍无法行走。医院6次B超未告知胎儿异常，王女士认为，医院没有认真阅读超声影像导致漏诊，没及时告知自己和家属侵犯了其知情权及选择权，给全家带来巨大的经济损失和精神伤害，故起诉至法院，要求判复兴医院赔偿医疗费、残疾赔偿金、抚养费等共80多万元，最终胜诉

72009年，朱某因“双下肢水肿1月余”，入住广州市第一人民医院消化内科病区诊治，但广州市第一人民医院在做手术前，没与朱某签署知情同意书，也没有将手术的治疗目的、效果及可能发生的并发症等情况，向朱某解释清楚，导致朱某对手术的结果期望过高，对病情恶化的结果缺乏心理准备，最终引起诉讼。虽然医院没有治疗上的失误，仍需赔付朱某12万余元。。

我们经常说医学这一行业，是一个严谨的行业，今天你所面对的患者有可能是明天把你告上法庭的那个人，所以说我们必须要仔细，也一定要严谨，避免漏诊误诊的发生，仔细问病史，认真写病历，千万不要怕麻烦，让病人把签的同意书都签名。该做的检查都做完。把危险系数降到最低。