血液透析的充分性及影响因素
血液透析充分性的评估ppt课件.ppt
<53.4 53.4- 58.8- 62.5- >67.0 58.7 62.4 67.0
URR
Held et al, KI 1996
病原体侵入机体，消弱机体防御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
透析充分性Kt/V
HEMO研究
充分的血透不但可使终末期肾病患者能以良好的心理状态与
病原体侵入机体，消弱机体防御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
血液透析充分性的目标
达到干体重、血压控制
溶质清除充分
贫血纠正 酸中毒纠正
透析充分性
钙磷代谢 营养良好
症状少，并发 症少或无
✓ 对于每周3次的血透患者，每次最小的透析剂量应为eKt/V≥1.2 （spKt/V≥1.4）
✓ 不推荐每周两次的血液透析治疗方案
➢ 加拿大肾脏协会指南推荐：
✓ Kt/V≥1.3作为最低目标
✓ 每周透析3次，每6-8周监测一次
病原体侵入机体，消弱机体防御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
血透充分性的认识过程
➢ 我国SOP建议 ➢ 最低要求
✓ URR达到65%，spKt/V达到1.2
➢ 目标值：
✓ URR 70%，spKt/V 1.4
➢ 不推荐每周两次的血液透析治疗方案
病原体侵入机体，消弱机体防御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
在线血容量监测
➢ 超滤使血液中细胞成分和固体密度升高 ➢ 血细胞和固体密度与血容量的改变成反比
提高血液透析充分性的措施有哪些？
提高血液透析充分性的措施有哪些？当谈及血液透析治疗，就如同吃饭需要适量食物，穿衣需合适尺寸一样，透析剂量成为一个至关重要的问题。
对于血液透析患者而言，透析剂量的合理调整至关重要，它决定了治疗的充分性和疗效。
但是，如何确定合适的透析剂量，以及如何提高血液透析的充分性，对于许多患者来说可能是一个难以理解的问题。
血液透析是一种常用的治疗慢性肾脏疾病的方法，它通过人工装置，将患者体内血液引出，经过透析器过滤处理后再返回体内。
透析剂量主要指透析过程中清除毒素和废物的效率，通常以Kt/V值来评估。
一个合适的Kt/V值能够确保透析后体内毒素得到充分清除，同时避免水和电解质的过度损失。
1血液透析充分性的定义血液透析充分性，又称为“最理想透析”，是指通过适当的透析剂量和透析时间，使患者在透析过程中能够充分清除体内的毒素和废物，维持血液和电解质的平衡，以达到最佳的治疗效果。
充分的透析可以有效降低透析相关的发病率和死亡率，改善患者的生活质量。
影响血液透析充分性的因素较多，其中包括技术因素、生化指标、个体差异等。
技术因素主要包括透析器的透析效率、血液流速和透析液流速等。
透析器的透析效率取决于其滤过膜的性能和表面积，较好的透析器能够更有效地清除体内的毒素和废物。
血液流速和透析液流速的合理设置也影响着透析的充分性。
此外，患者的血清肌酐和尿素氮水平也会影响透析剂量的设定，通常在治疗过程中会根据这些指标来调整透析剂量。
除了技术因素和生化指标，患者的个体差异也是影响透析充分性的重要因素。
不同的患者可能对透析治疗的反应有所不同，因此需要根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，以确保透析充分性的达标。
对于血液透析充分性不达标的患者，医疗团队应积极寻找原因并尽早处理。
可能的处理措施包括调整透析剂量和透析时间，改善透析器的选择，调整血液和透析液流速等。
同时，患者本人也应积极配合治疗，遵守医生的建议，保持良好的生活方式和饮食习惯，以确保透析充分性和治疗效果的最大化。
血液透析充分性及影响因素
透析充分性的评估方法
01
尿素清除指数（Kt/V）：通过测 量尿素清除率来评估透析充分性
02
肌酐清除指数（Ccr）：通过测 量肌酐清除率来评估透析充分性
0 3 透析液流量：通过测量透析液的 流量来评估透析充分性
0 4 透析时间：通过测量透析时间来 评估透析充分性
增加透析频率： 提高透析频率可 以更有效地清除 体内的毒素和水 分。
1
延长透析时间： 适当延长透析时 间可以提高透析 效果，减少毒素 和水分的积累。
2
调整透析液成分： 3 根据患者的具体 情况调整透析液 的成分，可以提 高透析效果。
4
改善血管通路： 保持血管通路的 通畅，可以提高 透析效果，减少 并发症的发生。
0 5 透析液浓度：通过测量透析液的 浓度来评估透析充分性
0 6 患者症状：通过观察患者的症状 来评估透析充分性
透析充分性的临床意义
01
改善生活质量：透析充分性可以减轻 患者症状，提高生活质量
02
延长生存期：透析充分性可以降低死 亡率，延长患者生存期
03
降低并发症风险：透析充分性可以降 低心血管疾病、贫血等并发症风险
加强患者教育
01
提高患者对血液透析的认识，了
解透析的重要性和必要性
02
指导患者正确使用透析设备，掌
握透析过程中的注意事项
03
教育患者保持良好的生活习惯，
如合理饮食、适当运动等
Hale Waihona Puke 04鼓励患者参与透析治疗决策，提
高患者对治疗的参与度和依从性
监测透析充分性指标
尿素清除率（Kt/V）：衡 量透析充分性的主要指标， 反映透析对尿素清除的效 果
血液透析本身的影响
血液透析本身的影响（1）、透析不充分美国透析研究协作组（NCDS）研究指出，血液透析患者的营养状况与透析充分性明显相关。
透析不充分可以降低蛋白质摄入引起营养不良，营养不良反过来又可以进一步影响透析充分性，二者形成恶性循环是增加患者发病率和死亡率的重要因素。
（2）、透析的不良反应血透患者在透析期间常常因为高血压、低血压、水分失衡和透析机机械故障产生不良反应。
透析过程中因大量脱水发生肌肉痉挛、血压降低甚至休克，还有心血管系统不稳定而发生恶心、呕吐等症状，继而引起患者的进食减少。
（3）、透析中营养物质的丢失血液透析是根据分子量的大小来清除患者体内的毒素的，所以在清除毒素的同时也把分子量相同的营养素排出体外，其中包括氨基酸、葡萄糖、水溶性维生素等。
在每次血透中血液中游离AA丢失约为8.2g+-2.8g，不同的透析器类型不同有所变化。
如果经次氯酸和福尔马林处理再复用时蛋白质丢失将明显增加，第6次复用后AA丢失增加50%。
每次透析后透析器内残留血液5-10ml，额外丢失蛋白质0.6g-1.4g，再加上透析器内的挤压、凝血、漏血和进针部位血液溢出、化验采血等因素，每次透析蛋白质丢失在10-15g左右。
无糖透析液一次透析大约清除26g葡萄糖。
水溶性维生素在透析中丢失也很多，维生素C一次透析丢失大约80-280g，B1、B2、B6、叶酸等在透析中都有丢失。
（4）、血液透析患者机体代谢的增加国外学者发现血液和透析膜之间的接触使炎性介质增加，补体旁路激活产生过敏毒素释放细胞因子，细胞因子的释放引起营养不良的主要原因。
通过引起肌肉细胞内的支链乳酸脱氢酶活性增加，增加支链氨基酸的氧化使蛋白质分解增加。
每日蛋白质摄取量在1.0g/kg/d的情况下，透析治疗的当日营养代谢为负平衡。
透析充分性评估标准
透析充分性评估标准透析是治疗慢性肾脏疾病的重要方法之一，而透析充分性评估则是评价透析治疗效果的关键指标之一。
透析充分性评估标准的制定和执行对于患者的治疗效果和生活质量具有重要意义。
本文将从透析充分性评估标准的概念、影响因素和评估方法等方面进行探讨。
首先，透析充分性评估标准是指评价透析治疗是否达到了足够的清除尿毒症毒素和维持水电解质平衡的标准。
透析充分性的评估主要包括两个方面，一是血液透析充分性，即透析治疗是否能够有效清除尿毒症毒素和维持水电解质平衡；二是生活质量透析充分性，即透析治疗是否能够维持患者的生活质量和提高其生活水平。
其次，影响透析充分性的因素有很多，包括透析时间、透析频率、透析膜的选择、透析液的成分和浓度、患者的肾功能状态等。
透析时间和频率是影响透析充分性的重要因素，一般来说，透析时间越长、频率越高，透析充分性越好。
透析膜的选择和透析液的成分和浓度也会直接影响透析充分性，不同的透析膜和透析液对于不同的患者有着不同的适应性。
患者的肾功能状态也是影响透析充分性的重要因素，肾功能越差，透析充分性越难以达到。
最后，评估透析充分性的方法主要包括临床症状评估、生化指标评估和透析充分性指标评估。
临床症状评估主要通过观察患者的症状和体征来评估透析充分性，包括食欲、精神状态、贫血、水肿等。
生化指标评估主要通过检测患者的血液生化指标来评估透析充分性，包括血清肌酐、尿素氮、钾、钙、磷等指标。
透析充分性指标评估主要包括Kt/V值、URR值等指标，通过这些指标可以更加客观地评估透析治疗的充分性。
综上所述，透析充分性评估标准对于透析治疗的效果和患者的生活质量具有重要意义。
在临床实践中，我们应该根据患者的具体情况，综合考虑各种影响因素，选择合适的评估方法，及时调整透析治疗方案，以提高透析治疗的充分性，改善患者的生活质量。
同时，我们也需要不断完善透析充分性评估标准，以更好地指导临床实践，为患者提供更好的治疗效果和生活质量。
血液透析充分性指南解读
血液透析充分性指南解读首先，血液透析充分性是指透析疗法中血液中毒物清除的效果。
透析患者通常由于肾衰竭等原因无法排除体内的废物和过多的水分，血液透析通过机器将血液从体内引出，经过滤器后再回到体内，以清除体内废物和水分。
因此，透析的充分性评估就是评估透析过程中清除的废物物质和水分的充分程度。
血液透析充分性评估主要有两个方面：首先是小分子物质的清除率。
小分子物质是指分子量较小的毒物，如尿素、肌酐等。
指南指出，尿素清除率（Kt/V）是评估小分子物质清除的重要指标，一般要求每周透析治疗至少达到1.2、在评估小分子物质的清除效果时，还应考虑透析时间、血液流速和透析膜的功能等因素。
其次是水分的清除率。
水分的清除是血液透析治疗中的一个重要目标，适当的水分清除可以防止透析患者患上液体过多或液体不足的并发症，如高血压和心衰等。
评估水分清除可以通过评估体重变化和血液容积变化来进行。
指南建议透析患者每次治疗后体重减少幅度不超过2%-3%，而干体重与实际体重的差距应尽量缩小。
血液透析充分性的评价还有其他一些指标，如血红蛋白值、血压、电解质等。
血红蛋白值是评估患者贫血情况的重要指标，对于透析患者来说，血红蛋白值应保持在适当的范围内，以确保组织器官能够获得足够的氧气供应。
血压和电解质则是评估透析患者循环系统和代谢状态的指标，对于透析患者来说，稳定的血压和正常的电解质水平十分重要。
综上所述，血液透析充分性指南是评估透析患者血液疗效的重要依据，透析的充分性评估包括小分子物质的清除率和水分的清除率等指标。
通过评估这些指标，可以判断透析治疗的充分性，并对透析患者的治疗计划进行调整，以获得更好的治疗效果。
此外，血红蛋白值、血压和电解质等指标也是评估透析患者治疗效果的重要指标。
在实际临床中，医护人员应根据指南建议进行透析充分性的评估，以确保透析患者获得最佳的治疗效果。
血液透析充分性
透析充分的定义
血透充分性的标准 尿毒症毒素及其分类 血透不充分导致常见并发症 影响血透充分性的因素及其对策
与透析相关的发病率和死亡率降至最
低水平所给予的透析量，称为最理想透析 或透析充分性。
1. 病人自我感觉良好
2. 适当的肌肉组织(肌酐产生率至少 125μmol/kg/d) 3. 血压得到良好控制(<140/90mmHg) 4. 没有明显的液体负荷(<3%体重) 5. 轻微酸中毒(HCO3 - ≥22mmol/L ) 轻度高血钾或高磷血症
新定义中分子毒素 < 300
中分子行为 大分子毒素 > 12000
±
±
多室 特异性吸附系统
+
-
多室 特异性吸附系统
尿毒症毒素及其分类
尿毒症毒素 小分子毒素
代表物 尿素
说
明
分子量小，容量透析 尿素占含氮产物90% 测定简便
中、大分子
β2–微球蛋白
引起透析淀粉样变
测定方便
食欲不振导致营养不良 中--重度贫血 低血压或高血压的频繁发生 高甲状旁腺素（PTH） 心脏功能减退 皮肤瘙痒明显
蛋白质代谢产物 多肽和蛋白质 核酸代谢产物 碳水化合物缩合产物
无机物和化合物
激素 氨基酸等
铝、磷、碳酸根
PTH、肾素、利钠激素 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺
尿毒症毒素及其分类
分类
物理化学特性
分子量 < 300 水溶性 蛋白结合率 分布 + -
提高清除 的方法
小分子毒素
单室 透析器表面积
血流量
透析液流量 中分子毒素 300~12000 + 多室 透析时间、超滤
血液透析充分性及评估
07
水负荷过多的危害
01
02
03
04
05
病人自我感觉良好
适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125μmol/kg/d)
血压得到良好控制(<140/90mmHg)
没有明显的液体负荷(<3%体重)
HCO3 - ≥22mmol/L 、轻度高磷血症
血透充分性的标准
周围神经传导速度和脑电图正常
血色素> 100g/L，Hct>30%
贫血 心脏病变
糖尿病 尿毒症
低血压
自主神经病变
透析时间 血流量
血透不充分
透析低血压对血透充分性的影响
01
03
05
02
04
06
避免过度超滤
减慢超滤率
使用单纯超滤
增加透析液盐浓度
纠正贫血
病人教育
降低透析低血压发生的措施
超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响
NKF-K/DOQI：透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响
尿毒症毒素测定的代表物
尿素清除率测定 血液侧 UKM法 Kt/V自然对数公式 尿素下降率(URR) 透析液侧 透析液收集法 在线电导测定法
β2–微球蛋白下降率
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Am Soc Artif Organs 1993, 39: M584)
ASAIO 1993, 39: 368 JASN 1993, l4 : 333
溶质清除充分性的评估指标
●
溶质的血浓度 小分子溶质 尿素氮、肌酐 中大分子溶质 维生素B12、 β 2-微球蛋白
●
透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标 整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR) 时间平均尿素浓度TACurea 溶质清除指数SRI
kt/v和URR的临床应用研究 kt/v和URR的临床应用研究
作者 Gotch, Owen 时间 研究设计 病人数 观察时间 24~48w 24~ 48w 结 果 低TACurea，低死亡率(NCDS资料) kt/v与死亡率负相关, NCDS 提出充分 透析标准：kt/v≥1.0, nPCR 1.0g/kg/d 1993 回顾性 回顾性 13400 10/90~3/81 低URR与高死亡危险相关 22mo 89~91 URR与死亡率明显负相关 kt/v与死亡率明显相关, 理想kt/v CKD为1.2~1.4, DM者≥1.4 Hakim Parker Held Owen 1994 前瞻、非对照 130 88~91 1994 前瞻 1996 回顾性 1998 回顾性 1100 89~92 2300 1.5~2.4y 18100 1yr 提高kt/v可降低标化死亡率, 住院率 高kt/v和URR与低标化死亡率相关 kt/v和URR可预测死亡 kt/v和URR与死亡率明显负相关 kt/v>1.3或URR>70%死亡率没再下降 URR与死亡率明显负相关 1800 Goldwasser 1993 Collins 1994 回顾性 139 Lowrie 1981 前瞻、对照 165 1985 前瞻、对照 165
影响Kt/V和URR的因素
病人的体重 透析器的复用情况 超滤量 血液通路再循环 透析后尿素的再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素
体重对kt/v和URR的影响 体重对kt/v和URR的影响
相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同 小体形低体重，其V值小，Kt/V值高 体重大，其V值大，kt/v值低 针对上述问题，有人提出根据体重来校正 透析剂量，其临床意义有待进一步研究
示踪稀释技术 低频电导技术 超声血液容量监测 光学反射方法 血粘稠度法
血透中血容量变化的三种典型曲线 血透中血容量变化的三种典型曲线
血容量变化的三种典型曲线 血容量变化的三种典型曲线
●
A型血容量变化曲线 透析结束时血容量没有或轻微减少 隐性或显性水负荷过度，未达干体重
●
B型血容量变化曲线 透析结束时血容量减少适当，已达干体重 C型血容量变化曲线 脱水速度或总量过度，血容量明显减少 提示患者可能发生容量型低血压
血液透析充分性及影响因素
中山大学附属第一医院肾内科
余 学 清主●要内容透析充分性的定义
● 透析充分的临床意义 ● 透析充分的评估方法 ● 透析充分的评估指标 ● 影响透析充分的因素
血液透析充分性的定义
从最初的维持生命 → 最佳透析方案
● 减少短、长期并发症和死亡率 ●易于操作和实施 ● 保持病人较高的生活质量
Ca X P r
-0.22
Kt/V r
0.273 0.234 0.257
p
0.049
p
0.039 0.046 0.044
-0.248 0.033 -0.221 0.047 -0.159 0.156 -0.217 0.044 -0.061 0.589 -0.084 0.457 0.102 0.091 0.38 0.443 -0.261 0.010 0.024 0.829
Hyo d o Ha ys O ur c e n t e rs
Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract)
CaⅹP 、Kt/V与生存质量关系
生存质量领域
肾病、透析相关生活质量 症状与不适（ SPL) 肾病对日常生活的影响(EKD) 肾病给生活带来的负担(BKD) 工作状况(WS) 认知功能(CF) 社交质量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社会支持(SoS) 透析医护人员的鼓励(DSE)
透析充分与生存质量
●
KDQOL-SFTM将一般健康相关的生存质量项目和 肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来， 是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。
●
KDQOL-SFTM内容包括 一般健康相关生存质量（SF-36） 肾病和透析相关生存质量(KDTA)
广州市血透患者生存质量与国外同类 研究的对比 — SF-36 SF90 80 70 60 SF-36 Score 50 40 30 20 10 0 PF RP Pa in GH Ene rg So cF RE EW B
eKT/V (Daugirdas)
Wolfe et al., AJKD 2000
透析充分性≠ 透析充分性≠Kt/V
HEMO研究 HEMO研究
Standard Kt/V
High Kt/V 1.71 1.53 0.75 219 375 251
Kt/V
eKt/V URR Dialysis time (minutes) Blood flow (mls/min) Dialyzer urea (ml/min)
0.0
1.00 (ref)
0.8
1
1.2
1.4
1.6
0.5
N=463
0.69 P=0.01 N=462 N=462
0.71 P=0.01 N=462
0.0
N=462
<0.91
0.911.05
1.061.16
Kt/V
1.171.32
1.33+
Held et al, KI 1996
URR与死亡的相对危险性 URR 与死亡的相对危险性
甲状旁腺素
r p -0.525 ＜0.001 -0.581 ＜0.001 -0.351 0.002 -0.086 0.455 -0.176 0.127 -0.225 0.049 -0.163 0.156 -0.118 -0.211 0.071 0.021 0.317 0.066 0.539 0.856 -0.545 ＜0.001
β2微球蛋白
r p -0.053 0.683 -0.088 0.498 -0.073 0.574 -0.107 0.408 0.024 0.854 -0.127 0.325 -0.157 0.224 -0.043 0.742 0.187 0.146 -0.095 0.464 0.006 0.961 0.094 0.466
血液透析充分性的目标
达到干体重、血压控制 贫血纠正 酸中毒纠正 症状少，并发 症少或无 溶质清除充分 钙磷代谢
透析充分性
病人预后
●生活质量 ●社会回归 ●患病率 ●死亡率
营养良好 周围神经病 变少或无
Santoro, Kidnye Int, 2000
透析充分的临床意义
水 负 荷 过 多 的 危 害
Hyo d o Me ye r O u r ce n te rs
Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract)
广州市血透患者生存质量与欧日同类 资料的对比 — KDTA
10 0 90 80 70 KDTA Score 60 50 40 30 20 10 0 SPL EKD BKD WS CF QSI S lee p SoS D SE PS
●
生物电阻抗(BIA) 生物电阻抗(BIA)
●生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF ●对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常
人比较，确定脱水量是否适当
●BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和
低血容量
●高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者 ●有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性(Trans
High Flux 34 1.52 1.34 0.71 203 341 236
3 1.51 1.34 0.71 206 344 233
HEMO研究结果 HEMO研究结果
●高Kt/V组患者死亡相对危险度为
0.96，
与低Kt/V组比较没有统计学意义
●高通量组患者死亡相对危险度为 0.91，与
低通量组比较没有统计学意义
1.32 1.16 0.66 190 311 218
HE M O研究
Low Flux
Beta-2-MG clearance (ml/min) Kt/V eKt/V URR Dialysis time (minutes) Blood flow (mls/min) Dialyzer urea (mls/min)
0.055 0.684 0.009 0.948 0.168 0.179 0.213 0.2 0.004 0.978 0.042 0.754 0.097 0.473 0.018 0.896
甲状旁腺素、β2微球蛋白与生存质量关系
生存质量领域
透析相关生活质量 症状与不适 肾病对日常生活的影响 肾病给生活带来的负担 工作状况 认知功能 社交质量 性功能 睡眠 社会支持 透析医护人员的鼓励 患者满意度
血液通路再循环量对尿素清除的影响
25
Delta K, %
20 15 10 5 0 10 20 30
再循环 %
Santoro, KI, 2000
透析前BUN—透析后BUN 透析前BUN—透析后BUN URR = 透析前BUN 透析前BUN
美国推荐的Kt/V和URR值
时间 1985(NCDS) 1993(RPA） 1997(DOQI) Kt/v >1.0 ≥1.2 处方≥1.3, 实际≥1.2 处方≥70%, 实际≥65％ DM ≥1.4 2001(DOQI) 处方≥1.3, 实际≥1.2 DM≥1.4 处方≥70%, 实际≥65％ URR