6分钟步行试验报告
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六分钟步行试验（6MWT ）记录表
姓名 病案号 性别 年龄 身高 体重
报告医师_____
项目 试验前 试验后 BORG 量表 心率 _____次/分 _____次/分 0 正常 血压
血压 ___/___mmHg
血压 ___/___mmHg
0.5 非常非常轻微 (刚刚能察觉到)
呼吸困难 ____(Borg 量表) ____(Borg 量表) 1 非常轻微
疲倦 ___(Borg 量表) ___(Borg 量表) 2 轻微 (轻度) SpO2
____ %
____ %
3 中度 试验是否提前结束? 否 是, 原因: _______________ 需要立即停止的情况（可以多选）
①胸痛；②不能耐受的呼吸困难；③下肢痉挛；④走路摇晃；⑤出汗；⑥面色苍白或灰白 试验结束时的其他症状:__________
圈数: ____ (x 60米) + 最后未完成的一圈: ___ 米
6分钟步行总距离: ______ 米
4 有些严重
5 严重（重度）
6
7 非常严重
8 9
10非常非常严重 (最大)