结肠的解剖与生理及临床表现
结肠癌直肠癌解剖生理概要
支配排尿和阴茎勃起的主要神经，所以亦称勃起神经，在盆腔手术时，要注意
避免损伤。
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耻线以下的阴部神经分支
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直肠肛管肌肉 ❖ 直肠肛管内括约肌：不随意肌 ❖ 肛管外括约：随意肌、分皮下部、浅部和深部 ❖ 肛提肌：直肠周围与尾骨肌共同形成盆膈的一
层宽薄肌 ❖ 肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌下
结，有时有触痛、出血。 ② 肛瘘 ③ 直肠息肉 ④ 肛管、直肠癌 ⑤ 其他直肠肛管外的一些疾病：前列腺炎、盆腔脓肿、急
性附件炎、骶前肿瘤、腹腔内种植转移的肿瘤。
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结肠癌 Colon cancer
扬州大学临床医学院胃肠外科 王道荣教授
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概况
❖ 胃肠道常见的恶性肿瘤 ❖ 41-51岁发病率高 ❖ 中国,大城市发病率明显上升,结肠癌>直肠癌 ❖ 病因未明确
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大肠癌演变进程
正常 皮肤
增生 微腺瘤
早期 腺瘤
中期 腺瘤
晚期 腺瘤
浸润
癌
转移
基因
MCC APC MMR
K-ras
DCC
P53 nm23‽ 其他
5q
染色体 改变
去甲基
突变.缺失
12q
18q
17q
突变 突变‽缺失 突变.缺失 缺失.突变‽
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病因
❖ 相关高危因素： 动物脂肪 动物蛋白 蔬菜 纤维素
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直肠
❖ 大肠末端第三骶椎平面上连乙状结肠，在齿线处 与肛管相连长约12-15厘米，上1/3前面和两侧有 腹膜，中1/3前面有腹膜，下1/3位于腹膜外。
❖ 壶腹部粘膜有上、中、下3个皱襞（含环肌纤维） 称直肠瓣、中瓣常与腹膜返折相对，瓣有阻止粪 便排出作用。
第一节 结肠解剖
第六章结肠第一节结肠的解剖及生理一、结肠的解剖结肠（largeintestine）起于右侧髂窝内续于回肠末端，包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠呈M6-7cm，图6-12、3、肠脂垂：100-500志。
盲肠（cecum）：位于右侧髂窝，是大肠的起始部，也是最粗，最短、通路最多的一段,长6-8cm；其下端膨大的是盲端，左侧（内侧）有回肠末端突入盲肠，开口处粘膜形成上、下两襞称为回盲瓣，可防止小肠内容物过快流入大肠，以便食物在小肠内充分吸收，亦可防止盲肠内容物返流到回肠。
在回盲瓣下方约2-3cm处有阑尾的开口。
盲肠为腹膜内位器官，但没有系膜，故有一定的活动度，高位时可达肝右叶下方，低位时可伸入小骨盆内；小儿盲肠位置较成人高。
（二）升结肠（ascendingcolon）:起于盲肠，长约12-20cm，肠管沿右侧腹后壁上行至肝右叶下方转向左前下方形成结肠肝曲，又称为结肠右区，再急转向左移行于横结肠。
结肠肝曲内侧靠近十二指肠球部。
升结肠为腹膜间位器官，前面及两侧有腹膜遮盖，后面借疏松结缔组织与腹后壁相贴，活动性小，当升结肠病变时常累计腹膜后间隙。
升结肠内侧为右肠系膜窦及回肠肠袢；外侧与腹壁见形成右结肠旁沟；上通肝下间隙（肝肾隐窝），下达髂窝或盆腔。
下与（五）乙状结肠（sigmoidcolon）：平左髂嵴处与降结肠相连，沿左髂窝下行穿过左侧髂腰肌、髂血管、精索内血管及输尿管前方降入盆腔，呈乙字形弯曲，平第3骶椎延续为直肠。
上段较短，称髂结肠，下段较长，称盆结肠，其长度差异较大，长约20-70cm。
乙状结肠属腹膜内器官，有较长的同名系膜连于盆骨侧壁，活动性大，有时可发生肠扭转。
二、结肠的组织结构主要功能是吸收水分和电解质，将食物残渣形成粪便。
在结肠袋之间横沟处的结肠壁内面有半月形邹襞。
结肠肠壁由内向依次为粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、肌层和浆膜层。
1、粘膜层：结肠粘膜向肠腔内形成较高的半环形邹襞，因不形成绒毛，故粘膜层表面较光滑。
专升本 第十五章第五节结直肠癌病人的护理 (1)
与其它肿瘤相比，预后好，是早期发现可以治愈的 肿瘤。
了解结直肠癌的危险因素、警惕症状及筛查方法， 对于防治结直肠癌起关键作用。
结、直肠癌好发于40~60岁，在我国大肠癌 发病中，以直肠癌占第一位，结肠癌好发 于乙状结肠。
【解剖生理】
结肠的解剖：
分升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部 。 升结肠：下端接盲肠，上缘在肝下与横结肠相连
本例患者两次粪隐血试验阳性，提示可能有阳性 病变。患者因惧怕肠镜检查，加之年轻，没有引 起患者警惕。由于医生的再三督促，肠镜发现了 早期肿瘤。 推测，如果第二年仍不进行肠镜检查，有可能直 到晚期才能发现，也可能便失去了治愈的机会。
患结肠癌名人
2007年8月24日，著名影星 第十届全国人大代表、民主建 港协进联盟(民建联)主席、香 钟楚红的丈夫朱家鼎，因大 港特别行政区立法会议员马力 肠癌病逝，享年53岁。 因患结肠癌，于2007年8月8 日14时在广州中山大学肿瘤医 院病逝，享年55岁。
急性肠梗阻的结肠癌或晚期直肠癌。
【护理诊断及合作性问题】
焦虑或恐惧：与担心预后和生活方式有关 营养失调：低于机体需要量 与腹泻、食欲减退
及肿瘤消耗有关
自我形象紊乱：与结肠造口后排便方式改变有
关
知识缺乏：与缺乏人工肛门护理知识有关 潜在并发症：术后尿潴留、出血、感染、切口
【转移方式】
淋巴转移：是结肠癌的主要转移方式。 血行转移：一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先
达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。
腹腔种植转移：癌细胞脱落在肠腔内，可种植到
别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上。
直接浸润：一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠
壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢。癌侵及浆膜 后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。
左半结肠的微创解剖及临床意义PPT课件
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术中损伤处理：一旦发现肠管近端血运障碍.
❖ 解除辅助小切口或切口保护器对系膜的压迫； ❖ 温生理盐水湿敷系膜及普鲁卡因系膜封闭； ❖ 肠管坏死，应切除坏死肠袢，再行肠吻合术； ❖ 游离结肠脾曲完成吻合，有者横结肠-直肠吻合。
注意:将小肠与结肠系膜固定以防內疝。 ❖ 如果对吻合口仍有疑虑，可行保护性末端回肠造
口。
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二、直肠 ❖盆腔空间狭小，素称“解剖学黑匣”。 ❖血管、输尿管及神经损伤。
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❖解剖： ——筋膜及间隙：Toldt 间 隙 Holy 平 面 ——自主神经解剖
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（一）间隙 ❖toldt间隙：术中牵拉乙状结肠右侧与后腹
膜会形成一个“沟”，在此沟髂骨岬处切 开后腹膜，即可找到黄白相间疏松的toldt 间隙。
为Denonvillliers筋膜； ❖ II区：侧韧带区， 盆丛和髂内血管之间； ❖ III区为髂内血管和闭孔内肌之间。 ❖ TME：清扫I区淋巴结， ❖ 侧方清扫：清扫II区和III区的淋巴结 ❖以髂内血管界定 “Holy plane”
利于指导直肠癌手术的淋巴结清扫范围。
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❖ “Holy plane”是 toldt间隙的延续，之所以 “神圣” 是 因为：手术入路，同时，对于肿瘤细胞是一个不可逾越的 屏障。
碍的重要因素，其中最主要的是边缘血管 弓的受损. ❖Riolan弓及边缘动脉连接缺如. ❖损伤左结肠动脉升支或Riolan弓损伤.
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渠浩等.中华胃肠外科杂志 2013.
预防：
❖ 术前：对老年人等高危患者系膜血管三维成像。 ❖ 术中： ——辨认清左结肠动脉的分支点； ——处理IMA后应沿着IMA的走行投影方向，斜向
(医学课件)结肠解剖与生理
结肠的蠕动和传输
结肠的蠕动
结肠的肌肉通过收缩和放松来推动肠内容物向前移动。这种蠕动有助于将食 物残渣和废物从大肠排出体外。
结肠的传输
传输指的是食物残渣和废物在结肠中的移动速度。传输速度受到饮食、活动 和身体状况等多种因素的影响。
结肠的分泌和吸收
分泌
结肠通过分泌水和盐分来维持身体的正常水分平衡。它还可 以分泌一些消化酶来帮助分解食物残渣中的脂肪和蛋白质。
结肠疾病如炎症性肠病、结肠癌等较为常见，了解结肠的解剖生理知识有助于预防和早期发现这些疾 病。
通过定期进行大便常规检查、肠镜等检查手段，有助于早期发现结肠疾病，提高治疗效果。
未来在结肠疾病研究中的展望
随着医学技术的不断发展，对结肠疾病的研 究也在不断深入，未来将会有更多的研究关 注结肠疾病的发病机制和治疗方法。
03
结肠疾病
结肠炎
急性结肠炎
急性发作，常见的症状包括腹泻、腹 痛、恶心、呕吐和发热。
溃疡性结肠炎
一种慢性炎症性肠病，可导致腹痛 、腹泻、黏液脓血便以及体重下降
。
慢性结肠炎
慢性过程，可能涉及长期腹泻、腹 部不适、大便习惯改变以及体重下 降。
放射性结肠炎
由于腹部或盆腔放疗引起的结肠炎 症，症状可能包括腹泻、腹痛、便 血以及里急后重感。
发病因素
常见症状
诊断方法
治疗方式
包括遗传、环境、生活方式和饮食 习惯等。
包括结肠镜检查、钡剂灌肠、CT扫 描和血液检查等。
04
结肠检查与治疗
结肠镜检查
结肠镜检查是一种使用细长、 可弯曲的结肠镜来检查大肠内 部状况的检查方法。
结肠镜检查前需要进行肠道准 备，通常在检查前4-8小时开始 禁食，并服用泻药进行清肠。
结、直肠与肛管解剖生理概要
齿状线
（二）直肠
侧面观 直肠的位置
一、结、直肠与肛管解剖
比邻关系 • 前有膀胱、前列腺或子宫和阴道 • 后有骶骨 • 两侧有支配性功能和排尿的神经及重要血管
直肠的位置
（二）直肠
一、结、直肠与肛管解剖
直肠系膜 是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直 肠的、行成半圈1.5～2.0cm厚的结缔组织， 内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组 织，上自第3骶椎前方，下达盆膈
Thanks
直肠系膜
一、结、直肠与肛管解剖
（二）直肠
全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision， TME） 为当前直肠癌根治术金标 准
（二）直肠
一、结、直肠与肛管解剖
直肠切除
一、结、直肠与肛管解剖
（二）直肠
肛垫 位于直肠末端，在齿状线上1.5cm宽的环形海绵状组织带，是诱发排便的感觉中心。现 在认为，肛垫松弛下移是痔形成的基础
横结肠及其系膜将腹腔分 为结肠上和结肠下
降结肠 乙状结肠
阑尾
盲肠
腹膜间位器官 腹膜内位器官 腹膜内位器官
腹膜内位器官
易扭转
长约40cm 分为固定段和活动段
易扭转
回盲瓣，调节食糜进入盲 肠速度，防止返流
（一）结肠
一、结、直肠与肛管解剖
结肠组织学结构
（二）直肠
一、结、直肠与肛管解剖
直肠解剖结构
• 长约12～15cm • 以腹膜反折为界分为上段直肠和下段直肠 • 外科临床工作中亦有将直肠分为上、中、下段
内痔 淋巴引流向上 至腹主动脉周围 或髂内淋巴结 植物神经支配
结肠癌
病例
男，46岁，大便次数增加4月，脓血便 20天，同时伴有乏力，体重下降5kg 体征： T37℃，P86次/分，R20次/分， Bp17/11kpa。发育正常，营养欠佳，全身 浅表淋巴结不肿大，胸部无异常。腹部平 坦，无肠型，肝脾触诊不满意，全腹无压 痛，无肌紧张和反跳痛，右侧腹部可扪及 5×6×7cm3包块，肠鸣正常，无气过水声。 请写出本病的诊断
结肠癌的Dukes分期： A期 癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期， A1期即癌局限于粘膜内者及穿透粘膜肌层达粘膜下层。 A2及A3期累及肠壁浅及深肌层者。 B期穿透肠壁但无淋巴结转移者。 C期有淋巴结转移者，其中 C1期淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋 巴结者； C2期淋巴结转移至系膜和系膜根部淋巴结者为期。 D期已有远处转移或腹腔转移，或肿瘤广泛侵及邻近脏 器无法切除者。
晚期出现肝大、腹水、直肠前凹肿块等。
四．左、右半结肠癌各自特点
（一）右半结肠癌特点： 1．贫血和慢性中毒症状
因右半结肠肠腔大，肠内容物为液状，肿瘤多属菜花型， 易溃烂出血，所以少有肠梗阻症状 3．局部出现肿块。
（二）左半结肠癌特点： 1．肠道梗阻： 因左半结肠肠腔小，肠内容物为固体和半 固体的大便，加之癌肿多为缩窄型，易引 起环状浸润。 2．排便紊乱： 3．便血：1/4的发生。
六．结肠癌的治疗
（一）手术治疗：
一般一期完成，在左半结肠癌有急性完全 性梗阻时宜分期进行，即先作横结肠造瘘、 解除梗阻后，再择期行左半结肠清除术； 切除病变肠段以上、下8～10cm肠；
1．结肠癌根治性手术
切除范围包括癌肿所在肠袢及其系膜 和区域淋巴结。
(1)右半结肠切除术： 适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌 肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括 右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约1520cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或 端侧吻合。对于结肠肝曲的癌肿，除上述 范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组 的淋巴结。
肠疾病
三、肠套叠 (intussusception)
2岁以下小儿多见。 特点：三大典型症状 ——腹痛、血便和腹块
X线征：杯口、弹簧状。
治疗：空气灌肠复位、 手术复位、肠切除吻合
温医一院普外科
弹簧征 CT呈胸靶征
温医一院普外科
第一节 解剖和生理概要 第二节 肠 梗 阻 P515
一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征 第三节 结 肠 癌 P530 第四节 直 肠 癌 P576
2、回盲瓣：单向阀门，梗阻时成闭襻性肠梗阻。
温医一院普外科
3、结肠肝曲 结肠脾曲 结肠带 结肠袋
●右半结肠：肠系膜上A 包括结肠中A、 右结肠A、 回结肠A；
●左半结肠：肠系膜下A 包括左结肠A、 乙状结肠A、 直肠上A；
● 静脉：同A， 肠系膜下V → 脾V
温医一院普外科
●结肠淋巴结： 结肠上LN →结肠旁LN →中间LN →中央LN →腹腔A旁LN
定，如腹膜炎、腹部术后等要考虑麻痹性。
温医一院普外科
（四）单纯性和绞窄性：极为重要，判断手术特征之一。
判断肠绞窄： ①持续性剧痛，呕吐频繁； ②休克（治疗无效）； ③腹膜刺激征：（体温上升示腹膜炎）； ④腹胀不对称（肠扭转可能）； ⑤血性液（呕、泻或腹穿为血性）； ⑥非手术治疗无效； ⑦X线见孤立、突出胀大肠襻(考虑闭襻性，易穿孔)
温医一院普外科
温医一院普外科
四、短肠综合征
临床表现：
①水样腹泻→脱水和水电紊乱 ②消化吸收功能极差→营养不良 ③胃泌素细胞增生→胃酸分泌亢进→吻合口溃疡 ④胆盐吸收↓、肠激素↓→胆囊结石 ⑤钙、镁缺乏→手足搐搦和神经肌肉兴奋性↑ ⑥尿中草酸盐↑→尿路结石 ⑦缺钙→骨质疏松 ⑧长期营养不良→MODS
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结肠的解剖与生理及临床表现
1.结肠解剖
结肠起自盲肠上端，至第3骶椎平面移行为直肠，分为升结肠、横结肠、降结肠与乙状结肠4部分。
长1.5m。
盲肠、横结肠以及乙状结肠全部位于腹腔内，并具有系膜，活动度大。
而升结肠和降结肠属腹膜间位器官，仅前部和两侧肠壁有腹膜覆盖，后壁则在腹膜外，较为固定，一旦穿孔，容易引发腹膜后间隙的感染。
乙状结肠的长度、弯曲和位置的个体差异较大。
乙状结肠：乙状结肠的长度、弯曲和位置的个体差异较大。
结肠带在乙状结肠逐渐变宽，乙状结肠是憩室、恶性肿瘤的多发部位。
其有很大的伸展度，因此在纤维结肠镜检查时，可能发生乙状结肠扭转结圈，极难通过，需旋转镜身、改变体位，或加手法推扳，方能使肠镜通过。
2.结肠的解剖特点：
•①结肠带：为肠壁纵肌纤维形成的3条狭窄的纵行带。
结肠带在盲肠、升结肠及横结肠较为清楚，从降结肠至乙状结肠逐渐不明显。
•②结肠袋：由于结肠带比附着的结肠短六分之一，因而结肠壁缩成了许多囊状袋，称结肠袋。
•③肠脂垂：由肠壁粘膜下的脂肪组织集聚而成。
在结肠壁上，尤其是在结肠带附近有多数肠脂垂，在乙状结肠较多并有蒂。
肠脂垂的外面为腹膜所包裹，有时内含脂肪量过多，可发生扭转，甚或陷入肠内，引起肠套叠.
3.结肠的血液供应
肠系膜上动脉→右半结肠
肠系膜下动脉→左半结肠
静脉与动脉伴行，分别汇入肠系膜上静脉和肠系膜下静脉，
肠系膜下V →脾V
↘门静脉
系膜上V ↗
4.结肠的淋巴分布
•结肠淋巴组织以回盲部最多，乙状结肠次之，肝区和脾区较少，降结肠最少。
•结肠淋巴结分成四组：①结肠上淋巴结，肠壁肠脂垂内；②结肠旁淋巴结，边缘动脉附近及动脉与肠壁之间③中间淋巴结。
结肠动脉周围。
④中央淋巴结。
肠系膜上下动脉周围。
•结肠淋巴不仅流向结肠动脉根部的淋巴结，而且与邻近动脉弓附近的淋巴结沟通，因此在结肠癌根治手术时，应将该部位结肠动脉所供应的整段肠管及其系膜全部切除。
5.结肠的神经
结肠受交感神经和副交感神经双重支配,肠神经系统有独立性，但接受中枢神经支配。
副交感神经纤维迷走神经
↗
右半结肠
↘
交感神经纤维肠系膜上静脉丛
副交感神经纤维盆神经
↗
左半结肠
↘
交感神经纤维肠系膜下神经丛
6.结肠壁结构
由内向外分为：粘膜、粘膜下层、肌层、浆膜层。
(1)粘膜:表面无绒毛和环形皱襞.由吸收细胞和较多的杯状细胞组成.
固有层:含大量肠腺和较多淋巴组织.肠腺为单管状腺,开口在粘膜表面.结肠上皮脱落后由肠腺来补充。
(2)粘膜下层:疏松结缔组织,含较大的血管,神经,淋巴管及脂肪细胞,无肠腺.
(3)肌层:为内环形和外纵行两层平滑肌.外纵肌在局部增厚形成结肠带.可见几条结肠带
(4)外膜:为纤维膜或浆膜.
7.结肠的运动
结肠运动少而缓慢,对刺激的反应也较迟缓,这些特点对于结肠作为粪便暂时的贮存所是适合的。
（钡餐后4小时达肝区，6小时达脾区，24小时完全排出。
）
结肠的运动形式主要有三种,
•一是空腹时多见的袋状往返运动,这种运动不能向前推进食物残渣;
•二是进食后或结肠受到拟副交感药物刺激时所发生的分节推进运动以及多袋推进运动,这两种运动均可推动食物残渣向前运动;
•另外,还有结肠的蠕动,它是由一些稳定向前的收缩波所组成,可以使肠内容物缓缓向前推进。
•结肠还会发生一种进行很快且前进很远的蠕动,称为集团蠕动。
集团蠕动可使一部分肠内容物由横结肠推移至降结肠或乙状结肠。
集团蠕动常见于进食后,由胃—结肠反射所致。
8.结肠功能
•结肠不产生酶,无消化作用,但有细菌消化作用.
•结肠内有很多细菌,大肠杆菌占70%,厌氧杆菌占20%,此外还有链球菌.变形杆菌.葡萄球菌等,也有少量原生物与螺旋体.肠细菌对产生生理需要的物质有重要作用.比如食物内缺乏维生素时,肠内可根据人体的需要调节合,成维生素这些细菌消化纤维素,合成各种维生素.比如维生素k.，维生素b1.维生素b2.维生素h.维生素12等.比如长期用抗生素,可导致维生素合成与吸收不良,引起维生素缺乏症。
9.结肠的临床表现
（1）右侧结肠癌：主要表现为消化不良、乏力、食欲不振、腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、腹胀、腹痛、腹部压痛、腹块及进行性贫血。
腹块的位置取决于癌所在的部位，如盲肠癌位
于右下腹，升结肠癌位于右腹部，结肠肝曲癌在右上腹，横结肠癌在脐部附近。
此外，可有发热、消瘦等。
在晚期可有肠穿孔，局限性脓肿等并发症。
（2）左侧结肠癌：由于乙状结肠肠腔最狭小且与直肠形成锐角，而且粪便在左侧结肠已经形成固体，因此容易形成狭窄。
常常表现为慢性进行性肠梗阻，患者大多有顽固性遍秘，也可间以排便次数增多。
由于梗阻大多在乙状结肠下段，所以呕吐较轻或缺如，而腹胀、腹痛、肠鸣及肠型明显。
癌破溃时可使粪块外面染有鲜血或粘液，甚至排出脓液。
梗阻近端的肠管可因持久的显着肿胀、缺血和缺氧而形成溃疡，甚至引起穿孔，此外，尚可发生肠道大量出血及腹腔内脓肿形成。
结肠癌的临床表现晚期有肝肿大、黄疸、腹水、浮肿、左锁骨上淋巴节肿大以及其他器官转移的特有症状，以及恶病质、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。
癌感染可引起畏寒、发热，穿孔可引起弥漫或局限性腹膜炎，侵及泌尿系统可以引起泌尿系统症状。
晚期可以出现肝肿大、黄疸、腹水、左锁骨上淋巴节肿大以及其他器官转移的特有症状。