杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地申报表
杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地之欧阳家百创编
杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地欧阳家百（2021.03.07）一、适用于由杭州市建设工程质量安全监督总站受理监督的建设工程。
二、市总站每年9月20日-9月26日开展市样板工地的初审工作，各企业应在此期限内将市样板工地的申报资料报送市总站综合科。
三、凡市总站受监工程申报“市样板工地”的，在满足市建委有关文件要求的同时，必须具备下列条件：1、获得当年度市总站评选的安全生产文明施工标准化工地称号；2、现场安装工程可视化管理系统和建设工程塔式起重机安全监控管理系统，并按要求接入建设工程安全质量物联网管理应用平台；3、申报资料应能反映工程创建全过程中安全生产、文明施工状况，文字及照片资料齐全真实，所有表单均按本通知附件格式填报。
四、市样板工地申报资料应按下列要求整理：申报资料分为上、下两册，统一用A4纸，分别按顺序装订成册，采用软纸封面（封面上应打印工程名称、申报企业和申报日期），除目录外需编页码。
（一）上册内容（文字资料）：1、目录（目录应包含上册资料的所有条目，并在每条后注明页码范围）；2、《杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地申报表》（详见附件一）；申报表应按填表说明认真填写，并加盖相关企业公章。
“监督机构评价”表请留空，由市总站综合评审意见后统一填写。
申报表一式两份，一份装订入册，另一份单独放置。
3、《杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地创建计划表》（详见附件二）；4、《杭州市安全生产文明施工标准化样板工地申请考评表》（详见附件三）；5、《市样板工地检查记录表（施工、监理企业）》（检查部位必须含有基础、主体、装饰三个阶段且不得少于三次，详见附件四）；企业检查情况应如实填写，发现问题应在整改结果中封闭。
6、相关主管部门（安全监督机构）对申报工地在基础、主体结顶和装饰“三阶段”跟踪评价表（详见附件五）；各企业应在基础、主体、装饰三个阶段对工程安全生产文明施工状况进行自评，市总站各监督科室应对企业自评情况进行检查，并依据JGJ59标准打分评价。
浙江省建筑安全文明施工标准化工地申报表
附件一
浙江省建筑安全文明施工标准化工地
申报表
工程名称：平阳县粮食中心库0P8.0P18号仓拆建项目申报单位：（盖章）申报日期：2014.10
平阳县住建局制
填表说明
1.本表由主承建单位填写。
2.参建单位以分包合同为准,无签订分包合同的不能作为参建单位上报.
3.主要业绩填写本工程在创建市建筑工程安全文明施工标化工地过程中所取得的成绩和经验做法.
4.企业名称应填写全称并加盖公章,专业类别按资质标准分类填写.
5.四阶段评分应按工程所在地安全监督部门的评定的评分表或证明为准.
申报单位简况
表一
工程概况
注：可另加附页
附件二
浙江省建筑安全标化参选工地检查记录表（第次检查）
注：可另加页
附件三
浙江省建筑安全标化参选工地匾牌领取单。
(安全生产)杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地
〔安全生产〕杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地注明页码范围〕；2、?杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地申报表?〔详见附件一〕；申报表应按填表说明认真填写，并加盖相关企业公章。
“督查机构议论〞表请留空，由市总站综合评审建议后一致填写。
申报表一式两份，一份装订入册，另一份单独放置。
3、?杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地创立方案表?〔详见附件二〕；4、?杭州市安全生产文明施工标准化样板工地申请考评表?〔详见附件三〕；5、?市样板工地检查记录表〔施工、监理企业〕 ?〔检查部位必定含有基础、主体、装饰三个阶段且不得少于三次，详见附件四〕；企业检查情况应如实填写，发现问题应在整改结果中封闭。
6、相关主管部门〔安全督查机构〕对申报工地在基础、主体结顶和装饰“三阶段〞追踪议论表〔详见附件五〕；各企业应在基础、主体、装饰三个阶段对工程安全生产文明施工情况进行自评，市总站各督查科室对付企业自评情况进行检查，并依据JGJ59 标准打分议论。
7 、?市样板工地检查记录表〔督查机构〕?〔检查部位必须含有基础、主体、装饰三个阶段且不得少于三次，详见附件六〕；市总站各督查科室对付工程三个阶段推行检查，检查情况要详实填写，不采用吻合要求、根本吻合要求等文字概括检查情况。
8、工程总承包、分包合同〔复印件〕；9、工程竣工查收记录〔原件〕；10、一篇介绍工地创立市样板工地的总结资料。
主要内容包括组织网络、推行方案和措施、推行的主要经验等〔字数很多于 1500 字且要做到图文并茂〕；11、工程办理施工人员人身不测伤害保险的证明；应供应?杭州市里建筑施工人身不测伤害保险单?及保费支付发票复印件，且保险投保时限应与总工期吻合。
12、工程督查机构出具的?杭州市建设工程安全生产、文明施工议论报告? ；13、工程到达各地〔部门〕推行的安全生产、文明施工达标要求的证明资料；应供应市总站安全生产文明施工标准化工地表彰文件复印件及?杭州市建设工程安全生产竣工等级议论表? 〔详见附件七〕原件。
杭州市样板工地
（附表三）杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地申报表工程名称：江南文苑B标段工程申报单位：浙江宇业建设工程有限公司申报日期：2010年月日杭州市建设委员会制填表说明1、本表由承建单位填写。
2、申报理由按市安全生产、文明施工标准化样板工地必须符合的条件逐项填写。
3、企业名称应填全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写。
4、表三由监理企业结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。
5、表四由监督机构及建设行政主管部门，结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。
申报单位情况表一承建单位企业名称浙江宇业建设工程有限公司(公章)专业类别房屋建筑工程资质等级二级电话86611088 法人代表虞建平项目经理黄吕兴资质等级二级地址滨江区浦沿街道志成大厦12楼邮编310053 企业名称(公章)专业类别资质等级电话法人代表项目经理资质等级地址邮编参建单位企业名称(公章)专业类别资质等级电话法人代表项目经理资质等级地址邮编企业名称(公章) 专业类别资质等级电话法人代表项目经理资质等级地址邮编企业名称(公章)专业类别资质等级电话法人代表项目经理资质等级地址资质等级监理单位名称杭州市城市建设监理有限公司(公章)资质等级电话85195490 项目总监戴悦地址杭州市文晖路108号B座三楼邮编310004业主单位名称杭州兆祥房地产有限公司电话87080352地址浣纱路347号邮编310006工程概况表二工程名称江南文苑B标段工程工程地点杭州市滨江区新浦路以东、滨文路以南、新浦河以西建筑面积99357㎡结构层次地下2层，地上26层开工时间2007年12月24日竣工时间2010年7月5日审报理由本工程自2007年12月24日开工以来，建立由项目经理为组长，安全员为副组长的创标化领导小组，项目部努力按照创建双标化工地的要求开展工作，使项目部及职工安全意识得到增强，在整个创标化管理中，提高了一个新的台阶，在整个安全生产、文明施工过程中，无发生人员伤亡事故及消防事故。
市建筑安全文明施工标准化工地计划申报表【模板】
填表人：填报时间：
备注：1．本表由施工企业在领取施工许可证后填报。
2．本表一式三份，质安科、施工企业、业主各存一份。
附表2
**市建筑安全文明施工
标准化工地
申
报
表
工程名称：
申报企业：
申报日期：
附表3
**市建筑安全文明施工标准化工地检查评分表
—13 —
—13 —
—13 —
—13 —
—13 —
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—13 —
—13 —
建设单位：监理单位：施工单位：
监管部门：检查日期：年月日备注：施工单位会同监理单位的自查自评，应经施工单位项目经理及监理单位总监理工程师签认；监管部门的检查评价，应经建设单位、监理单位、施工单位的代表和监管部门的检查人员（2人及以上）签认。
—13 —。
建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表
建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表工程名称：工程地点：工程类型：施工单位：负责人：联系方式：一、项目概述对工程项目的概况进行简要介绍，包括工程项目的规模、建设内容、工程进度等。
二、标准化建设情况1. 是否按照国家或地方的标准化要求进行施工？2. 施工现场是否设置了标准化办公室，并建立了相关的制度和管理机制？3. 是否建立了标准化施工作业指导书，并严格执行？4. 是否在施工现场采用了标准化施工区域隔离、作业区划分等安全措施？5. 是否进行了标准化材料管理，包括合理存放、分类摆放等措施？6. 是否在工程项目中设置了标准化安全培训制度，并对施工人员进行培训？三、安全生产情况1. 是否建立了施工安全生产管理机构，并明确了职责和权限？2. 是否建立了安全生产责任制，明确了各级管理人员的责任和义务？3. 是否建立了安全生产风险识别、评估和控制机制？4. 是否开展了安全生产培训，提高施工人员的安全意识和技能？5. 是否制定了安全操作规程，并严格执行？6. 是否设置了安全警示标识和设施，并定期检查维护？四、文明施工情况1. 是否建立了文明施工工作组织机构，并明确了职责和权限？2. 是否制定了文明施工管理制度和操作规程？3. 是否设立了施工现场文明施工标志，明显标识施工单位和工地信息？4. 是否进行了现场人员文明礼仪培训，提高施工人员的文明素质？5. 是否进行了施工现场环境整治，保持施工现场的清洁和整齐？6. 是否开展了文明施工观摩会和交流活动，并取得了良好的社会反响？五、申报材料1. 完整填写的本申报表。
2. 相关的工程项目照片和资料，以证明工地的建设情况。
3. 安全生产和文明施工的相关文件和制度。
六、申报单位承诺本单位郑重承诺，所提供的信息和材料真实、合法，工地安全生产和文明施工情况属实。
若有虚假陈述或违反有关规定，愿意承担相应的法律责任。
申报单位负责人签字：日期：七、工地安全生产和文明施工的效果和成果工程名称：工程地点：工程类型：施工单位：负责人：联系方式：项目概述：在工程项目概述中，可以详细介绍工程规模、建设内容、工程进度以及工地所处的环境背景等信息。
关于印发《杭州市建设工程安全生产、文明施工标准化样板工地管理办法》的通知
关于印发《杭州市建设工程安全生产、文明施工标准化样板工地管理办法》的通知杭建工发（2005）703号各区、县（市）建设局、各开发区管委会规建局、杭州市建设工程质量安全监督总站、各有关施工、监理企业：随着我市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地（以下简称市样板工地）创建工作的深入开展，全市各级监督管理部门、广大施工、监理企业共同努力，积极开展各项工作，全市建设工程的现场管理水平有了很大的提高，创建工作取得了良好的社会和经济效应。
为进一步全面提高创建工作水平，充分体现建设工程现场实行质量、安全和文明施工三位一体管理，强化各项工作的一致性和联动性，根据省建设厅（浙建建[2005]41号）关于印发《浙江省建筑安全文明施工标准化工地管理办法》的通知的有关要求，结合我市工作实际，我委制定了《杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
一、本办法自2005年10月1日起开始实施，凡新开工建设工程必须严格按照要求，做好相关工作，从2006年度开始，市样板工地作为申报“西湖杯”优质工程所要求的必备条件之一。
二、已开工建设且将于2005年10月1日后竣工的工程，按照新办法的要求，企业应立即补报市样板工地创建计划送所属质量安全监督机构和我委，各质量安全监督机构及相应的建设行政管理部门仍然要严格按照要求，加强对工程的跟踪管理，负责对所属工程的检查，除尚未结顶的工程，在工程主体结顶后（市政工程为中间验收），由我委组织工作组负责对现场进行检查考核外，其它已结顶工程仍将根据工程进展情况组织进行检查考核。
并按照新办法要求，进行申报、评审。
三、2005年度的市样板工地的申报时间范围为2004年7月31日后结顶且2005年9月30 日前竣工的工程，评审工作在今年10月底完成，企业要及时将申报表和有关申报资料（包括竣工验收记录表）上报各工程监督机构，由监督机构及相应的建设行政管理管理部门填写评价意见后，10月15日前统一上报我委。
建筑施工安全文明标准化工地申报表
联系电话
身份证号码
申报
单位
意见
（公章）
年月日
市主管部门意见
（公章）
年月日
类别：□房建 □市政
建筑施工安全文明标准化工地
申
报
表
工程名称：
申报单位：
申报时间：
工程名称
房屋建筑面积（m2）
房屋结构类型
市政工程类别
市政工程规模
合同金额（Байду номын сангаас元）
工程地址
开工日期
竣工日期
施工许可证编号
施工
总承包单位1
企业名称
社会信用代码
专业类别
资质等级
法定代表人
单位地址
项目负责人
联系电话
身份证号码
施工
总承包单位2
企业名称
社会信用代码
专业类别
资质等级
法定代表人
单位地址
项目负责人
联系电话
身份证号码
建设
单位
单位名称
社会信用代码
建设
单位
单位地址
项目负责人
联系电话
身份证号码
监理
单位1
单位名称
社会信用代码
专业类别
资质等级
单位地址
总监理工程师
联系电话
身份证号码
监理
单位2
单位名称
社会信用代码
专业类别
资质等级
单位地址
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（附表三）
杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地
申报表
工程名称：
申报单位：
申报日期：二〇一二年八月
杭州市建设委员会制
填表说明
1、本表由承建单位填写。
2、申报理由按市安全生产、文明施工标准化样板工地必须符合的条
件逐项填写。
3、企业名称应填全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写。
4、表三由监理企业结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施
工工作的实施情况如实填写。
5、表四由监督机构及建设行政主管部门，结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。
申报单位情况
表一
工程概况
表二
监理单位评价
表三
监督机构评价
表四
表五。