伸肌腱断裂入院录
邵金国-左示指指伸肌腱断裂伤手术记录
邵金国男30岁骨科17251、左示指指伸肌腱断裂伤2、左中指背侧软组织割裂伤1、左示指指伸肌腱断裂伤2、左中指背侧软组织割裂伤左中指背侧软组织割裂伤清创缝合，左示指指伸肌腱断裂并缺损，掌长肌腱移植术张志朱华、吴伟志谢锦莲2003 8 7 3 10 7 5 35 2 25 局麻朱华500ml 无取仰卧位，左上肢取外展位，予双氧水、生理盐水、灭菌王反复刷洗伤口3次后，常规消毒、铺巾后，予1%利多卡因行左示指指神经阻滞后，予生理盐水、双氧水、新洁尔灭反复冲洗伤口后，新洁尔灭浸泡2分钟，见左示指中节近端背侧有一约1.5x0.8cm2大的不规则挫裂伤口，边缘不整，有一大约1x0.8cm2皮缺损，指伸肌腱及部分指骨外露，指伸肌腱大部分断裂，并有缺损，中节指骨远端近关节处有少许骨质缺损，伴有关节脱位，行左示指近节桡侧直切口，长约2.5cm，因指伸肌腱缺损，难以拉拢吻合，请示张志主任后张志主任洗手上台并指示行掌长肌腱移植术，于左腕掌横纹正中行一长约0.8cm的横切口，切开皮肤及皮下筋膜，分离出掌长肌腱，再分离出掌长肌腱的1/3，再于离左腕掌横纹约5cm的左前臂处行一长约0.8cm的横切口，切开皮肤及皮下筋膜，分离出掌长肌腱，再分离出掌长肌腱的1/3，充分分离出这长约5cm的1/3掌长肌腱，予生理盐水纱包好待用，缝合左前臂的两切口。
剪除左示指伤口的坏死组织后，行脱位的关节复位后，把取出的1/3掌长肌腱反折双重，予3号无创缝线缝合于指伸肌腱缺损处，拉拢伤口并全层缝合。
左中指中节背侧远端见一长约1.5cm的伤口，无皮缺损，指伸肌腱部分外露，无断裂。
1%利多卡因行皮下浸润麻醉后，全层缝合伤口。
予敷料包扎。
并行石膏托外固定左示、中指于伸直位，术毕。
术程顺利，术中患者生命体征平稳，出血量少。
肌腱吻合记 录
患者：李永信，男，43岁，因“左手食指切割伤”于今日14:50在神经阻滞麻醉下行左手食指神经、血管、肌腱吻合皮瓣修补术。取平卧位，双上肢外展位，刷洗左手指创口及周围皮肤，分别用0.9%氯化钠、双氧水、碘伏冲洗创口后，手术野常规消毒铺巾，1%利多卡因左侧食指根部阻滞麻醉显效后。术中见左手指背侧约5cm，“L”型创口，边缘不齐，可见手指背侧血管断裂伴活动性出血，左食指背伸肌腱断裂，指侧神经断裂，5-0可吸收线吻合血管、神经，3-0可吸收线缝合左食指背伸肌腱，嘱患者屈伸食指活动可，观察肌腱吻合牢固，缝线无松动脱落，无活动性出血后，间断缝合皮肤，再次消毒无菌敷料包扎创口。手术完毕。
手术顺利，麻醉满意，术中出血约30ml，患者术中无不良反应，术后于15：30安全返回病房。
术后送病检：无。
谢滨/李云锋
手术记录
手术名称：左手食指神经、血管、肌腱吻合皮瓣修补术。
手术日期：2012-12-11 14：20时
术前诊断：左手食指血管、神经、肌腱损伤。皮肤挫裂伤。
术后诊断：1、左手食指血管、神经损伤；2、左手食指肌腱断裂。3、左手食指皮肤挫裂伤
手术医师：谢滨助手：李云锋
麻醉方式：神经阻滞麻醉麻醉医师：谢滨
手术适应症：1、左手食指血管、神经、肌腱损伤。Байду номын сангаас、患者要求手术治疗。3、术前未见绝对手术禁忌症。
手术记录-伸肌腱等断裂-右
医院手术记录单手术日期Operating Date主刀医生Operating surgeo第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type臂丛麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断右手开放性损伤，小拇指、环指、食指伸肌腱断裂Pre-operative Diagnosis：Open wound in right hand，wirh rupture of tendons.术后诊断：右手开放性损伤，小拇指、环指、食指伸肌腱断裂Post-operative Diagnosis：Open wound in right wrist，wirh rupture of tendons and superficial branch of radial nerve.手术名称：清创、右小拇指、环指、食指伸肌腱修复，石膏固定术Procedure Performed：Debridement and repair of tendons right wrist，and nerve.术中发现Findings（Normal+ Abnormal）右手背侧多处创口，最长约4cm，创周皮肤无明显挫伤，内可及小指、环指伸肌腱完全断裂，食指伸肌腱部分断裂。
手术经过Description of Operative Procedure:。
1.患者麻醉实施成功后取仰卧位，搁出右上肢。
用生理盐水和3%过氧化氢反复冲洗创口，消毒、铺巾。
2.向远端和近端各适当延长创口，探查创口，如“术中发现”，将断裂的小拇指、环指、食指伸肌腱缝合修复。
3.纱布包敷后松止血带，右手石膏托外固定于保护位。
4.术程顺利，经PACU复苏后安返病房。
冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无手术标本Specimens Removed: 无失血量Blood Loss :10ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC no FFP no Plates no手术切口分级Surgical Site Classification：IIII □清洁切口II □半污染切口III □污染切口IV □感染切口手术医生签名：日期：Signature of Operating Surgeon Date & Time。
伸肌腱断裂入院录
主诉：左示指肿痛活动受限二时余.现病史：患者诉因外伤致左示指肿疼，活动受限，随到我院救治，给予拍片示；未见明显骨折，门诊以“左示指伸肌腱断裂”收住我科，病程中无恶寒发热，无昏迷呕吐等，无潮热、盗汗、二便能自解既往史：平素健康状况：（1 ）1良好2一般3较差传染病史：（1 ）1无2有其他：/预防接种病史：（3 ）1无2有3不详手术外伤史：手术：（1 ）1无2有外伤：（1 ）1无2有输血史：（1 ）1无2有输血时间输血反应：（1 ）1无2有药物过敏史：（1）1无2有3不详过敏药物名称：／个人史：经常居住地：王集地方病地区居住史／吸烟史（1）1无2有平均支/日饮酒史（1）1无2有平均克/日毒品接触史：（1）1无2有毒品名称：婚育史：配偶健康状况：（1）1良2差月经史：/家族史：（注意与患者现病有关的遗传及传染病）体格检查姓名陈玉芹性别女年龄40岁科别骨一床号+19 病案号5671T T 36.5℃R 85次／分P 20次／分BP 140／74mmHg神志清楚，言语清晰，查体合作，头颅无畸形，五官端正，发育正常，营养良好，全身浅表无淋巴结肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇淡白，舌质淡，苔薄，脉沉，器官居中，双侧胸廓对称，呼吸匀，心肺听诊（-）心界正常，双肋下未及肝脾，腹部平软，无肿块，肛门及外生殖器未见异常，二便正常脊柱生理曲度外观存在，无侧弯畸形，双上肢活动及感觉正常，双肩关节活动及感觉正常，活动度良好，专科检查;左示指肿痛活动受限，左示指近节主动背身不能，主动屈曲正常，被动活动正常，局部压痛（+），末梢血供良可，感觉少麻木。
辅助检查：本院X示：未见明显骨折。
初步诊断：中医诊断：疾病诊断：1左示指伸肌腱断裂症候诊断：气滞血瘀西医诊断：1左示指伸肌腱断裂医师签名：入院诊断; 日期：2012 年4月7日中医诊断：疾病诊断：1左示指伸肌腱断裂症候诊断：气滞血瘀西医诊断：1左示指伸肌腱断裂医师签名：日期：2012 年4月7日。
闭合伸肌腱损伤(1区)临床路径及表单
闭合伸肌腱损伤（1区）临床路径一、标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为闭合性伸肌腱损伤（1区）（ICD-10：S66.902）行伸肌腱修复术（ICD-9-CM-3:82.4401）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：单指明确的外伤史。
2.体征：单指末节不能主动伸直，局部肿胀疼，轻度疼痛。
3.X线检查：无骨折的表现或远节指骨基底部撕脱性骨折。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S66.902闭合性伸肌腱损伤（1区）疾病编码。
2.如患有其他疾病，住院期间需要处理，但不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日为≤12天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）手指正侧位片。
2.根据患者病情进行的检查项目（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于合并糖尿病的情相关科室调整血糖；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
（六）治疗方案的选择。
伸肌腱修复术和或伸肌腱止点重建术（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素。
2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。
（八）手术日为入院第1-5天。
1.麻醉方式：臂丛神经阻滞或/和指根阻滞麻醉。
2.手术方式：伸肌腱修复术和或伸肌腱止点重建术3.手术内固定物：克氏针或铆钉。
4.术中用药：麻醉用药。
（九）术后恢复术后住院恢复≤12天。
1.必须复查的检查项目：X光检查。
2.可选择的检查项目：血常规、电解质、肝肾功能、CT。
拇长伸肌腱断裂1例
[1] 姜家玺 , 王彦生 , 黄茹 , 等 . 示指固有伸肌腱转位结合原位缝合治疗拇 长伸肌腱自发性断裂 [J]. 实用手外科杂志 ,2016,30(4):479-481.
[2] 徐立伟 , 马建斌 , 延静 , 等 . 陈旧性拇长伸肌腱断裂手术方法的探讨 [J]. 中华手外科杂志 ,2015,6(1):224-225.
3 讨论
Colles 骨折是一种简单而常见的手外科损伤 , 可发生多种
并发症 , 临床并发的拇长伸肌腱断裂并不常见 , 有报道指出该 肌腱的断裂多迟发于伤后 4 周或更久 [3]。造成本例拇长伸肌腱 断裂的原因可能由两种 : 一为骨折波及了 Lister 结节 , 由于该 肌腱在 Lister 结节桡侧的骨沟内位置较为固定 , 造成了该肌腱 在不平整的骨沟内经常受挤摩擦而受损断裂 [4] 。本例 X 线片 示虽然骨折背侧无明显粉碎骨块 , 但术中所见证实了 Lister 结 节 桡 侧 骨 沟 的 不 平 整；二 是 骨 折 的 同 时 就 存 在 着 肌 腱的 损 伤 , 造成该肌腱缺血坏死而发生断裂，以上两种情况可能同时发生。 对于 Colles 骨折引起的拇长伸肌腱断裂 , 除了在整复时尽量解 剖复位 , 恢复桡骨远端的正常结构外 , 还应做到早发现、早治疗 , 以避免给患者带来不必要的损伤和痛苦。
拇长伸肌腱也可出现自发性断裂，例如腱鞘炎、腱鞘滑膜结 核等也可引起自发性肌键断裂 [5]。临床拇长伸肌腱出现自发性 断 裂 多 由 肌 键 断 裂 前 受 到 的 长 时 间 磨 损 诱 发 ，断 端 多 粗 厚 而 不 整齐，均不宜作直接缝合 [6]。此类患者需结合断裂的部位、功能 影响的大小及原发病变情况考虑是否做肌腱移位或游离肌腱移 植 [7]。以往有学者报道行掌长肌腱移植修补拇长伸肌腱断裂缺 损，我们认为部分人存在掌长肌腱缺如，并且该肌较拇长伸肌腱 粗，而且有两处吻合端，较易引起肌腱粘连影响肌腱滑动以桡侧 腕 长 伸 肌 腱 修 复 拇 长 伸 肌 腱 断 裂 ，肌 腱 直 径 相 近 ，创 伤 较 小 ，同 一切口就可处理，并且不影响掌指关节背伸活动，拇指可独立屈 伸。术后石膏固定要牢固可靠，固定时间约为 6 周。功能锻炼 要循序渐进不可过急，同时可辅以热敷理疗来软化瘫痕组织。
手部拇指伸肌腱损伤查房
汇报人：_
目录
定义和疾病概述
01
手部拇指伸肌腱 损伤：指手部拇 指伸肌腱受到损 伤，导致拇指无 法正常伸直。
02
病因：常见于运 动损伤、外伤、 重复性动作等。
03
04
症状：拇指无法 伸直，疼痛，肿 胀，活动受限等。
治疗：包括保守 治疗（如休息、 冰敷、药物治疗 等）和手术治疗 （如肌腱修复、 肌腱移植等）。
病因：外伤、劳损、 炎症等
症状：疼痛、肿胀、 功能障碍等
处理意见：制动、冷 敷、药物治疗、康复 锻炼等
预后：根据损伤程度 和治疗情况，预后差 异较大
疼痛
原因：拇指伸肌腱 损伤，局部炎症，
肌肉紧张
症状：拇指关节疼 痛，活动受限，肿
胀
护理措施：冷敷， 止痛药，休息，避
免过度活动
康复治疗：物理治 疗，按摩，热敷，
手指感觉异常
01
损伤原因：手部拇指伸肌腱损伤
02
症状表现：手指感觉麻木、刺痛、无力等
03
护理措施：保持手指清洁、避免感染，进 行适当的康复训练
04
预防措施：避免手部过度劳累，注意手部 保暖，加强手部锻炼
评估疼痛程度：使用疼痛 评分量表进行评估
疼痛护理
药物治疗：使用非甾体抗 炎药、阿片类药物等药物 进行治疗
功能锻炼
肿胀
原因：手部拇指伸 肌腱损伤导致局部 组织水肿
症状：手部肿胀、 疼痛、活动受限
护理措施：冷敷、 抬高患肢、使用弹 力绷带
预防措施：避免过 度使用手部、加强 手部锻炼
肌腱活动受限
原因：拇指伸肌腱损伤，导致肌腱活动受限 症状：拇指伸肌腱疼痛、肿胀、无力 护理措施：冰敷、加压包扎、抬高患肢 康复治疗：物理治疗、功能锻炼、药物治疗
康复医学科入院记录书写模板
康复医学科入院记录书写模板主诉：是指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：是指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
除卫生部下发的《病例书写规范》要求外，内容还应重点包括：1．引起主要功能障碍的疾病的发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2．主要功能障碍的特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3．发病以来诊疗经过及结果，尤其是康复治疗情况，是否经过系统康复训练，康复主动性情况。
4．轮椅、辅助支具等使用情况。
5．发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重变化等情况。
6．发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史（需要重点记录既往心血管疾病，泌尿系统疾病、呼吸系统疾病、肌肉骨骼系统疾病等病史）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
还应记录既往疾病引起的功能障碍情况，和本次功能障碍有无关系，既往疾病对患者的压力等。
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况及工作收入情况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（对脑损伤患者意识状态、精神状态可见专科检查），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。
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主诉：左示指肿痛活动受限二时余.
现病史：患者诉因外伤致左示指肿疼，活动受限，随到我院救治，给予拍片示；未见明显骨折，门诊以“左示指伸肌腱断裂”收住我科，病程中无恶寒发热，无昏迷呕吐等，无潮热、盗汗、二便能自解
既往史：平素健康状况：（1 ）1良好2一般3较差
传染病史：（1 ）1无2有
其他：/
预防接种病史：（3 ）1无2有3不详
手术外伤史：手术：（1 ）1无2有外伤：（1 ）1无2有
输血史：（1 ）1无2有输血时间输血反应：（1 ）1无2有
药物过敏史：（1）1无2有3不详
过敏药物名称：／
个人史：经常居住地：王集地方病地区居住史／
吸烟史（1）1无2有平均支/日饮酒史（1）1无2有平均克/日
毒品接触史：（1）1无2有毒品名称：
婚育史：配偶健康状况：（1）1良2差
月经史：/
家族史：（注意与患者现病有关的遗传及传染病）
体格检查
姓名陈玉芹性别女年龄40岁科别骨一床号+19 病案号5671
T T 36.5℃R 85次／分P 20次／分BP 140／74mmHg
神志清楚，言语清晰，查体合作，头颅无畸形，五官端正，发育正常，营养良好，全身浅表无淋巴结肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇淡白，舌质淡，苔薄，脉沉，器官居中，双侧胸廓对称，呼吸匀，心肺听诊（-）心界正常，双肋下未及肝脾，腹部平软，无肿块，肛门及外生殖器未见异常，二便正常脊柱生理曲度外观存在，无侧弯畸形，双上肢活动及感觉正常，双肩关节活动及感觉正常，活动度良好，
专科检查;左示指肿痛活动受限，左示指近节主动背身不能，主动屈曲正常，被动活动正常，局部压痛（+），末梢血供良可，感觉少麻木。
辅助检查：本院X示：未见明显骨折。
初步诊断：
中医诊断：疾病诊断：1左示指伸肌腱断裂
症候诊断：气滞血瘀
西医诊断：1左示指伸肌腱断裂
医师签名：
入院诊断; 日期：2012 年4月7日中医诊断：疾病诊断：1左示指伸肌腱断裂
症候诊断：气滞血瘀
西医诊断：1左示指伸肌腱断裂
医师签名：日期：2012 年4月7日。