执业医师外科学烧伤和冻伤

第二十章烧伤和冻伤第一节热烧伤烧伤（burns）泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。

热烧伤（thermal injury）是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。

通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤，scalding），其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。

烧伤是平、战时的常见病之一，平时年发病率约为总人口5‰～l0％o，其中10％的病人需住院治疗。

现代战争中，由于武器的发展，特别是燃烧武器的应用，烧伤发病率显著高于平时。

如果发生核战争，烧伤将成为战伤的主要部分。

第二次世界大战日本广岛被原子弹轰炸后，受伤人员中烧伤发生率高达75％以上。

烧伤作为外伤和创伤，以往多归属于外科或皮肤科。

一直到第二次世界大战后期，由于烧伤伤员骤增，才受到人们重视，并被作为独立的学科进行研究。

我国在1958年以后，才开展了正规的烧伤防治工作。

烧伤的临床过程及病理生理特点根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为四期，各期之间相互交错，烧伤越重，其关系越密切。

1.体液渗出期除损伤的一般反应外，无论烧伤深浅或面积大小，伤后迅速发生的变化为体液渗出（exudation）。

体液渗出的速度，一般以伤后6—12小时内最快，持续24—36小时，严重烧伤可延至48小时以上。

在较小面积的浅度烧伤，体液渗出主要表现为局部的组织水肿（edema），一般对有效循环血量无明显影响。

当烧伤面积较大（一般指Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积成人在15％，小儿在5％以上者），尤其是抢救不及时或不当，人体不足以代偿迅速发生的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血流动力与流变学改变，进而发生休克。

因此在较大面积烧伤，此期又称为休克期（shock stage）。

烧伤休克的发生和发展，系体液渗出所致，有一渐进累积过程，一般需6～12小时达高潮（严重大面积烧伤，高潮可提前），持续约36—48小时，血流动力学指标才趋于平稳。

体液渗出主要因毛细血管通透性增加所致。

烧伤后立即释放的多种血管活性物质，如组胺、5一HT、激肽、前列腺素类、儿茶酚胺、氧自由基、内皮素、肿瘤坏死因子、血小板活化因子、白三烯、溶酶体酶等，是引起烧伤后微循环变化和毛细血管通透性增加的重要因素。

在较大面积烧伤，防治休克是此期的关键。

2.急性感染期感染是对烧伤病人的另一严重威胁，其继发于休克或在休克的同时发生。

严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有：①皮肤、粘膜屏障功能受损，为细菌入侵打开了门户。

②机体免疫功能受抑。

烧伤后，尤其是早期，体内与抗感染有关的免疫系统各组分均受不同程度损害，免疫球蛋白和补体丢失或被消耗。

③机体抵抗力降低。

烧伤后3～10天，正值水肿回吸收期，病人在遭受休克打击后，各系统器官功能尚未恢复，局部肉芽屏障尚未形成，伤后渗出使大量营养物质丢失，以及回收过程中带入的"毒素"（细菌、内毒素或其它）等，使人体抵抗力处于低潮。

④易感性增加。

早期缺血缺氧损害是机体易发生全身性感染的重要因素。

防治感染是此期的关键。

3.创面修复期创面修复（wound healing）过程在伤后不久即开始。

创面修复所需时间尚烧伤深度等多种因素有关，无严重感染的浅Ⅱ度和部分深Ⅱ度烧伤，可自愈。

但Ⅲ度和发生严重感染的深Ⅱ度烧伤，由于上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。

如果创面较大（一般大于3cmX 3cm），不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕（scar）较多，易发生挛缩（contractiOn），影响功能和外观。

Ⅲ度烧伤和发生严重感染的深Ⅱ度烧伤溶痂时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机会增多。

且脱痂后大片创面裸露，成为开放门户，不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，成为发生全身性感染的又一高峰时机。

此期的关键是加强营养，扶持机体修复功能和增加抵抗力，积极消灭创面和防治感染。

4.康复期深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、工疗-体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合后，常有瘙痒或疼痛、反复出现水疱（blister），甚至破溃，并发感染，形成"残余创面"（resid- ual wound），这种现象的终止往往需要较长时间；严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，常需2—3年调整适应。

临床表现和诊断正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面变化和全身情况。

！（一）烧伤面积和深度估计1.面积的估计是指皮肤烧伤区域占全身体表面积（total body surface area）的百分数。

l有多种估计方法。

国内常用中国九分法（role of nine）和手掌法。

；（1）中国九分法：将全身体表面积划分为若干9％的等分（表20一1，图20一1，2，头颈发部面部颈部双上肢双上臂双前臂双手躯干躯干前躯干后会阴双下肢双臀双大腿双小腿双足 3 3 9×1（9％）3 7 6 9×2（18％）5 13 13 9×3（27％）1 59×5+1 5+1％）46％）13 .7 9+（12一年龄）9×2 i9×39×5+1一（12一年龄）≯（2）手掌法：无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1％（图20一4）。

若医务人员与病人的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计。

；2.深度的估计目前惯用三度四分法（图20一5）。

（1）Ⅰ度烧伤（first degree burns）：为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。

局部红肿，故又称红斑性烧伤。

有疼痛和烧灼感，皮温稍增高，3～5天后局部由红转为淡褐色，表皮皱缩脱落后愈合。

可有短时间色素沉着，不留瘢痕。

（2）Ⅱ度烧伤（second degree burns）：局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。

根据伤及皮肤的深浅分为：1）浅Ⅱ度烧伤（superficial partial thickness burns）：伤及真皮浅层，部分生发层健在。

局部红肿，有大小不一水疱，内含黄色或淡红色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。

去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网，伤后1～2天更明显。

创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。

若无感染等并发症，约2周可愈。

愈后短期内可有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。

2）深Ⅱ度烧伤（deep partial thickness burns）：伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。

局部肿胀，间或有较小水疱。

去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。

可见针孔或粟粒般大小红色小点，伤后l～2天更为明显，系汗腺及毛囊周围毛细血管扩张所致。

如见扩张充血或栓塞的小血管枝（真皮血管丛充血或栓塞），多提示深Ⅱ度烧伤较深。

由于各部位真皮的厚度不一，深Ⅱ度烧伤临床变异较多，浅的接近浅Ⅱ度，深的临界Ⅲ度。

由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再生上皮，如无感染，一般3—4周可自行愈合。

但因深Ⅱ度创面在未被增殖的上皮小岛覆盖之前，已有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可有瘢痕和瘢痕收缩引起的局部功能障碍。

还由于愈合后的上皮多脆弱，缺惹韧性和弹性，摩擦后易出现水疱而破损，成为发生残余创面的原因之一。

3）Ⅲ度烧伤（third degree burns）：全层皮肤烧伤，可深达肌甚至骨、内脏器官等。

皮肤坏死、脱水后形成焦痂（eschar），故又称为焦痂型烧伤。

创面蜡白或焦黄，甚至炭化。

硬如皮鞲，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。

可见粗大栓塞的树枝状血管网（真皮下血管丛栓塞），以四肢内侧皮肤薄处较为典型。

但有时需待1～2天焦痂干燥后方显示，特别是烫伤。

由于皮肤及其附件全部被毁，3—4周后焦痂脱落。

如创面小，周围健康皮肤上皮生长可将其覆盖；如创面大，创面修复有赖于手术植皮。

愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常造成畸形（de-formation）。

（二）烧伤严重程度目前多采用1970年全国烧伤会议拟订的分类标准：轻度烧伤（mild degree burns）面积在9％以下的Ⅱ度烧伤。

中度烧伤（moderate degree burns）总面积在10％—29％之间的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤{面积不足10％。

重度烧伤（severe degree burns）烧伤面积在30％～49％，或Ⅲ度烧伤面积在10％～l9{％之间，或烧伤面积不足30％，但有下列情况之一者：①全身情况较重或已有休克；②较重的复合伤；③中、重度吸人性损伤。

特重烧伤（major burns）总面积在50％以上；或Ⅲ度烧伤面积20％以上。

现场急救1.灭火包括尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。

劝止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸人性损伤（inhalation injury）；迅速离开密闭和通风不良的现场；及时冷疗（cold therapy）能防止热力继续作用于创面使其加深，并可减轻疼痛、减少渗出和水肿，越早效果越好。

一般适用于中小面积烧伤、特别是四肢烧伤。

方法是将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中（水温一般为15～20.C），或用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。

一般至冷疗停止后不再有剧痛为止，多需0.5～1小时。

2.灭火后的处理检查有无心跳、呼吸停止及大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等危及病人生命的情况。

同时将病人撤离现场。

保持呼吸道通畅、镇静止痛；初步估计烧伤面积和深度，判断伤情。

注意有无吸入性损伤、复合伤等；用敷料或用清洁衣服、被单等包扎创面，防止污染及搬运过程中再损伤；处理复合伤；补液治疗，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。

在现场急救后，轻病人即可转送。

烧伤面积较大者，如不能在伤后1—2小时内送到附近医院，应在原单位积极抗休克治疗，待休克被控制后再转送。

烧伤的早期处理（一）轻度烧伤的早期处理1.一般处理疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。

使用抗生素和破伤风抗毒素。

2.创面初期处理剃净创面及其附近毛发，擦净周围健康皮肤，用灭菌水或消毒液（如1：1000溴苄烷铵、1：5000双氯苯双胍乙烷等）冲洗创面，用纱布轻轻拭净污垢或异物，忌刷洗或用力擦洗创面。

浅Ⅱ度创面的完整水疱皮予以保留，已脱落及深Ⅱ度创面的水疱皮均应移除。

拭干创面后，可根据以下具体情况选择包扎（dressing）、暴露（exposure）或半暴露（semi- exposure）治疗。