围手术期抗凝药物的使用讲义
合集下载
PCI围手术期用药及二级预防课件
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
抗血小板药物 抗凝药物 其它：他汀类药物等
PCI围手术期主要药物
抗血小板用药
ACC/AHA/SCAI 2009 PCI 指南（阿司匹林）
已经长期服用阿司匹林患者应在PCI术前服用 75 mg ~325 mg 阿司匹林 未长期服用阿司匹林的患者应在PCI术前24小时内服用300 mg~325 mg 阿司匹林 PCI术后，如患者无过敏或出血危险，每天至少服用162 mg~325 mg的阿司匹林，BMS术后1个月，SES术后3个月， PES术后6个月。此后，应长期服用75 mg~162 mg阿司匹林
Eur Heart J 2007 28(15):1814-9
P>0.05
P<0.05
DES术后高维持量氯吡格雷治疗的近期疗效
随机对照研究30d结果
Yaling Han et al. Chinese Medical Journal 2009;122：793-7
抗凝药物在围手术期的使用
未来发展趋势预测
新型抗凝药物的研发与应用
随着医药科技的不断发展，未来将有更多新型抗凝药物问世。这些药物具有更高的抗凝效果和更低的出血风险，将为 围手术期患者的治疗提供更多选择。
个体化治疗方案的制定
未来围手术期抗凝治疗将更加注重个体化治疗方案的制定。通过对患者的全面评估，包括凝血功能、手术类型、并发 症风险等因素，制定针对性的抗凝治疗方案，以提高治疗效果和降低并发症发生率。
抗凝药物在围手术期的使用
汇报人：XX
目 录
• 引言 • 抗凝药物概述 • 围手术期抗凝药物使用原则 • 围手术期抗凝药物风险评估与监测 • 围手术期抗凝药物并发症预防与处理措施 • 总结与展望
01 引言
目的和背景
预防血栓形成
抗凝药物通过抑制凝血因子的活性，减少血液凝固，从而预 防血栓的形成。在围手术期，患者因手术创伤、卧床等原因 ，血液处于高凝状态，易形成血栓，因此需要使用抗凝药物 进行预防。
特殊手术
对于某些特殊手术，如神经外科手术、眼科手术等，由于手术部位特殊或出血风险较高， 抗凝药物的使用需谨慎评估。在必要情况下，可考虑使用局部抗凝药物或采取其他预防措 施。
04 围手术期抗凝药物风险评 估与监测
出血风险评估方法介绍
病史询问
实验室检查
了解患者既往有无出血病史、家族史 以及相关用药史。
降低手术并发症
血栓是围手术期常见的并发症之一，可导致肢体缺血、坏死 、脑梗死等严重后果。使用抗凝药物可以降低血栓的发生率 ，减少手术并发症，提高患者的生存率和生活质量。
汇报范围
抗凝药物的种类和使用方法：介绍常用的抗凝药 物，如肝素、华法林、利伐沙班等，以及它们的 使用方法、剂量和给药途径等。
抗凝药物的效果和安全性评估：分析抗凝药物在 预防血栓方面的效果，以及可能带来的出血风险 和其他不良反应。同时，探讨如何平衡抗凝药物 的疗效和安全性，提出合理的用药建议。
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用围手术期患者凝血功能异常并不罕见，常见原因为患有凝血功能方面的基础疾病或因药物治疗而影响了凝血功能。
对确诊或怀疑存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血功能异常的外科患者，均应认真地进行术前讨论和充分的术前准备。
必要时，需要外科医师、麻醉医师、血液病专科医师及其他相关科室医师共同商量决定治疗方案，使手术操作可以最大限度地减少围手术期难以应对的出血意外。
如果患者需要补充凝血因子，应在术前充分准备相应血液制品，如血小板、冷沉淀、重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原复合物等。
对于这些患者围手术期平时常规服用的药物是否需要停药，要根据患者病情，具体分析，综合考虑，个体化处理。
如果患者因治疗或预防疾病需要长期应用抗凝药物，应权衡药物对凝血功能的影响和停药的后果。
大部分手术的术前INR应＜2．0 和APTT＜1．5倍正常对照值。
1抗血小板药物合理应用第一类抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，如阿司匹林，该药使血小板的环氧化酶乙酰化，减少血栓素A2的生成，对其诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。
阿司匹林在整个血小板10天生存期内持续抑制该途径。
对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议围手术期继续使用阿司匹林。
如果考虑停用阿司匹林治疗，建议停药5天。
对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理，建议考虑输注血小板。
第二类抑制二磷酸腺苷活化血小板的药物，如氯吡格雷，该药是血小板聚集的抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物活化，围手术期使用会增加出血风险，《欧洲围手术期严重出血管理指南》建议停用氯吡格雷间歇期不超过5天，术后氯吡格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24小时，但首次用药剂量不应为负荷剂量。
第三类增加血小板内环磷酸腺苷的药物，如潘生丁，该药是磷酸二酯酶抑制剂，可增加血小板环磷酸腺苷，从而抑制血小板聚集。
第四类血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂，如阿昔单抗，该药是一种静脉应用的对抗血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的单克隆抗体，可明显抑制血小板的功能，导致血小板减少，尽管此药的半衰期短，但对血小板功能的抑制作用可持续数天，且需输注大量血小板才能逆转其作用，这是因为抗体对供者血小板也有作用。
抗凝药物在围手术期的使用ppt课件
12
抗凝及抗血小板药物围手 术期应用
13
抗凝药物应用
服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期 处理可分为：(1)术前停用华法林3—5d，术后 尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使 INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静 脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种 策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对 于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期 手术或停用华法林改为静脉应用肝素。
4
普通肝素与低分子量肝素
ＵＦＨ 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不 随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险 随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ 时半衰期为１ ｈ，可立即起效。ＵＦＨ 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ ｍ ｇ 鱼精蛋白中和100ＩＵ ＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100 ＩＵ·ｋｇ-１ ·１２ ｈ-１ ）肌肉或皮下注射也可抑制凝 血因子Ⅹａ 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。 皮下注射４０ ～５０ ｍｉｎ 后达到作用高峰，可持续 ３ ～４ ｈ。ＵＦＨ 经肝脏代谢。
10
抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡 格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆 抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血 小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全 更容易耐受，其半衰期约7—8h。
11
糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药 物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤 维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗 血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功 能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药 物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的 情况下，输注血小凝血酶抑制剂
主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班 （argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗 凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测 性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小， 且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。
抗凝及抗血小板药物围手 术期应用
13
抗凝药物应用
服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期 处理可分为：(1)术前停用华法林3—5d，术后 尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使 INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静 脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种 策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对 于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期 手术或停用华法林改为静脉应用肝素。
4
普通肝素与低分子量肝素
ＵＦＨ 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不 随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险 随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ 时半衰期为１ ｈ，可立即起效。ＵＦＨ 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ ｍ ｇ 鱼精蛋白中和100ＩＵ ＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100 ＩＵ·ｋｇ-１ ·１２ ｈ-１ ）肌肉或皮下注射也可抑制凝 血因子Ⅹａ 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。 皮下注射４０ ～５０ ｍｉｎ 后达到作用高峰，可持续 ３ ～４ ｈ。ＵＦＨ 经肝脏代谢。
10
抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡 格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆 抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血 小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全 更容易耐受，其半衰期约7—8h。
11
糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药 物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤 维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗 血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功 能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药 物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的 情况下，输注血小凝血酶抑制剂
主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班 （argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗 凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测 性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小， 且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。
围手术抗凝治疗
05
围手术期抗凝治疗的监测和管理
凝血功能的监测
01 02
凝血四项检查
包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶 时间（TT）和纤维蛋白原（Fbg）检测，用于评估患者的基础凝血状态 和抗凝治疗效果。
D-二聚体检测
D-二聚体是纤维蛋白在纤溶酶作用下可降解的产物，用于评估共同凝血 途径的功能。
03
血小板计数
血小板计数可反映共同凝血途径的功能。
抗凝治疗的管理
抗凝药物的选择
根据患者的具体病情和抗凝药物的特性，选择合适的抗凝药物。
抗凝治疗的剂量调整
根据患者的凝血功能监测结果，调整抗凝药物的剂量，以达到理想 的抗凝效果。
抗凝治疗的禁忌症
了解抗凝治疗的禁忌症，如严重高血压、肝肾功能不全等，避免使 用不当导致严重并发症。
治疗性抗凝治疗
普通肝素
治疗性使用普通肝素，应于术前2小时给予，维持至术后4-5天。初始剂量为 5000-10000U，静脉注射，每6-8小时给予1次，平均使用时间为3-5天。
低分子肝素
治疗性使用低分子肝素，应于术前2小时给予，维持至术后4-5天。初始剂量为 2500-5000U，皮下注射，每12小时给予1次，平均使用时间为3-5天。
抑制凝血酶和凝血因子，可用于预防血栓 形成和深静脉血栓的治疗，具有更好的生 物利用度和更长的半衰期。
华，可用于 预防血栓形成和深静脉血栓的治疗，需定 期监测凝血功能。
抑制凝血因子，可用于预防血栓形成和深 静脉血栓的治疗，具有可预测的药代动力 学特征。
04
围手术期抗凝治疗的剂量和用法
06
围手术期抗凝治疗的并发症及处 理措施
出血
1 2 3
PCI围手术期抗凝治疗课件
15
普通肝素
13.8％
依诺肝素
10
10.7％
RR 0.77
p=0.001 5
0
0
5
10
15
20
25
30
天
两组患者在年龄从症状 发作到溶栓治疗的时间、以及接受PCI治疗的可能性大小等方面完全一致
J Am Coll Cardiol 2007;49:2238–46
主要终点: 48小时的非CABG出血
N = 3,528
ACT = 活化凝血时间; CABG = 冠状动脉旁路移植术; GP = 糖蛋白; UFH = 普通肝素.
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17
主要研究终点：与普通肝素相比, 依诺肝 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。 素显著降低大出血相对风险57%
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
PCI-EXTRACT 研究小结
• 在PCI-ExTRACT 研究的4,676例患者中 • 与普通肝素相比，依诺肝素
– 显著降低30天死亡或心梗再发风险达23% – 依诺肝素组需行PCI术的时间延迟，并且需要
行PCI的患者明显少于普通肝素组 – 在所有患者亚组分析中，临床的预后结果都有
高选择性抗XA作用导致导管内血栓增加
• 抗IIa作用是不可或缺的，IIa因子不仅 受到Xa因子的作用，还有Va、IXa、 VIIIa均能加速IIa因子的形成。因此， 高选择性的Xa因子抑制剂的抗凝作用 存在缺陷。
• IIa因子是接触性血栓产生的重要原因， 因此没有抗IIa作用的高选择性Xa因子 抑制剂不适用于如透析、器械治疗等， 会增加导管内血栓的发生率。
围手术期抗凝药物管理
最终维持INR>2。
抗凝药物应用
肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝素。 替代治疗主要使用LMWH，偶用UFH。 停用华法林后，当INR小于２，即应开始使用LMWH。 临床实际工作中，如果术前华法林已经停用４-５ｄ，则LMWH应自最后 停用华法林36ｈ后开始使用。
与UFH相比，LMWH容易给药且具有更好的药物动力学特性，一般情况下 不需要监测。但如患者合并肾功能不全或处于妊娠期时应测定抗因子 Xa水平。
隔内可以维持其抗栓效果。
一般认为阿司匹林作用的完全消失需要停药7～10 d。
抵克力得/波立维
抵克力得，即噻氯匹啶
波立维，即氯吡格雷 均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆抑制血小板功能。噻氯匹定的副反 应为血小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全更容易耐受，其半衰 期约7-8 h。
一般认为氯吡格雷的抗血小板作用完全消失需要停药5—7 d。
这种方案可导致6-8天的抗凝不足！
具体方案-2（术前使用肝素）
术前7天停用华法林，监测INR水平。（对于INR维持在2-3的患者，需
24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。）
当INR<2.0时，开始使用全剂量的低分子肝素（100IU/kg,BID,SC）。
30d以内的高危病人，应推迟其择期手术或停用华法林改为静脉应用肝
素。
抗凝药物应用
对大多数病人来说，研究建议在择期手术前停用华法林4-5d，使INR自 然下降。停药第2天起复查INR，当INR下降到抗凝的临界值(INR=2.0)时， 病人应接受静脉肝素治疗。这种情况多数发生在手术前一天或当天。术 前至少12h停用LMWH或至少6h停用UFH。如术晨INR>2.0，考虑推迟手术
抗凝药的应用与围术期处理20109.ppt
磷酸二酯酶(ADP) 抑制剂
血小板内的ATP 在腺苷酸环化酶的催 化下生成cAMP ,cAMP 在磷酸二酯酶 的作用下代谢成5′ AMP ,cAMP 通过 cAMP 依赖蛋白激酶调节血小板功能
潘生丁（双嘧达莫 dipyridamole) 主要的作用机制是：抑制磷酸二酯酶,使 cAMP 增高, 进而激活血小板腺苷环化酶使 cAMP 浓度增高, 抑制TXA2 的形成。 该类药物化学稳定性差,半衰期短,必须加倍 剂量或者使用缓释剂才能在24 h 内起到抑 制血小板功能的作用。 临床应用抗冠状动脉血栓形成、脑卒中复 发方面有重要作用。
在治疗剂量水平, 代谢主要依靠血管 内皮细胞和巨噬细胞, 在细胞内被降 解, 极少以原形从尿排出。 半衰期与剂量有关, 静脉注射, 100、 400、800iu/kg，半衰期分别为1、 2、3、4h。与肝素有关的出血风险 随剂量增加。
静脉注射鱼精蛋白可以中和其抗 凝效应, 在计算鱼精蛋白剂量时仅 需考虑4-6小时内的总量, 而中和 皮下注射的肝素需要多次使用鱼 精蛋白。
阿司匹林是最早被应用于抗栓治疗的抗 血小板药物,主要用于无ASA 过敏或未接 受溶栓、抗凝治疗的心、脑血管动脉血 栓疾病的一、二级预防。 治疗急性心肌梗死(AMI) 、不稳定心绞 痛及心肌梗死(MI) 二级预防的经典用药
ASA使环氧化酶失活而抑制血小板激活 剂血栓素A2 的合成。 体内有两种环氧化酶,即环氧化酶1和环 氧化酶2。 血小板中只有环氧化酶1,由于血小板是 无核细胞,没有重新合成还氧化酶的能力, 一旦酶的活性被抑制,其作用可持续至血 小板的整个寿命。
低分子右旋糖苷可造成凝血酶时间缩短、 纤维蛋白原浓度降低，且可抑制血小板聚 集，增加了出血的风险。一次用量＞ 1000mL 即可致红细胞缗钱状聚集，使血 型鉴定及交叉配血试验发生困难。 目前主张中分子右旋糖苷日用量＜ 1000mL，低分子右旋糖苷＜1500rnL， 且不宜反复应用，输注速度也不宜过快。 特别注意过敏反应。
骨科围手术期抗凝PPT课件
Байду номын сангаас
手术方法
THR TKR HFS
DVT总发生 率
42 ～ 57 41 ～ 85 46 ～ 60
下肢近端 DVT发生率
18 ～ 36 5 ～ 22 23 ～ 30
PTE总发生 率
0.9 ～ 28.0 1.5 ～ 10.0 3.0 ～ 11.0
致命性PTE 发生率
0.1 ～ 2.0 0.1 ～ 1.7 2.5 ～ 7.5
对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或 IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或 联合预防。
.
10
• （二）髋部骨折手术：
• 1．12 h内手术
（1）术后12～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～4 h）皮下给予常规剂 量低分子肝素；或术后4～6 h给予常规剂量的一半，次日增加 至常规剂量。
• Xa因子抑制剂：1、 间接抑制剂：如磺达 肝葵钠，高度选择性Xa因子间接抑制剂；2、 直接抑制剂：利伐沙班，直接抑制活化凝 血因子Xa。
.
8
• 药物预防禁忌症
绝对禁忌症：1、近期活动性出血及凝血功能障碍； 2、骨筋膜室综合征；3、肝素诱发的血小板减少 症；4、孕妇禁用华法林；5、严重颅脑外伤或者 急性脊髓损伤；6、血小板低于20X10-9
• （三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的 血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾 病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。
.
2
概述
• （四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容 易发生VTE（表1）。
表1 骨科大手术后 VTE的发生率（%）
手术方法
THR TKR HFS
DVT总发生 率
42 ～ 57 41 ～ 85 46 ～ 60
下肢近端 DVT发生率
18 ～ 36 5 ～ 22 23 ～ 30
PTE总发生 率
0.9 ～ 28.0 1.5 ～ 10.0 3.0 ～ 11.0
致命性PTE 发生率
0.1 ～ 2.0 0.1 ～ 1.7 2.5 ～ 7.5
对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或 IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或 联合预防。
.
10
• （二）髋部骨折手术：
• 1．12 h内手术
（1）术后12～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～4 h）皮下给予常规剂 量低分子肝素；或术后4～6 h给予常规剂量的一半，次日增加 至常规剂量。
• Xa因子抑制剂：1、 间接抑制剂：如磺达 肝葵钠，高度选择性Xa因子间接抑制剂；2、 直接抑制剂：利伐沙班，直接抑制活化凝 血因子Xa。
.
8
• 药物预防禁忌症
绝对禁忌症：1、近期活动性出血及凝血功能障碍； 2、骨筋膜室综合征；3、肝素诱发的血小板减少 症；4、孕妇禁用华法林；5、严重颅脑外伤或者 急性脊髓损伤；6、血小板低于20X10-9
• （三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的 血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾 病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。
.
2
概述
• （四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容 易发生VTE（表1）。
表1 骨科大手术后 VTE的发生率（%）
围手术期抗凝治疗指南 ppt课件
高风险患者，预防TE的益处远超过抗凝的出血风险。 中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权
衡桥接抗凝的利弊。
低风险患者，可不用桥接抗凝。
ppt课件
7
血栓栓塞危险度分层：VTE患者
高危
3个月内发生的VTE
严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）
中危
3-12月内发生的VTE
非严重易栓症（如V因子变异杂合子）
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可考虑活性炭 吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。
ppt课件
14
骨科患者的VTE预防
对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH进行血栓预防，优 于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班, 也 优于华法林和阿司匹林。时间至少10-14天。
停用华法林期间，采 用UFH或LMWH抗凝 ，术前24h停用 LMWH，术前4-6小 时停用UFH 。
手术（针 对发生TE 高危患者 ）
对于止凝血功能基本 恢复的患者可在术后 12-24h继续服用华法 林。如果是高出血风 险手术，术后48-72h 开始LMWH治疗， INR达标后停用。
对于进行的一般性皮下 组织手术和介入治疗， 以及发生TE低至中危 的患者，不需要采取桥 接治疗（也可术前2-3 天停用VKA或将华法林 减量，调整INR1.3-1.5 ）。
* CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，
余项均为1分)
ppt课件
9
血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者
高危 任何二尖瓣假体
老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） 6个月内中风或TIA发作
衡桥接抗凝的利弊。
低风险患者，可不用桥接抗凝。
ppt课件
7
血栓栓塞危险度分层：VTE患者
高危
3个月内发生的VTE
严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）
中危
3-12月内发生的VTE
非严重易栓症（如V因子变异杂合子）
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可考虑活性炭 吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。
ppt课件
14
骨科患者的VTE预防
对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH进行血栓预防，优 于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班, 也 优于华法林和阿司匹林。时间至少10-14天。
停用华法林期间，采 用UFH或LMWH抗凝 ，术前24h停用 LMWH，术前4-6小 时停用UFH 。
手术（针 对发生TE 高危患者 ）
对于止凝血功能基本 恢复的患者可在术后 12-24h继续服用华法 林。如果是高出血风 险手术，术后48-72h 开始LMWH治疗， INR达标后停用。
对于进行的一般性皮下 组织手术和介入治疗， 以及发生TE低至中危 的患者，不需要采取桥 接治疗（也可术前2-3 天停用VKA或将华法林 减量，调整INR1.3-1.5 ）。
* CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，
余项均为1分)
ppt课件
9
血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者
高危 任何二尖瓣假体
老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） 6个月内中风或TIA发作
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
腹部手术
抗血小板药物很可能不增加腹腔镜手术围手术期的出血并发症，建议需要抗血小板药物治疗的 患者在腹腔镜手术围手术期继续应用阿司匹林药物治疗。
抗血小板药物可能增加普通腹部手术围手术期的出血风险，建议卒中低风险的患者在普通腹部 手术前停用阿司匹林7—10 d；建议高卒中风险患者在普通腹部手术围手术期继续应用抗血小板药 物治疗，但要告知患者可能增加围手术期的出血风险。
·鉴于上述证据主要来自于冠脉支架的研究，目前缺乏其他外周血管支架及脑血管支架植入后围 手术期处理的循证证据，因此无法对这部分患者做出推荐，针对这部分患者可以参考关于冠脉支架的 推荐酌情处理。
2017非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗共识
①该决策仅适用于NVAF患者；
②该共识假设患者具有抗凝治疗的适应证，并使用合适剂量的抗凝药物
低出血风险手术
1 牙科和皮肤科围手术期 建议需要抗血小板药物的患者在围手术期继续应用抗血小板药物治疗。
2 眼科手术 白内障围手术期应用抗血小板药物可能不增加出血风险，建议需要抗血小板药物的患者在白内 障手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。
玻璃体视网膜手术围手术期应用抗血小板药物可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停 用阿司匹林7—10 d，卒中高风险患者围手术期继续应用单药抗血小板治疗。
①INR值1.5~1.9的患者，如要求INR降至正常则术前应停用VKA 3~4 d ②INR值2.0~3.0的患者，术前应停用VKA 5 d。 ③INR值＞3.0的患者，术前应至少停用VKA 5 d。 ④VKA维持量较大（7.5~10 mg/d或更大）或INR较快降至正常的患者，术前可能需停用 VKA较短时间
服用新型抗凝药物的术前停药
服用华法林的桥接治疗
1 血栓栓塞低风险的患者（每年＜5%），即CHA2DS2-VASc积分≤4以及无缺血性卒中、 TIA、全身性栓塞病史，术前可停用VKA及术后恢复治疗，不需要桥接治疗。
2 对服用VKA以及血栓栓塞风险中等的患者（每年风险5%~10%），即CHA2DS2-VASc积 分5-6分，或既往缺血性卒中、TIA、或外周动脉栓塞史（3个月或数月前），桥接治疗合适 性的共识声明，应评估患者的出血风险以决定是否桥接治疗：①如果出血风险增加， 推荐中断VKA而不桥接；②如无明显出血风险，对既往卒中、TIA、全身栓塞患者，考虑使 用注射抗凝剂进行围手术期桥接治疗（通过临床判断可能桥接），对既往无卒中、 TIA、全身栓塞患者，不建议使用注射抗凝剂进行围手术期桥接治疗（通过临床判断可能不 桥接）。
青光眼手术围手术期应用抗血小板药物很可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿 司匹林7～10 d；建议卒中高风险患者在围手术期可以考虑继续应用抗血小板药物，但要充分告知患者 很可能会增加围手术期的出血风险。
椎管内麻醉
阿司匹林治疗不增加椎管内麻醉的出血风险，建议需要阿司匹林治疗的患者在椎管内 麻醉期间继续应用阿司匹林治疗。
非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗中的概念
桥接治疗：有创性操作前和（或）之后停用口服抗凝药物而用皮下或静脉注射抗凝剂替代的过 程 CHA2DS2-VASc量表 HAS-BLED积分
CHA2DS2-VASc量表
HAS-BLED评分
服用华法林的术前管理(中断VKA治疗原则)
①临床后果不重要出血风险或低危出血风险的手术，同时不合并出血风险增加的患者因素 ，不应中断VKA治疗。
围手术期 抗凝药物 的使用
围手术期抗凝治疗管理
围手术期 抗凝治疗管理
出血风险
栓塞风险
手术出血风险的评价标准
缺血性卒中围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016 2017 ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专家共识 围手术期出血风险评估及处理 中国实用内科医学杂志
手术出血风险的分层
缺血性卒中围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016
7-10d 5-7d
抗凝药物
华法林
低分子 肝素
新型抗 凝药物
维生素 K拮抗 剂
抑制Xa 和IIa因 子
凝血酶 或Xa抑 制剂
72h 2-4h 1-4h
36-42h 2-5d 4-7h 7-12h
缺血性卒中围手术期抗血小板药物使用的策略
围手术期栓塞风险评估
既往有卒中病史，特别是近9个月内发生的卒中， Essen评分大于3分
手术出血风险的分类
2017 围手术期出血风险评估及处理，中国实用内科医学杂志.2017,37，02:108-112
抗栓及抗凝药物
抗血小板聚集 （拜阿司匹林、氯吡格雷等） 抗凝药物（维生素K拮抗剂华法林，凝血酶抑制剂，凝血因子抑制剂等）
抗血小板聚集药物
阿司匹林 抑制TXA2 2-15h
氯吡格雷 ADP受体 6h 拮抗剂
冠状动脉旁路移植手术
·建议CABG围手术期继续应用阿司匹林治疗。 ·建议术前停用氯吡格雷5～7 d，术后可以考虑尽早添加氯吡格雷治疗。
血管支架植入患者的围手术期抗栓
·建议择期手术推迟至冠脉支架治疗6个月后进行。
·考虑到冠脉支架后6个月内停用双重抗血小板治疗可能会导致严重的后果，建议冠脉支架治疗 6个月内需要手术治疗的患者在围手术期继续应用双重抗血小板治疗，但要充分考虑到双重抗血小板 治疗可能增加围手术期的出血风险，并与患者及家属充分沟通。
其他抗栓药物或阿司匹林与其他抗栓药物联用均有增加椎管内麻醉脊髓血肿的风险。
骨科手术
阿司匹林可能增加骨科手术围手术期的出血，但并不增加出血相关的并发症发生率和病死 率，同时鉴于阿司匹林可以用于骨科围手术期静脉血栓栓塞的预防，因此建议需要阿司匹 林治疗的患者在骨科围手术期继续应用阿司匹林治疗。
有限的证据表明阿司匹林与肝素联合用于骨科围手术期似乎是安全的，目前没有证据表明抗凝药 物可以代替阿司匹林用于骨科围手术期卒中事件的预防。
②中高危出血风险的手术；或手术出血风险不确定但合并出血风险增加的患者因素，应中 断VKA治疗。
③临床后果不重要出血风险或低危出血风险的手术，但合并出血风险增加的患者因素；或 手术出血风险不确定但不合并出血风险增加的患者因素，依据临床判断以及与手术医生协 商后，考虑中断VKA治疗。
服用华法林的术前管理(中断VKA治疗方法)
③该共识假设患者未同时服用抗血小板药物；
④该共识决策适用于择期计划手术患者，非亚急诊或急诊患者
⑤中断和恢复维ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ素K拮抗剂（VKA）治疗推荐特指华法林，因为其是美国最常用VKA，如果 美国之外的国家，应明确该VKA的药代动力学并行相应调整；
⑥该共识假设临床医生从开处方医生、心脏病专家、手术医生获取额外信息，指导临床判断， 需结合患者意愿