腰椎融合术后相邻节段退变的分析
单节段腰椎后路融合术后邻近节段退变的临床研究
单节段腰椎后路融合术后邻近节段退变的临床研究目的：研究单节段腰椎后路融合术后邻近节段椎间盘高度的变化及其影响因素。
方法：选取笔者所在医院2010-2012年行单节段腰椎后路融合术患者49例，收集患者术前、术后及随访所摄腰椎正侧位平片，观察对比术后邻近节段椎间盘高度的变化；对不同螺钉大小植入组临近椎间盘高度及其变化进行对比；比较术后及末次随访日本骨科协会（JOA）评分的差异。
结果：单节段腰椎后路融合术后邻近椎间盘高度均有不同程度降低，末次所测明显小于术后即时所测（P ＜0.05）；相同节段上下临近椎间盘高度变化不明显（P>0.05）；不同螺钉大小植入组临近椎间盘高度变化亦不明显（P>0.05）；患者术后JOA评分明显低于末次随访评分（P＜0.05），并未因固定节段不同及不同螺钉植入组而出现明显差异。
结论：单节段腰椎后路融合术后邻近节段椎间盘退变明显，术后时间越长越显著；同一节段固定融合区上、下方邻近节段椎间盘退变风险之间无明显差异；不同螺钉植入组邻近节段椎间盘退变风险之间无明显差异；腰椎融合术后效果明显，术后近期临近节段退变的发生并未明显影响患者生活质量。
标签：腰椎；脊椎融合术；邻近节段；退变腰椎融合术临床上目前广泛用于治疗腰椎退变性疾病[1]。
随着这一手术的广泛开展，有学者发现接受了此类手术的患者会出现不同程度的融合区邻近节段退变（adjacent segment degeneration，ASD）[2]。
通过大量的临床总结及试验研究发现，腰椎融合术后邻近节段退变的发生很难避免。
而随着外科技术的进步以及内固定材料的更新，如何选择合适的手术方式及内固定器械，从而降低ASD 的发生率，成了脊柱外科医生关注的焦点。
腰椎内固定融合术后患者短期疗效较好，长期效果有待进一步观察，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取笔者所在科2010年1月-2012年12月诊疗并接受单节段腰椎后路融合术（固定节段为L4～5或L5～S1）的患者49例。
腰椎融合术后邻近节段退变影响因素的研究进展
腰椎融合术后邻近节段退变影响因素的研究进展腰椎融合术后邻近节段退变（ASD）指腰椎融合术后融合区域邻近节段（上或下）的退行性病变。
近年来在腰椎融合术治疗腰椎退行性疾病得到满意效果并被脊柱外科医生普遍应用的同时，术后ASD越来越受到国内外学者的关注。
其中，ASD发生的影响因素逐渐成为研究热点。
近年来大多数学者将ASD影响因素分为两类，一类为患者自身因素，包括年龄、性别、绝经期、骨质疏松、早已存在的邻近节段退变及肥胖、吸烟等；另一类为手术相关因素，包括后方棘突韧带复合体的完整性、邻近节段预防性减压、椎弓根螺钉植入位置、矢状面平衡、术中椎间隙的过度撑开、融合方式、融合长度及融合位置等。
[Abstract] ASD refers to degeneration of adjacent segment the fusion area （up or down）after lumbar fusion. When lumbar fusion has been widely used in the treatment of lumbar degenerative diseases，ASD related problems are more concerned by clinical doctor. Among them，the risk factors of ASD are becoming a hot spot by basic and clinical research. In recent years the risk factors can be divided into two categories，one is patients’ own factors，including age，gender，menopause，osteoporosis，already degeneration of adjacent segment，obesity，smoking，the other kind of factors related to the operation，including the integrity of the rear spine ligament complex，adjacent segment preventive decompression，pedicle screws inserted，sagittal balance，the excessive distraction of the disc space，and length and position of fusion，and so on.[Key words] Lumbar fusion；Adjacent segment degeneration；Risk factors歷经100多年的发展，腰椎融合术已逐渐成为治疗退行性腰椎疾病的经典术式。
腰椎退变性疾病融合术后邻近节段退变研究
腰椎退变性疾病融合术后邻近节段退变研究摘要：目的：探讨多节段腰椎退变患者行腰椎后路固定融合术后邻近节段退变与腰椎退变自然病程之间的关系。
方法：对我科37例行腰椎后路固定椎间融合术和48例行保守治疗的多节段腰椎退变患者进行为期2年随访研究，定期行MRI检查，并以ODI及VAS评分评估临床疗效，分析手术组与保守治疗组之间椎间盘退变有无差别，评估临床疗效与ASD相关性探讨ASD与自然病程的关系。
结果：手术治疗疗效显著，但手术组ASD致椎间盘退变明显高于保守治疗组，且与手术存在相关性。
结论：手术治疗可明显改善患者症状，但腰椎融合后邻近椎体生物力学等变化不可避免导致了ASD的进展，且这种变化较自然病程更为明显，对于存在多节段腰椎退变患者，术前应综合考虑患者个人情况，如年龄、性别、体重、骨质疏松等，同时慎重考虑融合方式及内固定可能带来的影响，从而决定相应的手术方式）本研究通过对本院2010~2012年间因腰椎退行性疾病行后路腰椎椎间融合术（PLIF）的37例患者及48例保守治疗患者进行对比分析。
关键词：多节段腰椎退变；邻近节段退变；腰椎固定融合术；自然病程1材料与方法1.1资料收集纳入标准：（1）年龄＞50岁患者，男女不限；（2）明确诊断为腰椎管狭窄症、腰椎问盘突出症、腰椎不稳，并长期或反复腰腿痛的患者；（3）影响学表现上存在多个节段椎间盘退变；（4）分组方式：根据治疗方式分为手术组及非手术组，手术组由同一组手术医师完成的手术；手术方式为单节段后路腰椎椎间植骨融合内固定术（posterior lumbar intervertebrat fusion，PLIF）。
植骨均取用自体骨。
（5）非手术组“邻近节段”定义为影响学上存在退变，但未引起严重症状节段1.2手术方式：前2小时应用抗生素。
气管插管全麻奏效后，患者取俯卧位，常规消毒铺巾。
取后正中入路，依次切开皮肤、皮下组织及肌肉附着处，之后行骨膜下剥离暴露病变节段的椎板及上下关节突。
腰椎融合内固定术融合节段对相邻节段退变影响的临床分析
腰椎融合内固定术融合节段对相邻节段退变影响的临床分析目的：探讨融合节段的长短与相邻节段退变的关系。
方法：回顾性分析2002年6月-2008年5月采用后路椎弓根螺钉内固定并椎间植骨融合术治疗的69例腰椎退行性变患者，将其按融合节段数分为A、B、C三组：单节段融合24例为A 组；双节段融合26例为B组；多节段融合19例（3个节段及以上）为C组。
分别在术前及术后末次随访时测量X线片上固定节段上位相邻节段椎间隙高度、椎体滑移距离、腰椎前凸角、腰骶关节角，并通过影像学评价标准评定相邻节段退变的发生率，分析融合节段数与邻近节段退变的关系。
结果：随访时间为18～72个月，平均为31.6个月，所有患者术后均无神经损害加重症状。
末次随访时，A组有2例（8.3%）出现上位相邻节段影像学退变，B组为4例（15.4%），C组为4例（21.1%）。
A、B两组相邻节段退变发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；C组相邻节段退变发生率与其他两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：腰椎后路融合内固定术会增加相邻节段退变，融合固定节段越多，相邻节段退变发生率越高。
标签：腰椎融合术；相邻节段退变；融合节段腰椎融合内固定术是治疗各种腰椎退行性疾病的标准术式。
腰椎后路椎弓根螺钉内固定术是治疗退变性腰椎不稳或伴有神经根压迫症状需要减压重建腰椎疾病的有效方法[1]。
随着手术技术的进步，腰椎术后融合率逐渐提高，但术后邻近节段退变（adjacent segment degeneration，ASD）引起了越来越多学者的重视。
ASD的发生可影响腰椎手术疗效，可导致腰腿部症状复发甚至再次手术影响ASD发生的因素有很多[2]，其中融合节段长短是目前讨论较多手术因素，但其是否对ASD的发生产生影响还存在争议。
为此，笔者回顾性分析了2002年6月-2008年5月腰椎融合内固定术后患者69例，旨在探讨融合节段长短与ASD 发生的相关性。
腰椎融合术后症状性邻近节段退变的临床特点和再手术的治疗效果分析
腰椎融合术后症状性邻近节段退变的临床特点和再手术的治疗效果分析发表时间：2018-11-03T16:37:41.440Z 来源：《临床医学教育》2018年10期作者：郑义荣[导读] 腰椎融合书是临床中常见的治疗腰椎间盘突出的手术，通过手术使用自体或者异体的方法将要最终较为邻近的连个椎体融合为一个椎体呼伦贝尔市第二人民医院内蒙古呼伦贝尔 162650【摘要】目的：分析腰椎融合术后症状性邻近节段退变的临床特点和再手术的治疗效果。
方法：将本院2013年1月至2017年8月接受的25例腰椎融合术后症状性邻近节段退变行再手术治疗患者作为研究对象，患者入院后，均实施后路减压腰椎椎间融合、椎弓根丁内固定术等治疗，观察术前术后患者VAS评分和退变节段腰椎间盘内压情况。
结果：术后患者VAS评分、退变节段腰椎间盘内压均显著由于术前（P<0.05）。
结论：对腰椎融合术后症状性邻近节段退变患者实施再手术治疗能够有效改善患者VAS评分和腰椎间盘内压，效果理想，值得推广。
【关键词】腰椎融合术；症状性邻近节段退变；临床特点；再手术；腰椎融合书是临床中常见的治疗腰椎间盘突出的手术，通过手术使用自体或者异体的方法将要最终较为邻近的连个椎体融合为一个椎体，已经在临床中取得了较好的效果，但在在实施腰椎融合术过程中常常会出现邻近节段退变的情况，使得治疗效果受到了极大的影响，需要重新进行手术治疗。
鉴于此本研究对腰椎融合术后症状邻近节段退变临床特点与再手术进行分析，旨在改善患者临床症状，提高其生存质量。
1.资料与方法1.1一般资料将本院2013年1月至2017年8月接受的25例腰椎融合术后症状性邻近节段退变行再手术治疗患者作为研究对象，男15例，女10例，年龄47~70岁，平均年龄（58.5±11.5）岁。
初次手术时确诊腰椎间盘突出12例、腰椎骨折7例、腰椎滑脱6例，所有患者均实施后路减压腰椎椎间融合、椎弓根丁内固定术等治疗。
腰椎融合术后邻近节段退变手术治疗的临床疗效观察
腰椎融合术后邻近节段退变手术治疗的临床疗效观察目的探讨腰椎融合术后邻近节段退变手术治疗的临床疗效。
方法对本院骨科腰椎融合术后邻近节段退变患者42例进行再次手术治疗。
结果所有患者腰椎退变节段椎间盘内压明显高于正常节段椎间盘内压（P < 0.05）；再次手术后3个月、2年的V AS评分明显低于再次手术前（P < 0.05）。
结论对于临床症状较重的腰椎融合术后邻近节段退变的患者进行再次手术治疗，可以取得满意的疗效，值得临床推广。
[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of surgical treatment on adjacent segment degeneration after lumbar spinal fusion. Methods Forty two orthopedic patients with adjacent segment degeneration after lumbar spinal fusion in our hospital were given re-surgery. Results The intrinsic pressure of degenerate lumbar was significantly higher than normal lumbar (P < 0.05). Three months after re-surgery, the V AS scores during 2 years were significantly lower than pre-operation (P < 0.05). Conclusion The efficacy of re-surgery for adjacent segment degeneration after lumbar spinal fusion is satisfactory. It is worth of clinic application.[Key words] Lumbar Vertebrae; Fusion; Adjacent segment degeneration; Surgery treatment目前，腰椎疾病治疗的最常用手术方式为腰椎融合术。
腰椎融合术后发生邻近节段退变的相关因素分析
椎间盘退变，均与之关系密切；而进一步的多因素 Logistic 回归分析发现，手术方式为 PLIF、术前 有邻近节段的椎间盘退变、患者年龄在 60 岁以上，均是术后发生 ASD 的独立危险因素（均为 P< 0.05）。 结论 在腰椎融合手术治疗腰椎退行性疾病中，年龄在 60 岁以上、采用 PLIF 术式、术前邻 近节段有退变者，其术后发生 ASD 的风险较高。
颈腰痛杂志 ２０18 年第 39 卷第 6 期 Ｔｈｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｅｒｖｉｃｏｄｙｎｉａ ａｎｄ Ｌｕｍｂｏｄｙｎｉａ ２０18，Ｖｏｌ．39 Ｎｏ．6
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Hale Waihona Puke 颈椎生理曲度及颈椎活动度是治疗颈椎病关键。 此 外本研究也显示， 研究组术后 2 年相邻节段骨化分 级低于对照组，术后 6 个月、2 年 NDI 指数低于对照 组，因此 c-TDR 术在改善连续双节段颈椎病患者颈 椎生理曲度、 颈椎活动度及降低相邻节段退变等方 面效果优于 ACDF 术， 原因在于 ACDF 术中邻近节 段应力负荷集中，使颈椎异常活动度过度增大，因此 椎间盘内部压力逐渐转移至邻近节段椎间盘， 继而 加速邻近节段退变，而 c-TDR 术可矫正颈椎异常活 动，重建椎间隙高度，恢复生理曲度与瞬时转动轴， 维持正常椎间活动度，促进颈椎功能恢复。 在并发症 方面，本研究结果显示术后 2 年两组切口感染、神经 损伤、 吞咽困难等的并发症发生率对比不存在统计 学差异，这与郭卫春等[9]的分析结果相近，因此 cTDR 术治疗连续双节段颈椎病是安全的， 不会明显 增加远期并发症。
植骨融合内固定术治疗双节段颈椎病的临床疗效比较[J]. 北京 医学,2016,38(7):631-637. [4] 袁致海,赵海康,陈明生,等. 颈椎前路减压椎间桥形融合器 ROIC 置入治疗连续双节段脊髓型颈椎病的疗效分析[J]. 广西医科 大学学报,2017,34(9):1372-1374. [5] 赵赫,俞兴,唐向盛,等. 颈椎人工椎间盘置换术与颈椎前路减压 融合术治疗双节段颈椎病的 Meta 分析[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2016,26(9):791-800. [6] Davis RJ,Kim KD,Hisey MS,et al. Cervical total disc replacement with the Mobi -C cervical artificial disc compared with anterior discectomy and fusion for treatment of 2 -level symptomatic degenerative disc disease:a prospective, randomized, controlled multicenter clinical trial: clinical article[J]. Journal of Neurosurgery, Spine,2013,19(5):532-545. [7] Goffin J,Van Calenbergh F,Van Loon J,et al. I ntermediate followup after treatment of degenerative disc disease with the Bryan Cervical Disc Prosthesis: single -level and bi -level [J]. Spine, 2003,28(24):2673-2673. [8] 李佳鸿,杨旭辉,吴永乐,等. 颈椎间盘置换术与颈前路椎间融合 术治疗双节段颈椎间盘退变性疾病疗效的 Meta 分析[J]. 中国脊 柱脊髓杂志,2016,26(12):1057-1062. [9] 郭卫春,李军,熊敏,等.颈椎间盘置换术与颈椎融合术治疗双节段 颈椎病疗效比较的 Meta 分析[J].骨科,2015,6(1):36-41.
腰椎融合术后邻近节段退变的研究
收稿日期:2019-10-15;修订日期:2019-11-20作者简介:赵鹏(1989-),男,内蒙古籍,硕士研究生研究方向:脊柱外科电子邮箱:771644224@ ㊃文献综述㊃腰椎融合术后邻近节段退变的研究赵鹏1,赵岩2(1.内蒙古医科大学研究生学院,2.内蒙古医科大学第二附属医院,内蒙古呼和浩特010000)关键词:腰椎融合;邻近节段退变;腰椎退行性疾病中图分类号:R687.3㊀㊀文献标识码:A㊀㊀文章编号:1005-7234(2020)02-0247-04 DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2020.02.038㊀㊀腰椎退行性疾病是引起腰痛和下肢神经症状的主要原因,对于保守治疗无效者,腰椎融合已经成为重要的手术治疗方案[1-3]㊂但随着腰椎融合术的广泛应用,术后邻近节段退变(Adjacent segment degeneration,ASD)引起了学者们的关注[4]㊂近期相关文献报道[5],在腰椎融合术后5年的影像学ASD发生率为36%~84%,症状学ASD发生率为5.2%~16.5%,部分患者需二次手术治疗[6]㊂故怎样降低和避免ASD的发生,成为临床医师及学者们亟待解决的问题㊂1㊀ASD的发生原因研究发现,腰椎融合术后融合节段运动功能丧失,导致邻近节段的应力及活动度发生变化,使邻近节段的椎间盘及小关节应力集中㊁压力及负荷显著增加,这些都可能导致ASD的发生㊂Hashimoto等[7]指出,融合术后腰椎为获得同等的运动范围,增加了邻近节段的活动度,导致上下邻近节段的应力集中,若超过生理负荷就会出现不稳及退变加快的趋势;同时,融合手术破坏了后方韧带㊁椎板㊁小关节等结构,导致不稳进而发生ASD㊂内固定的使用也是引起ASD的相关风险,Ma等[8]临床随访发现,腰椎融合手术中置入椎弓根螺钉可能损伤相邻软骨终板,导致相邻节段椎间盘退变加速,进而发生ASD㊂Alentado等[9]研究也表明,腰椎融合术后邻近节段椎间盘及软骨终板负荷明显加大,超过生理承受状态,可导致ASD的发生㊂但有部分学者研究认为[10],ASD是由于椎间盘自然老化及小关节退变等因素导致㊂Zhong等[11]研究表明,融合术后邻近节段活动度增加及椎间负荷变大等对ASD的发生影响不大,而起主要作用的是患者本身原因和遗传因素㊂2㊀ASD的相关因素2.1㊀融合方式腰椎融合主要包括后外侧融合术(Posterolateral Fusion,PLF)㊁腰椎后路椎体间融合术(posterior lumbarinterbody fusion,PLIF)㊁前路椎间融合(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)㊁经椎间孔入路椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)等,各种融合方式的入路及操作不同,术后引起ASD的情况不尽相同㊂Lee等[10]认为,PLIF导致ASD发生率是PLF的3.4倍㊂Tsuji等[12]分析得出,PLIF较ALIF易导致邻近节段退变㊂同样,Ahn等[13]随访发现,TLIF组术后发生邻近节段退变的风险明显少于PLIF组㊂这可能与PLIF后路的坚强固定有关,TLIF等微创融合置入螺钉时为经皮置入,微创椎弓根螺钉为空心螺钉,较后路融合使用的椎弓根螺钉硬度差㊂可靠内固定导致上下邻近节段活动度明显增加,加速了邻近节段的退变,同时PLIF破坏了后方韧带复合体㊁椎旁肌肉㊁椎板及小关节,使邻近节段稳定性下降㊂2.2㊀内固定㊁融合节段长度近年来,多节段融合对ASD的影响也引起了人们的关注㊂Ramirez等[14]研究发现,多节段腰椎融合是增加术后ASD的危险因素,特别是融合节段超过3个或更多时,再手术风险率高出3倍,并认为缩小融合范围较改进术式更能减少ASD的发生㊂这可能与多节段的固定融合破坏了脊柱正常生理活动序列,长节段固定融合较短节段明显加重邻近节段活动的负荷,使邻近节段应力集中㊁退变加速有关㊂同时相关研究表明,多节段内固定置入使固定节段刚性增加,邻近节段对生物力学的变化顺应时间减少,加快了退变的发生[15],也间接增加了相邻节段椎间盘及小关节的应力,加速了ASD的发生;同时,内固定的使用可能损伤小关节及相邻节段的终板及间盘,也会导致ASD的发生[8,16]㊂2.3㊀融合节段位置腰椎融合节段不同,ASD的发生也不尽相同㊂相关研究表明[17],L1-3节段融合较L4-5节段融合术后邻近节段退变严重,得出融合节段位置越高则术后发生ASD的风险越大㊂Maragkos等[18]研究显示,腰椎融合术后发生ASD的33例患者中,24例位于头侧,3例位于尾侧,6例位于头尾侧,融合节段上方邻近节段易发生ASD㊂这可能与融合术中操作及对头端临近节段的关节突关节㊁韧带等损伤相关,同时与术后头侧活动度增加相关,提示活动度的增加可能是导致ASD发生的因素之一㊂临床研究发现,头尾两侧连接棒的长短与ASD的发生也有一定关系,尤其是头端棒长度超过椎弓根螺钉尾部上端较长时,头端发生ASD的风险更高㊂因在手术操作过程中头端棒留置太长时会直接损伤椎旁肌及小关节,并在融合术后腰椎活动时对肌肉㊁小关节及关节囊造成干扰,从而加速ASD发生,但具体机制还有待生物力学进一步明确㊂2.4㊀椎板切除及减压范围腰椎椎板㊁小关节及后方韧带复合体对维持脊柱后方稳定性非常重要,减压过程中不必要或过度的切除椎板㊁破坏小关节,会导致椎间不稳,进而加重ASD发生㊂Wencan等[19]研究发现,引起症状学ASD与PLIF术中邻近节段行全椎板减压有关㊂Imagama等[20]阐明了后路手术切除椎板范围对ASD发生的影响,他们先将120例患者随机随机分配到部分椎板切除㊁半椎板切除和全椎板切除组,对L4-5进行融合,结果行全椎板切除组患者多数发生ASD㊂术中置钉位置不恰当会导致小关节和关节囊的破坏,Wang等[16]对237例患者行PLIF手术治疗,发现术中置钉对小关节的破坏是ASD的危险因素㊂2.5㊀个体因素腰椎退行性疾病绝大部分发生在中老年人群,高龄患者术后发生ASD 的风险较高㊂Omair等[21]通过放射及遗传学分析,认为年龄是较融合手术更易导致ASD发生的危险因素㊂临床治疗中发现,女性㊁骨质疏松㊁椎旁肌肉容量㊁体重指数及生活习惯等因素都对ASD的发生产生影响㊂Phan等[22]通过研究发现,年龄与ASD发生率呈正相关,其中大部分患者为女性,据此认为性别及年龄与ASD的发生有重要关联,这可能与绝经女性及高龄患者易发生骨质疏松相关㊂同样有研究表明[23],女性的脊柱周围韧带㊁肌肉㊁骨密度及其他稳定性结构较男性弱,也易导致ASD㊂Ou等[24]随访发现,BMI是ASD发生的危险因素,并指出,随着体重指数每增加1kg/m2,ASD的发生率增高67.6%,并且体重指数>25kg/m2的患者更易发生ASD㊂Faur等[25]回顾性分析了35名有下腰痛的患者,利用MRI评估椎旁肌面积及脂肪浸润含量,分析得出肌肉萎缩及脂肪占比增高会导致椎间盘退变㊂2.6㊀脊柱生理曲度人体脊柱矢状位平衡包括四个生理弯曲及维持生理曲度的相关肌肉韧带群㊁小关节及椎间盘共同作用,这也导致脊柱矢状位易出现失平衡㊂近年关于矢状面失衡对腰椎融合术后ASD的发生受到了广泛关注㊂MatSumoto等[26]的一项最新研究显示,腰椎前凸角减少易发生ASD,并指出在单节段融合术中恢复腰椎前凸角可降低ASD的发生率㊂腰椎前凸角减少导致腰部相应组织长期处于疲劳状态,从而导致生物力学改变㊁腰椎退变加速㊂Fukaya等[27]研究表明,在接受MIS-TLIF手术治疗的患者中,有9.2%在8年内发生ASD需再手术治疗,认为矢状位失衡是ASD发生的危险因素㊂2.7㊀术前存在邻近节段退变研究表明,融合手术破坏了脊柱结构以及改变了正常的脊柱生物力学,从而加速了邻近节段的退变㊂但也有学者认为ASD的发生与自身退变密切相关[28]㊂Maragkos等[18]利用有限元方法,建立了腰椎融合术后邻近椎间盘不同程度退变的模型,分析指出,邻近椎间盘退变可引起与融合手术相同的邻近节段活动度增加,是ASD的危险因素㊂慕春黎等[29]也发现,术前已经发生退变的邻近节段手术后发生ASD概率更大,手术只是加快了退变发生的进度㊂3㊀ASD的治疗ASD多数表现为影像学改变,无临床症状者可暂不干预㊂但存在腰痛及下肢感觉运动障碍或椎间不稳定的ASD患者,保守治疗无效时常需手术治疗[2]㊂目前,手术方法尚无统一标准,治疗的原则仍是减除神经压迫及获得脊柱稳定性,但手术难度大㊁治疗效果不佳㊂Louie等[30]对25例融合术后发生有症状的ASD患者行经侧方入路腰椎间融合术治疗,通过3-5年的随访发现,多数患者再手术可有效缓解症状,3例效果不满意,再次发生ASD,需行第三次手术治疗㊂因此,如何预防和减少ASD的发生是根本方法㊂4㊀ASD的预防脊柱外科医师在制定手术方案前,需仔细查体及阅读影像学资料,充分做好术前准备,明确引起症状的节段及退变情况,特别是当多节段腰椎均发生退变时,融合节段的选择需谨慎,多节段融合增加了术后ASD的风险,应减少融合节段,在多节段减压的基础上,行选择性融合[31] ㊂椎管减压时应减少不必要的椎板㊁关节突及韧带损伤,特别是减压而未融合节段小关节的保留尤为重要㊂此外,椎间融合过程也非常重要,术中应适度撑开椎间隙并选择合适型号的椎间融合器,恢复腰椎正常的生理学前凸,避免矢状面失衡,但不可过度撑开,以免导致融合节段小关节分离及邻近节段应力增高,加速ASD的发生㊂微创技术对组织创伤小㊁术后恢复快,在腰椎疾病的治疗中效果突出,如在通道下TLIF配合经皮内固定手术治疗腰椎退行性疾病,保留了后方韧带复合体㊁关节突及后方其他结构,对腰背肌损伤较小,术后邻近节段稳定性较好㊂Ahn等[13]研究发现,MIS-TLIF/PLIF具有对邻近组织损伤小,在脊柱手术表现出良好的长期效果,可降低术后ASD的发生率㊂近年来,动态系统固定引起了人们的关注,特别是对于多节段腰椎均发生退变时,动态系统固定对减少ASD的发生可能更有优势㊂Li等[32]研究发现,Top-off手术创伤小㊁出血少,临床效果可与PLIF相媲美,近端应用Coflex技术可缓解ASD的发生㊂但St-Pierre等[33]在最新的研究中发现,动态固定系统对减少ASD的发生并无明显益处㊂5㊀总结及展望综上所述,融合术后ASD的发生是由自然退变㊁患者自身因素及融合手术等共同作用引起,严重影响远期疗效,发生后治疗困难且疗效不佳,增加了患者及社会的经济负担㊂如何预防邻近节段退变成为脊柱科医生有待进一步研究及努力的方向㊂因此微创技术㊁动态固定系统及椎间盘置换等非融合手术应用而生,非融合技术既可保证稳定性的同时保留一定的脊柱活动度,可分散邻近节段的应力,短期效果良好,但存在术后螺钉松动㊁异位骨化㊁失败及翻修率高等问题,对一些腰椎不稳及严重骨质疏松患者慎用,且当前只是一些回顾性的临床分析,其远期疗效及对ASD预防作用还需进一步研究及随访,临床中未普遍应用㊂与传统椎间融合相比,微创融合技术对组织损伤小,但减压范围有限,椎间融合及椎弓根钉置入等是MIS技术的一项挑战,并且MIS手术的纳入标准不同,对严重椎腰椎管狭窄及腰椎滑脱患者还需行传统融合手术㊂目前对于治疗腰椎退行性疾病应用最广及经典的术式仍然是椎间融合术,故对ASD的预防重点应放在规范融合手术操作及避免危险因素发生等方面㊂①椎弓根置钉时选择人字嵴为进针点,因不需显露横突,对肌肉剥离损伤小,同时不破坏小关节及关节囊㊂②对骨质疏松患者使用螺纹较深的椎弓根螺钉㊂③明确引起症状的责任节段,对于间盘突出㊁狭窄位于一侧的患者可行保留棘突的半椎板切除,进而行椎间融合,当多节段退变时不可随意扩大融合范围,可行选择性融合,其余节段行保留双侧关节突的次全椎板减压,减压节段需行固定治疗㊂④椎间融合器选择可撑开Cage,可以恢复椎间高度及腰椎生理曲度,同时整个手术过程中都应注意软组织及骨质的保护㊂⑤术后腰背肌的锻炼也非常重要,切口愈合后即可进行腰背肌的锻炼,对腰椎的动态稳定性很关键,尽早恢复患者术后日常生活,但患者因避免弯腰负重㊁久坐及从事体力劳动等诱发腰椎退变的生活习惯,对于骨质疏松及肥胖患者,需抗骨质疏松治疗及减肥等㊂随着对ASD的发病机制㊁危险因素及脊柱解剖的逐步阐明,并且通过临床医生在非融合技术㊁微创技术及椎间融合手术的不断改进和完善,同时脊柱器械的日益创新,相信在不久能极大程度的减少或防止ASD的发生,造福广大病患㊂参考文献:[1]㊀Stavros O,Ghazi A,Thomas K,et al.Clinical experiences with a PEEK-baseddynamic instrumentation device inlumbar spinal surgery:2years and nomore[J].Journal of Orthopaedic Surgeryand Research,2018,13(1):196.[2]㊀殷铁林,张猛,李玲,等.改良单侧PLIF治疗腰椎间盘突出症伴腰椎不稳的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(9):924-927.[3]㊀孙卓然,周思宇,郭扬,等.腰椎融合术前相邻节段退变对术后中长期临床疗效的影响[J].中国脊柱脊髓杂志,2019,29(03):193-199.[4]㊀徐文彦.腰椎融合术后发生邻近节段退变的相关因素分析[J].颈腰痛杂志,2018(6):741-744.[5]㊀Nakashima H,Kawakami N,Tsuji T,etal.Adjacent segment disease after poste-rior lumbar interbody fusion:based oncases with a minimum of10years offollow follow-up[J].Global Spine Jour-nal,2015,40(14):831-841.[6]㊀赵新华,袁航,钱金黔,等.后路椎体间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症围手术期并发症及其危险因素[J].中华骨科杂志,2016,36(17):1121-1125.[7]㊀Hashimoto K,Aizawa T,Kanno H,et al.Adjacent segment degeneration afterfusion spinal surgery-a systematic review[J].Int Orthop,2019,43(4):987-993.[8]㊀Ma J,Fan S,Zhao F.Intraoperativemalposition of pedicle probe or screws:apotential cause of the acceleration of de-generation in superior adjacent interverte-bral disc[J].Med Hypotheses,2011,77(6):1102-1104.[9]㊀Alentado VJ,Lubelski D,Healy AT,et al.Predisposing characteristics of ad-jacent segment disease following lumbarfusion[J].Spine,2016,41(14):1167.[10]㊀Lee JC,Kim Y,Soh JW,et al.Riskfactors of adjacent segment disease re-quiring surgery after lumbar spinal fu-sion:comparison of posterior lumbar in-terbody fusion and posterolateral fusion[J].Spine,2014,39(5):339-345.[11]㊀Zhong ZM,V Deviren,B Tay,et a1.Ad-jacent segment disease afterinstrumented fusion for adult lumbarspondylolisthesis:Incidence and riskfactors[J].Clin Neurol Neurosurg,2017,156:29-34.[12]㊀Tsuji T,Tsuji T,Watanabe K,et al.Risk factors of radiological adjacent discdegeneration with lumbar interbodyfusion for degenerative spondylolisthesis[J].J Orthop Sci,2016,21(2):133-137.[13]㊀Ahn J,Tabaraee E,Singh K.Minimally invasive transforaminallumbar interbody fusion[J].Journal ofspinal disorders&techniques,2015;28(6):222-225.[14]㊀Ramirez-Villaescusa J,López-TorresHidalgo J,Martin-Benlloch A,et al.Risk factors related to adjacent segmentdegeneration:retrospectiveobservational cohort study and survivor-ship analysis of adjacent unfused seg-ments[J].Br J Neurosurg,2019,33(1):17-24.[15]㊀李超,阮狄克,何勍,等.腰椎减压融合术中保留头端后部韧带复合体结构完整性对相邻节段退变的影响[J].脊柱外科杂志,2016,14(5):262-266.[16]㊀Wang H,Ma L,Yang D,et al.Incidence and risk factors of adjacentsegment disease following posterior de-compression and instrumented fusion fordegenerative lumbar disorders[J].Med-icine,2017,96(5):e6032.[17]㊀楚野,梁斌,曾佳兴,等.腰椎退变性疾病融合术后邻近节段退变的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2014(2):175-178.[18]㊀Maragkos GA,Atesok K,PapavassiliouE.Prognostic factors for adjacentsegment disease after L4-L5lumbar fu-sion[J].Neurosurgery,2019.doi:10.1093/neuros/nyz241.[19]㊀Ke W,Wang B,Hua W,et al.Biome-chanical evaluation of the sacral slopeon the adjacent segment intransforaminal lumbar interbody fusion:a finite element analysis[J].WorldNeurosurgery,2020,133:e84-e88.[20]㊀Imagama S,Kawakami N,MatsubaraY,et al.Radiographic adjacent segmentdegeneration at5years after L4/5pos-terior lumbar interbody fusion with pe-dicle screw instrumentation:evaluationby computed tomography and annualscreening with magnetic resonance ima-ging[J].Clin Spine Surg,2016,29(9):E442-E45[21]㊀Omair A,Mannion AF,Holden M,etal.Age and pro-inflammatory gene pol-ymorphisms influence adjacent segmentdisc degeneration more than fusion doesin patients treated for chronic low backpain[J].European Spine Journal,2016,25(1):2-13. [22]㊀Phan K,Rao PJ,Kam AC,et al.Minimally invasive versus open transfo-raminal lumbar interbody fusion fortreatment of degenerative lumbardisease:systematic review and meta-a-nalysis[J].Europe-an Spine Journal,2015,24(5):1017-1030. [23]㊀Jeong SH,Kim HS,Kim SW.Mini-open PLIF for moderate to high gradespondylolisthesis:technique to achievespontaneous reduction[J].Korean JSpine,2015,12(4):251-255. [24]㊀Ou cY,Lee TC,Lee TH,et al.Impact ofbody mass in dex on adjacent segmentdisease after lumbar fusion for degener-ative spine disease[J].J Neurosurg,2015,76(4):396-401.[25]㊀Faur C,Patrascu JM,Haragus H,et al.Correlation between multifidus fatty atro-phy and lumbar disc degeneration in lowback pain[J].BMC MusculoskeletalDisorders,2019,20(1):414.[26]㊀Matsumoto T,Okuda S,Maeno T,etal.Spinopelvic sagittal imbalance as arisk factor for adjacent-segment diseaseafter single-segment posterior lumbar in-terbody fusion[J].J Neurosurg Spine,2017,26(4):435-440.[27]㊀Fukaya K,Hasegawa M,Shirato M,et al.Risk factors for predicting theneed for additional surgery forsymptomatic adjacent segment diseaseafter minimally invasive surgery-transfo-raminal lumbar interbody fusion[J].NoShinkei Geka,2017,45(4):311-319.[28]㊀Alentado VJ,Lubelski D,Healy AT,etal.Predisposing characteristics ofadjacent segment disease after lumbarfusion[J].Spine,2016,41(14):1167-1172.[29]㊀慕春黎,王朋.PLIF术后邻近节段退变的危险因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2019,34(01):87-89.[30]㊀Louie PK,Varthi AG,Narain AS,et al.Stand-alone lateral lumbar interbody fu-sion for the treatment of symptomatic ad-jacent segment degeneration followingprevious lumbar fusion[J].Spine J,2018,18(11):2025-2032.[31]㊀兰家平,汤逊,徐永清,等.多节段开窗减压治疗退变性腰椎侧凸并多节段腰椎管狭窄[J].中国修复重建外科杂志,2014,28(08):960-964.[32]㊀Li D,Hai Y,Meng X,et al.Topping-off surgery vs posterior lumbar interbodyfusion for degenerative lumbar disease:acomparative study of clinical efficacy andadjacent segment degeneration[J].J Or-thop Surg Res,2019,14(1):197.[33]㊀St-Pierre GH,Jack A,Siddiqui MM,etal.Nonfusion does not prevent adjacentsegment disease:dynesys long-term out-comes with minimum five-year follow-up[J].Spine,2016,41(3):265-273.收稿日期:2019-09-19;修订日期:2019-11-02作者简介:冯秋香(1995-),女,江苏籍,硕士研究生研究方向:脊柱电子邮箱:1027169157@ ㊃文献综述㊃肌电图在腰椎间盘突出症诊治中的应用进展冯秋香,姜宏,俞鹏飞(南京中医药大学附属苏州市中医医院,江苏苏州215008)关键词:肌电图;腰椎间盘突出症;诊断;评估;综述中图分类号:R681.53㊀㊀文献标识码:A㊀㊀文章编号:1005-7234(2020)02-0250-03 DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2020.02.039㊀㊀近年来,随着肌电图检查的准确性越来越高,其在临床中的应用日趋增多,目前主要分为两大类:常规肌电图和表面肌电图[1]㊂笔者通过对2011年之后文献分析,发现目前肌电图在腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)诊治中也得到了一定的应用,不仅可以作为辅助诊断工具,还可以作为术中监测神经根损伤的手段,更是一种较为可靠的疗效评估方法㊂1 常用的肌电图技术及其原理周围神经系统功能状态的检查主要通过神经肌肉的肌电图检查,包括神经传导和针电极肌电图[2]㊂选择合适类型的电极需要仔细考虑要记录的信号以及解释记录的方式㊂用于记录肌电图的电极可以广义地定义为表面或肌内㊂表面电极通常作为常规表面电极对或阵列(线性或矩阵)应用㊂肌内电极可以是细线或针头,即常规表面电。
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融合节段的多少
Cheh等的研究得到了同样的结论，他们认为腰椎融合术后，融 合的长度是引起邻近节段退变的一个高危因素，且发现近端L13节段融合比L4、L5节段融合出现ASD的风险增加。然而，部 分学者对此说法提出了质疑，他们认为，由于邻近节段上压力 转移是引起邻近节段退变的重要因素之一，随着融合节段的增 多，压力愈容易转移到邻近节段，但当融合节段超过2个时， 压力转移与融合节段的多少之间似乎就没有必然联系了。
Okuda S，OdaT．Miyauchi A，et al．Surgieal outcomes of posterior lumbar interbody fusion in elderly patients[J]．J Bone Joint Surg Am，2006，88(12)： 2714-2720．
Etebar S，Cabill DW．Risk factors for adjacent-segment failure following lumbar fixation with rigid instrumentation for degenerative instability[J]．JNeurosurg，1999，90(2Suppl)：163— 169．
腰椎融合术后相邻节段 退变的分析
1911年 Hibbs和 Albee首次针对椎间盘与关节突关节退变引起 的下腰痛和脊柱失稳提出脊柱融合概念以来，腰椎融合术一直 是目前临床治疗下腰痛和脊柱失稳疾患的“金标准”。在大多 数脊柱手术中, 融合与否已成为判断手术是否成功的主要标准 之一。但随着对脊柱生理功能和生物力学研究的不断深入，人 们发现脊柱融合后因融合节段运动功能丧失，导致椎间应力传 导发生异常改变，相邻节段椎间盘和关节突的压力明显增加， 进而出现邻近节段退变性疾病（adjacent segment disease， A盘的状况也是与ASD相关的危险因素，已经发 生退行性改变的椎间盘更容易损伤而进一步退变。Penta等 ，通过对术前邻近节段椎间盘造影正常的81例腰椎融合患 者术后10年的随访，发现68％的患者邻近节段椎间盘仍为 正常，其余患者椎间盘的影像检查与无症状退变者相似，仅 有2例出现邻近节段的明显退变。据此认为融合前邻近节段 已有的退变因素及病理改变是术后发生退变的主要因素。因 此，任何原因引起间盘结构上的薄弱，在局部应力集中情况 下，会加重或加速间盘的损害。
提示融合节段越多，ASD的发生率越高。
Yang JY，Lee JK，Song HS．The impact of adjacent segment degeneration on the clinical outcome after lumbar Spinal Fusion [J]．Spine，2008，33(5)：503-507．
邻近节段运动学变化的影响
融合后上下邻近节段的伸屈和侧弯运动范围增加，但总节段 的运动范围(固定节段加邻近节段)却减少，固定节段丢失的 运动范围不能由邻近节段完全代偿，邻近节段在超负荷应力 下，反复作用，易敛退变。总之，脊柱融合特别足坚强内固 定后。融合节段更加僵直和相邻节段局部旋转中心的后移， 使得相邻节段的压力集中更为增加，长时间的力学变化导致 了退变。
邻近节段退变发生的机制
目前，邻近节段退变发生的确切机制尚未
完全明了。
多数学者认为，椎体融合后邻近椎体生物
力学的变化是导致本病的重要原因。
邻近节段退变发生的机制
脊柱融合术后，脊柱运动学及运动力学都将
不可避免地发生改变，其上两端邻近节段的 活动度增大，椎间盘和关节突产生应力集中， 关节突负荷加大，椎间盘压增高，该部分的 分离倾向和不稳定性增加，这些改变都可以 造成术后ASD的发生或加剧术前的退变。
内固定应用及邻近节段关节突关节的损伤
Park等研究发现，经椎弓根螺钉固定较其他内
固定方法和不用内固定，融合术后更易发生 ASD，推测其原因可能与使用椎弓根螺钉过程 中损伤了邻近节段的关节突关节有关。
内固定应用及邻近节段关节突关节的损伤
Cardoso等对10例尸体标本进行了加载轴向旋转、屈伸和侧屈 载荷等生物力学测试。发现后路稳定术后其固定近端节段的 ROM立即发生变化，当双侧上一节段关节突被破坏后，在旋转 测试中上一相邻节段的ROM的变化更加显著，同时发现在固定 范围最上一个椎体的椎板全切除术会使上一相邻节段在屈曲和 轴向旋转应力下的失稳进一步加重。
个体因素-年龄和骨质疏松的影响
Okuda等的发现却与此相反，他们对101例行后路椎体间 融合治疗L4/5退行性滑脱患者进行了术后至少3年的随访， 根据年龄患者被分为两组： 第1组:包括31例70岁或70岁以上的患者(平均74岁) 第2组:70例年龄均小于70岁的患者(平均59岁)
第1组术后邻近节段退变的发生率明显低于第2组
Cardoso MJ．Dmitriev AE，Helgeson M，et al．Does superiorsegment facet violation or laminectomy destabilize the adjacent level in lumbar transpedicular fixation? An in vitro human cadaveric assessment[J]．Spine，2008，33(26)： 2868—2873．
Goto K，tajima N，Chose E，et al．Effects oflumbar spinal fusionon the other lumbar intervertebral levels(three dimensional finite element analysis)[J]．J.Orthop Sci，2003，8(4) ：577—584．
个体因素-年龄和骨质疏松的影响
在关于骨质疏松与邻近节段退变发生的相关性研究中， Etebar等对125例(其中31例为绝经后女性)因为退行性 节段不稳而接受内固定融合的患者进行了平均44．8个 月的随访，共有18例发生ASD，其中15例为绝经后女 性，这可能与绝经后女性患者骨骼质量下降导致的内固 定物周围腐蚀、螺钉早期松动以及持续滑脱和小关节增 生，力线不平衡难以手术矫正有关。
融合区邻近节段病变
ASD包括小关节增生、韧带肥厚、椎间盘
退变、椎管狭窄以及滑脱、节段性不稳、 椎间盘突出、退行性侧凸和相邻节段压缩 骨折。
融合区邻近节段病变
最早关于ASD的报道是1956年Anderson关于脊柱 融合术后邻近节段退行性滑脱的病例报道，但仅作 为个案报道。 1963年Harris等注意到6例继发性滑脱病例均于脊 柱融合术后发生。 1988年Louw等报道了前方脊柱融合后的椎管狭窄。
邻近节段运动力学改变的影响
Pellise等对62例患者212个未融合节段的
椎间盘高度进行了放射学评估，结果显示 在融合节段下方的所有未融合节段未发现 任何改变，所有融合节段上方的未融合节 段的椎间盘高度明显丢失，且与距离融合 节段的远近密切相关。
邻近节段运动力学改变的影响
椎间盘内压力的增加会导致或加速椎间盘
Penta M，Sandhu A，Fraser RD．Magnetic resonance imaging assessment of disc degeneration 10 years after anterior lumbar interbody fusion[J]．Spine，1995， 20(6)：743—747．
个体因素-术前腰椎间盘状况的影响
内固定应用及邻近节段关节突关节的损伤
内固定的应用对于ASD早期的发生发展有一定
促进作用。
内固定应用及邻近节段关节突关节的损伤
Etebar等推测，内固定融合术后的即刻坚强固
定效应导致邻近节段负荷迅速增加，区别于非 内固定融合术后逐渐坚强固定，缩短了邻近节 段对生物力学机制改变的适应过程，从而导致 ASD发生加速，而不用内固定的融合在融合后 应力缓慢增加，邻近节段对生物力学机制的改 变有个较长的适应过程，ASD的发生较为缓慢。
邻近节段运动力学改变的影响
从应力改变来讲，以融合区近端邻近椎间
盘的力学改变为主。
邻近节段运动力学改变的影响
Cunninghan等对11具人体腰骶段标本进行
了研究，应用特制的探针测试L2/3(近端)、 L3/4(手术融合节段)、L4/5(远端)在不同状 态下的椎间压力。发现内固定后路融合术 后，融合区近端邻近椎间盘内压力增加45 ％以上。
邻近节段运动学变化的影响
Molz等认为内固定融合术后，脊柱为获得同样的 活动范围(ROM)需要增加力矩，而增加的力矩导 致各活动节段活动度增大，这种变化导致所有活 动节段都有退变倾向。如果增加的负荷和活动度 超过脊柱结构的生理限制，累积的破坏就会出现， 表现为韧带松弛、间盘退变、骨赘形成等，这些 变化将可能成为未融合节段退变的主要因素。
退变，上述这些结果提示融合椎体的上位 节段较下位节段更易出现退变。融合术后 相邻节段、尤其是小关节的压力增加。这 也是加速邻近节段退变的因素之一。
邻近节段运动力学改变的影响
Goto等通过建立L1-L5有限元模型，对正常组和后路椎间融合 (PLIF )模型进行了对照研究，发现融合后邻近节段终板Von mises应力明显增加，在屈曲压缩载荷下，PLIF模型组增加117 ％；融合后邻近节段纤维环屈曲应力增加，在屈曲压缩载荷下， PLIF模型组增加209％．并认为融合后邻近节段终板和纤维环 的应力增加超出了生理的力学范围而导致退变。
邻近节段运动学变化的影响
脊柱融合术后，在融合节段内，刚度增加，
活动幅度明显下降或消失，而脊柱节段活 动度将发生重分配，融合节段的活动度会 转移到剩余的运动节段，这将导致邻近节 段的活动度增加及运动方式的异常。