食品经营许可申请书(江西省专用)

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《食品经营许可证》申请书

经营者名称（盖章或签字）：

申请日期：年月日

敬告

1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应

承担的义务。

2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对

申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3. 提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件

上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4. 提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1．经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2．社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证号码。

3．本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业产；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4．填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

5．申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。

6．本申请书所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。

附申报资料

资料名称

1．《食品经营许可证》申请书；

2．营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；

3．与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；

4．食品自查、从业人员健康管理、进化查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；

5．利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；

6．申请销售散装熟食制品的，应录提交与挂钩的生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；

7．在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；

8．申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。

《食品经营许可证》申请表

经营者名称

社会信用代码（身

份证号码）

住所

经营场所

仓库地址（如有）

主体业态□食品销售经营者

□餐饮服务经营者

□单位食堂

备注：

1．是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址

__________________,并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：

□是，□否。

2．中央厨房：□有，□无。

3．集体用餐配送单位：□是，□否。

4．利用自运售货设备从事食品销售：□是，□否。

5．如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、

托幼机构：□是，□否

经营项目1．□预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2．□散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

3．□特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

4．□其他类食品销售_____________________________________

5．□热食类食品制售

6．□冷食类食品制售

7．□生食类食品制售

8．□糕点类食品制售

9．□自制饮品制售

10．□其他类食品制售

备注：

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否。

如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。

申请副本数（份）有效期（年）

经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它

职工人数（人）应体检人数（人）

邮政编码E-mail

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：委托代理人签字：

年月日年月日

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名何庆性别男

民族汉职务

户籍登记住址江西省抚州市广昌县旴江镇金钟岗80号

证件类型证件号

固定电话移动电话

法定代表人（负责人）签字：年月日

备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日

（身份证件复印粘贴处）

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表

人员分类姓名性

别

民族户籍登记住址

证件

类型

证件号职务联系电话任免单位

食品安全专业技术人员

食品安全管理人员

备注

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：年月日

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表

人员分类姓名性

别

民族户籍登记住址

证件

类型

证件号职务联系电话任免单位

食品安全专业技术人员

食品安全管理人员

备注

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：年月日

从业人员情况登记表

序号姓名

性

别

民

族

户籍登记住址

证件

类型

证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种

发证

单位

从业人员情况登记表

序号姓名性别民族户籍登记

住址

证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位

食品经营设施空间布局和操作流程

食品经营设施空间布局图

操作流程

审验供货商的经营资格---清点、检查产品，建立食品进货查验记录制度，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容----上货架或贮存，定期检查库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品—销售食品

申请人：

年月日

食品安全设施设备登记表

食品安全设施设备：

序号设备名称数量位置备注

保证申明

申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：法定代表人（负责人或业主）签字：

年月日

委托书

兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：_______________________

委托期限：自年月日至年月日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：固定电话

移动电话

委托人签字或加盖公章：

年月日

备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内

容自行填写。

（委托代理人身份证明复印件粘贴处）

食品经营管理制度

根据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》等国家有关法律、法规、规章的规定，我单位就食品经营管理工作，制定如下制度：

一、进货检查验收制度

1、对采购的食品按照法律、法规和食品安全标准履行检查义务，检查食品感官质量和标签；检验是否为国家有关法律、法规禁止销售的食品；检验供货者的许可证、营业执照和食品合格的证明文件。销售进口食品的，查验进口食品的合法证明。销售生鲜食品的，查验检验检疫等上市凭证资料是否相符。

2、对进入商场、超市、食杂店悬挂“总经销”|、“总代理”字样牌匾的必须查验是否持有合法有效的授权文书，并将文书复印件留存归档备查。

3、实行统一配送经营方式的食品经营企业，可以由企业总部统一查验供货者的许可证、营业执照和食品合格的证明文件，进行食品进货查验记录。企业总部向所属经营者提供进货查验的证明。统一配送之外自行采购的食品，建立进货检验记录制度。

二、索证索票制度

1、索证：进货时按规定向生产厂家或上级供货商索取“一照二证一报告”。即索取有效期内的营业执照、食品生产许可证、食品经营许可证等证件和质量检验合格报告。对生产厂家或上级批发企业的上述证照及时更新，以保证在有效期内。经营进口食品的，索取进口食品的合法证明。

2、索票：进货时索取载有食品的名称、规格、数量、生产批号（生产日期）、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容的进货票据。

3、食品索证索票后，在指定场所显要位置予以公示，供消费者进行查询及有关部门进行检查。

三、进销货台账制度

1、食品批发商建立食品进销台账制度，零售商建立食品进货台账制度。

2、建立食品进货台帐制度，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号（生产日期）、保质期、供货商名称及联系方式、进货日期等内容，或者保留载有上述信息的票据。

3、批发商销货时按照市局下发的供货凭证样式，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、生产日期、保质期、供货商名称及联系方式、进货日期等，凭证格式为二联，第一联存根（批发商销货台帐），第二联随货同行（零售商进货台帐）。

4、设立一个存放上一级批发商或厂家相关资质和台账的资料柜，按照供货商、供货时间、商品类别等不同，将供货凭证进行分类整理，定期装订成册，落实台账管理。批发商应将供货者的许可证、营业执照和食品合格的证明文件及时复印或扫描备案。销售生鲜食品的认真做好进货台帐记录和票据粘贴。

5、进货查验记录、批发记录或者票据应当真实，不得伪造，保存期限不得少于两年。

四、质量自检制度

1、经营生鲜食品的商场、超市、集贸市场、批发市场建立食品质量检测室（台）、为主开展生产、蔬菜等食品的检测工作。

2、设置食品质量检测岗位，配备两人以上专（兼）职食品质量检测人员，购置必要的检测设备，自行开展质量检测。

3、通过检测，及时发现食品质量问题，经检测不合格的食品进行退市处理，防止不合格食品进入流通环节，并将检测结果及时存档上报辖区市场和质量监督管理部门。

4、在市场、超市内设立公示牌，对食品质量检测结果进行公示。

五、不合格食品退市制度

1、发现经营的食品不符合食品安全标准，立即停止经营，下架单独存放，通知相关生产经营者和消费者，并记录停止经营和通知情况，将有关情况报告辖区市场和质量监督管理机关。在接到有关监管部门关于不合格食品退市通知后，及时按上述规定立即处理，并协助食品生产者执行食品召回制度

2、对贮存、销售的食品定期进行检查，查验食品的生产日期和保质期，及时清理变质、超过保质期及其他不符合食品安全要求的食品，主动将其退出市场，并做好相关记录。

六、消费投诉处理制度

1、在经营场所设立相应机构和人员，处理本经营场所发生的消费者食品投诉。提供食品时向消费者提供有关销售凭证（发票、信誉卡），作出特殊承诺的提供书面凭证。

3、确定受理后，对消费者的具体投诉内容和要求进行登记、做好投诉人姓名、住址、邮政编码、联系方式、购买食品的日期、品名、牌号、规格、数量、计量、价格、受损害情况、消费者的要求等相关内容的登记记录，并由投诉人签字盖章，将投诉人提供的凭证和有关材料复印存档。

4、受理消费者食品投诉后，指定具体的工作人员进行调查处理，不得故意拖延或者无理拒绝。负责调查人员首先将企业自身情况调查清楚，结合投诉人意见，分清责任。属于本单位责任的，按规定或者与消费者约定应当给消费者退货、换货、赔偿的，及时给消费者解决；经营者没有责任，认真向消费者解释清楚。

负责人签名：

年月日

经营食品质量责任书

为认真贯彻落实《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例，规范食品经营秩序，强化流通环节食品安全监管，明确职责，切实保障人民群众的消费安全，特制定本责任书。

一、持合法、有效证照经营，做到亮证亮照经营，不出租出借证照、不超越范围经营。

二、建立并严格执行进货检查验收、索票索证、购销台帐、质量承诺、不合格食品退市等自律制度，确保食品质量安全。

三、不销售进货手续不全（供货方无《营业执照》、《食品经营许可证》、《产品质量检验报告书》等）和涉嫌质量问题的可疑食品。

四、不销售“三无”食品（无质量合格证明、无厂名厂址、无生产日期保质期）、假冒伪劣和过期变质食品、国家明令淘汰和禁止销售的食品。

五、发布食品广告真实、准确、不作夸大、虚假宣传，不作贬低其他经营者的宣传。

六、严格遵守《食品安全法》及其实施条例、《产品质量法》、消费者权益保护法》等有关法律法规，守法经营，积极处理消费者投诉。不刁难，及时有效地依法协商和解；对无法和解的，服从当地消费者协会依法作出协调。

七、自觉建立健全进货检查验收、索票索证、购销台帐制度，接受市场和质量监督管理部门的监督检查，在经营活动中，如不遵守以上制度，销售假冒伪劣食品或侵害消费者合法权益的行为，自愿接受处罚及承担一切后果。

食品经营者签字：

年月日

食品流通安全承诺书

为了认真贯彻执行《食品安全法》，维护食品流通安全，本经营者郑重承诺：

一、严格依照《食品安全法》等法律法规从事食品经营活动，对社会和公众负责，诚信经营，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。

二、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场地，符合下列要求：

（一）经营场所与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定距离；

（二）经营场所与个人生活空间分开；

（三）经营场所保持内部环境整洁。

三、具有与经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施，符合下列要求：

（一）设备及设施空间布局和操作流程设计合理；

（二）贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁，符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不将食品与有毒、有害物品一起运输；

（三）备有数量足够、安全无害的工具、容器，标志明显，防止直接入口食品与非直接入口食品、原料与成品交叉污染；（四）食品容器、工具和设备与个人生活用品严格分开。

四、执行从业人员健康管理制度。经营人员每年进行健康检查，取得健康证明后方从事食品经营活动。保持个人卫生，销售食品时洗净双手，穿戴清洁的工作衣、帽。

五、配备专职或者兼职的食品安全管理人员，制定保证食品安全的规章制度。被吊销食品生产、流通或者餐馆服务许可证的单位，其直接负责的主管人员自处罚决定之日起五年内不从事食品经营管理工作。

六、建立食品进货查验记录制度。采购食品时查验供货者的许可证和食品合格的证明文件，并如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录真实，保存期限不少于二年。在条件成熟时尽量使用电子方式记录台帐。实行统一配送经营方式的食品经营企业，由企业总部统一查验供货的许可证和食品合格的证明文件，进行食品进货查验记录。