慢病管理体系建设
不断完善慢病管理体系 -回复
不断完善慢病管理体系-回复什么是慢病管理体系？慢性疾病（慢病）是指需要长期治疗和管理的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等。
随着人口老龄化及生活方式改变，慢病的发病率不断上升，成为世界范围内的公共卫生问题。
慢病管理体系是通过系统的方法和措施，对慢病患者进行全方位的治疗、护理和康复，以提高患者的生活质量，减轻患者的病痛和提高治疗效果。
为什么需要慢病管理体系？慢病需要长期的治疗和管理，而传统医疗体系主要关注急性疾病，对于慢病患者的长期康复治疗缺乏系统性的管理措施。
而慢病管理体系能够提供更为全面和细致的治疗、护理和康复服务，帮助患者更好地管理疾病、控制病情进展，减轻病痛，改善生活质量。
此外，慢病管理体系还可以提高医疗资源的利用效率，降低医疗成本。
如何完善慢病管理体系？完善慢病管理体系需要通过多方面的措施和努力，包括以下几个方面：1. 建立慢病管理网络：建立由医生、护士、社区健康工作者、患者和家属等组成的多学科合作团队，实现慢病的全程管理和协同治疗。
网络中的医疗机构和社区卫生服务中心之间需要建立有效的信息共享和协作机制，提供及时、科学和有效的医疗服务。
2. 加强慢病教育和宣传：通过开展慢病知识普及活动，提高社会公众对慢病的认识和理解。
在医疗机构和社区开展慢病管理培训，提升医护人员对慢病管理的能力和水平。
同时，加强对患者的健康教育，指导患者养成健康的生活方式和良好的自我管理习惯。
3. 推广健康管理模式：建立一套科学、规范的慢病管理流程和操作规范，制定慢病管理的指南和标准，确保全国各地的慢病管理工作具有一致性和可比性。
通过健康档案管理、远程医疗、家庭医生签约服务等手段，提高慢病管理的效果和效率。
4. 加强慢病药物管理：制定合理的药物使用准则，提高患者对药物的依从性，减少慢病药物的滥用和浪费。
加强对患者的药物监测和个体化用药指导，防止不良反应和药物相互作用的发生。
5. 强化社区护理服务：社区是慢病管理的基层单位，加强社区护理服务，能够更好地满足患者的医疗护理需求。
慢病协同管理体系
慢病协同管理体系慢性疾病协同管理体系是为了提高患者慢性疾病的管理效果和生活质量而建立的一套管理机制。
本文介绍了慢病协同管理体系的构建框架及其主要组成部分。
一、慢病协同管理体系的构建框架慢病协同管理体系的构建框架主要包括以下几个方面：1. 政策支持：制定相关政策，明确慢性疾病协同管理的目标和任务，并提供相应的政策支持。
2. 信息化建设：通过建立慢病信息化平台，实现患者信息的共享、医疗资源的调配和医患之间的有效沟通。
3. 专业队伍建设：培养和提升慢病管理专业人员的能力，建立多学科协同工作机制。
4. 科学评估：建立科学的慢病评估体系，对患者的健康状况和治疗效果进行定期评估，为患者制定个性化的治疗方案。
5. 预防控制：加强慢性疾病的预防和控制工作，包括宣传教育、健康促进和社区干预等措施。
二、慢病协同管理体系的主要组成部分1. 健康档案管理：建立电子健康档案，记录患者的基本信息、检查结果、病史等内容，实现患者信息的有效管理和共享。
2. 医疗资源整合：通过整合医疗资源，优化患者就医流程，提高患者的就医便利性和就医效果。
3. 患者教育和管理：开展慢病患者的教育和管理工作，包括生活方式指导、药物使用指导、心理支持等，提高患者的自我管理能力。
4. 医患沟通协作：建立医患沟通协作机制，加强医患之间的互动和交流，促进医患共同参与慢病管理。
5. 定期随访和评估：建立定期随访和评估机制，对患者进行定期随访，评估患者的健康状况和治疗效果，及时调整治疗方案。
6. 社区卫生服务：加强社区卫生服务的建设，推动基层医疗机构的能力提升，为患者提供更便捷、高效的医疗服务。
通过建立慢病协同管理体系，可以实现患者的全程管理和个性化治疗，提高慢病管理的效果和生活质量。
慢病管理中心组织体系
慢病管理中心组织体系
慢病管理中心是指专门为患有慢性疾病的患者提供全方位、个性化的医疗服务的机构。
慢病管理中心的组织体系是其运作的基础，也是其能够为患者提供高质量医疗服务的保障。
慢病管理中心的组织体系主要包括以下几个方面：
一、医疗团队
慢病管理中心的医疗团队是由多个专业医生组成的，包括内科医生、营养师、心理医生、康复师等。
他们共同为患者提供全方位的医疗服务，从疾病的预防、诊断、治疗到康复，都能够提供专业的指导和帮助。
二、信息管理系统
慢病管理中心的信息管理系统是其运作的核心。
通过信息管理系统，医生可以随时了解患者的病情、用药情况、检查结果等信息，从而更好地为患者提供个性化的医疗服务。
同时，信息管理系统还可以对患者的病情进行跟踪和分析，为医生提供更准确的诊断和治疗建议。
三、健康管理计划
慢病管理中心为每位患者制定个性化的健康管理计划，包括饮食、运动、用药等方面的指导。
通过健康管理计划，患者可以更好地控
制疾病的进展，提高生活质量。
四、健康教育
慢病管理中心还为患者提供健康教育服务，包括疾病知识、饮食、运动、心理健康等方面的知识。
通过健康教育，患者可以更好地了解自己的疾病，掌握自我管理的技能，提高生活质量。
慢病管理中心的组织体系是其能够为患者提供高质量医疗服务的基础。
通过医疗团队、信息管理系统、健康管理计划和健康教育等方面的组织和协调，慢病管理中心可以为患者提供全方位、个性化的医疗服务，帮助患者更好地控制疾病，提高生活质量。
国家慢性病综合防控示范区建设指标体系
回顾
7
回顾
建设工作进展——数量与分布
东、中、西部地区示范区县（市、区）覆盖情况（%）
地区
示范区个数 县（市、区）总数
覆盖率（%）
东部地区
113
中部地区73ຫໍສະໝຸດ 676 108716.7 6.9
西部地区
79
合计
265
相关文件、政策 出台
2012年《卫生事业发展“十 《国家卫生城市标准（2014
二五”规划》
版）》
示范区发展阶段
准备与启动阶段：（2009年1月-2010年12月） 文件准备、政策论证和出台
试点与探索阶段：（2011年1-12月） 试点、摸索程序（第一批示范区建设）
巩固与发展阶段：（2012年1月-2014年12月） 快速发展、调整程序（第二、三批示范区建设）
制定过程
35
指标说明
指标分类
指标内容
权重
一、政策完善 （45分）
（一）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。 （二）保障慢性病防控经费。 （三）建立有效的绩效管理及评价机制。
25 10 10
（四）开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。
20
二、环境支持 （50分）
（五）为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。 （六）开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比 例。
30
指标体系的设置原则
设置原则
1. 全面 a) 涵盖管理办法的具体目标和主要任务的各条目 b) 包括过程指标和结果指标 c) 包括反映示范区建设现况和发展变化指标
XX市卫生健康局两慢病智慧管理系统建设意见
XX市卫生健康局两慢病智慧管理系统建设意见一、项目概述需要以公平可及、有序便捷、群众受益作为改革出发点和立足点，重构基层医疗服务体系，有效增强广大人民群众的就医感受度和健康获得感。
慢性病管理工作面临着严峻挑战，全社会对慢性病严重危害普遍认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立，慢性病防治网络尚不健全，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待加强。
国家新医改提出分级诊疗制度，“首诊基层，小病基层，大病医院，康复基层”，将慢性病的筛查、诊治等一系列管理工作都落到基层社区医院中。
而中国基层社区医院人员配备长期不足，社区就诊医疗条件差，信息化建设落后，大都还是手工劳动，国家要求为每一位居民建立健康档案，社区居民须与社区的医务人员实行签约服务，面对如此庞大的工作量，很多政策无法实时落地，健康档案建而不全，各自为档，就医时健康信息根本不能互联互通，居民签约也是“签而不约”等等现象严重，故而慢性病的管理多数也只是停留在宣传理想状态，根本没有完成慢性疾病的预防、筛查、诊治、预后等管理全流程。
二、建设目标为落实省委省政府对数字化改革的总体部署，以慢病患者和高风险人群为中心，以慢病智能量化评估为切口，以落实分级诊疗、加强医防融合、实施科学监管为重点，归集慢病的基础医疗卫生数据，利用人工智能算法计算区域内慢病患者的健康指数，利用大数据治理建立慢病患者的健康画像，并描绘XX全市的慢病地图，实现医务人员对慢病患者智能、量化的评估，实现患者对自我健康状况准确、直观的认识，实现管理部门对慢病整体情况全面、深入的掌握，使老百姓获得“知健康、享健康、保健康”的健康服务，加快构建“一网通办、闭环管理”的慢病智慧管理体系，形成精密智控、精准施策的数字化卫生健康治理新机制。
三、建设内容1.软件清单2.配套硬件清单四、总体设计要求1、应用性能要求应用系统的性能需要满足业务处理流程的要求，需稳定、可靠、实用，提供友好的人机交互界面，输入输出便捷，查询功能简单明了。
院内外慢病管理一体化解决方案
院内外慢病管理一体化解决方案慢性病是指病程较长、发展缓慢、病情不易短期缓解或根本无法治愈的疾病。
慢性病的管理是一个长期的、复杂的过程，需要包括不同层面、不同方面的干预与管理。
传统的慢病管理模式主要是医院内部提供的服务，主要包括药物治疗、定期复查及健康宣教等环节。
然而，这种传统的慢病管理模式存在一些问题，如缺乏整体性、系统性和连续性等，无法满足患者的需求。
为了更好地管理慢性病，提高患者的生活质量和健康水平，提出了院内外慢病管理一体化解决方案。
院内外慢病管理一体化解决方案，即将传统的医院内部慢病管理与社区慢病管理相结合，形成一个环环相扣、相互协调的管理体系，全面提升患者的生活质量和健康水平。
其核心思想是将医院作为患者的“重症监护室”，通过融入社区、家庭、个体和互联网等多个维度，形成一个以患者为中心、医、护、药融合的综合治疗体系，实现全程、全链条、全周期的慢病管理。
具体而言，院内外慢病管理一体化解决方案包括以下几个方面的内容：1.建立慢病管理团队：由具有相关专业背景的医生、护士、营养师、心理咨询师等组成慢病管理团队，负责患者的全方位管理，包括病情评估、制定个性化治疗方案、康复指导等。
2.建立慢病管理数据库：将患者的基本信息、病史、检查结果等数据录入数据库，实现信息共享和合理利用。
通过数据分析、挖掘和预测，为患者提供更准确、个性化的医疗服务。
3.开展健康教育和宣传活动：利用社区、互联网等渠道，开展针对不同慢病的宣传、健康教育和培训活动，提高患者的健康意识和自我管理能力。
4.建立慢病管理网络平台：通过互联网技术，搭建一个患者、医生和其他相关人员之间的沟通平台，实现在线预约、远程会诊、用药指导、康复指导等服务，方便患者就医和管理。
5.加强社区健康服务中心建设：在社区设置专门的慢病管理服务点，配备相关设施和人员，为患者提供方便快捷的医疗服务，减轻医院的压力。
通过院内外慢病管理一体化解决方案，可以实现医院和社区之间的协同作战，提高患者的就医便利性和医疗质量，降低医疗服务的成本。
慢病管理服务的实施方案
慢病管理服务的实施方案慢病管理服务是一种通过针对患者个体化的计划和服务，提供长期的、全面的、定期的管理和关怀，以帮助患者有效控制疾病、改善生活质量，并减轻医疗机构和家庭的负担。
一、制定慢病管理服务模式1. 建立一体化的慢病管理服务模式，包括网络平台、医院和社区的合作。
2. 设立慢病管理服务团队，包括慢病专家、护理人员、康复师和心理健康专家等。
3. 制定慢病管理流程，包括入组评估、个体化制定管理方案、定期随访、评估效果和调整方案等。
二、开展慢病管理服务1. 慢病管理服务的入口是入组评估，通过对患者健康状况、病史和生活习惯等进行评估，确定患者的管理需求和目标。
2. 制定个体化的管理方案，根据患者的特点和需求，制定相应的药物治疗、饮食控制、运动训练和心理支持等管理方案。
3. 定期随访是慢病管理服务的核心环节，通过电话、网络或面对面等方式，定期与患者进行沟通和交流，了解患者的病情和情绪变化。
4. 评估服务效果，根据患者的生活质量、疾病控制情况和满意度等指标，评估慢病管理服务的效果，并根据评估结果进行相应的调整和改进。
5. 提供持续的教育和支持，通过康复训练、饮食指导、生活习惯改变等，帮助患者掌握自我管理的能力，提高治疗依从性和生活质量。
三、建立网络化的慢病管理平台1. 慢病管理平台应包括患者信息管理系统、远程监测系统和知识库等功能。
2. 患者信息管理系统应包括患者的基本信息、病史、检查结果、用药情况等，实现全程跟踪和管理。
3. 远程监测系统应包括血压、血糖、心电图等的远程监测，通过智能设备和物联网技术，实现数据的实时同步和传输。
4. 知识库应包括慢病管理的相关知识和指南，患者可以随时获取相关信息，并与医生进行交流和咨询。
四、建立健全的慢病管理服务体系1. 加强医院和社区、家庭的协作，通过建立多学科团队和合理的分工，实现患者的全程管理和关怀。
2. 加强慢病管理人员的培训，提高他们的专业水平和服务意识，确保服务的质量和效果。
慢病管理服务体系-概述说明以及解释
慢病管理服务体系-概述说明以及解释1.引言1.1 概述慢病管理服务体系是一种针对慢性疾病患者提供全方位医疗和健康管理服务的系统化服务模式。
随着人口老龄化、生活方式的改变以及慢性疾病的不断增加，慢病管理服务体系在提高慢性病患者的生活质量、减轻医疗负担和降低慢性病发病率方面起到了重要作用。
慢病管理服务体系包括诊断、治疗和健康管理等多个环节，通过建立与医院、社区、家庭等各个层面的协同合作机制，为慢性疾病患者提供个性化的综合服务。
其核心目标是降低慢性病患者的住院率和再入院率，有效控制慢性疾病的发展，并提高患者的自我管理能力。
慢病管理服务体系的重要性不可忽视。
首先，它能够提供及时、有效的医疗服务，防止慢性疾病的进展和恶化。
其次，慢病管理服务体系能够对患者进行全面健康评估，帮助制定个性化的治疗方案和康复计划，提高治疗的针对性和有效性。
此外，慢病管理服务体系还能够加强患者与医务人员的沟通与交流，提供健康教育和培训，提高患者的健康素养。
总之，慢病管理服务体系在改善慢性疾病患者的生活质量、减轻医疗负担和降低慢性病发病率方面具有重要的作用。
通过协同合作、个性化服务和加强患者教育等措施，慢病管理服务体系能够实现患者的全方位管理，进一步提升社会的医疗保健水平。
1.2 文章结构本文将分为三个主要部分来介绍慢病管理服务体系。
首先，在引言部分将概述本文的内容，并说明文章的结构。
其次，在正文部分将着重探讨慢病管理服务体系的定义和背景，以及其重要性。
最后，在结论部分将总结慢病管理服务体系的作用和优势，并展望其未来的发展前景。
引言部分将在整篇文章中起到铺垫作用。
我们将首先概述慢病管理服务体系的主要内容和作用，并介绍本文的结构。
通过引言，读者可以清晰了解本文的目的和组织结构，从而更好地理解后续的内容。
接下来，正文部分将详细介绍慢病管理服务体系的定义和背景。
我们将解释慢病管理服务体系是指为患有慢性疾病的患者提供的一系列医疗服务和支持措施的整合系统。
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工作表格
妇产科更年期一日门诊
糖尿病患者教育
建立药学慢病管理思路
1 2 3 4
选准切入点，循序渐进 学科的辐射和纵向发展 建设重点为建立工作模式 多方合作机制
发展设想
高等院校
引入指导 人才培养
药学慢病管 理各专业的 纵向和横向 发展
哮喘、肾病、 糖尿病、 更年期综合征
经验推广
基层医院
展望
• 加强服务的深度和广度 回访患者 为患者建立药历 药物治疗方案的设计和调整 • 完善服务模式 • 使服务标准化和制度化
北京大学第一医院
慢病药学管理体系建设
北京大学第一医院药剂科 北京大学药学院药事管理与临床药学系
慢病管理的背景
慢性非传染性疾病，简称慢性病，是一类起因隐匿、病程 长、病程迁延不愈、病程复杂且有些尚未完全被确认的疾 病的概括性总称
2005年全球总死亡人数为5 800万， 其中近3 500万人死于慢性病，而中 国慢性病死亡人数占了750万，未来 10年．全世界慢性病死亡人数还将 增长17％
学科发展模式
儿科 妇产科
妊娠糖尿病 青少年儿童 糖尿病
老年科
干部保健（计划）
更年期门诊
内分泌
学科的辐射和纵向深入
北京大学第一医院药剂科
Department of Pharmacy, Peking University First Hospital
学科发展模式
介入血管外科
抗凝门诊
神经内科
药物基因 组学平台
欢迎批评指正！
共同探索医院药学发展之路！
Department of Pharmacy, Peking University First Hospital
基础设施建设
服务规范建设
每次药师给予的咨询时间不少于20分钟
慢病药学管理服务模式
肾内科一体化门诊：以个体化指导为主
哮喘专科门诊：以指导示教为主 COPD专科门诊：以指导示教为主 妇产科更年期一日门诊：以咨询为主 糖尿病用药教育：以课堂讲课为主
通过我院与北京大学药学院教员实践团队形成了一种合作关系，将临床 药师培养整合到慢病药学管理模式中
学科发展模式
全院 临床科室
医务、感染、检验、信息 多部门合作 建立长效合理用药体系
抗菌
全院会诊
药物
北京大学第一医院药剂科
Department of Pharmacy, Peking University First Hospital
心内科
骨外科
心外科
抗凝专业
北京大学第一医院药剂科
Department of Pharmacy, Peking University First Hospital
学科发展模式
肾移植前后全程监护 成人 肾内科 泌尿外科 儿童 肾内科 老年科
学科的辐射发展
肾内科
学科的纵向深入
特殊人群
北京大学第一医院药剂科
COPD门诊建立的背景
C O PD 是以气流受限不可逆为重要特征的慢 性呼吸道疾病, 其发病率之高, 危害之大, 给 患者和社会造成了沉重的经济负担和社会负 担
在我国, C O PD 所造成的疾病负担远远大于 西方发达国家, 这主要与C O PD 危险因素的 控制情况及我国卫生经济负担分布不均、C O PD 防控措施不到位有关
许多大的诊所成立医生和临床药师委员会，向保健人员 提供即时的循证信息支持。
美国药师在心血管疾病慢病管理中的成效
1965-1975年 冠心病患病率下降40%；脑血管疾病患病 率下降50%
1969-1978年 心血管疾病死亡人数减少80万人
1978-1983年 胆固醇水平下降2%；血压水平下降4%；冠 心病发病率下降16%
然而慢病管理, 尤其是C O PD 的慢病管理, 在中国才 刚刚起步, 尚处于探索阶段
COPD门诊
戒烟、药物治疗、肺康复治疗是慢性阻塞性肺病管理的基石
COPD门诊药物治疗服务的主要内容
长效支气管扩张剂与吸入型皮质类固醇激素
长效抗胆碱能制剂和其他药物治疗
COPD 不是一个单一的疾病, 它可能涉及到其它脏器的 损伤。COPD 常见的并发症有心血管疾患、骨质疏松和 抑郁症，需要药师提供药物相互作用的服务
美国药师在高血压慢病管理中的示例作用
美国有75%的州有政策允许药师参与医师的高血压、心 衰、糖尿病、血脂异常等管理
临床药师的职责：监测药物的使用，特别是药物的相互作用，调整 药物剂量；电话随访评价药物和膳食情况；训练和指导病人进行家 庭血压监测；对于复杂病例，医生需要见病人更加频繁，临床药师 要完全参与，评价药物的相互作用，剂量和副作用。药师有权调整 剂量和评价并存的其他疾病，并向医生提出建议
药学部门整体功能定位
药事管理
合理用药
药品供应
临床药学
药学科研
慢病药学管理是国内慢病管理防控管理的宏观发展趋势下，药学工作者提供 药学服务新的途径和模式
慢病管理队伍建设
团队组成
临床药师15人 特邀专学院临床药 学专家
美国获得 Pharma.D学 位的药师
部分项目已实现收费，咨询费：20元/次
肾内科一体化门诊
肾内医师
R
内分泌医师
E
P 心理咨询师
患者
营养师
D
C 临床药师
肾内科一体化门诊
CKD患者存在用药高风险， 来自自身脏器功能的受限， 合并使用多种药物，特别是 免疫抑制的使用。临床药师 需要充分了解患者既往病史 和用药史，目前治疗方案， 患者各项化验和检查指标数 据，与患者充分沟通后，基 于患者情况给予专业的用药 指导，尤其是对于肾功能不 全时对用法用量的调整和药 物不良反应的监测
卫生部等15部门联合制 定了《中国慢性病防治 工作规划（2012-2015 年）》
慢病管理的主要内容
治疗管理（包括药物管理和非药物治疗） 社区管理 自我管理 初级保健与护理
慢病管理不仅强调医师与患者之间的互动，而且强调社区和卫生保健系统组织 机构的改革和利用护士和药师作为保健管理师来协助卫生保健服务的卫生保健 团队的建设
哮喘门诊 药学服务内容
• • • • 审核处方 讲解药物治疗方案 吸入装置的用法指导 患者教育
对哮喘本质的认识 哮喘治疗药物相关知识 日常生活注意事项 哮喘的日常监测
哮喘门诊目前所取得的成绩
• • • • • • • • 100多位患者接受了服务 减轻医护人员负担 纠正医生处方错误 纠正了患者对疾病的错误认识 发现患者以往用药中存在的问题 使患者学会了正确使用吸入装置 医生护士欢迎，患者满意 树立了新的药师形象
更年期一日门诊的建立背景
随着更年期的来临，女性的卵巢逐渐萎缩，体内雌激素水平开始下 降，出现更年期症状，临床表现为发作性潮热、盗汗、情绪波动、 骨质疏松以及动脉粥样硬化等，相关症状多达100余种
国内首家针对更年期人群的门诊 常见问题：盲目服用大量保健品和中成药，或者为了缓 解症状常服用多种药物
服务模式：10名患者专有3小时临床药师进行一对一的服务