新时代的心血管慢病管理体系
慢性病防控政策提高慢病管理水平的关键举措
慢性病防控政策提高慢病管理水平的关键举措慢性病是指持续存在并且需要长期或终身治疗和管理的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。
近年来，慢性病的发病率呈现持续上升的趋势，给全球范围内的卫生保健系统带来了巨大挑战。
针对这一问题，各国纷纷制定慢性病防控政策，以提高慢性病管理水平。
本文将介绍慢性病防控政策中的关键举措，以期为改善全球慢性病管理水平提供参考。
一、加强慢性病预防和健康教育健康教育是慢性病防控的关键环节，通过宣传和教育可以提高人们对慢性病的认识，增强慢性病防范意识，促进积极的生活方式。
政府应加大力度开展健康教育活动，通过宣传媒体、社区讲座、学校教育等途径普及有关慢性病的知识，引导个体形成健康的生活习惯。
此外，制定科学合理的膳食指南和运动指南，以及开展疫苗接种工作等也是预防慢性病的重要举措。
二、加强慢性病筛查和早期诊断早期发现和诊断慢性病对于治疗和管理具有重要意义。
政府应在社会福利保障体系中加大对慢性病筛查和早期诊断的投入。
建立健全的慢性病筛查体系，提供免费或低价的慢性病筛查项目，鼓励人们定期接受相关检查，以便及早发现、及早干预和治疗慢性病。
此外，减少医疗服务的等待时间，提高医疗资源的利用效率，也是加强慢性病筛查和早期诊断的重要手段。
三、建立完善的慢性病管理体系建立完善的慢性病管理体系是提高慢性病管理水平的关键举措之一。
政府应加强对慢性病管理的组织和领导，制定相应的政策和指导性文件。
建立多学科协作的团队，包括医生、护士、营养师、心理学家等，为慢性病患者提供全方位、个性化的医疗服务。
同时，建立电子健康档案和患者追踪系统，方便医生随时获取患者的健康状况和治疗情况，实现远程医疗和随访，提供全面而连续的护理。
四、推广慢性病管理的信息技术应用信息技术的广泛应用对于提高慢性病管理水平具有重要意义。
政府应支持和推动慢性病管理信息系统的建设和使用，包括电子病历、电子处方、患者自助管理平台等。
通过信息技术，可以实现患者健康数据的采集、分析和共享，为医生提供更准确的诊断和治疗意见，为患者提供更便捷的医疗服务。
慢病管理的现状与发展
02 慢病管理现状
慢病患者人数与分布情况
慢病患者人数持续增长
随着人口老龄化、城市化进程加速以及不良生活方 式的普及，慢病患者人数呈现逐年上升趋势。
地区分布差异
不同地区慢病发病率存在差异，城市高于农村，发 达地区高于欠发达地区。
常见慢病类型
高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病等是常见的 慢病类型。
慢病管理的主要问题
利用移动医疗技术，实现慢病管 理的远程监控和实时反馈，提高 管理的便捷性和及时性。
谢谢聆听
标准化管理流程
制定慢病管理标准，规范管理流程，确保管理质量。
强化医护人员培训
加强医护人员在慢病管理方面的培训，提高其专业水 平和服务质量。
慢病管理的创新与发展
01
个性化管理方案
根据患者的具体情况，制定个性 化的慢病管理方案，提高管理效 果。
02
03
社区化管理
移动医疗
推动慢病管理向社区延伸，实现 慢病管理的全覆盖，提高社区居 民的健康水平。
详细描述
为了更有效地管理慢病患者，一些国家开始探索慢病管 理的新模式。随着信息技术的发展和医疗模式的转变， 慢病管理逐渐向信息化、个性化、社区化的方向发展。 目前，慢病管理已经成为全球卫生保健的重要领域之一 ，各国政府和医疗机构都在积极推动慢病管理的创新和 发展。未来，随着医疗技术的进步和社会经济的发展， 慢病管理将更加注重个体化、精准化和预防性，为患者 提供更加全面、高效的管理和服务。
医疗资源整合与优化
分级诊疗制度
建立完善的分级诊疗制度，实现慢病患者基层首诊、分级诊疗、 双向转诊。
医疗资源共享
促进医疗资源共享，提高医疗服务的可及性和效率。
远程医疗与信息化
心脑血管管理制度
心脑血管管理制度一、立足现状，规范管理心脑血管疾病是危害人类健康的常见病，是各国医学领域关注的重点。
根据世界卫生组织的统计数据显示：心脑血管疾病是占全球疾病负担高达30%，在许多发达国家，既是最主要的致残和致死原因，直接造成全球每年1700万人因心脑血管疾病早逝。
因此，科学合理的心脑血管疾病管理制度及时出台和实施是十分重要的。
中国作为世界上最大的人口国家，和越来越多老龄化疾病带来的新挑战。
必须重视心脑血管疾病的防控工作，建立科学合理的管理制度保障人民健康。
1.规范管理的重要性与其他疾病相比，心脑血管疾病具有较高的发病率和致残率，但相对有多种因素开展：人群中，经济发展水平的提高导致生活方式的不正常、忙碌的生活节奏、环境因素造成大气污染、营养不良等，都成为心脑血管疾病发病的原因。
因此，针对以上形势，建立起科学、规范、高效的心脑血管疾病管理制度，对于减少心脑血管疾病的发生具有积极的促进作用。
2.前期、中期和后期管理心脑血管疾病的管理要从前期、中期和后期多角度进行管理。
前期：主要是指对心脑血管疾病发生的预防工作。
这一阶段主要是针对心脑血管疾病的危险因素进行干预，比如减少吸烟、科学饮食、加强体育锻炼和及时治疗高血压、高血脂、糖尿病等基本健康状况。
同时通过普及相关健康知识，提升人民群众的健康素养。
中期：主要是指对已经患有心脑血管疾病的患者进行长期的医疗管理。
这一阶段的管理主要是指正确的药物治疗以及心理和生活方式的干预，保持适当的锻炼和控制饮食等。
这些措施旨在减少心脑血管疾病的急性发作和慢性并发症的发生。
后期：主要是指对心脑血管疾病患者的康复护理工作。
这一阶段的重点是恢复患者的身体功能和心理健康，减少慢性并发症的发生。
3.医疗机构与社区卫生单位心脑血管疾病的管理涉及医疗机构和社区卫生单位，两者之间形成一个有机的协作体系。
医疗机构：医疗机构是心脑血管疾病管理的主要承担单位。
医疗机构应加强心脑血管疾病预防和健康教育，加强医生团队培训，提高医生对心脑血管疾病的认识和管理水平，提高医疗水平和服务质量，提高心脑血管疾病患者的治愈率和生存率。
慢病管理服务体系-概述说明以及解释
慢病管理服务体系-概述说明以及解释1.引言1.1 概述慢病管理服务体系是一种针对慢性疾病患者提供全方位医疗和健康管理服务的系统化服务模式。
随着人口老龄化、生活方式的改变以及慢性疾病的不断增加，慢病管理服务体系在提高慢性病患者的生活质量、减轻医疗负担和降低慢性病发病率方面起到了重要作用。
慢病管理服务体系包括诊断、治疗和健康管理等多个环节，通过建立与医院、社区、家庭等各个层面的协同合作机制，为慢性疾病患者提供个性化的综合服务。
其核心目标是降低慢性病患者的住院率和再入院率，有效控制慢性疾病的发展，并提高患者的自我管理能力。
慢病管理服务体系的重要性不可忽视。
首先，它能够提供及时、有效的医疗服务，防止慢性疾病的进展和恶化。
其次，慢病管理服务体系能够对患者进行全面健康评估，帮助制定个性化的治疗方案和康复计划，提高治疗的针对性和有效性。
此外，慢病管理服务体系还能够加强患者与医务人员的沟通与交流，提供健康教育和培训，提高患者的健康素养。
总之，慢病管理服务体系在改善慢性疾病患者的生活质量、减轻医疗负担和降低慢性病发病率方面具有重要的作用。
通过协同合作、个性化服务和加强患者教育等措施，慢病管理服务体系能够实现患者的全方位管理，进一步提升社会的医疗保健水平。
1.2 文章结构本文将分为三个主要部分来介绍慢病管理服务体系。
首先，在引言部分将概述本文的内容，并说明文章的结构。
其次，在正文部分将着重探讨慢病管理服务体系的定义和背景，以及其重要性。
最后，在结论部分将总结慢病管理服务体系的作用和优势，并展望其未来的发展前景。
引言部分将在整篇文章中起到铺垫作用。
我们将首先概述慢病管理服务体系的主要内容和作用，并介绍本文的结构。
通过引言，读者可以清晰了解本文的目的和组织结构，从而更好地理解后续的内容。
接下来，正文部分将详细介绍慢病管理服务体系的定义和背景。
我们将解释慢病管理服务体系是指为患有慢性疾病的患者提供的一系列医疗服务和支持措施的整合系统。
医疗行业慢性病综合防治：慢性病管理标准化与精细化发展
医疗行业慢性病综合防治：慢性病管理标准化与精细化发展慢性病的崛起和挑战随着人口老龄化的不断加剧和现代生活方式的改变，慢性病的发病率急剧增加。
慢性病是指患者需要长期治疗和康复护理的一类疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等。
根据世界卫生组织的统计数据，全球每年有数百万人死于慢性病，而慢性病也成为全球医疗系统面临的重大挑战之一。
慢性病的长期和复杂性使得其治疗成本高昂，给患者和医疗机构都带来了巨大的负担。
此外，慢性病的管理和治疗需要跨学科的综合协作，这也给医疗行业带来了很大的困难。
因此，建立起慢性病综合防治的体系，实现慢性病管理的标准化和精细化发展变得尤为重要。
慢性病管理标准化的必要性慢性病管理标准化是指根据科学严谨的方法，在推广慢性病管理的过程中明确规范化的管理标准和操作规程。
标准化的慢性病管理可以有效提高医疗水平和服务质量，并减少患者的病痛和经济负担。
提供统一的治疗指南通过制定和推广统一的治疗指南，医疗机构可以为慢性病患者提供科学、系统的治疗方案。
这不仅可以避免患者因为不同医生的不同判断而导致治疗不一致，还可以减少医疗资源的浪费，并降低医疗事故的风险。
规范化的病例记录和信息管理标准化的慢性病管理还包括规范化的病例记录和信息管理。
通过建立统一的电子病历系统，医生可以更加方便地了解患者的病情和治疗历史，为患者提供更准确、个性化的诊断和治疗方案。
同时，规范化的信息管理还可以为疾病监测和流行病学研究提供更可靠的数据基础。
实现医疗资源的合理配置和利用标准化的慢性病管理还可以帮助实现医疗资源的合理配置和利用。
通过对患者进行分级管理、合理安排就诊时间和医疗流程，医疗机构可以更好地利用有限的医疗资源，提高医疗效率，并减少患者的等待时间。
慢性病管理精细化发展的挑战与机遇慢性病管理的精细化发展是指根据患者的个体差异和病情变化，对慢性病的管理进行个性化和精细化的指导和控制。
精细化的慢性病管理可以更好地满足患者的个性化需求，并提高治疗效果。
2023年慢病管理实施方案
2023年慢病管理实施方案慢性疾病是目前全球最主要的健康威胁之一，包括糖尿病、心血管疾病、肥胖和慢性呼吸道疾病等。
根据世界卫生组织的数据，慢性疾病是全球死因的70%。
为了提高人们对慢病的认知，预防和控制慢病的风险，制定了2023年慢病管理实施方案。
一、宣传教育1. 制定慢病宣传教育计划，向公众普及相关知识，提高慢病风险认识和预防意识。
通过各种形式的宣传活动，如健康咨询、义诊、健康讲座等，让广大民众了解慢病的危害和预防方法。
2. 制作公益广告宣传片，通过电视、广播、网络等媒体渠道传播，提高慢病管理意识，强调健康生活方式的重要性。
3. 加强学校健康教育，将慢病管理的知识纳入课程体系，促使青少年养成健康的生活习惯。
二、健康体检和筛查1. 鼓励每个人定期进行健康体检，包括血压、血糖、血脂、体质指数等指标的检测，及早发现潜在的健康问题。
2. 对于高风险人群，如家族史有慢病的人、长期吸烟者、肥胖人群等，开展定期筛查，早期发现潜在的慢病病变。
3. 通过健康档案系统，对慢病患者进行长期跟踪，及时了解患者的身体状况和治疗效果。
三、健康管理和治疗1. 设立慢病管理中心，由专业团队负责患者的健康管理和治疗。
根据患者的情况制定个性化的健康管理计划，并定期进行随访和评估。
2. 鼓励患者积极参与自我管理，提供健康教育和自我管理技能培训，例如如何正确使用药物、控制饮食、进行适量的运动等。
3. 加强医疗机构之间的信息共享，提高患者的就诊和用药便利性。
建立慢病电子病历系统，方便医生之间的信息传递和患者的用药管理。
四、健康生活方式促进1. 鼓励人们养成健康的生活方式，包括均衡饮食、适量运动、戒烟限酒等。
加强营养宣传教育，提倡多吃蔬菜水果、减少高脂肪和高糖分食物的摄入。
2. 建立健康促进的社会环境，提供健身设施和健康餐饮等，方便人们积极参与健康活动。
3. 鼓励企事业单位为员工提供健康管理服务，例如定期体检、健康讲座等，提高员工的健康水平和工作效能。
慢性病管理制度
慢性病管理制度
慢性病管理制度是指针对慢性疾病患者实施的一系列管理
措施和制度。
慢性疾病包括高血压、糖尿病、心血管疾病、肺疾病等。
慢性疾病通常需要长期治疗和管理，患者需要
定期接受医疗监测、治疗指导、健康教育等服务。
慢性病管理制度的主要目标是提供全程、全方位的服务，
包括早期识别、个体化治疗、持续监测和有效预防。
具体
包括以下几个方面：
1.早期筛查和诊断：通过健康体检、生物标志物检测等方式，早期发现和诊断慢性疾病，以便及早干预和治疗。
2.个体化治疗方案：根据患者的病情和特点，制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、康复训练、营养调理等。
3.健康管理服务：提供定期的随访和复诊服务，监测疾病的进展和治疗效果，及时调整治疗方案。
4.健康教育和行为干预：通过健康教育宣传、生活方式干预等方式，提高患者的健康意识和自我管理能力，促进健康
行为的改变。
5.数字化管理系统：建立慢性病管理的数字化平台，实现患者信息的电子化记录和远程管理，方便医护人员监测和管理慢性病患者。
慢性病管理制度的实施可以提高患者的生活质量，减少疾病的复发和并发症的发生，降低医疗资源的浪费，提高医疗效果。
在一些国家和地区已经广泛推行，并取得了显著的效果。
新时代的心血管慢病管理体系 ppt课件
04
主动性：如何实现医患双方的主动性管理
03
居家监测，人工智能，远程监控
以长期居家抗凝患者管理为例
心脑血管病的元凶 –
血栓 与血栓有关的死亡，每21秒发生一例
推算心脑血管病现患人数2.9 亿，其中脑卒中1300万，冠 心病1100万，肺原性心脏病 500万，心力衰竭450 万，风 湿性心脏病250万，先天性心 脏病200万，高血压2.7亿。
自我管理
（症状稳定者）
主要靠自己或（亲属） 占70-80%
我们做消极的被动管理者？(患者完全依赖医生) 还是主动的自我管理者？
为此引发的思考 –
如何提高医/患管理能力？
01
便捷性：医生便捷地管理患者，患者便捷 地管理自己
02 01
03 04
02
连续性：可及性：管理必须是可及的，高效的
亚 洲 北 美 南 美 西 欧 中 欧
中 国
印 度
非 洲
长期抗凝治疗患者依从性痛点
中国抗凝患者TTR达标只有14.8%
监测难
自我管理 抗凝知识水平＜30分这占80%
管理难
依从差
监管难
3个月依从性54.1%，6个月依从性34.6 1年随访失联者占41.9%
居家抗凝管理解决方案
POCT设备
利用便携式凝血功能检测仪进 行居家监测
血压高 血糖高 血脂高 超重肥胖
致死，致残
失控的行为危险因素
吸烟 不健康饮食 我们的 行为 超重 静坐生活方式 酗酒 精神压力 慢性呼吸性疾病 精神性疾病 心脑血管疾病 癌症 糖尿病
行为
慢性疾病
慢病管理应有的分工
急症管理
（急性期病人）
病例管理
（高危人群）
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居家照护机器人
功能一览：
1、用药提醒 2、检测提醒 3、健康预警 4、每日菜谱 5、运动教程 6、健康教育 7、不良生活习惯提醒 8、聊天 9、远程就医 10、紧急救助 11、健康商城 12、在线支付 13、居家检测与检测
居患者 风险评估，制定个体化居家管理方案 监控患者健康指标，主动干预 远程医疗（咨询、问诊、会诊）
主要靠自己或（亲属） 占70-80%
我们做消极的被动管理者？(患者完全依赖医生) 还是主动的自我管理者？
为此引发的思考 – 如何提高医/患管理能力？
02 01
03 04
01 便捷性：医生便捷地管理患者，患者便捷 地管理自己
02 连续性：病前、病中、病后如何连续 03 可及性：管理必须是可及的，高效的 04 主动性：如何实现医患双方的主动性管理
数据来源：《中国心脑血管病报告2016》
肺栓
脑梗
脑卒中
约1300万人，每年新增脑卒中患者250 万人，每年以8.7%的速度递增！
心肌梗死 心梗
我国每年约有54万人死于急性心肌 梗死，只有2万—3万患者能得到及 时救治。
栓塞
冠心病，血管栓塞
冠心病人1100万，患病率从2003年的 4.6‰提高到2015年的10.2‰
新时代
心血管慢病管理体系
游 红（老U）
目录 CONTENT
新时代、新挑战
01
新思维、新方法、新趋势
02
居家监测、人工智能、远程监护
03
未来展望
04
01 新时代，新挑战
3亿慢性病患者，心血管病占一半
数据来源：国家疾病控制中心2017
沉重的社会经济负担
慢性病呈“井喷”趋势，导致的死亡率已经占到我国总死亡的86.6%，导致的 疾病负担已占总疾病负担的70%。是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时 有效控制，将带来严重的社会经济问题。
谢 谢！
让我们共同进步
演讲完毕，谢谢观看！
YEAR-END SUMMARY PLAN BUSINESS REPORT PPT IN THE NEW YEAR
广东爱特生康信息科技股份有限公司 爱特生康（广州）抗凝防栓专科门诊有限公司
知识回顾 Knowledge Review
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放映结束 感谢各位的批评指导！
肿瘤 慢性呼吸系统疾病
肾功能衰竭
致死，致残
失控的行为危险因素
吸烟
不健康饮食
我们的
超重
行为
静坐生活方式
酗酒
精神压力
行为
心脑血管疾病 癌症 糖尿病
慢性呼吸性疾病 精神性疾病 慢性疾病
慢病管理应有的分工
急症管理
（急性期病人）
病例管理
（高危人群）
自我管理
（症状稳定者）
主要靠专业技术人员（医生） 占20-30%
“三师共管”：“三师”指心脑血管专科医生/专家团队、抗凝防栓临床药师和 心脑血管慢病专业健康管理医师/护士，“共”指的是共享三师和患者之间的信 息，“管”的是心脑血管病。“三师共管”实时响应患者需求，提供全方位、个 性化、有温度的线上线下为一体（O2O模式）的专属医疗服务。
健
医
药
临床问诊 数据解读 方案制定 异常干预
药学问诊 用药评估 科学调药 安全用药
健康监护 档案管理 膳食指导 健康咨询
04 未来展望
任重道远
2.9亿心血管慢病患者的长期院外管理，需要政府、民营企业、医疗机构、医务人员和健康管理专业人员的积极参与，如何 制定科学合理的慢病管理政策，如何通过建立创新性的慢病管理体系来满足患者需求，获得更好的健康体验，提高管理效率， 如何培养专业的管理人员，对患者进行科学有效的管理，这些都是需要深入探讨的问题。
血栓性疾病防治核心 - - 抗凝、抗栓
动脉内血栓和动脉硬化
抗栓
血栓 疾病
静脉血栓和心脏内血栓
抗凝
抗凝和抗栓都需要
专业管理
长期抗凝治疗患者的院外管理严重空缺
预防卒中最佳方案是抗凝和防栓管理，而根据权威数据，中国仅房颤 患者就大于1000万人，有效抗凝治疗不足10%，与印度、欧美等国家
差距巨大。脑卒中发病率以每年8.7%的速度递增！
条件已经具备，只欠认识
新时代应有新思维
在移动大数据背景下，传统医疗健康 模式需借力POCT设备、移动检查监测 设备、智能手机及APP技术、人工智 能、移动通信及互联网技术、云计算 等技术向新型医疗健康模式发展，扩 大治疗半径、整合医疗资源、各级医 院互联协同，真正实现便捷性、连续 性、可及性和主动性。
02 新思维，新方法，新趋势 便捷 连续 可及 主动的心血管病慢病管理成为新趋势！
心血管慢病的管理：控制危险因素
不可改变的 危险因素
年龄 性别 基因
行为危险因素
吸烟、酗酒 不健康饮食 身体活动不足
心理压力
社会 经济 文化 环境
生物危险因素
血压高 血糖高 血脂高 超重肥胖
健康结局
冠心病 脑卒中 周围血管疾病
患者/亲人端
患者外出，可使用APP端 患者家属捆绑，同步预警、远程参与管理
远程抗凝监护中心
“三师共管”专科医师、临床药师、健康管理医师
主要工作
1、日常管理、健康指标监控，分层管理 2、处理日常咨询、问诊，随访管理 3、临床医生未响应的远程医疗服务 4、预警处理 5、分诊、转诊
“三师共管”专业医疗服务团队
0 3 居家监测，人工智能，远程监控 以长期居家抗凝患者管理为例
心脑血管病的元凶 – 血栓 与血栓有关的死亡，每21秒发生一例
推算心脑血管病现患人数2.9 亿，其中脑卒中1300万，冠 心病1100万，肺原性心脏病 500万，心力衰竭450 万，风 湿性心脏病250万，先天性心 脏病200万，高血压2.7亿。
政府提出了明确目标 – 2020年心脑血管病导致的死亡率下降10%
《广东省防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》（粤府办〔2017〕47号）
新时代、新挑战
数据显示，截至2016年底，中国60岁及以上老年人口超过2.3亿，占总人口 的16.7%；65岁及以上老年人口超过1.5亿，占总人口的10.8%。预计到2050 年，中国老年人口将达到4.8亿，约占届时亚洲老年人口的五分之二、全球 老年人口的四分之一。老龄问题将为中国心脑血管疾病医疗和管理带来新 挑战。
90%
北
南
西
中
中
印非
美
美
欧
欧
国
度洲
长期抗凝治疗患者依从性痛点
中国抗凝患者TTR达标只有14.8%
监测难
自我管理 抗凝知识水平＜30分这占80%
管理难
监管难
依从差
1年随访失联者占41.9%
3个月依从性54.1%，6个月依从性34.6
居家抗凝管理解决方案
患者
居家患者
POCT设备
远程监护中心
利用便携式凝血功能检测仪进
病种
房颤
心脏瓣膜手术 静脉血栓 心梗 脑卒中 冠心病 骨科围手术期 肿瘤
患病人数 ＞1000万 ＞10万/年
每年新增150万人 每年新增60万人 1300万 1300万 未统计（千万例左右） 极大部分癌症患者
100% 80% 60% 40% 20% 0
亚 洲
中国90%需要抗凝的患者
？ 谁来管理
有效抗凝防栓治疗比例
建设远程抗凝监护管理中心
行居家监测
三师共管，远程监控
平台
主动干预，慢病管理
家庭照护机器人
利用家庭照护机器人对 中老年患者进行监护
临床医生端
风险评估 个体化居家抗凝管理方案
远程医疗服务
医生
临床医生
凝血指标的居家检测
其他随需设备
CoaguChek XS
POCT凝血功能监测仪与检验科对比，INR差值±0.5，符合ISO标准