慢病管理健康促进
心内科慢病管理工作计划
一、前言随着社会经济的快速发展和生活方式的改变，心血管疾病已成为我国主要的慢性病之一。
为了有效预防和控制心血管慢性病，提高患者的生活质量，我院心内科特制定以下慢病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高心内科慢病患者的知晓率、治疗率和控制率。
2. 降低心内科慢病患者的复发率和死亡率。
3. 提高患者对心内科慢病管理的满意度。
三、具体措施1. 加强患者教育（1）定期举办心内科慢病知识讲座，普及慢病相关知识，提高患者对疾病的认知。
（2）通过发放宣传资料、制作宣传海报等形式，增强患者对慢病管理的重视。
2. 建立慢病管理档案（1）对心内科慢病患者进行详细登记，建立个人慢病管理档案。
（2）定期对患者进行随访，了解病情变化，及时调整治疗方案。
3. 优化治疗方案（1）根据患者病情，制定个体化治疗方案，确保患者得到有效治疗。
（2）加强对患者用药的指导，确保患者正确用药。
4. 加强心理疏导（1）关注患者心理状况，及时进行心理疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。
（2）鼓励患者参与社会活动，提高生活质量。
5. 开展健康促进活动（1）定期组织患者参加健康促进活动，如慢病知识竞赛、健康讲座等。
（2）鼓励患者参加体育锻炼，提高身体素质。
6. 加强与其他科室的协作（1）与内科、外科、康复科等科室加强协作，共同为患者提供全方位的医疗服务。
（2）加强与社区卫生服务中心的沟通，提高社区慢病管理能力。
四、工作保障1. 加强组织领导成立心内科慢病管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 完善管理制度建立健全心内科慢病管理工作制度，确保各项工作有序开展。
3. 加强人员培训定期组织心内科医护人员参加慢病管理相关培训，提高业务水平。
4. 加大资金投入积极争取医院支持，加大对心内科慢病管理工作的资金投入。
五、总结通过实施以上措施，我们相信心内科慢病管理工作将取得显著成效，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。
让我们共同努力，为降低心血管慢性病发病率和死亡率，提高患者生活质量做出贡献。
慢病健康教育与健康促进
空腹血糖受损者
卫生部“全民健康生活方式行动〞目 标
♣ 提高全民健康意识和健康生活方 式的行为能力，创造长期可持续 的支持性环境，提高全民的综合 素养，促进人与社会和谐开展。
卫生部“全民健康生活方式行动〞内容
♣ 第一阶段行动为“健康一二一〞行动，其内涵为“日 行一万步，吃动两平衡，健康一辈子〞,以合理膳食和 适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念， 推广技术措施和支持工具，开展各种全民参与活动。
♣ 随着活动的推进和深入，全民健康生活方式行动最终 将涵盖与健康相关的所有生活方式和行为。
3、建立社区健康促进组织，推动公共政策和 社区发动工作，积极推进"健康生活、和谐社区 "建设。
4、开展至少一项健康促进活动,指导居民消除 健康不良因素,原那么。
6、心理与日常生活方式治疗的方法。
7、开展慢性非传染病健康教育与健康促进活 动的效果评价。
〔4〕确定工作内容和教育活动日程;
〔5〕确定组织网络与执行人员;
〔6〕确定监测评估方案。
〔六〕效果评价
通过调查了解居民健康知识知晓率,健康行为 形成率,健康活动参与率,分析评估社区主要健康危 害因素的控制情况等,总结本社区健康教育与健康 促进工作取得的经验及存在的缺乏。
〔七〕管理与监督
1、实施机构应充分利用社区资源,取得社区机构 及社会团体的支持与参与;
〔二〕健康素养
健康素养
是指人的一种能力，它是一个人 能够获取和理解根本的健康信息和效 劳，并运用这些信息和效劳做出正确 的判断和决定，以维持并促进自己的 健康。
2024年慢病管理实施方案
2024年慢病管理实施方案引言：近年来，慢性病的发病率不断上升，对人民群众的健康造成了严重威胁。
在这一背景下，我们制定了2024年慢病管理实施方案，以改善人民健康状况，提高国民素质，促进社会和谐发展。
一、建立全民健康档案健康档案是慢病管理的基础，我们将建立全民健康档案数据库，记录每个人的健康信息，包括基本信息、疾病史、治疗方案等。
通过建立健康档案，我们能够更好地进行慢病管理和防控，做到早发现、早干预、早治疗。
二、加强健康教育宣传慢病的管理需要全民参与，而健康教育宣传是提高公众健康意识和自我保健能力的重要手段。
我们将通过各种渠道开展健康宣传活动，包括举办健康讲座、发布健康宣传资料等，提高人民的健康科学素养，增强他们的自我保健意识。
三、建立多学科协作机制慢病的管理需要多学科协作，我们将建立跨学科的工作组，由医生、护士、营养师、心理咨询师等组成，共同制定慢病管理方案，并进行全程跟踪管理。
同时，我们将加强不同学科之间的交流与合作，提高整体医疗水平。
四、提供优质健康服务为了提供优质的慢病管理服务，我们将加大对基层医疗机构的建设和培训力度。
提高基层医生的专业水平和技能，使他们能够更好地进行慢病管理。
同时，我们还将鼓励医疗机构开展多样化的健康服务，包括健康评估、健康咨询、康复护理等，满足人民群众对健康管理的需求。
五、推动健康保险改革健康保险是慢病管理的重要保障，我们将推动健康保险改革，建立协调统一的医疗保障体系。
通过整合各类医疗保险资源，实现医保政策的整合和优化，减轻人民群众的医疗费用负担，提高他们对慢病管理的参与热情。
六、加强科学研究和技术创新科学研究和技术创新是提高慢病管理水平的重要支撑。
我们将鼓励相关科研机构和团队加大对慢病的研究力度，提出新的管理理念和方法。
同时，我们还将加强对慢病管理技术的培训和推广，为基层医生提供更多技术支持和指导。
七、加强国际交流与合作慢病管理是全球性的挑战，我们将加强与国际组织和其他国家的交流与合作，共同应对慢病的挑战。
慢病管理与健康促进
慢病管理与健康促进慢病是一类疾病，通常发展缓慢，持续时间长，并且难以治愈。
常见的慢病包括心血管疾病、糖尿病、肥胖、骨质疏松症等。
慢病在人口老龄化的背景下日益增多，给个人健康和社会福祉带来了巨大的压力。
如何有效地管理慢病、延缓慢病演变、减少因慢病引起的残障和死亡，成为当前重要的健康问题。
一、慢病管理的概念与方法慢病管理是指通过对患者的全面评估，结合不同治疗手段和干预措施，同时辅以医疗及非医疗等一系列措施，全方位地对慢性疾病的危险因素、症状及后期并发症进行管理，以提高患者的生命质量。
目前，比较成熟的慢病管理模式有自我管理、患者为中心的医疗模式、社区管理等。
其中，自我管理是指患者本人利用健康教育资料、健康管理软件、电子监护技术等手段，进行个人健康信息的收集、管理和分析，自主控制疾病的诊疗过程和预后走向。
二、慢病管理的重要性慢病的长期进程和治疗成本的高昂，使其成为全球范围内公共卫生问题。
根据世界卫生组织的统计，慢病每年在全球范围内造成超过360万人死亡，占总死亡人数的63%。
同时，慢病也给患者的人身自由及经济生活带来了重大影响。
如果没有充分的预防和管理，慢病会对患者及其家庭生活造成沉重的财务负担。
因此，相关职业研究人员应针对不同阶段的慢病患者制定有效的管理计划，提高生活质量，降低慢病发生率。
三、慢病管理的具体措施1. 预防和控制慢病：通过营养健康教育、体育锻炼、心理疏导和基因监测等等，预防和控制慢病的发生。
例如，控制饮食摄入、避免吸烟饮酒等，能有效预防糖尿病、高血压等慢病。
2. 合理用药：合理用药是慢病管理的重要环节之一。
减轻慢性疾病的症状、延长疗效和减少副作用等，是使用药物的核心目的。
各类药物应该根据病情适当搭配使用，但要注意必要的剂量和用药方式，以避免不良反应的产生。
3. 日常管理：患者在日常生活中也需要进行综合管理，包括定期复查、定期评估、保持生活适度的正常和健康状态、遵从医嘱等等。
综合管理可以避免慢病的复发，提高治疗的效果。
健康与慢病管理政策
健康与慢病管理政策
健康与慢病管理政策主要关注的是慢性疾病的预防和管理，旨在提高公众的健康水平和生活质量。
以下是一些相关的政策和措施：
1.慢性病防治政策：重点针对慢性病的风险因素进行防控，包括改善饮食习惯、增加体育
活动、戒烟限酒等措施。
政策的目的是降低慢性病的发病率和患病率，减少慢性病对个人和社会的影响。
2.社区健康管理政策：通过社区卫生服务机构对社区居民进行健康管理，包括定期健康检
查、健康教育、慢性病随访等。
政策的目的是提高社区居民的健康意识和自我管理能力，减少慢性病的并发症和医疗负担。
3.长期照护保险政策：针对老年人、慢性病患者等需要长期照护的人群，提供相应的保险
保障。
政策旨在减轻家庭和社会的负担，提高长期照护的质量和效率。
4.健康教育与促进政策：通过各种途径进行健康知识和技能的宣传和教育，提高公众的健
康素养和自我保健能力。
政策重点包括学校健康教育、社区健康教育、媒体宣传等。
5.医疗保障政策：通过建立和完善医疗保障制度，确保慢性病患者能够获得及时、有效的
医疗救治。
政策包括医疗保险、医疗救助等措施，以减轻患者的经济负担。
这些政策和措施需要各级政府、医疗机构、社区、家庭和个人的共同努力才能实现。
同时，还需要加强科研和创新能力，不断探索更加有效的慢病管理和健康促进方法，以满足公众不断增长的健康需求。
慢性病及重点人群中医药健康管理方案
慢性病及重点人群中医药健康管理方案全文共5篇示例，供读者参考慢性病及重点人群中医药健康管理方案篇1一、指导思想以_规划中“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。
以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。
二、目标慢性病管理的最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，独立生活，回归社会；同时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。
为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。
三、组织领导成立20xx年“慢性病管理”实施领导小组组长：副组长：成员：领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖陈思仙兼任，副主任由彭德清担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。
四、活动内容和安排（一）宣传发动阶段：7月10日—7月20日1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，积极申报开展。
2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》。
3、各科室认真学习并领会实施方案。
（二）试点科室评选阶段：7月21日—7月31日影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。
根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。
（三）实施阶段：8月1日—9月30日1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。
由护士长牵头，在科主任的`领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。
关于社区慢病管理的实施与心得
关于社区慢病管理的实施与心得
社区慢病管理是一项必要的社区健康工作。
它能够及时发现和干预患者的慢性疾病，
提升患者的自我健康管理能力，促进社区健康发展。
经过我与团队的探索与实践，我有以
下心得体会。
首先，重视团队建设及培训。
社区慢病管理需要协同合作，关键在于团队成员之间的
配合与协调。
因此建立责任明确、分工明确、团队配合协调的管理机制是非常重要的。
培
训则是提升团队成员专业技能水平、使其适应社区慢病管理的必要手段。
我们注重开展以
科学的理论和实践技能为主要内容的培训，让团队成员逐渐成长为专业的社区慢病管理专家。
其次，建立完善的档案管理体系。
社区慢病患者的管理需要建立完善的档案管理体系，具体包括个人病历卡、个人健康档案、药品配送记录等，以便于及时了解患者的健康状况，全面记录治疗方案，有效执行对患者的干预措施。
我们采用科技手段，建立可靠、实用、
高效的电子档案管理体系，并通过定期检查、更新等方式，保证档案的完整性、真实性，
为患者提供更好的服务。
最后，注重健康教育与宣传。
社区慢病管理需要借助各种渠道进行宣传，如社区刊物、现场宣传等，向群众宣传慢性病知识和预防措施。
同时，加大对患者及家属的健康教育力度，提高他们的健康素养和自我治疗能力。
我们注重开展慢病知识讲座、健康教育活动等，积极引导患者积极建立良好的健康行为，使他们更好地掌握自己的健康状况。
总之，社区慢病管理是一项系统的、需要团队的工作。
通过团队建设、档案管理、教
育宣传等有效措施，可为患者提供全面的健康服务，早期预防和有效管理慢性病。
社区健康促进工作在慢性病综合防治中的运作模式探讨
社区健康促进工作在慢性病综合防治中的运作模式探讨随着社会经济的不断发展，慢性病越来越严重的威胁着居民的健康状况。
目前，社区健康促进工作存在着不少的问题，这给慢性病的综合防治工作带来了很大的挑战。
创新社区健康促进工作，对于慢性病综合防治具有重要作用。
随着社区健康促进工作机制的不断完善，健康管理和社区服务之间通过相互影响、相互补充来促进慢性病的防治显得尤为重要。
因此，针对当前慢性病综合防治形势，中国社区健康促进工作需要根据国情以及卫生服务资源，探索慢性病综合防治运作中的社区健康管理服务模式。
标签：社区；健康促进工作；慢性病综合防治；运作模式健康促进工作的含义是用健康教育和环境支持改变人们的生活方式、行为等，从而将居民的健康水平和生活质量提高。
包括健康教育和可以让行为、环境改变的组织、经济以及政策支持等方法。
社区健康促进可以从大局上对社区群众的健康行为进行干预，贯穿于社区医疗保健服务的每个方面，改善社区环境，提高社区医疗保健质量，帮助社区人们形成一个更加健康的环境。
1 社区健康促进工作在慢病综合防治中的作用与意义社区健康促进工作是一个长期而系统的工程。
社区健康促进工作是预防慢性病的有效措施，它们之间是互补的关系。
社区健康促进工作的主要内容是将健康管理思想引入到社区慢性病综合防治中，通过健康管理手段、方式以及理念，将社区卫生服务和健康管理协调、整合在一起，为居民的健康而服务[1]。
社区健康促进工作对于慢性病的综合防治具有重要意义。
社区居民通过养成健康的生活方式，利用社区的一切资源让居民实现健康目标。
健康促进工作让人们保持健康状态。
健康促进工作不仅是将社会的人文关怀进行完善，还是一套详细的健康服务程序。
实际上，健康促进工作将社区的医疗服务资源利用起来，指导居民如何防范慢性病的危险因素，对他们进行个体化健康教育，对居民实施全程的健康信息管理[2]，慢性病或者处于慢性病风险的人群进行行为干预以及健康指导，使社区居民的不同层次的健康需求能够得到满足。
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健康服务输送系统设计
以慢性病照护的3R：登记（registration）、追踪（recall）和年 度检查（review），为基本照护服务要求。规划照护团队的组 成与运作及照护管理的权责以达成有效的疾病管理
慢性病管理之前提
对的事情 对的病人
对的时间
慢性病管理模型
慢性病照护六个要素
CCM模式归纳有效的慢性病照护必须包括以下六大要素 社区资源与政策 健康照护组织 病人自我健康管理支持系统 健康服务输送系统设计
决策支援
临床信息系统
机动的社区资源
透过慢性病照护网的运作整合公部门、医疗供给者和社区资源， 并协调相关政策计划的投入 病人加入有效的社区计画中 建立伙伴关系补强不足之服务及避免重复工作 倡导改善病人照护质量的政策
资料分析方式 利用糖尿病共同照护系统或人工方法，撷取最近ㄧ次AIC、腰围、血压、 TG、HDL等检查值，将病人做分级
全球慢性病的流行特征及现状（二）
世界卫生组织预测： 2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75% 其中：冠心病71% 脑卒中75% 发生在发展中国家 占疾病负担的60%
糖尿病70%
我国慢病的流行趋势
每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管 病者约有200万人
2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》
目前确定重点管理病种
高血压——控制血压、血脂 糖尿病——控制血糖、血脂 脑卒中
冠心病
—控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生 COPD
肿瘤
世界卫生组织(WHO)指出
个人生活方式
饮食、运动、吸烟等
60%
慢病主要病因
10% 8% 22 %
社会 因素
其他因素
美国的Edward L Bortz于半个世纪前率先将慢性疾病或病况称为”The chronic invalid” (Bortz, 1948)。当时，已发现到人的帄均寿命会因慢性病而 缩短，且各种慢性病患之帄均年龄分布亦有其特殊之处，如所有慢性病患者 之帄均年龄约为56岁，结核病患者26岁，烧烫伤患者19岁，癌症、中风、动 脉硬化性心脏病及老年性骨折等常见之老人或慢性病患者则约为75岁。
社区卫生服务机构与医院的分工
CHS机构 疾病筛查 病例随访管理 常见病处理/生活方式干预 并发症发现/转诊前处理 医院 疾病确诊
治疗方案确定
疑难病诊治 危重患者抢救
科研、教学
CHS发展趋势
慢性病管理：随意规范化个性化(控制) 目标：疾病诊疗疾病管理健康管理 照顾/参与对象：患者高危人群健康人群 成本/效益提高：个案单病种社区健康
结肠癌
不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒 精神因素、不良社会、环境因素
慢性病社区综合防治的目标
通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病 的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。
通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干
预，控制病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量、 生活质量。
全球慢性病的流行特征及现状（一）
在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的 主要疾病负担，是死亡和致残的主要原因。 2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的60%，全球疾病 负担的47%。 全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病 79%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间
-Doll R. Preventive Medicine, 1985
社区管理的主要慢性病
高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 慢性阻塞性肺病
肿瘤
慢性病防治策略
以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方针 全人群干预和高危人群干预相结合 （分层管理） 以健康促进为手段进行综合防治（行为干预＋药物）
慢性病之滥觞
在一个世纪前，已注意到人的死因有一大部份须归因于慢性病，如美国纽约 市于1900年，包括老人、年轻人及小孩子等各年龄层中有26%死于慢性病， 到了1940年，此数字已提升至70%，其间虽有因疾病或病况之归类知识及技 术之落差，但不可否认者为慢性病逐渐腐蚀个人之健康，终让人提早在不理 想之健康状况下步入生命的终点。
慢性病管理(Chronic disease management (CDM))
Wagner E.H. 于1993年开始发展有效照护慢性疾病的模式，于 1999年提出 Chronic Care Model （以下简称CCM模式）(Wagner et al,
此模式以系统改变为前提，强调团队照护及医病协商 (collaborative decision making)，此模式亦可应用于初级预防和 健康行为改变(Glasgow et al, 2001) ，但须更加延伸强调小区资 源与政策。
慢性病的分类（一）
按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为： 1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症 （焦虑、抑郁、强迫） 2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病 （COPD） 3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺 心病等 4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆 囊炎、脂肪肝、肝硬化
慢性病分类（二）
5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营 养缺乏 6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等 7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前 列腺癌、白血病等
慢性病防治的目的
降低慢性疾病的发生率 减轻疾病的严重性
推迟其失能的开始
延长国人的寿命
学术：向专科学习让专科参与共同创新
作用：弥合裂痕，创造和谐健康
慢性病定义
「具有一种或一种以上特性的疾病或病况，如患病时间长、有不可恢复的病 理状况、会遗留残障、视病况需要不同的复健训练、需要长期追踪照护等， 即可谓之『慢性病』」 (美国慢性病委员会；1956)
其他几种较简短、方便、实用之慢性病定义，如「病变达三个月以上者」； 「身心之某一病变最少在六个月以上，致影响职业或身心活动者」；「需要 长期医疗、护理、复健、或特别机构的特别照顾之病变者」等列属慢性病范 畴的通俗叙述，常反复被延用着。
健康照护系统-照护组织
鼓励系统性改变的转型策略，从上而下全员参与，提供质量管 理与改善的参与诱因，建立协同照护的共识 对照护组织中的所有层级改善 提倡有效的策略 开放且有系统的面对错误及质量的问题，改善照护结果 基于照护质量提供诱因 在组织内及组织间建立良好的协调管道
病人自我健康管理支持系统
评估成果
此六大要素是促成系统改变的关键。Wagner 所谓的系 统改变，其目标是以基层医疗为基础，分级医疗
慢性病照护管理计画
全面性系统改变 特定目标 个案管理
应用慢性病管理模式台湾慢性病共同照护网
包含的慢性病 糖尿病 高血压 慢性肾疾病、 代谢症候群
实例：地区卫生中心之糖尿病共同照护网
遗传 气候 占15 % 占 7 %
医疗条件 不良生活方式成为健康的第一杀手
肾功能衰竭
感染 糖尿病足 神经病 变 一过性脑缺 血 冠心病
视网膜 病
白内障 胆石 症 高尿酸 血症 骨质疏 松 骨关节 病 脂肪 肝
糖尿病 高血 压
前列腺癌 脑血栓 子宫 癌 乳腺癌
血脂紊 乱
动脉粥样硬化
肥胖 代谢紊 乱 亚健康状态
三级预防
一级预防：“防病于未然”，疾病尚未发生，对危险因素实施 积极干预，推迟或减少发生（健康促进） 二级预防：“三早”，早发现、早诊断、早治疗，改善预后 （疾病筛检） 三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解 症状，预防或延缓并发症（疾病管理）
国际慢性病管理模式
慢性病管理(chronic disease management；CDM)乃指以统合、完整的方法， 藉由预防、早期侦测及慢性症状的管理，以维持独立及健康。美国弗吉尼亚 州(Virginia)与美国其他州一样，早在1990年代即针对美国低收入医疗保险 (medicaid)之被保险人，提供慢性病管理服务。 弗吉尼亚州健康照护结果伙伴关系(Virginia health outcomes partnership； VHOP)计划，是第一个由弗吉尼亚州医疗照护部门所发展的慢性病管理计 划(Rossiter et al., 2000)。自1993年开始，着重在治疗气喘病人之第一线医师 的教育上，至1999年，此计划修改并延伸为周全性及广泛性的疾病管理计划。 弗吉尼亚州的疾病症状管理(Virginia disease state management；Virginia DSM)计划，乃评估五种慢性病，包括：糖尿病、高血压／充血性心衰竭、 忧郁症、胃食道逆流／消化道溃疡，及气喘／慢性阻塞性肺疾病 (Department of Medical Assistance Services of Virginia, 2005)。 疾病症状管理(DSM)计划，乃由医师、药师之健康照护提供者，藉由慢性病 之监测与评估，介入被保险人之疾病自我管理(Zhang, Wan, Rossiter,
国际慢性病管理模式（续）
世界卫生组织(WHO)于2005年提出慢性病的创新照护模式(innovative care for chronic conditions framework；ICCC)；此照护模式包括三个层次：微观层次 （病人及其家属）、中间层次（卫生照护机构及小区），与宏观层次（政策 及财务资源筹措）。 此架构以病人、卫生照护团队及小区三位一体之伙伴关系为中心，受到卫生 照护组织、小区及正向的政策环境之影响，当各个组成有最佳的结合、有效 的慢性病照护时，即可得到最好的正向照护结果。