危重病人皮肤管理
危重病人管理要点
危重病人管理要点
1、认真落实分级护理制度，严密观察患者病情，发现病情变化及时通知医师并给予相应处理。
2、责任护士应全面掌握患者的病情、饮食、心理、诊断、治疗、特殊检查结果和阳性体征，做好患者安全风险评估并落实相应预防护理措施。
3、保持患者卧位舒适，有预防跌倒及坠床的安全防护措施。
必要时拉上床栏，实施保护性约束，并有专人监护或家属陪伴。
4、做好皮肤护理，及时清理大小便，保持皮肤清洁干燥，避免发生压疮、失禁性皮炎。
对压疮高风险患者实施动态评估，落实压疮防治措施，并做好上报工作。
5、做好引流管护理，保持各种引流管位置正确，引流通畅，妥善固定并保持一定的活动度，预防管路滑脱。
对精神异常或躁动的患者应专人守护，必要时遵医嘱给予镇静类药物及保护性约束。
加强健康教有，告知患者及家属留置管道的重要性，使其能主动配合。
6、规范膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作，不得与输液用药同挂于一根输液架上。
特殊治疗应规范使用治疗单，并挂有醒目的标识。
7、鼻饲、吸痰、胃肠减压患者按要求床边备治疗盘，每日更换。
操作规范，不得由家属及助理护士进行鼻饲、吸痰及抽吸胃肠减压等操作。
8、严格执行查对制度及安全用药管理制度，以确保患者的治疗安全。
中心静脉导管、PICC、留置针定期维护，发现异常情况及时处理并做好护理记录。
9、保持监护仪、吸引器、氧气装置及呼吸机等抢救仪器处于完好备用状态，并按要求落实消毒与灭菌工作；责任护士应熟练掌握急救仪器设备的使用，仪器报警时能及时判断处理。
10、落实基础护理和专科护理，做好交接班，预防护理并发症的发生。
危重病人病情观察及护理要点
危重病人病情观察及护理要点大家好，今天我们来聊聊一个非常严肃的话题——危重病人病情观察及护理要点。
我们要明确一点，这个话题可不是闹着玩儿的，关系到病人的生命安全，所以我们一定要认真对待。
那么，接下来我就给大家简单介绍一下危重病人病情观察及护理的要点。
1. 病人的生命体征观察说到危重病人病情观察，首先要做的就是观察病人的生命体征。
生命体征包括血压、心率、呼吸、体温等。
这些指标可以反映病人的病情变化，对于医生来说是非常重要的参考依据。
所以，作为护士，我们要时刻关注这些指标的变化，及时向医生汇报。
2. 病人的意识状态观察危重病人的意识状态也是非常重要的一个方面。
我们可以通过观察病人的反应、语言表达、肢体活动等方面来判断病人的意识状态。
如果病人出现意识模糊、昏迷等症状，我们要及时采取措施，保证病人的安全。
3. 病人的疼痛管理疼痛是危重病人普遍存在的问题，对于疼痛的管理，我们要做到“以人为本”，尽量减轻病人的痛苦。
在进行疼痛管理时，我们要根据病人的病情、年龄、性别等因素，选择合适的镇痛方法和药物。
我们还要关注病人的心理状况，帮助他们树立战胜疾病的信心。
4. 病人的营养支持危重病人的身体状况较差，往往需要通过营养支持来改善。
作为护士，我们要根据病人的病情和营养需求，制定合适的饮食方案。
我们还要定期检查病人的体重、血红蛋白等指标，确保营养支持的效果。
5. 病人的皮肤护理长时间卧床的危重病人容易出现皮肤问题，如压疮、湿疹等。
为了预防这些问题的发生，我们要做好病人的皮肤护理工作。
这包括定期翻身、保持皮肤清洁干燥、使用保湿霜等措施。
我们还要关注病人的心理状况，帮助他们克服因长期卧床带来的困扰。
6. 病人的心理关怀面对危重病人，除了身体上的治疗，心理关怀同样重要。
我们要关注病人的情感需求，给予他们关爱和支持。
有时候，一个简单的微笑、一个温暖的拥抱，就能给病人带来极大的安慰。
我们还要与家属保持良好的沟通，让他们了解病情，共同应对疾病带来的挑战。
危重症病人护理常规
危重症病人护理常规1.病情评估和监测：对危重症病人进行全面的病情评估，包括生命体征、疼痛程度、血液、尿液等检查结果。
同时进行密切监测，包括心率、呼吸、血压、氧饱和度等生命体征的监测。
及时发现和处理病情变化。
2.呼吸支持：危重病人常伴有呼吸衰竭，需要进行呼吸支持，包括氧疗、呼吸机辅助通气等。
要定期检查氧合情况和呼吸机设置，确保病人的呼吸稳定。
3.心脏监测和支持：对危重症病人进行心脏监测，包括心电图监测、血流动力学监测等。
需要根据监测结果进行相应的心脏支持措施，如心脏除颤、血流动力学稳定等。
4.营养支持：危重症病人常伴有营养不良，需要给予营养支持。
根据病情和营养状况，选择合适的途径进行营养支持，包括口服、胃肠道喂养管或静脉肠内营养等。
5.液体管理：危重症病人常伴有液体平衡失调，需要进行液体管理。
根据体重变化、尿量、血液检查等指标，调整液体输入和排出。
6.感染预防和控制：危重症病人容易发生感染，需要采取一系列措施进行预防和控制。
包括手卫生、环境清洁、合理使用抗菌药物等。
7.疼痛管理：危重症病人常伴有严重的疼痛，需要进行疼痛管理。
根据疼痛程度和个体差异，选择合适的镇痛方法，如口服镇痛药、静脉镇痛药等。
8.精神支持：危重症病人常伴有焦虑、恐惧等精神问题，需要给予相应的支持和关爱。
包括提供信息、与病人家属进行沟通、提供心理支持等。
9.皮肤护理：危重症病人长时间卧床，易发生压疮。
需要进行定位、翻身、保持皮肤清洁等措施，预防和治疗压疮。
10.预防血栓：危重症病人长时间卧床，易发生血栓。
需要进行有效的预防措施，包括改善血液循环、进行体位调整、使用抗凝剂等。
11.专业团队合作：危重症病人护理需要多学科的合作，包括医生、护士、营养师、物理治疗师等，确保危重病人得到全面的护理。
危重病人的护理要点
危重病人的护理要点1.监测：危重病人的生命体征必须得到密切的监测。
这包括监测心率、呼吸、体温、血压、血氧饱和度等。
护理人员需要定期记录这些数据，并对异常结果及时采取相应的措施。
2.呼吸道管理：呼吸是维持生命的重要功能。
危重病人的呼吸可能受到严重影响，需要特别关注。
护理人员应确保病人的呼吸道通畅，定期清洁呼吸道分泌物，保持喉镜插管或气管插管的通畅，并定期更换导管。
3.心脏监测：危重病人通常需要进行心电监护。
护理人员应确保心电监测设备的准确性，注意观察病人的心律是否稳定，有无异常波形出现。
并随时观察和抢救病人出现的心律失常或心跳停止等紧急情况。
4.病人安全：危重病人往往处于昏迷、衰弱等状态，容易发生跌倒、滑倒等意外。
护理人员应确保床边有合适的扶手和护理设备，并时刻注意病人的安全情况，防止病人意外坠床。
5.血液管理：危重病人可能需要进行输血，护理人员需要严格按照医嘱执行输血过程，确保输血的安全性和有效性。
同时，也要密切观察病人的血液反应，如过敏反应、输血相关感染等，并及时采取相应的措施。
6.营养支持：危重病人由于病情严重，常常无法正常进食。
护理人员应根据病人的病情和需要，制定合理的营养支持计划，如经胃管或经静脉途径给予营养支持，并定期检查病人的营养状况，做出相应的调整。
7.皮肤护理：病人长时间卧床不动，容易出现压疮或其他皮肤问题。
护理人员应密切观察病人皮肤的状况，定期翻身，保持皮肤清洁干燥，并给予适当的皮肤护理措施。
8.疼痛管理：危重病人可能会出现各种程度的疼痛，护理人员应给予病人及时有效的镇痛治疗，减轻病人的疼痛感，并注意观察治疗的效果和病人的反应。
9.精神护理：危重病人往往处于焦虑、恐惧等情绪不稳定状态。
护理人员应通过温暖亲切的态度，安抚和支持病人，提供必要的心理支持，帮助病人缓解焦虑和恐惧。
10.团队合作：危重病人的护理需要护理人员之间的紧密合作和有效沟通。
工作中护士要与医生和其他护理人员密切配合，及时交流相关信息，共同制定护理计划和进行抢救工作，确保病人得到最佳的护理。
危重病人护理规范及护理操作流程
危重病人护理规范及护理操作流程1. 前言危重病人护理是医护人员在照顾病情危重的患者时必须遵循的一系列规范和操作流程。
本文档旨在提供危重病人护理所需的基本知识和操作指南，以确保高质量的护理服务。
2. 护理规范1. 病情评估：对危重病人进行全面而准确的病情评估，并记录相关信息。
2. 病情监测：定期监测危重病人的生命体征，包括体温、心率、呼吸状态、血压等。
3. 密切观察：密切观察病人的病情变化，及时采取相应措施。
4. 病情通报：及时向医生汇报病情变化和重要信息。
5. 危重事件处理：对突发的危重事件采取迅速而有效的护理措施，包括心肺复苏、危重出血处理等。
3. 护理操作流程1. 病人接诊：- 了解病人基本信息，包括姓名、年龄、病史等。
- 安排病人入住医院，提供必要的床位和设施。
- 进行初步病情评估，记录相关信息。
2. 护理计划制定：- 根据病情评估结果，制定个性化的护理计划。
- 确定护理目标和关键措施。
3. 生命体征监测：- 定期测量体温、心率、呼吸状态、血压等生命体征。
- 记录监测结果并及时通报医生。
4. 呼吸道管理：- 维持病人呼吸道通畅，定期进行吸痰、气道抽吸等操作。
- 监测氧饱和度，确保病人有足够的氧供应。
5. 静脉通路管理：- 安全插入和维护静脉导管，及时更换输液瓶和输液管路。
- 定期检查静脉通路并记录相关信息。
6. 皮肤护理：- 定期翻身，避免长时间压迫同一部位。
- 注意皮肤的清洁和保湿，防止患者出现压疮。
7. 药物管理：- 按时给予病人药物，确保剂量正确。
- 记录药物使用情况，包括药物名称、剂量、给药途径等。
8. 危急情况处理：- 心肺复苏：如病人心跳停止，立即进行心肺复苏操作。
- 危重出血处理：控制出血点，启动相应的出血措施。
4. 总结以上是危重病人护理规范及护理操作流程的主要内容。
在实施护理过程中，护理人员应遵循规范和操作流程，确保病人的安全和护理质量。
护理人员还应不断学习和提高自身护理技能，为病人提供更好的护理服务。
危重症患者皮肤问题分析及管理
将分析结果以图表、报告等形式呈现，便于医护人员直观了解皮肤管理效果及存在的问题。
结果呈现
通过分析评价结果和患者反馈，识别皮肤管理中存在的问题和不足之处。
问题识别
原因分析
改进措施制定
实施与跟踪
针对识别出的问题，进行深入的原因分析，找出根本原因和潜在风险。
根据分析结果，制定相应的改进措施，如优化护理流程、提高护士操作技能、加强患者教育等。
评价指标选择
根据临床经验和专家意见，制定各指标的评价标准，以便对皮肤管理效果进行准确评估。
评价标准制定
根据各指标的重要性和临床意义，合理分配权重，确保评价结果的科学性和客观性。
权重分配
通过电子病历系统、护理记录等途径，收集与皮肤问题相关的数据，确保数据的完整性和准确性。
数据收集
采用统计学方法对数据进行分析，如描述性统计、卡方检验、回归分析等，以揭示皮肤问题的分布规律、影响因素及与预后的关系。
心理疏导与支持
建立由皮肤科、重症医学科、护理等多学科组成的协作团队，共同制定治疗方案，提高治疗效果。
加强医护人员对皮肤问题的认识和处理能力培训，提高团队整体素质和水平。
团队建设与培训
多学科协作
效果评价与持续改进
1
2
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选择客观、可量化的指标，如皮肤破损发生率、愈合时间、患者满意度等，以全面评价皮肤管理效果。
将改进措施落实到具体工作中，并持续跟踪改进效果，确保措施的有效性和可持续性。
总结与展望
危重症患者皮肤问题现状分析
01
通过大规模的临床调查，我们深入了解了危重症患者皮肤问题的现状，包括压疮、湿疹、感染等常见皮肤问题的发生率、影响因素以及危害程度。
危重症患者皮肤问题管理策略制定
危重症患者皮肤护理ppt课件
肛周造口袋的使用
4、皮肤清洁：清洗-抹干-皮肤糜烂者 涂护肤粉再喷液体敷料（保护膜）， 使用水胶体敷料。
5、病人体位：侧卧位，膝放胸前，保 持此体位至造口袋贴牢固再翻身。
肛周造口袋的使用
7、造口袋收集大便量1/3或胀气时及时排 放，若为水样便且量多可接负压引流瓶。
6、更换时间：肛门造口袋出现渗漏时及 时更换，如无渗漏2-3天更换；病人排便 次数减少或腹泻停止时撤消使用。
伤口测量与记录
准确记录是评价的依据 1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量、颜色 6.感染？ 7.疼痛？
压疮预防的误区
1、拿捏按摩——伤害皮下组织，增加 剪切力；
Ⅰ期压疮护理
➢透明贴（3M薄膜贴） ➢溃疡贴（水胶体敷料） ➢泡沫敷料 ➢安普贴 3天更换，最长可保留7天。
Ⅱ期压疮的护理
1.未破的小水疱（直径＜5mm） 2.大水疱（直径＞5mm） 3.真皮层受损，渗液多的 4.小溃疡
Ⅱ期压疮的护理
»透明贴（3M薄膜贴） »溃疡贴（水胶体敷料） »泡沫敷料 »联合造口护肤粉使用 »3天更换，最长可保留7天； 有渗液或卷边随时更换
2、局部潮湿：①大小便失禁，分泌物刺 激；②无法题
3、药物因素：①抗生素的使用致菌群失 调；②血管活性药物、镇静药物的使用 意外渗漏；③高渗透压药物意外渗漏。
4、全身性因素：①全身营养不良；②低 蛋白血症，全身水肿；③机体免疫力下 降。
易发生压疮部位
坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味
清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 常见 3.自溶清创 4.酶解清创 5.蛆虫清创 请造口师会诊指导
危重病人的护理措施
危重病人的护理措施1.病情监测：危重病人需要经常进行生命体征监测，包括测量体温、血压、心率和呼吸频率。
这些数据可以帮助护士迅速评估病人的病情，并采取适当的护理措施。
2.密切观察：护士应密切观察病人的症状和体征变化。
他们应关注病人的呼吸、皮肤颜色、神志状态和疼痛水平等方面的变化，及时报告医生并采取必要的护理措施。
3.高效呼吸支持：危重病人可能需要保持呼吸道通畅。
护士应检查病人的气道并保证其通畅性，使用必要的氧气辅助呼吸，如氧气面罩或插管。
4.点滴给药和输血：危重病人经常需要接受静脉给药和输血治疗。
护士应注意药物的剂量和给药速度，并监测输血过程中的不良反应。
5.病情评估和计划：护士应定期评估危重病人的病情，并制定个性化的护理计划。
这包括定期监测病人的体温、出血情况、尿量等，并及时调整计划以满足病人的需求。
6.皮肤护理：危重病人可能长时间卧床不起，容易出现压疮。
护士应定期翻身，保持病人的皮肤干燥清洁，并使用合适的压力减轻垫和床垫。
7.疼痛管理：危重病人常常面临疼痛的问题，护士应及时评估疼痛程度，并给予适当的药物和非药物疼痛管理措施，如使用热敷或按摩等。
8.情绪支持：危重病人和他们的家人可能面临巨大的心理压力。
护士应提供情绪上的支持和安慰，并与他们建立亲密的关系，以减轻他们的焦虑和恐惧。
9.液体管理：危重病人的液体平衡可能受损，护士应监测病人的尿量和液体摄入情况，并调整输液速率和种类，以维持正常的液体平衡。
10.重症监护：对于严重病情的病人，如心脏骤停或多器官功能衰竭，可能需要转入重症监护室。
在那里，护士将更加密切地监测病人的病情，并提供积极的治疗和护理。
总之，危重病人的护理关乎他们的生命安全和康复。
护士应具备专业知识和技能，有效地实施上述护理措施，并与医生和其他医务人员密切合作，以为病人提供最佳的护理。
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Ⅳ期压疮（stage Ⅳ）
➢ 全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露 或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或 焦痂，常伴有潜行和窦道。
指压红斑移开时 ，红斑不消退
为可逆期
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Ⅱ期压疮（stage Ⅱ）
➢ 表皮或部分真皮缺损，表现为一个浅表开放的粉红色创面，无 坏死组织，也可表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱
➢ 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁 性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、 肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。 特点：周围无坏死组织，无腐肉，表皮破损，可伴有疼痛。 护理：水疱处理：消毒—水胶体透明贴 —抽水 真皮层破损：生理盐水清洗—溃疡贴、泡沫贴或藻酸盐
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一、压疮背景—定义
压疮是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常 位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致。 许多影响因素或混杂因素也与压疮有关，但这些 因素的重要性尚待研究阐明。 压力的强度和持续时间是压疮形成的关键 名称的改变:褥疮—压疮—压力性损伤
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一、压疮背景—分期
传统分期：淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期 1989年分期：I期、II期、III期、IV期 2009年分期：可疑深部组织损伤、 I期、II期 、III期、IV期、不可分期
危重病人的皮肤护理
神经外科 冯晓宁
皮肤的结构
皮肤覆盖在人体的表面，是人体最大的 器官。于人体所处的外界环境直接接触， 在口、鼻、尿道口、阴道口、肛门等处于 体内各种管腔表面的黏膜互相移行，对维 持人体内环境稳定极其重要。
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皮肤的结构
❖皮肤总重量约为体重的16%，皮肤总面积成 人1.2~2.0m2,新生儿约0.21m2。容纳了人体 约1/3的循环血液和约1/4的水份
（A）符合“B”，并 1.持续改进有成效 2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%
3.8.2实施预防压疮的有效护理措施
3.8.2.1落实预防压疮的护理措施
（C） 1.有预防压疮的护理规范及措施 2.护理人员掌握操作规范
（B）符合“C”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈、有改进措施
（落实A）预符防合压“疮B措”施，，并无非预期压疮事件发1生2
2014年新指南出台压疮的最新分期
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Ⅰ期压疮（stage Ⅰ）
➢ 皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆 突处。与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或 松软，皮温升高或降低。
➢ Ⅰ期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色 皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。
➢ 如果出现Ⅰ期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续 加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。 特点:皮肤完整，没有破损，有超过30分钟不消退红斑，
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Ⅲ期压疮（stage Ⅲ）
➢ 全层组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未 显露。可见腐肉，但不掩盖组织深度。可有潜行和窦道。 基本无痛感
➢ 此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如： 鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为 表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压 疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。
80%新增内容关注压疮 预防领域！ 压疮预防已成为当下以 及近些年热点！ 国际通用指南再次明确 预防重于治疗！
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❖ 2014版压疮指ຫໍສະໝຸດ 针对特殊人群的新增章节➢肥胖患者、重症患者、老年患者、儿科患者、手术室 患者、脊髓损伤患者、姑息治疗患者
2014版压疮指南针对指南实施的新增章节
➢指南实施的策略 ➢卫生从业者的教育 ➢患者及其照护者 ➢质量指标
❖皮肤的厚度随年龄、部位的不同而异，如 眼睑、外阴、乳房的皮肤最薄，厚度约为 0.5mm， 而掌跖部位皮肤最厚，可达3~4mm
❖Ph值4.5-5.5，是弱酸性
皮肤的结构
皮肤由表皮、真皮和皮下组织 构成，其间含有皮肤附属器（毛发、 皮脂腺、汗腺、指或趾甲），还含有 丰富的血管、淋巴管、神经、肌肉。
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防范与减少压疮的发生
评审标准
评审要点
3.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范
3.8.1.1有压疮风险评估与报告制 度，有压疮诊疗及护理规范
（C） 1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程 2.有压疮诊疗与护理规范 3.高危患者入院时压疮的风险评估率》90%
（B）符合“C”，并 1.职能部门有督促、检查、总结、反馈、有改进措施 2.对发生压疮案例有分析及改进措施
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皮肤的结构
3.皮下组织
❖位于真皮下方，其下与肌膜等组织相连 ，由疏松结缔组织及脂肪小叶组成，又 称皮下脂肪层。皮下组织的厚度随部位 、性别及营养状况的不同而有所差异。
❖作用：缓冲外力撞击、防止散热、储备 能量。
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皮肤的功能
1.保护功能 2.感觉功能 3.体温调节的功能 4.交流功能 5.代谢功能 6.分泌、排泄和吸收功能
➢2014版《压疮的预防与治疗 指南》为背景进行探讨学习
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09版： ❖ 仅分为压疮预防建议、 ❖ 压疮治疗建议两大部分
14版：分为 背景 压疮预防 压疮预防与治疗干预
压疮治疗 特殊群体压疮治疗 指南的执行
多数新增章节与压疮预防有关
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❖ 2014版压疮指南针对关注领域新增章节
➢压疮的现患率和发生率 ➢预防性皮肤护理 ➢预防性敷料 ➢微环境控制 ➢关注生物膜的处理 ➢足跟压疮的预防和治疗 ➢医疗器械相关压疮
皮肤的结构
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皮肤的结构
1.表皮（epidermis）为皮肤的最外层 表皮没有血管，皮肤的血管分布于真皮 和皮下组织，
❖正常的表皮细胞约4周更替一次。
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2、真皮
弹力纤维 胶原纤维 细胞 基质
皮肤的结构
真 皮
浅层——乳头层
（毛细血管、淋巴管、神 经末梢和触觉小体）
深层——网状层
（较大的血管、淋巴管、 神经、肌肉及皮肤附属 器）
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危重患者常见的 皮肤问题
❖压疮 ❖失禁性皮肤管理 ❖冷热疗法时的皮肤损伤 ❖过敏性损伤：监测及运用材料造
成的皮肤损伤
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一）压 疮
所有护理人员关注的重点问题----压疮 (1)压疮是最常见护理并发症 (2)压疮发生率是衡量护理质量的重要指标 (3)病人发生压疮，护理量增加50%，费用
增加，住院日延长，治疗较为棘手 (4)医院等级评审的重要指标