宫颈LEEP刀手术知情同意书
妇产科各类手术同意书【范本模板】
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍:受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见.异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险,一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果:可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗:药物治疗：MTX，米非司酮，中药.③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异,各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点:①手术创伤及并发症;②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3。
我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β—HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的:提高确诊率；协助诊断异位妊娠.优点：确诊率高,无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长,期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
LEEP刀手术同意书
兴义阳光医院
妇科宫颈LEEP刀手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号床号
诊断：拟诊手术方式：
医生已告知我上述疾病，需要在麻醉下举行宫颈LEEP刀手术。
我已了解LEEP刀是目前国内先进治疗宫颈疾病手段，有效预防宫颈癌。
医生已告知我可能发生的风险，我已了解此手术可能发生的风险及医生的对策：
（1）术中术后出血；（2）继发感染；（3）宫颈机能不全（习惯性流产）；（4）宫颈口粘连、闭经、痛经、宫腔积血。
（5）因该操作是医生按照临床经验举行，因此可能所取组织没有取到病理转变部位，该检查仍有漏诊可能；
（6）患有高血压、心脏病、慢性糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，
以上这些风险可能会加大。
我已了解我个人的病情，需要进行上述治疗，一旦发生上面所说的风险和不测，医生会积极的应对措施。
患者知情选择：
1、我的医生已告知我将进行上述手术治疗及可能发生的并发症和风险，回答
了我
关于这次手术及术后的相关问题。
2、我同意进行上述手术治疗。
3、我权利委托医师对于手术涉及的病变组织或标本举行病理学检查。
患者签名：年月日患者授权人签名; 年月日
医生陈述：我已告知患者将此次进行的LEEP刀术及术后可能发生的并发症及风险、可能存在的其它
治疗方法向其进行了解释回答，并已交待了术后相关注意事项。
医生签名：年月日。
利普刀手术知情同意书
利普刀手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
利普刀手术知情同意书
手术者姓名性别年龄住院号床号门诊号
住址联系电话手术名称
LEEP刀技术是采用高频无线电刀通金属丝由电极尖端产生超高频电波，瞬间完成各种切割、止血等手术目的，通过其产生的生物高热效应直接作用于病变组织，使病变组织发生不可逆转的凝固、变性、坏死，直至被机体吸收或排出，以达到消除病变、保全子宫的目的。
手术风险：
1、术中出血、损伤周围正常组织。
2、术中呼吸心跳骤停。
3、术后白带增多、感染，糜烂面增大。
4、术后糜烂面不愈。
5、盆腔炎等。
术后注意事项：
1.保持外阴清洁，勤换内裤、卫生巾。
2.术后15天，25天，55天分别复查。
3.禁同房一个月，禁盆浴。
4.其间有白带多、异味、外阴或是阴道瘙痒，一定要到医院检查。
5.个别患者有轻微下坠感，第二天即可好转。
6.术后一周阴道有少量淡黄色水分泌物，第二周后量减少，半个月后好转。
7.治疗后7—14天左右有少量出血，可以不必治疗；如出血量如月经量，色鲜红，应及时到医院止血。
8.宫颈糜烂手术后注意适当休息，不宜熬夜、不宜做重体力活，少吃辛辣食物。
本人已知情，同意手术。
患者（家属）签字：年月日
负责医生签字：年月日
2。
利普刀宫颈锥切除术知情同意书
3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷,心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；
2术中、术后出血多,严重者可致休克,需要输血,子宫动脉栓塞等,甚至子宫切除,
危及生命；术后出血可能发生在术后10～14天;
3惑染,瘘管及窦道形成,如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等；
2.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整;
3.我理解我的手术需要多位医生共同进行;
4.我并未得到手术百分之百成功的许诺;
5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等;
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题;
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策
医生告知我如下手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论;
1、我理解任何手术麻醉都存在风险;
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果;
6.特殊现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
7.其它无法预计的风险或难以防范的不良后果;
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施;
LEEP手术知情同意
安徽中医药大学第二附属医院
LEEP手术知情同意书
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
患者姓名：性别：年龄：
科室：病区：住院号：
术前诊断：
1、宫颈刺激综合症；因刺激宫颈引起迷走神经兴奋，至恶心、呕吐，
心率减慢、血压下降、少数严重者危及生命；
2、少数因热刺激引起疼痛；
3、术中术后大出血，发生率约1%，若有发生需住院治疗；
4、感染：轻者创面延期愈合，重者引起败血症危及生命；
5、术后流血排液一月余；
您如对上述情况已经知晓，并能对术中术后出现的并发症表示理解，并配合医生治疗请签字：
医师签字：签字时间：
患者或委托代理人签字：签字时间：。
LEEP刀术前病情告知书
“海极刀”术前病情告知书
“海极刀”是目前最先进的治疗宫颈疾病方法之一，具有创伤小，创面平整、出血少、术后愈合佳等优点，术中、术后可能出现以下并发症：
1、阴道出血：一般发生于术后一周至三周左右，宫颈疤痕脱痂时，如出血多，必须立即就诊。
2、局部感染、宫颈炎性肉芽增生。
3、术中损伤阴道壁、外阴等其他部位。
4、术后发生宫颈管狭窄、梗阻。
5、宫颈疾患复发。
6、严重宫颈疾患需再次治疗。
7、如术后病检示恶性疾患，需进一步治疗。
8、如术后妊娠，分娩时可能出现宫口扩张困难，必要时须剖宫产。
9、宫颈一般于术后三个月恢复正常，术后一周、一个月、四个月、十个月须复诊，3个月内禁止性生活及盆浴。
以上病情已告知，同意“海极刀”治疗请签字。
家属或本人签字：医师签字：
年月日年月日。
妇科知情同意书
第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书人民医院妇科检查/治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑疾病，需要在醉下进行检查/治疗。
其目的和预期效果是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。
绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。
常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)术中出血；2)继发感染；3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。
●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。
●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。
●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。
●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。
宫颈操作知情
宫颈操作知情同意书
姓名: ----------年-龄---------- 末次月经---------- 干净后-------天，绝经----------年，阴道清洁度----------度巴氏----------级，TCT ----------活检----------诊断---------- 根据病情目前需要做手术。
医生在术前已经向我清楚说明了有关手术中、手术后可能出现的各种问题。
包括手术中的需要性、危险性可能发生的问题如：
1.术中术后出血多，需要多次来院治疗，甚至住院。
2.术后感染盆腔炎，创面感染。
3.病变面积较大者，有再次手术的可能。
4.因为该手术为保守治疗，如潜在CIN/HPV感染者术后进一步治疗。
5.宫颈粘连，狭窄。
6.因特殊子宫扩张失损改为药流。
7.子宫穿孔。
8.吸宫不全。
9.吸漏。
10.继发不孕。
11.腰酸，腹坠痛。
12.人工流产综合症。
14节育器异位。
15.宫内节育器脱落。
16带器妊娠。
17.术中麻醉意外。
18.术后一周来院复查。
对上述可能发生的手术风险，我已经完全清楚并充分理解。
经慎重考虑，表示愿意与医院医生合作，同意接受手术。
患者本人签名：医生签名：
患者委托人签名：与患者关系
或单位负责人签名：职务：工作单位:
患者或委托人电话：。
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宫颈L E E P刀手术知情同
意书
Prepared on 22 November 2020
常德华山医院
宫颈LEEP刀手术同意书
姓名年龄地址电话
术前诊断：
执行手术名称：
我院接受您的委托，对你的疾病进行治疗。
医师针对患者的病情，告知了目前可进行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者充分告知，医患达成一致，选择了上述手术方案。
由于个体差异，依据现有医学科学技术诊断的条件，实行该手术可能出现以上无法预料或者不能防范的医疗风险：
1)麻醉意外。
2)术后出血，严重者需再次手术或介入治疗。
3)术后感染。
4)切除组织送病检，若为恶性病变则需要再次手术，手术范围将扩大。
5)术中术后可能发生无法预料的风险及并发症。
6)其他：
本医师已充分向患者（患者近亲属、授权委托人）交接并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，请患者及家属配合治疗。
若同意，书面表明并签字。
是否同意手术：
患者（家属）签名：谈话医生签名:
日期：年月日日期：年月日。