心房颤动合并冠心病患者的药学监护策略研究
房颤合并冠心病的抗栓药物治疗
房颤合并冠心病的抗栓药物治疗王青海;尚应辉;刘相飞【摘要】@@ 当同时存在房颤及冠心病时,抗栓策略如何选择一直是一个困扰临床医生的问题.在20多种抗栓药物中,目前应用于房颤合并冠心病证据最多的主要有三类:阿司匹林、ADP受体拮抗剂和华法林,三者阻断血栓形成的不同环节.【期刊名称】《滨州医学院学报》【年(卷),期】2011(034)005【总页数】2页(P392-393)【关键词】房颤;冠心病;阿司匹林;华法林【作者】王青海;尚应辉;刘相飞【作者单位】胜利油田中心医院,东营市,257034;胜利油田中心医院,东营市,257034;胜利油田中心医院,东营市,257034【正文语种】中文【中图分类】R541.7当同时存在房颤及冠心病时，抗栓策略如何选择一直是一个困扰临床医生的问题。
在20多种抗栓药物中，目前应用于房颤合并冠心病证据最多的主要有三类:阿司匹林、ADP受体拮抗剂和华法林，三者阻断血栓形成的不同环节。
华法林是一种间接抗凝药物，仅在体内起效，在体外无抗凝效果。
口服华法林后至少需要36～48 h才能表现出抗凝作用。
华法林的抗凝治疗窗窄，受饮食、多种药物的影响较大。
阿司匹林在抗血小板领域的基石地位已经被超过20万人参与的200多个随机临床对照研究证实，是抗血小板治疗的基本药物。
一般认为，阿司匹林是一种相对弱的血小板拮抗剂，口服后迅速吸收，大约1～2 h达血药浓度峰值，但肠溶制剂需3～4 h血浆浓度方可达到高峰。
阿司匹林的COX-1抑制作用明显的特点是无剂量依赖，阿司匹林的充分抗栓作用是在75～150 mg/d的剂量范围;抑制作用发生迅速，体外实验20 min即可达到完全阻断;对血小板抑制作用持续存在于血小板的整个生存期，血小板的活性在末次服用阿司匹林后5～6 d才能恢复至接近正常水平(＞50%有活性的血小板时)。
ADP受体拮抗剂包括噻氯匹定和氯吡格雷，属于噻吩吡啶类药物，通过竞争性抑制ADP受体起作用，其抗血小板作用强而持久，通常持续7～10 d。
《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》解读
《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》解读冠心病患者需要抗血小板治疗减少心肌缺血事件，血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物治疗以减少卒中风险。
当冠心病与房颤合并存在时，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
6月11日，在沈阳召开的东北心血管病线上论坛上，大连医科大学附属第二医院的曲鹏教授公布了由中华医学会心血管病分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》，这也是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的共识，下面让我们通过6个问题快速掌握核心内容。
问题1如何评估冠心病合并房颤患者的缺血和出血风险？问题2ACS和/或PCI的房颤患者，PCI术中抗栓药物如何使用？图1：房颤患者PCI术中抗栓策略抗血小板药物抗凝治疗的房颤患者出现急性冠脉综合征后推荐立即口服负荷剂量阿司匹林（100-300mg），之后维持剂量75-100 mg/d；在已了解冠脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠脉造影和/或PCI的患者术前通常无需停用VKA，但需查INR；术中在活化凝血时间（ACT，维持≥225s）的指导下使用低剂量（30-50 U/kg）普通肝素治疗。
NOAC: 对于NOAC治疗且行急诊PCI的患者无需停药；但若行择期PCI可考虑在术前停药（通常术前停药12-24h，达比加群经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。
无论是否中断NOAC，术中均需在ACT指导下使用肝素治疗。
PCI术后早期，例如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。
问题3ACS和/或PCI术后房颤患者的抗栓选择：双联还是三联？疗程多久？PCI围术期需在双联抗栓治疗的基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院；对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。
一例因服用奥美拉唑与华法林导致INR升高患者的药学监护
一例因服用奥美拉唑与华法林导致INR升高患者的药学监护一、案例背景知识简介华法林为临床常用口服抗凝药，其作用通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ的合成，降低相关凝血因子的合成率及削弱凝血因子的生理活性。
临床常用于预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞，预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症。
华法林钠与很多药物有相互作用，从而增强或减低其药效。
临床药师参与华法林药物治疗、实施全程的药学监护已成为临床药学工作的重要内容。
本文通过对一例永久性心房颤动患者进行药学监护，保证了药物的合理使用。
二、病例内容简介患者，男性，82岁，因发作性胸痛14年，双下肢水肿半年，加重1周于2012年8月14日来院就诊。
患者于1998年10月出现心前区压榨样疼痛，每次4～5分钟，多在疲劳或情绪激动时诱发，含服速效救心丸可缓解，在门诊诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”，给予对症治疗后好转。
此后间断口服“硝酸异山梨酯、冠心苏和丸”等药物，症状控制尚可，活动量大时可出现胸痛不适，休息或含服“硝酸甘油片0.5mg”3分钟可缓解。
半年前患者出现双下肢水肿，伴夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，就诊于304医院诊为“心功能减退”，给予“呋塞米、螺内酯”等药物治疗后症状好转。
近1周来，患者轻微活动即可出现胸痛症状，呈压榨性，程度较前加重，每日均有发病，伴胸闷、气短、心慌、汗出、乏力，疼痛不向它处放射，无头晕、黑矇、恶心等不适，含服“速效救心丸”5分钟可缓解。
休息时亦有胸痛症状发作。
患者目前精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗以“冠心病”收入院。
高血压病史20年，最高血压达190/95mmHg，间断口服“非洛地平缓释片”降压治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
浅表性胃炎病史10年，时有反酸、烧心，间断口服“奥美拉唑肠溶片”等药物治疗。
慢性支气管炎病史6年，时有咳嗽、咳痰。
2020【指南与共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识
【指南与共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识2020摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。
该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
近年来，欧洲及北美相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。
我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。
本共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题。
临床药师参与心房颤动患者华法林抗凝治疗的实践
临床药师参与心房颤动患者华法林抗凝治疗的实践徐婵娟;刘俊【摘要】OBJECTIVE:To investigate the role of clinical pharmacists in the warfarin anticoagulation treatment for patients with atrial fibrillation. METHODS: The clinical data obtained by clinical pharmacists during warfarin anticoagulation treatment for one patient with atrial fibrillation were analyzed retrospectively.RESULTS: Clinical pharmacists conducted risk assessment on thromboembolism and bleeding for the patient, formulated and adjusted the warfarin anticoagulation therapy based on the assessment and provided pharmaceutical care for the patients to ensure patients'medication safety.CONCLUSIONS: Clinical pharmacists play an important role in warfarin anticoagulation treatment for patients with atrial fibrillation in that they can help reduce the risk while improving the success rate of the anticoagulation treatment.%目的：探讨临床药师在心房颤动患者抗凝治疗中的作用。
一例房颤患者的药学监护
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房颤定义及发病率
心房颤动简称房颤，是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动， 而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常 的有效收缩，心房激动的频率达300～600次/分，心跳频 率往往快而且不规则，是最常见的心律失常之一。
普通人群中，房颤的患病率约为0.4－1%，75岁以上的老年 人中可增至10%。是继室性早搏后的第二位常见，有临床 意义的心律失常，约占心律失常总数的15%。
2.对于华法林的使用需要特别强调：一周内需要测定INR 1 次，以后每月复查1次，使INR维持在2.0左右，及时将测 定结果告知医师，方便医师根据测定结果调整华法林用量。
3 阵发性及持续性房颤均可复发
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房颤的危害
血栓栓塞
房颤并发体循环栓塞的危险甚大。
瓣膜病房颤患者脑梗塞率更高
心功能下降
由于失去心房辅助泵功能，
较窦性心律时减少25%甚至更多。
心律失常心肌病
长期的快速心室反应所致 预激患者房颤的危险
房颤患者的死亡率是常人 的 2 倍！
快速心房激动经旁路下传心室可能导致室颤
房颤-临床的隐形杀手！
房颤的治疗策略
控制心室率
药物性 • Ca2+ 通道阻滞剂 • ß-受体阻滞剂 • 洋地黄 • 胺碘酮 非药物性
节律控制 （药物复律及窦性心律的维持）
药物性
非药物性
胺碘酮 决奈达隆 普罗帕酮 索他洛尔
电复律
射频消融
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卒中预防 抗凝药物 华法林
肝素 利伐沙班
Adapted from Prystowsky. Am J Cardiol 2000;85;3D-11D
一例房颤患者的药学监护
汇报人：XXX 带教医生：XX 带教药师：XXX XX
临床药学(医学高级)-案例分析题_15
临床药学(医学高级)-案例分析题1、患者女性，29岁，因“反复尿频、尿急、尿痛、腰痛10个月，加重伴发热1日”来诊。
1年前因右侧输尿管结石，行体外碎石术治疗，每次发作时给予“头孢菌素”口服或静脉治疗约5日，可好转。
查体：体温38.6℃。
实验室检查：血常规示白细胞11.8×109/L，中性粒细胞0.88；尿常规示白细胞（++++），红细胞（++）。
诊断：急性肾盂肾炎。
初始药物治疗方案：左氧氟沙星注射液500mg，静脉滴注，每日1次。
尿细菌培养是诊断泌尿系统感染的重要标准，关于尿细菌培养，叙述正确的是（）A.可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠B.中段尿细菌定量培养≥106/ml，称为真性菌尿，可确诊尿路感染C.中段尿细菌定量培养革兰阳性球菌菌数≥104/ml，称为真性菌尿，可确诊为尿路感染D.中段尿细菌定量培养革兰阴性杆菌菌数≥105/ml，称为真性菌尿，可确诊为尿路感染E.近7日内使用过抗菌药物、饮水过多，尿液被稀释等可出现假阴性结果F.中段尿收集不规范，标本被污染、尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种等可造成假阳性结果2、患者女性，29岁，因“反复尿频、尿急、尿痛、腰痛10个月，加重伴发热1日”来诊。
1年前因右侧输尿管结石，行体外碎石术治疗，每次发作时给予“头孢菌素”口服或静脉治疗约5日，可好转。
查体：体温38.6℃。
实验室检查：血常规示白细胞11.8×109/L，中性粒细胞0.88；尿常规示白细胞（++++），红细胞（++）。
诊断：急性肾盂肾炎。
初始药物治疗方案：左氧氟沙星注射液500mg，静脉滴注，每日1次。
关于该患者尿路感染的分析，叙述正确的是（）A.既往体健，考虑为社区获得性单纯性尿路感染，常见致病菌80%为大肠埃希菌B.诊断急性肾盂肾炎，有输尿管结石病史，属复杂性尿路感染C.既往反复尿路感染病史10个月，多次行抗菌药物治疗，应考虑反复发作性尿路感染，致病菌80%仍为大肠埃希菌D.反复发作泌尿系感染，反复多次使用抗菌药物，应警惕产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌引起的感染E.患者为年轻女性，不能除外凝固酶阴性葡萄球菌引起的尿路感染F.厌氧菌引起的尿路感染非常罕见3、患者女性，29岁，因“反复尿频、尿急、尿痛、腰痛10个月，加重伴发热1日”来诊。
一例房颤并心衰患者的用药分析及药学监护
海南医学２ ０ １ ３ 年 ８月 第 ２ ４ 卷第 ｌ ５ 期
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ３ — ６ ３ ５ ０ ． ２ ０ １ ３ ． １ ５ ． ０ ９ ５ ９
药师 对这 类疾 病 的药 物治 疗评 价 和药 学监 护要 点 。
１ 病例 简 介
２ ９ ％。心 电图示 ： 心房纤 颤 。胸 片 提示 ： 心影 增 大 ， 不
除外心功能不全 ， 左下肺野有少量渗出。 １ ． １ 一般资料 患者男 ， ７ ８ 岁， 身高 １ ７ １ ｃ ｍ， 人 １ ． ５ 诊 治 过 程 第 一 日主 诉 ： 气促 ， 伴胸 闷、 心 院 时体 重 ５ ８ 。 因“ 反 复 活 动后 气 促 ５ 年余 ， 加 重半 悸 ， 咳嗽 ， 咳 白粘 痰 ， 不能平 卧 ， 胃纳差 。监护 ： Ｂ Ｐ
双侧 颈 静 脉充 盈 。双肺 呼 吸音 粗 ， 双下 肺 可 闻 慢性心力衰竭（ 心 衰） 是 各 种 心 血 管 疾 病 的终 末 神 清 ，
状态 ， 常可合并不 同类 型心律失 常 ， 心房颤动（ 房颤） 及湿哕音 。心前 区无隆起 ， 未触及震颤 ， 心界 向左下 是慢性心衰患者最常见 的房性心律失 常。我 国流行 扩大 ， 心率 １ ５ ５ 蜘 ｎ ， Ｄ 、 律绝对不齐 ， 第一心音强弱 病 学显示 ， 临床上 １ ０ ％～ ３ ５ ％慢性 心 衰患 者伴 有房 不 等 ， 心尖 部 闻及 ２ ／ ６ 级 收缩 期 吹风样 杂音 。腹 软 ， 无 颤 。对房颤合并心衰患者 的治疗 目前 除了对基 础心 压 痛 ， 肝在 肋 下 ３ ｃ ｍ、 剑 突下 ５ ｃ ｍ， 肝颈 回流 征 （ ＋ ） ， 移 脏 病 和 其他 病 因 的治 疗 外 ， 主要策略为： 强心 、 利尿 、 动性 浊音 （ 一 ） ， 双 下肢 中度 凹陷性 浮肿 。 １ ． ４ 辅助检查 心脏彩超提示 ： 符合扩张型心 控制心室率 、 转复和维持窦性心律 、 预防栓塞性事件 发生 。因此 ， 此类患者往 往使 用 了多种药物联合 治 肌病 超 声 改 变 ， 左 室 收缩 舒 张功 能 明 显减 退 ， 中度 二 中度 三尖瓣返流 。左室射血分数（ Ｌ Ｖ Ｅ Ｆ ） 疗。现结合 １ 例房颤并心衰患者用药情况 ， 探讨临床 尖瓣返 流 ，
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心房颤动合并冠心病患者的药学监护策略研究
目的分析心房颤动合并冠心病患者的药学监护策略。
方法将2014年2月～2015年3月收治于我院的1例心房颤动合并冠心病患者为研究對象，药师根据患者用药情况为切入点，同时进行有针对性的选择治疗药物，采取药学监护。
结果经过个体化药学服务，临床药师及时发现了患者用药中存在的问题，进一步提升了患者用药依从性改善了患者生活质量水平。
结论针对于心房颤动合并冠心病患者而言在用药方面均较为复杂，因此药师需要注意不同药品之间的相互作用以及抗凝方案，对不良反应进行监测，这对提升冠心病的治疗以及患者依从性有着积极作用。
标签：心房颤动；冠心病；药学监护；效果
在心血管疾病中，心房颤动以及冠心病的致死率和致残率均相对较高，且每年都呈现出上升趋势。
同时在冠心病中心力衰竭以及心肌梗死等均为房颤的危险因素之一[1-2]。
冠心病患者虽不一定会引发房颤，但房颤却是导致患者死亡的预测因素，患有房颤的患者缺血程度明显加重。
临床中多采用药物治疗心房颤动以及冠心病患者[3]，因此合理用药并对患者进行必要的药学监护就显得极为重要，本次研究将分析心房颤动合并冠心病患者的药学监护策略，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料患者丁某，男，78岁，高血压病史50年，一直采用厄贝沙坦75 mg治疗，2014年10月行冠状动脉支架术；患者自述无食物、药物过敏史。
近几日由于心悸、胸痛，气促，咳嗽有痰，服用速效救心丸后缓解。
诊断：患者为典型心律失常；冠状动脉粥样硬化，心功能III级；经我院检查尿酸、肌酸酐、尿素等均正常。
痰培养中并未发现真菌和嗜血杆菌属，超光谱β内酰胺酶为阴性；T波动有所改变。
1.2方法医师开具处方为：阿司匹林0.1 mg联合氯吡格雷75 mg/d，抗凝；厄贝沙坦75 mg/d对患者血压进行控制，阿托伐他汀20 mg/d；胺碘酮片0.2 mg/d 以及地高辛片0.125 mg/d对心室率进行控制；同时给予美洛西林、舒巴坦3.75 g 联合0.9%氯化钠注射液100 ml静脉注射给予抗炎治疗。
2药学监护
研究中该例患者为男性，患者的依从性相对较差，同时血压长期控制但并不理想，发生急性心肌梗死后二级预防措施做的并不到位，病情有加重趋势。
患者左心扩大，伴有明显的心力衰竭。
针对于长期性的持续性房颤同时伴有器质性心脏病的老年患者，抗凝治疗联合控制心室率是一种较为理想的治疗策略。
因此在对该例患者治疗过程中，我们制定的治疗策略为：①防止患者发生血栓栓塞；②对心室率进行控制；③房颤的上游治疗；④提升患者的依从性。
2.1血栓的防治冠心病常见的症状之一便是血栓的形成，所以在对此类患者治疗时要注重抗栓的治疗。
为了防止患者发生缺血性卒中，因此多采用抗凝药物治疗。
但是针对于冠心病患者则应当给予长时间的抗血小板药物治疗，从而避免发生冠状动脉事件。
冠心病同时伴发房颤患者，需要平衡抗血小板的获益从而为患者提供最佳的治疗方案。
本次研究中我们对此类患者采用CHA2DS2-V ASC卒中风险评分。
发现此例患者得分为5分，这说明该患者未来发生缺血性卒中的风险相对较高，所以我们建议使用华法林抗栓治疗。
2.2心室率的控制大部分发生房颤的患者在活动以及休息时心室率会明显加快。
这是导致患者发生不适症状的根本原因。
因此对患者心室率进行控制是治疗房颤的重要措施之一。
针对于房颤患者而言，在休息时其心室率应当保持在80次/min。
而慢性心力衰竭以及快速房颤的患者则可以采用地高辛和β受体阻断进行联合应用。
2.3治疗房颤上游上游治疗是近几年来发现的治疗房颤新方法之一，选择血管紧张肽转换酶抑制剂以及血管紧张肽受体拮抗药β受体阻断药和他汀类药物治疗，在对患者治疗的过程中还能够避免相关疾病炎症导致的心肌重构，对新发房颤产生预防。
2.4针对于此例患者，医生选取的抗凝疗法为阿司匹林0.1 g联合75 mg氯吡格雷。
依据2010年欧洲心房颤动指南中相关标准，年龄在75岁以上且具有冠状动脉粥样硬化患者都属于高危人群，因此可以考虑采用华法林抗凝。
在冠状动脉介入指南中，明确提及到抗凝治疗和抗血小板治疗。
根据上述相关指南，药师提倡在采用阿司匹林治疗的基础上进行华法林抗凝，同时将标准化比值控制在2.5之间，这样能够进一步降低和避免出血的风险。
患者在用药期间密切观察患者的出血倾向。
在合用胺碘酮以及他汀类药物时，肌肉毒性风险会有所增加。
因此，在采用胺碘酮进行治疗时，建议使用不会通过CYP3A4代谢的他汀类药物。
相关文献和资料指出，不经过CYP3A4代谢的药物包括氟伐他汀、普伐他汀以及瑞舒伐他汀等，所以在用药过程中建议医师采用瑞舒伐他汀，因此在对此例患者开药时，医师选择使用10mg瑞舒伐他汀治疗。
该例患者在采用胺碘酮静脉输注时手臂静脉出现了不同程度的疼痛、红肿情况，药师在进行查房时向其解释了发生不良反应的原因：由于采用药物酸性较强，对患者的外周血管有一定的刺激作用，极有可能导致患者发生局部组织无菌性炎症以及静脉血管炎症。
所以针对于此类情况建议护理人员可在红肿处涂抹湿润烧伤膏或硫酸镁等药品，同时在对患者进行穿刺时，尽可能的选择血管较粗、走向直且容易固定的静脉进行穿刺；采用微量泵对患者注射胺碘酮时，浓度需在3 g/L 以下，尽可能的缩短静脉给药时间，尽可能在短时间内逐渐过渡为口服给药。
同时在对患者静脉注射给药时，药师建议以5%葡萄糖注射液为胺碘酮溶媒，因为患者发生不良反应与溶媒也有直接关系。
除了向患者说明注意事项、监测指标以及药品的用法、剂量之外，还需要告
知患者定期到医院进行复查，对患者进行二级预防用药教育，重点宣教华法林抗凝治疗。
为了不影响华法林抗凝效果，患者在日常生活中应当保证食物结构的稳定，因为药物、食物等均对华法林抗凝效果会产生一定影响。
最后，需要对患者的凝血功能进行监测，确保INR维持在2.5之间，患者凝血功能在未稳定之前，需要进行监测1次/w，待患者INR稳定后便可4 w进行1次监测，同时还需要对患者的牙龈出血、鼻出血以及皮肤黏膜等情况进行观察，如果在药学监护过程中发现患者存在不同情况的尿液变红、大便变黑等情况则需要及时返院进行观察。
3讨论
研究中此例患者年岁较高，同时患有心房颤动合并冠心病，在对患者治疗中怎样才能兼顾患者的自身情况同时采取合理用药显得尤其重要[4]。
作为治疗团队的主要成员，临床药师需要根据患者的病情提出良好建议，帮助医生提升患者药物治疗的有效性和安全性，对患者进行用药指导，从而提升整体的治疗水平[5]。
参考文献：
[1]石佳娜，袁雍，朱丹雁，等.心房颤动合并冠心病患者的药学监护[J].中国临床药理学杂志，2015，12（4）：304-305.
[2]邝植雄，陈盛开，容文，等.1例冠心病合并心房颤动高血压患者的药学服务[J].医药导报，2015，13（3）：416-419.
[3]刘青.对1例原发性高血压合并冠心病患者的药历分析与药学监护[J].中国医院用药评价与分析，2013，13（6）：564-567.
[4]刘丽华，何鑫，李昕，等.临床药师对冠心病介入治疗患者的全程药学监护[J].中南药学，2014，7（10）：785-788.
[5]计成，张海霞，葛卫红，等.1例糖尿病足合并冠心病患者的药学监护[J].药学与临床研究，2013，21（1）：71-73.。