脊柱外科手术同意书
脊柱手术同意书
脊柱手术同意书（一至四）一、脊柱手术同意书：1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生二、颈椎前路手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中可能损伤血管出现大出血、休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤脊髓以及神经根导致症状加重甚至完全性瘫痪。
4．因意外损伤喉返神经，出现声音嘶哑；因意外损伤喉上神经，出现饮水呛咳。
5．可能损伤食管，出现食管漏；可能损伤硬膜囊，出现脑脊液漏。
6．术中可能根据情况改变手术方案。
7．术中、术后可能突发心、肺、肾等脏器功能衰竭，且可能并发应急性溃疡。
8．术后可能突发喉痉挛或切口出血致气管受压，导致窒息死亡。
9．术后可能出现切口出血、渗血致脊髓受压，导致患者瘫痪甚至死亡。
10．术后切口感染或延迟愈合。
11．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。
12．由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性（MRI T2加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显，甚至因手术后脊髓水肿、再灌注损伤或其它原因导致症状加重。
13．术后因椎管内疤痕形成，脊髓、马尾、神经根粘连、受压而出现脊髓功能的再损伤或马尾、神经根损伤症状。
14．术后植骨可能不愈合或延迟愈合，植骨块可能移位，压迫脊髓。
取骨处可能疼痛。
15．内固定物可能松动、脱落或断裂。
16．术后因颈椎内固定或植骨融合，致颈椎功能可能受限或部分丧失，并可能出现颈肩部、项背部或胸腰部疼痛、畸形。
17．术后因颈椎其他节段有压迫，或颈椎管有狭窄，或术后复发，需二次手术治疗。
脊椎手术知情同意书
脊椎手术知情同意书---根据医生对我脊椎疾病的临床分析和诊断，我了解到需要进行脊椎手术。
在决定接受手术治疗之前，我已经详细地了解了手术的目的、风险、可能的并发症以及其他可替代的治疗方法。
针对此次手术，我愿意在充分了解下签署此份脊椎手术知情同意书。
为了确保我对手术的知情同意，以下是我对此次手术的详细了解及同意：手术目的- 通过手术治疗改善脊椎疾病相关的症状- 提高我在日常生活中的生活质量手术内容- 根据医生的建议，我将接受脊椎手术，具体术式为（在此处填写具体术式）- 手术将在合适的时间和地点进行，由专业的医疗团队进行操作手术风险虽然手术是常规程序，但我清楚手术中存在一些风险，包括但不限于：1. 出血：手术过程中可能出现出血，需要及时止血。
2. 感染：手术后可能导致感染，需要接受抗生素治疗。
3. 麻醉风险：手术需要麻醉，可能存在麻醉反应或过敏反应的风险。
4. 神经损伤：手术过程中可能会对周围神经造成损伤，导致感觉或运动能力的减退或丧失。
5. 其他并发症：手术后可能出现不适、疼痛、肿胀等其他并发症。
手术后护理- 我了解手术之后需要进行一段时间的休养和康复，我将按照医生的建议进行。
- 手术后的康复期间，我可能需要进行药物治疗、物理治疗和定期复查。
替代治疗方法我已经了解到除手术外还有其他治疗脊椎疾病的方法，包括但不限于：- 使用药物进行控制症状和缓解疼痛；- 进行物理治疗和康复训练；- 使用保守治疗方法，如针灸、理疗等。
我已经对上述的手术目的、手术内容、手术风险和手术后护理有了充分的了解，同时我也了解到了其他可选择的替代治疗方法。
在明白这些情况的基础上，我自愿同意接受此次脊椎手术治疗，并愿意承担由此产生的风险和责任。
这是我个人意愿的表达，没有任何的强迫和欺骗。
在签署之前，我已经向主治医生提问并得到了满意的回答，并且已经阅读并理解了此份脊椎手术知情同意书的内容。
愿你能在此基础上为我提供专业、安全、有效的手术治疗。
脊柱骨折手术知情同意书
手术同意书科室：＿＿＿病房：＿＿＿床号：＿＿＿门诊号：＿＿＿住院号：＿＿＿姓名：＿＿＿＿性别：＿＿＿年龄：＿＿＿家庭或单位地址：＿＿＿＿术前诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿拟行手术名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿患者：您好您目前的病情需要通过上述手术方式进行治疗;由于医学发展的局限性和个性的差异;尽管采取积极措施;手术仍不能完全避免并症及其他意外情况的发生;因此请慎重考虑..1)麻醉意外;严重者可致休克、甚至危及生命..2)术中术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭;心脑血管意外;且可能出现脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、深静脉血栓等严重并发症;血栓、气栓、脂肪栓塞如造成重要脏器动脉栓塞;可以危及生命且抢救成功率极低..3)手术及康复期间长期卧床;可能发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、结石形成等；留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症；术后一段时间内可能需要辅助石膏、支局等外固定保护..4)术中根据具体情况改变手术方案可能;或分期手术治疗;或放弃手术；术后如症状不能解除;根据医师评估;可能有必要再次手术治疗..5)本次手术只解决与目前患者主要问题相关的节段病变;术后其它节段病变加重引起临床症状;或再次复发;需再次手术治疗..6)输液及输血反应;严重者可危及生命..7)脊柱手术为高风险手术;手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免；还可能出现硬膜损伤;脑脊液漏;长期不愈形成囊肿或瘘管；脑脊液漏必要时需要手术修补;造成马尾、脊髓粘连;出现截瘫或马尾神经损伤；上述情况一旦发生;患者可能出现瘫痪、肢体感觉活动障碍、大小便障碍、性功能障碍;甚至丧失生命..如果出现感染可能引发中枢、颅内感染;危及生命..8)部分患者;特别是神经压迫严重、病程长者;手术减压后可能出现脊髓、神经根出现再灌注损伤;导致患者术前症状加重、甚至截瘫、死亡;该风险难以通过医师手术技巧或药物使用进行有效预防..9)如脊髓、神经根受压病程较长、神经功能受损严重;导致神经系统已变性或坏死;减压后症状及体征改善可能不明显;甚至加重；导致瘫痪、肢体感觉活动障碍、大小便障碍、性功能障碍;甚至死亡..10)术中大血管损伤;引起大出血;失血性休克、死亡；术后引流不畅或渗血;手术区域血肿形成..导致神经脊髓受压;出现截瘫症状;即使积极实施血肿清除二次手术;预后不良..11)术后切口不愈合或延迟愈合、切口裂开；术区浅部、深部感染导致伤口长期不愈;甚至椎管内、颅内感染;需要长期换药、彻底手术清创、甚至取出内固定物;导致手术失败;严重感染甚至有生命危险..12)术后患者出现脊髓损伤症状瘫痪、大小便失禁、性功能障碍等或已有的脊髓损伤加重..13)限于目前医学水平;患者如为完全性脊髓损伤;手术目的仅在于稳定脊柱、使骨折椎体复位、固定;保持椎体的稳定牢固;以使患者术后康复;降低并发症;改善生活质量;而术后患者截瘫、大小便功能障碍症状并不一定能够得到改善..14)骨折复位、减压不满意;内固定不够坚强;严重者可能需二期手术进一步治疗..15)开胸手术可能造成肺脏、胸膜、胸导管等损伤;导致血胸、气胸、乳糜胸等问题;需要留置胸腔闭式引流或胸外科手术治疗;严重者会危及生命手术..16)远期骨折复位角度丢失;出现后凸畸形;导致局部疼痛..17)脊柱正常生理曲度恢复、重建不满意;部分患者会出现局部疼痛;或邻近节段退变加速；脊柱滑脱复位不满意、难以达到完全复位..18)如单行减压手术不行内固定;手术可能引起脊柱稳定性破坏;造成脊柱不稳..19)应用内固定器械时可能出现：内固定器的脱出、断钉、断棒；融合器移位塌陷；内固定物松动移位可能造成临近重要结构的压迫引起相应症状；固定部位的骨折；金属植入物的排异、过敏反应引起相应症状;必要时需将植入物取出；内固定应力遮挡导致骨质疏松；内固定可能需二期取出;但二期取出一般较为危险、困难..20)进行植骨融合可能出现：植骨块骨折、移位;植骨融合失败、假关节形成、脊柱稳定性丢失；如使用同种异体骨可能出现免疫排斥以及潜在受感染如爱滋病、肝炎等的可能；取自体骨如取髂骨具有一定的供骨区并发症;如：供区疼痛、出血、感染、髂嵴骨折、股外侧皮神经损伤引起大腿前外侧麻木等可能..21)脊柱融合;特别是长节段固定融合;导致脊柱运动功能受限或部分丧失;出现脊柱僵硬、活动不灵活;并可能出现局部疼痛、畸形；远期可能出现相邻节段退变加速;严重者造成神经系统压迫或脊柱不稳;需要相应治疗包括再次手术..22)术后因可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成;严重者肺栓塞;甚至死亡..23)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松;或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折..24)不恰当的功能锻炼或过早负持重;可能导致内固定物松动、脱落或断裂..25)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现;导致病情加重..出现上述并发症及意外情况我们将给予积极的抢救措施;如有不理解之外;请询问您的主管医师..如果您已经理解上述并发症及意外情况;并经慎重考虑后决定选择上述手术方式进行治疗;请您签字以示同意..本人或委托人或负责同志签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿主管医师签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿主任或主治医师签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年月日。
脊柱微创手术同意书
东莞市XX医院手术知情同意书姓名：性别：年龄：科别：外二床位：住院号：术者：职称：第一助手：第二助手：术前诊断：拟施手术名称：手术目的和适应症：术中或术后可能出现的并发症、手术风险：1、各种感染：切口、椎管内、椎间隙、椎体感染、颅内感染等致术后切口延迟愈合、不愈合，脓肿形成、神经根及脊髓受压甚至截瘫，严重时危及生命；2、麻醉意外：严重时危及生命；3、手术中或术后大出血致休克等严重时危及生命；4、严重心律失常、心脑血管意外，严重时危及生命；5、术后损伤临近脏器、大血管（如腹主动脉、椎管内外静脉丛等）导致大出血，严重时危及生命；损伤神经根、脊髓等，导致神经支配区域的功能障碍，如疼痛、麻木甚至出现截瘫、性功能障碍、大小便失禁等；6、患者拟行腰椎后路骨折复位内固定术，术中可能改行腰椎后路骨折复位植骨融合内固定术，具体手术方案根据术中实际情况进一步明确及决定，术后可能需要再次手术取出内固定；7、术后椎管内血肿形成，如血肿压迫神经、硬膜囊等可出现相应的神经支配区域的功能障碍，严重时出现截瘫危及生命；8、术后症状可能改善不理想甚至加重；9、术后出现内固定物排斥反应，术后植骨不融合、假关节形成，术后内固定物松动、断裂、脱出，必要时需再次手术；10、术后内固定松动、移位、断裂可能；11、术中可能需取髂骨或选用同种异体骨进行植骨融合，可能存在异体骨排斥或术后出现切口处疼痛、感染，造成切口延迟愈合、不愈合等；12、术后尿管拔除困难，卧床休息期间出现泌尿系感染、呼吸系统感染、褥疮、深静脉血栓形成，如静脉栓子脱落导致心、肺、脑梗塞等全身多器官栓塞致器官功能受损、衰竭严重时危及生命；13、术后腰椎活动受限，术后邻近节段退变加快，可能临近节段出现新发椎间盘突出，必要时需要再次手术治疗等；14、本次手术旨在骨折复位，解除硬膜囊及神经根压迫，改善症状，为神经功能恢复创造条件，如如术前出现脊髓神经变性坏死，症状恢复可能不满意甚至不能恢复；15、应激性消化道溃疡出血；16、术后切口感染及深部感染，导致切口延迟愈合、不愈合、窦道形成等；17、其他难以预料和危及生命或致残的意外。
脊柱牵引疗法知情同意书
脊柱牵引疗法知情同意书
患者姓名：性别：年龄：住址：
一、主诉或诊断：
二、医生告知事项：
1、病人的体质和目前的病情概况：病人年老体弱，并且患有高血压、冠心病
2、病人的体质和目前的病情方面的风险：患者在检查或治疗时，可能出现原有病情恶化或发生新的损害或病变，比如：心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心跳骤停、脑出血、脑梗死、血压升高或降低，甚至危及生命。
如果出现以上情况，我院的医务人员将会尽力抢救，当病情严重时，病人还可能转院抢救。
3、牵引疗法可能引起椎间盘突出物移位压迫脊髓、神经根或其它组织，也可能引起肌肉、筋膜、韧带、脊髓、神经根、骨骼、关节的损伤，产生不良反应或副作用，比如：头痛、头晕、耳鸣、视觉障碍、肢体疼痛、麻木、无力、感觉异常、动作不稳、跛行、大小便和性功能障碍，甚至危及生命；牵引时可能发生内出血或血管栓塞，甚至梗塞重要脏器（如：心、脑、肺等）。
4、在治疗时，患者如有不适，必须及时告知医务人员。
医师签名：.
时间：年月日
三、患者或患者家属意见：
我明白以上风险，同意治疗，我授权医生和其同事或助手对本患者给予治疗。
患者或患者家属或患者委托人签名：与患者关系：___________
时间：年月日。
开封市中医院腰椎后路手术知情同意书
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腰椎后路手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
开封市中医院腰椎后路手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
经检查诊断明确，腰椎间盘突出症，腰椎滑脱症，经保守治疗后病情未见好转，且逐渐加重，结合患者及家属要求，符合手术指征，无明显手术禁忌症。手术目的：解除神经压迫，重建腰椎结构，最大限度保留或重建腰椎功能。脊柱外科只能尽最大努力解除导致神经受压、功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。患者预后同脊髓、神经受压时间、程度是否合并脊髓神经变性、坏死等因素有直接和决定性关系。
3)应用内固定器械时可能出现：①内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器；②固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等；③植入物的排异反应而产生发热等症状，必要时需将植入物取出④存在骨性融合后取出内固物可能；
4)如行椎弓根钉内固定，椎弓根螺钉位置不满意，出现神经根及马尾、脊髓症状；如单纯神经减压手术，而致复发、腰痛，需要二次手术；如实施棘突间弹性内固定，出现移位，棘突断裂、内固定失败等相关并发症；如行椎间融合器置入手术，椎间融合器移位、松动、脱出、融合失败出现相应后果。
脊柱手术与脊柱手术知情同意书
脊柱手术与脊柱手术知情同意书引言该文档旨在明确患者在接受脊柱手术前需要了解和同意的事项。
脊柱手术是一项复杂的医疗程序，因此，在手术前患者必须对可能的风险、手术过程和术后护理有清晰的认识。
本知情同意书将确保患者完全理解并同意接受脊柱手术。
术前评估在决定进行脊柱手术之前，我们将进行一系列的术前评估，以确定手术的必要性和可行性。
这些评估可能包括但不限于以下内容：- 详细的病史记录- 体格检查- 影像学检查，如X光、磁共振成像（MRI）等- 实验室检查手术过程脊柱手术将由经验丰富的医疗团队在手术室中进行。
手术前，您将接受全身麻醉或局部麻醉，以确保您在手术过程中不会感到疼痛。
手术过程可能涉及以下步骤：- 切口：医生将在患者的背部进行切口以便进入脊柱。
- 矫正：医生会根据患者的情况来矫正脊柱的畸形或损伤。
- 固定：医生可能会使用螺钉、板材或其他外固定物来固定脊柱。
- 缝合：手术结束后，医生会缝合切口，并覆盖伤口。
术后护理脊柱手术后，您将需要在医院中康复一段时间。
术后护理的具体内容将根据您的手术类型和情况而定。
以下是可能的术后护理措施：- 疼痛管理：医生会通过合适的药物控制手术后的疼痛。
- 功能康复：您可能需要进行物理治疗、康复运动和指导，以恢复脊柱功能。
- 伤口护理：医生将对伤口进行适当的护理，包括更换敷料和观察感染迹象。
- 术后复诊：您需要按照医生的建议定期复诊，以确保康复进展。
风险和并发症脊柱手术是一项高风险的手术，并且存在一些可能的并发症。
这些风险和并发症可能包括但不限于以下情况：- 出血- 感染- 神经损伤- 止血困难- 骨折或骨裂- 麻醉反应- 术后疼痛- 行动受限同意与授权我已经阅读了以上内容，并对脊柱手术的风险、手术过程和术后护理有了全面的了解。
我同意接受该手术，并将配合医生和医疗团队的治疗计划。
我理解脊柱手术存在风险，但我认为手术的潜在好处胜过风险。
患者签名：日期：YYYY年MM月DD日。
骨科手术同意书大全
骨科手术同意书大全脊柱手术同意书一、腰椎间盘突出症手术术前知情同意书：1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。
2．可能损伤邻近血管致出血性休克。
3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。
4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案。
5．术中、术后生命体征异常波动。
6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。
7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗。
8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。
9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。
10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。
术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。
11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。
12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。
13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。
14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。
15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。
16．术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗。
17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。
18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。
19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
20．若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂。
二、脊柱手术同意书：１．麻醉意外及心脑血管意外。
２．血管神经损伤。
出血多，需输血，输血并发症。
３．术中损伤喉上神经导致进食呛咳，损伤喉返神经导致声音嘶哑。
４．术中损伤食道致食道漏。
５．硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。
６．脊髓损伤、截瘫。
７．马尾损伤，大小便功能障碍。
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21术后并发外科并发症，如腹腔，盆腔感染，腹膜炎发生及胃肠道功能紊乱，肠粘连等。
22术中术后应激性溃疡，应激性糖尿病，高血压可能。
23术后因病性需要可能转上级医院治疗。
24其他无法预计的情况。
25术后假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，多数需手术固定；
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
___________________________________________________________ ____。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
海丰县中医医院
脊柱手术知病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下脊柱手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
9术后遗留有慢性腰痛。植入物可能引起过敏，排斥反应。
10术中或术后因刺激而导致心脑肺意外，危及生命
11术前检查双下肢肌力4级，会阴部疼痛，麻木，术后症状无缓解，甚至加重，或缓解后再次加重。
12术后瘢痕形成，继发腰椎管狭窄。
13术后长期卧床致深静脉血栓，坠积性肺炎，褥疮，废用性骨质疏松，血栓闭塞性脉管炎，泌尿系感染等，血栓脱落可致脏器栓塞（心，肺，脑）严重时致死。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
14滑脱不能完全复位或不一定需要完全复位。
15术后骨折延迟愈合或不愈合，植骨不融合，假关节形成必要时二期手术。
16术后内固定松动、断裂、脱出必要时二期手术。
17术后椎间盘突出复发或其它间隙椎间盘突出。
18术后椎间隙高度丢失，椎体塌陷，椎间融合器脱落，甚至加重神经症状，必要时需二期手术。
19损伤腹内脏器，如腹膜，肾及输尿管，形成瘘。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
术中、术后可能发生的风险及对策：
1麻醉意外，危及生命
2腹部大血管损伤，术中术后出血致休克，死亡。
3术后伤口感染经久不愈或因败血症椎管内脓肿，休克，死亡。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
4术后椎间隙感染致椎间盘炎引起严重腰腿痛，必要时二期手术
5术后硬膜外血肿，压迫硬脊膜束致截瘫，神经功能障碍需再次手术。
6术中损伤硬膜束，马尾神经，神经根致截瘫，二便功能障碍。
7术中损伤硬膜束致脑脊液漏，电解质紊乱，头痛，头晕，颅内低压及中枢神经系统感染致休克，死亡。
8术中发现内固定置入困难，则只能行原位融合术。