病例讨论-心房颤动
一例房颤患者的病例分析
一例房颤患者的病例分析患者基本资料：姓名：张性别：男年龄：65岁现居地：北京市通州区主诉：心悸、气短、乏力既往病史：高血压、冠心病家族史：无病史回顾：患者张，男性，65岁，因心悸、气短、乏力等症状到我院就诊。
患者平素有高血压、冠心病等基础疾病史，未曾患有其他重大疾病，家族史无心血管病相关疾病。
患者此次症状开始于两个月前，上述症状逐渐加重。
体格检查：患者一般情况较好，面色微黄，体重70kg，身高170cm。
血压140/92mmHg，脉搏130次/分钟，不规则，肢体暖和，皮肤湿润。
心率听诊显示心律不齐，而且其中很大部分是无规则波群，心音低弱。
心肺听诊未发现异常。
辅助检查发现血红蛋白11.5 g/dL，白细胞计数7,600 /mm³，PT-INR为1.2（正常范围0.8-1.2），高敏肌钙蛋白T (hs-cTnT) < 10ng/L，超声心动图显示左心房扩大。
诊断：根据上述病史和体格检查，经过进一步检查与评估，患者被诊断为非瓣膜性房颤。
治疗方案：根据患者的诊断情况，治疗方案如下：1.药物治疗：患者处于房颤，需要恢复窦性心律。
对于较新诊断的房颤患者，常用的口服抗凝药物是华法林，可预防血栓栓塞并减少脑卒中的风险。
此外，还进行了抗心律失常药物治疗，如普罗帕酮、胺碘酮等。
此外，还配合使用洋地黄类药物，用以加强心肌收缩力。
2.非药物治疗：对于无法通过药物控制的房颤患者，可以考虑进行电复律治疗，即心脏电击复律术。
电复律是通过电击心脏使其恢复窦性心律的方法，选择适当的电能给予患者电击，进行电复律术。
3.防治并发症：房颤患者容易发生血栓栓塞并导致脑卒中等并发症。
因此，需要采取抗凝治疗措施，以预防血栓形成。
此外，患者应保持规律的体育运动和良好的饮食，以控制血压和心脏病。
随访及效果评估：患者定期进行随访，进行心电图、超声心动图等检查评估房颤情况。
经过治疗和调整后，患者症状明显改善，心率稳定在70-80次/分钟，心律更加有规律。
心房颤动病历书写范文
心房颤动病历书写范文英文回答：Heart atrial fibrillation is a common cardiac arrhythmia that I have encountered in my medical practice. It is characterized by irregular and rapid electrical impulses in the atria, leading to an irregular and often rapid heartbeat. This condition can have various causes, including hypertension, heart valve problems, thyroid disorders, and excessive alcohol consumption.In terms of symptoms, patients with atrial fibrillation may experience palpitations, shortness of breath, fatigue, dizziness, and chest discomfort. Some patients may not have any noticeable symptoms and the condition is only detected during routine medical examinations.To diagnose atrial fibrillation, a medical professional will typically take a detailed medical history, perform a physical examination, and order diagnostic tests such as anelectrocardiogram (ECG) or Holter monitor. These tests help to identify the irregular electrical activity in the atria and confirm the diagnosis.Once diagnosed, the treatment approach for atrial fibrillation depends on several factors, including the patient's overall health, the severity of symptoms, and the underlying cause of the condition. Treatment options may include medication to control heart rate and rhythm, anticoagulant therapy to prevent blood clots, and procedures such as cardioversion or catheter ablation to restore normal heart rhythm.It is important for patients with atrial fibrillation to make certain lifestyle modifications to manage their condition effectively. This may include avoiding excessive alcohol consumption, managing stress levels, maintaining a healthy weight, and following a heart-healthy diet. Regular exercise is also beneficial, but it is important to consult with a healthcare professional before starting or modifying an exercise regimen.In addition, patients with atrial fibrillation should be aware of potential complications such as stroke. The irregular heart rhythm increases the risk of blood clots forming in the atria, which can then travel to the brain and cause a stroke. Therefore, anticoagulant therapy is often prescribed to reduce this risk.Overall, atrial fibrillation is a manageable condition with appropriate medical care and lifestyle modifications. It is important for patients to work closely with their healthcare team to develop a personalized treatment plan that addresses their specific needs and goals.中文回答：心房颤动是我在医疗实践中经常遇到的一种常见心律失常。
房颤病例讨论
7、患者恢复窦性心律后为什么还会出现胸闷、心 悸症状呢？
考虑患者紧张、焦虑，后给与加用盐酸舍曲林/左 洛复 50mg/日抑制焦虑状态。一周后患者不适症 状明显减轻。
一级预防：就是预防诱发房颤的病因。如戒烟限酒、
避免不良情绪，适当运动、防治肥胖、积极控制血
既往史：高血压病史7年，口服替米沙坦，血压控 制欠佳；冠心病病史4年，2017年行冠脉CT检查： 左前降支近段混合性斑块，管腔狭窄约30%，右冠 混合性斑块，管腔狭窄约30%，规律口服“拜阿司 匹林肠溶片、立普妥”；阵发性房颤病史4年，未 系统治疗；肺结节病史3年；1997年、2017年先 后因摔倒后患肋骨骨折，予保守治疗。
压、血糖，改善睡眠呼吸暂停综合征等，倡导健康 的生活方式。
二级预防：就是早发现、早诊断、早治疗房颤。学会 摸脉搏、数脉搏，发现脉搏不齐是及时就诊，特别 是有心脏病或心血管病易患因素的患者，必要时做 长程心电图。尽量早期恢复正常节律包括药物、电 复律、消融、手术治疗等，防治房颤诱发房颤。
三级预防：对于房颤复律无望要及时预防其并发症，
入院后查体：体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼 吸：20次/分，血压：142/72mmHg，无创血氧 饱和度：98%
一般状态可，意识清，营养中等，无贫血外观，口 唇无发绀，咽部无充血，颈软，浅表淋巴结未触及， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心界正常，心 率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
房颤是临床常见的心律失常之一其脑卒中的发生率是窦性心律者的5倍熬制中风死亡率加倍发生其他血栓栓塞事件和心力衰竭等严重并发症是致死和致残的主要原因之一房颤病例讨论病例梁某男性64岁主诉
1例房颤伴心功能不全患者病例讨论
气管插管成功 接呼吸机辅助通气 咪达唑仑镇静 冰帽护脑 抽取血标本
血气分析 血电解质 急诊血糖 心肌酶谱
检验阳性结果
血气分析：PaO2 83.6mmHg PaCO2 35.1mmHg 血糖13.7mmol/L 急诊血糖：32.8mmol/L 心肌酶谱：肌钙蛋白0.17ug/L
问题三
对该检验结果护士长作何思考？
159160的临床观察意义cvp值bp值临床意义处理原则血容量不足充分补充血容量正常血容量超负荷或右心功能不全强心利尿正常血容量相对不足或心排血量低强心升压和适当补液进行性升高低下急性心包填塞或严重心功能不周围血管阻力增加或循环血量增加血管扩张剂利尿剂控制补液速度抢救中的系统整体观开心上班安心下班追踪培训制度思考
发现病情的反思
• 如何从系统上做到每个护士都能主动发现 病情变化 • 护士能力培训——案例培训、心电图培训 • 制度规范落实——交接班、护理计划单、
病史的了解
如果不及时发现
• 患者结局大逆转 • 家属会反追究哪些方面问题
抢救过程
22:24 14:49 22:30
Hr:122次/分， BP:85/52mmHg SPO2：95% 胺碘酮0.3gIV后 持续以1mg/min 泵入
• 01:50复测血糖26.3mmol／L
• 处理
病情演变
2016-1-18 23:40
该病人BP：76/48mmHg Hr：120次/分
一小时内无尿
问题五
如何合理有效地扩容处理？ 该患者扩容抢救面临的复杂性在哪里？
该患者的处理
初步判断血容量不足，建立第二条外周静脉通 道（适当加快补液）
深静脉置管、摄床边胸片
• 医生按压，两头班护士负责气道，中班护
房颤的病历模板范文
房颤的病历模板范文# 房颤病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、教师等]入院日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这心跳啊，就像揣了只小兔子似的，乱蹦跶，还老是觉得心慌、气短，这种情况已经有[时长，如好几个星期]啦。
”三、现病史。
患者在[发病起始时间]前，无明显诱因开始出现心悸症状，自觉心跳紊乱，时快时慢，毫无规律。
就像有人在里面敲鼓，一会儿急促得像冲锋号，一会儿又慢悠悠的像催眠曲，但就是不正常。
同时呢，还伴有气短，稍微活动一下，比如从卧室走到客厅，就感觉气不够用，像刚跑完马拉松似的，大口喘气。
有时候还会觉得头晕乎乎的，就像脑袋里装了团棉花，整个人都不清醒。
这些症状在休息的时候也不会完全消失，就这么断断续续地折磨着患者。
患者自己尝试过休息、喝热水等方法，但都没啥效果。
患者既往身体状况还可以，就是有点[既往疾病，如高血压、冠心病等，如果有]，一直在吃[相关药物名称]控制。
没有过敏史，家族里也没有类似的心脏病家族史，不过患者平时爱抽烟，一天能抽[X]根烟，也喜欢喝点小酒，隔三岔五就来上一杯。
四、体格检查。
一般情况：患者神志清楚，但是看起来有点疲惫，就像好几天没睡好觉似的。
体型偏胖（如果是这种情况的话），面色稍微有点红润，可能是心跳太快给闹的。
生命体征：体温[具体数值]℃，血压[收缩压/舒张压数值] mmHg，心率那可就乱套了，听诊的时候发现心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌，就像一群不听话的小兵在乱跑，根本找不到统一的节奏。
呼吸频率是[具体数值]次/分，稍微有点快。
心肺检查：双肺呼吸音粗，感觉像风吹过不太顺畅的管道，没有听到明显的干湿啰音。
心脏呢，心尖搏动位置正常，但是心跳乱得很，心脏大小初步判断无明显异常（根据叩诊结果描述）。
其他检查：腹部柔软，没有压痛，肝脾肋下未触及，就像两个乖宝宝在肚子里安安静静的；双下肢无水肿，不像有些病人腿肿得像大萝卜。
冠心病合并心房颤动病例讨论.
冠心病合并心房颤动病例讨论【一般资料】患者,男性,57岁,【主诉】因"活动时胸痛1年"于2013年08月15日入院。
【现病史】患者1年前爬山时感胸骨后压榨性疼痛,休息5分钟后自行缓解,此后症状反复发作,均与体力活动有关,性质同前,持续数分钟可缓解,曾于外院行平板运动试验(+,给予阿司匹林、氯吡格雷(clopidogrel、美托洛尔(metoprolol和硝酸酯类药物治疗,症状缓解不明显,仍有胸痛反复发作。
【既往史】有心房颤动病史5年,最初为阵发性,大约8个月前转为持续,未接受规范诊治。
脑梗死史8个月,服用阿司匹林,无明显后遗症。
有"十二指肠球部溃疡"病史10余年,已愈。
有长期大量吸烟史(12支/天×30年,已戒烟1年。
【入院查体】T36.2℃,P70次/分,R19次/分,BP105/80mmHg,神智清楚,颈静脉无明显充盈,肝-颈静脉回流征(-,颈部未闻及血管杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。
心界不大,心率约78次/分,房颤律,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平软,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-,双下肢不肿。
神经系统查体未见阳性体征。
【辅助检查】实验室检查:血常规、尿常规、大便常规及潜血均未见异常,总胆红素38.18μmol/L,直接胆红素7.47μmol/L,尿酸(UA473.2μmol/L,血糖(Glu6.32mmol/L,三酰甘油1.92mmol/L,氨基末端B型利钠肽(NT-proBNP456.7pg/ml,其余化验检查均未见异常。
心电图:心房颤动,心室率约78次/分(图1。
图1入院时心电图超声心动图:双房增大;二尖瓣反流(轻度;三尖瓣反流(轻度,左心房(LA43mm×40mm×50mm,左室舒张末径(LVEDd51mm,左心室射血分数(EF53%.【初步诊断】入院诊断:①冠心病,稳定型心绞痛;②心律失常,持续性心房颤动;③陈旧性脑梗死;④十二指肠球部溃疡。
房颤患者的病例分析
汇报者：李瑞飞 带教药师：张岩 带教医生：金志清
心房颤动
1.心房颤动（atrial fibrillation）：心房快速而又不规律的收 缩所引起的一种疾病表现，频率可达300-600次/分。
2.病因：包括心血管疾病、与饮酒、精神紧张、水电解质或 代谢失衡、严重感染等有关。
3.
➢ 既往史：高血压病史2年，血压最高160/110mmHg、未系统监测血压及治疗；否 认“糖尿病”、“冠心病”等疾病史。否认输血史、胃肠道疾病史，胺碘酮过 敏史，否认食物过敏史。
➢ 入院诊断：持续性心房颤动
初始药物治疗方案
药物作用 药物名称
剂量
给药方式 给药时间
抗血小板 达比加群酯胶囊（15 150 mg，2/
血流动力学紊乱
堵塞血管
血栓形成 华法林
抗凝药物
达比加群酯
利伐沙班
控制心率药物选择？
伴有心酒室石收酸缩功美能托减洛退尔的中富度马至酸比索洛尔
重度慢性稳定性心力衰竭
肌力效应 生物利用度
负性
无明显的负性肌
CYP2D6的作用底物，抑力制作C用YP2D6
的药物低可影响普美罗托帕洛酮尔。的血高浆浓度，
代谢途径
阵发性房颤：7天内能转律，通常48小时
分 类
持续性房颤：持续7天以上，需要药物或电击才 能转复为窦性心律者
永久性房颤：指不能转复为窦性心律或在转复后2 4小时内复发者。
临床表现
1.心悸 感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳
累 2.眩晕
头晕眼花或者昏倒；
3.胸部不适 疼痛、压迫或者不舒服；
患者19：00时自述头晕不适，心电监测示：血压75/55 mmHg，给予：混合糖电解质注射液，地塞米松磷酸钠注 射液快速静脉滴注，2分钟后血压升至85/60mmHg左右， 患者仍自觉头晕，伴出汗，遂给予多巴胺注射液静脉泵入 ，约5分钟后患者自诉上述症状缓解，血压上升至100/70m mHg，继续密切监测患者病情变化。
内科病例讨论与经验分享
内科病例讨论与经验分享导言：内科病例的讨论与经验分享对于医学界而言具有重要的意义。
通过病例的讨论，医生们可以互相交流经验，共同探讨疾病的诊断与治疗方法，进一步提高临床水平。
本篇文章将以几个典型的内科病例为例，结合临床经验对其进行讨论与分享，希望对读者有所启发。
病例一：心房颤动的诊治心房颤动是一种常见的心律失常，临床上对其的准确诊断与治疗一直是医生们关注的焦点。
以下是一例心房颤动的病例讨论：病例描述：患者女性，55岁，无明显诱因下出现心慌、气短、乏力等症状，心电图显示心房颤动。
讨论：心房颤动是一种持续且不规则的心律失常，但其症状和临床表现因人而异。
针对该病例，我们首先应排除器质性心脏病，如冠心病、心力衰竭等。
其次，针对心房颤动的治疗，可以采用药物控制心率或者心律恢复两种方法。
具体选择哪种治疗方案应根据患者的具体情况综合评估，注意选择合适的抗心律失常药物。
经验分享：对于心房颤动患者的治疗，我们应该综合考虑患者的年龄、症状、心功能等多个因素。
此外，饮食、体育锻炼和心理因素等都可能影响心房颤动的发作与稳定，医生应当引导患者注意生活习惯的调整，提高治疗效果。
病例二：高血压并发症的处理高血压是一种常见的慢性疾病，长期不进行有效治疗容易导致各种并发症的发生。
以下是一例高血压并发症的病例讨论：病例描述：患者男性，60岁，长期有高血压病史，最近出现头痛、视力模糊等症状，体检时发现眼底出血。
讨论：高血压所引起的并发症包括心脑血管疾病、肾脏病变、视网膜病变等。
针对该病例，应该进行全面的评估，检查心脑肾等多个脏器的损害情况。
在控制高血压的基础上，针对不同的并发症，需要采取相应的治疗策略，如使用抗血小板药物预防心脑血管事件、控制血脂水平等。
经验分享：高血压患者需要进行长期的管理与治疗，定期监测血压、心脏功能及其他相关指标，并根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。
此外，患者还需注意日常的生活习惯调整，如限制盐摄入、适量运动、戒烟限酒等。
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化验：空腹血糖112mg/dl，LDL-C135mg/dl，TG240mg/dl， HDL-C30mg/dl，BMI 27Kg/m2
心电图：窦性心律，房性期前收缩 Holter：频发房性期前收缩，7次短阵心房颤动， 0：14和
3：43分两次长间歇，RR分别为1.8秒和2.0秒。 X线胸片：心胸比正常，心脏不大 超声心动图：左房4.5cm，左室舒张功能障碍
病例讨论
病例
患者张××，男，65岁。近5年反复发作心悸，开始3年 中每年发作2-3次，每次持续时间1-3小时，发作时多尿，到 急诊室就诊，记录心电图示为心房颤动。急诊室给予静脉注 射西地兰0.2mg,留观，恢复窦性心律后回家，带地高辛，长 期口服每日0.25mg自己顾虑药物毒性作用，自行停药或减量 至每日0.125mg。近2年心房颤动发作日益频繁，持续时间也 越来越长。近3个月每日均有发作，最长持续24小时，用西 地兰两次，共0.4mg静脉注射。入睡时心电监护示有长间歇， 最长RR间期2.2秒。发作的间歇期正常生活，喜爬山和游泳， 无胸闷、胸痛，无晕厥或接近晕厥。
3-3 莫雷西嗪的常见副作用是 什么？剂量范围？
3-4 该患者的血栓栓塞预防策略是 什么？
阿司匹林？ 华法林
What’s new in the near
future?
讨论
问题：
1. 该患者的主要临床问题是什么?
2. 该患者的心房颤动的分类 既往的治疗是否合理?为什么? 正确的干预对策是什么? 在实施干预对策中可能遇到什么问题? 如何处置?
3. 如何综合评估该患者的CVD 危险因素？ 如何干预这些危险因素？ 如何选择抗高血压药物？
2-2 代谢综合征的干预
改变生活方式 饮食—总量控制/合理搭配 运动—有氧代谢运动
发现高血压15年，近来血压160-200/70-80mmHg，近3年 长期服用氨氯地平5mg/日，阿司匹林50mg/日，血压控制不满 意，波动较大。吸烟30年，每日1包左右。
查体：BP170/70mmHg, T36.80C。神志清楚，体肥，甲状 腺不大，颈部未闻杂音。两肺叩清，心尖搏动不清楚，心脏 叩诊不大，心率72次/分，偶有期前收缩，主动脉瓣第二心音 增强，各瓣膜听诊区未闻杂音。两肺未闻啰音。腹平软，肝脾 肋下未触及。腹部未触及包块，无压痛或反跳痛，肠鸣音正 常。下肢不肿。
✓ 您判断可能是什么问题？为什么？ 如何处理？
总结
1.高血压是心房颤动最常见的 相关危险因素之一.
高血压
左房 remodeling
高血压 / 心房颤动
脑卒中
控制高血压 — 预防心房颤动
预防脑卒中
2-1 代谢综合征—ATP III诊断标准
Abdominal obesity TG≥150mg/dl HDL-C＜40mg/dl(m),≤5mg/dl(f) BP≥130/≥85mmHg Fasting plasma glucose≥110mg/dl
药物干预 降血压（LIFE/ALLHAT) 调血脂（CHD等危症 ASSOT)
3-1 心房颤动
阵发性 / 持续性 / 永久性
心律 / 心率控制？
IA
ห้องสมุดไป่ตู้
洋地黄类
IC
BB
III
CCB(非双二氯吡啶类）
3-2 该患者用莫雷西嗪 150mg tid 后，心 房颤动发作明显减少，近8个月无发作，昨 夜突发心悸。到急诊就医，医生听诊，心 率150次/分，律整。