多发伤护理常规
常见问题/关键点
1 ?心跳呼吸骤停
2 ?休克（失血性，心源性，感染性）
能衰竭6 ? MODS 7 .疼痛8 .恐惧 初始评估
1. 气道情况：是否通畅、有无分泌物，颜面紫绀等情况
2 .呼吸情况：有无呼吸，呼吸的频率和深度
3 .循环情况：血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、出血量
4 .意识水平，瞳孔情况， GCS 评分
5 .到达时间、生命体征、疼痛评分
6 .受伤时间，损伤机制，有无现场昏迷史
7 .性别、年龄、过敏史、既往病史
&充分暴露，检查全身的受伤情况 持续评估
1 .生命体征
2 .意识水平、瞳孔变化情况，持续 GCS 评分
3 .气道通畅情况
4 .呼吸情况：呼吸的频率节律型态
5.循环情况：监测血压，不稳定时期每 5-15分钟评估一次血压，平稳后可改
30分钟到1
小时评估一次，评估有无休克及组织低灌注表现以及毛细血管再充盈时间
6 .尿量：尿液的颜色，性状，量
7 .腹部体征：有否膨隆，有无腹膜刺激征的出现
&肢体活动情况：有无运动障碍
9 .各种实验室检查结果： X 线，CT , B 超，MRI ，腹腔穿刺等特殊检查结果
10 .用药后效果评价：止痛剂应用后 30分钟评估疼痛评分
11 .评估患者及家属心理焦虑的情况 1. 无心跳呼吸者立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。连接心电监护如为室颤或无脉 性室速立即予除颤。
2.
有呼吸的患者，给予鼻导管或面罩吸氧，保持氧饱和度在
95 %以上。
3. 给予持续心电监护、血压、氧饱和度监测。
4. 开通至少两路大的静脉通路（至少 20#留置针）并保持一路接输血器。
5. 予颈椎和脊柱制动直至证实无损伤。（注意：当证实脊柱可解除制动时，应记录时间 及做出决定的医生姓名并评估肢体的伸展功能）。
6. 抽取血标本：CBC 、BG , PT 、APTT , CX7，术前免疫及备血，必要时对怀孕妇女检 查RH 类型。
7. 床边备好吸引物品和复苏设备。
& 制动/夹板固定骨折及错位的部位，对有连枷胸、反常呼吸者，可进行棉垫加压包扎外 固定，呼吸机正压呼吸行气道内固定或进行肋骨牵引固定术，以减少反常呼吸影响。及早 采用气管插管或气管切开，建立人工气道，进行机械通气，纠正低氧血症，保证供氧。
9. 清洗伤口并覆盖敷料（注意：尽量保留一些暴力事件受害者身体上的证据如枪伤或刀 刺伤的伤口）。
10. 协助医生放置有创性监测通路监测血压。
11 ?备齐有关导管如吸引管、胃管、胸管等。
12?插入导管，如腹部/盆腔部位疼痛/创伤患者完成肛检后予留置导尿管，观察患者 的尿量、颜色、多发伤护理常规
3 .低氧血症
4 .感染
5 .肾功
性状。
13?必要时做心电图，尤其是胸部钝性创伤者。
14?保持患者体温正常，必要时使用液体加温器或予以温热棉被覆盖。
15.予以止血或根据病情需要予液体/血液输入，及时做好皮试，给予TAT注射。
16?对合并血气胸的伤员，应及时协助医生行胸腔闭式引流术，减轻胸腔压力，改善肺气体交换功能，并严密观察引流液的颜色和量，一次性引出1000~1500ml以上血量或引流3
小时内，引流速度在200ml/小时以上者，做好紧急剖胸探查术的准备。
17.监测出入量。
18?密切关注监测结果，发现异常及时通知医生。
19?疼痛的护理在根据医嘱使用有效止痛剂的同时，还可以进行暗示性语言及精神护
理，以增强止痛的效果。
20?心理护理主动关心、同情伤员，紧急处理做到稳、准、轻、快、沉着冷静，让伤员
有安全感。做好说服开导工作，消除伤员急躁情绪。尽可能多地接触伤员，多与其交谈以解除其孤独感和压抑感。
21.安全护理两侧床栏拉起，防止坠床。
教育
1 ?心理护理多发伤因为意外受伤，起病急，对于突如其来的伤痛，患者常表现为紧张、恐惧、焦虑等多种情绪反应，担心今后能否继续正常工作和生活，有些颅脑损伤患者受伤后还常表现为不同程度头痛、头晕、怕声响、怕震动、有不安全感、注意力不集中、易疲劳、焦虑等，同时还会伴有偏瘫、失语、癫痫等，患者甚至会对生活失去信心，因此可以针对不同的心理状况，有针对性地给予安慰、解释、关心和鼓励，多与患者谈心，沟通、交流，取得患者对医护人员的信任，消除不良心理因素，树立战胜疾病的信心。积极配合检查、治疗。
2 ?饮食急性期指导患者暂禁食禁水，为急诊手术做好准备。
3 ?休息与活动颈椎骨折者颈托固定，脊柱或骨盆骨折患者卧背板、硬板床或气垫床。指导患者不可坐起，翻身时身体成一直线。肾挫伤早期指导患者绝对卧床休息，可减轻疼
痛，防止挫伤后继发性出血和活动性出血等并发症的发生。
4 ?随时向患者及家属讲解用药的目的、药物的作用、液体滴入的速度、注意事项等，以达到合理用药并减少不良反应的目的。
5 .宣教和解释各项检查、治疗的目的及步骤。