入院患者护理评估
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单
标题：入院护理评估记录单
引言概述：
入院护理评估记录单是医院护理工作中非常重要的一部分，通过评估记录单可以全面了解患者的病情和需求，为后续的护理工作提供指导和依据。
本文将详细介绍入院护理评估记录单的内容和作用。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 患者联系方式及紧急联系人信息
1.3 患者入院时间及入院科室
二、生理评估
2.1 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等
2.2 体格检查：包括皮肤、黏膜、心肺听诊、腹部触诊等
2.3 疼痛评估：疼痛程度、部位、性质及缓解措施
三、心理社会评估
3.1 患者心理状态：情绪、意识、认知等
3.2 社会支持系统：家庭支持、经济情况等
3.3 心理护理需求：焦虑、抑郁、恐惧等情绪问题
四、护理诊断及护理计划
4.1 护理诊断：根据评估结果确定患者的护理问题
4.2 护理目标：明确护理的预期目标和效果
4.3 护理措施：制定具体的护理计划，包括护理重点和方法
五、签名及日期
5.1 评估记录单的填写人员签名
5.2 医护人员的审阅签名
5.3 评估记录单的填写日期和审阅日期
结语：
入院护理评估记录单是护理工作中必不可少的重要工具，通过记录患者的生理、心理和社会情况，可以为患者提供个性化的护理服务，提高护理质量和效果。
护士们应认真填写评估记录单，确保信息准确完整，为患者的康复和健康提供有力支持。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：2021001 入院日期：2021年1月1日二、主诉及病史主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗；无手术史；无过敏史；饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
2. 生命体征：血压：160/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。
3. 头部及颈部：头皮无异常，颅骨无明显畸形，颈部无肿物，甲状腺无肿大。
4. 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔无分泌物，咽喉无充血。
6. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无湿性啰音。
7. 心脏：心率齐，心音有力，无杂音。
8. 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
9. 四肢：无肿胀，无压痛，肢体活动自如。
四、专科检查1. 神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颅神经无异常，肌力正常，腱反射正常。
2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。
3. 心电图检查：窦性心律，未见异常波形。
五、入院诊断1. 高血压病：10年，未规范治疗。
2. 高血压性脑血管病：头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
六、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。
2. 观察病情变化：密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等症状的变化情况，并及时报告医生。
3. 给予药物治疗：按医嘱给予降压药物，如卡托普利等。
4. 提供安静环境：保持病房内安静，减少刺激，有助于患者休息和康复。
5. 饮食护理：根据患者的饮食习惯和医嘱，提供低盐、低脂、高纤维的饮食，避免食用刺激性食物。
6. 床位护理：帮助患者调整合适的卧姿，定期翻身，预防压疮的发生。
7. 心理支持：与患者进行交流，了解其情绪变化，提供积极的心理支持和安慰。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息：姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456 入院日期：2022年1月1日二、主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、乏力、食欲减退、体重下降。
三、既往史：1. 高血压病史：患者有20年的高血压病史，平时控制较好。
2. 冠心病史：患者有10年的冠心病史，曾行冠状动脉支架植入术。
3. 糖尿病史：患者有15年的糖尿病史，控制较好。
4. 脑梗死史：患者有5年前一次脑梗死史，有轻度偏瘫。
5. 高血脂病史：患者有10年的高血脂病史，平时控制较好。
四、体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，神志正常，表情痛苦，体位乏力。
2. 皮肤：皮肤干燥，颜色正常，无明显皮疹、瘀斑、黄疸等。
3. 头颈部：头颅无外伤，颅骨正常，颈部无压痛、肿物。
4. 心肺听诊：心率80次/分，心律齐，心音清晰，无杂音。
肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
5. 腹部触诊：腹软，无压痛，无包块，肝、脾、肾无明显肿大。
五、护理评估：1. 疼痛评估：患者自述头痛程度为6/10，疼痛部位为额部和颞部，疼痛性质为胀痛，疼痛影响患者的进食和睡眠。
2. 意识评估：患者神志清楚，意识状态良好。
3. 营养评估：患者进食量减少，食欲不振，体重下降，出现营养不良风险。
4. 活动能力评估：患者乏力，行动不便，需要协助扶持，存在跌倒风险。
5. 皮肤评估：患者皮肤干燥，需进行皮肤保湿护理，预防皮肤损伤。
6. 排泄评估：患者排尿正常，每日次数4-5次，无尿急、尿痛等不适症状。
排便正常，每日1次，无便秘或腹泻。
7. 情绪评估：患者情绪低落，情绪波动较大，需进行心理疏导和支持。
六、诊断：1. 高血压病2. 冠心病3. 糖尿病4. 脑梗死后遗症5. 高血脂病七、护理计划：1. 疼痛管理：根据患者疼痛评估结果，给予合适的镇痛药物，并观察疗效。
同时提供舒适的环境和心理支持，减轻患者的痛苦感。
2. 营养支持：制定个性化的饮食方案，增加营养摄入量，提供高蛋白、高热量的食物，必要时考虑给予营养补充剂。
入院病人护理评估表填写范例冠心病
入院病人护理评估表填写范例冠心病
对于冠心病患者的护理评估表填写，主要应包含以下方面：
1.生命体征观察：
体温、脉搏、呼吸、血压、心率等指标的测量和观察，以及出现异常情况的记录和及时处理。
2.疾病状况评估：
对患者冠心病的症状、疼痛程度、心功能、心电图等进行评估，如有需要可定时进行生化检查、肺部X线检查、超声心动图检查等。
3.生活能力评估：
评估患者的自理能力，如能否独立进食、如厕、穿衣等，有无需要床旁卫生等方面的帮助。
4.营养状况评估：
对患者的摄入量、消耗量、营养需求等进行评估，设计营养计划。
5.皮肤情况评估：
观察患者皮肤有无损伤、擦伤、瘙痒等情况，及时进行处理或者协助患者进行皮肤护理。
6.心理健康状况评估：
评估患者的心理状况，包括情绪、精神状态等，如有需要可以进行心理干预。
7.药物治疗评估：
观察患者服药情况、用药反映等情况，及时记录和反馈医生。
8.卫生情况评估：
评估患者通风、清洁、卫生状况，以及床位周围的卫生情况。
9.社会因素评估：
了解患者的社会背景和家庭情况，以协助患者顺利康复。
以上是对于冠心病患者的护理评估表填写的主要方面，护士需要根据实际情况进行仔细的观察和记录，及时反馈医生，以便更好地指导和治疗患者的病情。
医院住院患者护理评估管理制度
医院住院患者护理评估管理制度
一、护理部制定患者入院（转科）评估及护理计划单、风险评估单。
风险评估单包括：自杀自伤、冲动伤人毁物、出走、噎食/窒息、压疮、跌倒/坠床等风险评估单，并对护士进行培训。
二、责任护士在患者入院8小时内（特殊情况除外）完成患者入院评估及风险评估，高风险2天评估1次，中风险1周评估1次，低风险入院时评估1次；根据病情、用药情况及风险程度进行再评估。
三、责任护士根据患者的风险程度采取有效的护理措施，以确保患者安全。
四、评估的结果用于指导患者的诊疗护理活动，鼓励患者或家属参与护理计划的制定和实施，提供必要的健康宣教及帮助，护患双方签字。
五、病区有高风险患者登记，以便护理人员及时掌握高风险患者的动态情况。
六、病区对各项评估有检查、评价、分析，整改记录。
七、护理部定期对病区高风险患者进行检查、评价、分析，提出整改建议。
入院患者护理评估单
xxxx医院入院患者护理评估单一、一般资料科别床号姓名性别年龄住院号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式: □步行□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识: □清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达: □清晰□含糊□失语□其他视力: 左眼: □清晰□近视□老视□失明□其他右眼: □清晰□近视□老视□失明□其他听力: 左耳: □清晰□听力下降□失聪□其他右耳: □清晰□听力下降□失聪□其他口腔黏膜: □完整□破损□其他义齿: □无□有皮肤: □完好□异常压疮高危□是□否 Braden评分（评分量表背面）总分: 分排泄情况: 小便: □正常□血尿□失禁□尿潴留□造口□保留尿管□其他大便: □正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门其他: □无□呕吐□引流（部位）□其他舒适: 疼痛: □无□有（部位）□其他自理能力: □完全自理□部分依赖□完全依赖跌倒/坠床风险评估: 跌倒/坠床高危□是□否评分量表见背面总分: 分心理: □稳定□焦虑□恐惧□抑郁□其他自杀倾向: □无□有生活习惯: 吸烟: □否□是饮酒: □否□是饮食: □正常□减低□增加□其他；食物禁忌: □无□有睡眠: □正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠: 药物既往史: □无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史: □无□有过敏史: □无□有: 药物食物其他医疗费用: □自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教□自我、主管医生、科主任、护士长介绍□环境介绍□住院须知/科室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□作息、订餐制度□贵重物品保管□探视陪伴制度□医生查房时间□健康教育□安全告知此次入院原因: 四、病情叙述者签名与患者关系评估护士签名日期年月日时分填表说明: 请在患者入院后本班内及时完成, 特殊情况返病房后立即完成, 评估有压疮、跌倒风险患者需继续进行连续性评估, 按背面表格说明执行。
住院患者护理评估制度
住院患者护理评估制度
为保障责任护士对所分管患者的资料收集及时、完整，以找出患者的护理问题、制定并实施护理措施，评价护理效果，要求责任护士在患者住院的各阶段进行护理评估，具体要求如下：
一、住院患者在住院期间由责任护士对患者进行病情评估。
二、通过询问患者病史、主观症状，体格检查等，了解患者的病情、心理、家庭、生活自理能力等，明确患者护理问题，制定适宜患者的护理计划及实施方案，保证护理质量和患者安全。
三、患者护理评估范围：新入院患者、手术前后患者、危重患者、病情变化者及存在风险因素患者。
四、评估的内容：入院护理评估、住院护理评估、手术前护理评估、手术后护理评估、危重患者风险评估、压疮风险评估、跌倒、坠床风险评估等。
五、评估时间：
（一）入院护理评估，患者入院后责任护士2小时内完成评估。
（二）住院护理评估，患者发生病情变化时即时评估，危重患者每班评估。
（三）手术前护理评估，医师下达手术医嘱，责任护士在2小时内进行护理评估。
（四）手术后护理评估，患者手术后返回病房，接收护士即可与手术室护士交接进行必要项目的评估，责任护士接班后完成
其他项目的评估。
（五）危重患者风险护理评估，医师下达病危医嘱，责任护士2小时内完成评估。
（六）压疮风险因素评估，患者入院后2小时内完成评估、极高危患者每天评估、高危患者每3天评估、低危及中危患者每周评估、病情变化时随时评估。
（七）跌倒、坠床风险评估，患者入院后2小时内完成评估、高危患者每3天评估、病情变化时随时评估。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、病史、生活习惯和需求，为患者提供个性化的护理服务。
以下是入院护理评估单的标准格式。
1. 患者基本信息患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX民族：XXX婚姻状况：XXX职业：XXX住址：XXX2. 主诉患者入院主要症状和不适感，如呼吸困难、胸痛等。
3. 现病史包括患者当前就诊的主要疾病、病程、症状变化等。
例如，患者是否有慢性疾病、急性疾病、手术史等。
4. 既往史包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。
例如，患者是否有高血压、糖尿病、心脏病等。
5. 家族史包括患者家族中是否有与当前疾病相关的疾病史。
例如，患者的父母、兄弟姐妹是否有高血压、糖尿病、心脏病等。
6. 社会史包括患者的个人生活习惯、吸烟、饮酒、药物使用等。
例如，患者是否有吸烟、饮酒史，是否有药物过敏等。
7. 体格检查对患者进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压、体温、心率、呼吸频率等。
还可以进行头颈部、胸部、腹部、四肢等系统的检查。
8. 专科检查根据患者的病情需要，进行相关专科的检查，如心电图、X光、CT、MRI等。
9. 诊断根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，得出初步诊断。
例如，患者可能被诊断为冠心病、糖尿病、高血压等。
10. 护理问题及护理诊断根据患者的情况，列出可能存在的护理问题，如呼吸困难、疼痛、营养不良等，并给出相应的护理诊断。
例如，患者可能存在呼吸困难护理问题，护理诊断为“呼吸困难相关于肺部疾病引起的气道阻塞”。
11. 护理计划根据护理诊断，制定相应的护理计划。
包括护理目标、护理措施、护理评估等。
例如，对于呼吸困难护理问题，护理计划可能包括给予氧气吸入、定期评估呼吸状况等。
12. 护理措施具体描述护理措施的实施方法和频率。
例如，对于给予氧气吸入的护理措施，可以描述使用氧气面罩或鼻导管，每日持续给予X小时。
13. 护理评估根据护理计划，定期评估患者的护理效果。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：2022年1月1日主治医生：李医生二、护理评估指标1. 生理指标1.1 体温：36.5℃1.2 脉搏：80次/分钟1.3 呼吸：18次/分钟1.4 血压：120/80 mmHg1.5 血氧饱和度：98%2. 疼痛评估2.1 疼痛部位：腹部2.2 疼痛程度：VAS评分为6分（0-10分）2.3 疼痛性质：隐痛，持续性3. 意识评估3.1 意识状态：清醒3.2 语言表达能力：正常3.3 定向力：自我定向4. 营养评估4.1 饮食摄入：正常饮食，无厌食或嗜食4.2 饮食偏好：无特殊偏好4.3 饮食限制：无特殊限制4.4 消化功能：正常5. 活动评估5.1 自理能力：可自行完成日常生活活动5.2 步行能力：可自行行走，无明显异常5.3 运动能力：无明显运动障碍6. 排泄评估6.1 小便排泄：每日排尿次数正常，无尿频、尿急、尿痛等症状6.2 大便排泄：每日排便次数正常，无便秘或腹泻等症状6.3 排便习惯：每日定时排便，无异常7. 皮肤评估7.1 皮肤完整性：无明显破损、溃疡或红肿7.2 皮肤湿疹：无湿疹或过敏症状7.3 皮肤颜色：正常7.4 皮肤温度：正常7.5 皮肤湿度：正常8. 心理评估8.1 焦虑程度：无明显焦虑8.2 抑郁程度：无明显抑郁8.3 睡眠质量：正常9. 安全评估9.1 跌倒风险：低风险9.2 烫伤风险：低风险9.3 意外伤害风险：低风险9.4 自杀风险：无自杀风险10. 用药评估10.1 用药情况：目前无用药10.2 药物过敏史：无药物过敏史10.3 药物不良反应：无药物不良反应11. 家庭支持评估11.1 家庭支持情况：有家人陪同，提供支持和照顾11.2 家庭居住环境：整洁、安全11.3 家庭经济状况：稳定三、护理计划根据入院护理评估单的结果，制定以下护理计划：1. 疼痛管理：根据VAS评分，给予适当的镇痛药物，并定期进行疼痛评估，及时调整药物剂量。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体情况、病史、生活习惯等信息，为患者提供个性化的护理服务。
以下是入院护理评估单的标准格式及内容要求。
1. 患者基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：60岁- 住院号：123456- 入院日期：2022年1月1日- 联系电话：XXX-XXXX-XXXX2. 主诉- 患者入院时的主要症状或问题，例如：呼吸困难、胸痛等。
3. 病史- 过敏史：患者是否对某些药物、食物或环境过敏。
- 疾病史：患者曾经患有的疾病及治疗情况，包括手术史、传染病史等。
- 家族史：患者的近亲属是否有遗传性疾病或某种特定疾病。
4. 体格检查- 生命体征：测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据。
- 一般情况：患者的意识状态、精神状态、营养状况等。
- 皮肤情况：观察患者皮肤的颜色、湿度、完整性等。
- 呼吸系统：听诊患者的呼吸音、观察呼吸频率、深度等。
- 心血管系统：听诊患者的心音、观察心率、心律等。
- 消化系统：观察患者的口腔、腹部、排便情况等。
- 泌尿系统：观察患者的尿量、尿色、尿频等。
- 神经系统：观察患者的意识、运动、感觉等。
5. 诊断- 根据患者的症状、体格检查结果和辅助检查结果，明确患者的初步诊断。
6. 护理需求评估- 活动能力评估：评估患者的日常生活活动能力，如进食、洗漱、行走等。
- 营养评估：评估患者的饮食状况、体重变化等。
- 疼痛评估：评估患者的疼痛程度、疼痛部位等。
- 睡眠评估：评估患者的睡眠质量、睡眠障碍等。
- 心理社交评估：评估患者的心理状态、社交支持等。
7. 护理诊断- 根据护理需求评估结果，确定患者的护理诊断，如活动能力受限、营养不良等。
8. 护理计划- 制定个性化的护理计划，包括护理目标、护理措施、预期效果等。
9. 护理措施- 根据护理计划，实施相应的护理措施，如协助患者进行日常活动、提供营养支持等。
10. 护理效果评估- 根据护理措施的实施情况，评估护理效果的达成程度。
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____________________医院
入院患者护理评估
姓名------------科室--------------床号-------------住院病历号-------------
一、一般资料
性别：口男口女年龄：-----------职业：-----------民族：-----------籍贯：----------宗教：---------
文化程度：口文盲口小学口初中口高中口中专口大专口大学及以上婚姻状态：口未婚口已婚口离婚口再婚口丧偶
医疗费用：口省医保口市医保口自费口其他：-----------------------
家庭地址：--------------------------------------------
联系人：----------------------与患者关系：---------------------联系电话：------------------------
入院时间：-------------------------------通知医师时间：-------------------------------------------------
入院方式：口步行口扶助口轮椅口平车口背送口抱送口其他：
入院陪送：口家人口朋友口其他：----------------------------------------------------------------
入院诊断：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
主诉：------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
二、健康评估
既往病史：口无口有--------------------------------------------------------------------
过敏史：口无口有过敏药物：-----------------------过敏食物：---------------------其他：-----------
饮食：口正常口异常：------------------------口嗜好：-----------------------------------
睡眠：口正常口入睡困难口药物：----------------------------------
大便：口正常口便秘口腹泻口造口口其他：----------------------
小便：口正常口尿失禁口尿潴留口留置导尿管口其他：--------------- 自理能力：口自理口部分依赖口完全依赖
肢体活动：口自如口障碍：--------------口瘫痪：口偏瘫口单瘫口截瘫口交叉瘫带管情况：口无口有：---------------------------------
生命体征：体温-------------℃脉搏-------------次／min 呼吸-------------次／min 血压------------------mmHg
意识状态：口清醒口嗜睡口意识模糊口昏睡口浅昏迷口深昏迷_ 皮肤完整性：口完整口破损：-----------------------口压疮：-----------------------------
视力：左眼口正常口障碍：----------------右眼口正常口障碍：---------------------听力：左耳口正常口障碍：-----------------右耳口正常口障碍：------------------情绪：口正常口悲伤口焦虑口孤独口恐惧口兴奋口其他：-----------------职业状态：口在岗口下岗口务农口无业口个体经营口丧失劳动能力家属状态：口关心口过于关心口欠关心口无人照顾
备注（专科护理情况或特殊需求等）：------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
评估护士（签名）：-----------------------评估时间：年月日时分
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计划制定护士签名：第（）页
计划制定护士签名：第（）页。