入院患者护理评估
住院患者首次护理评估单填写说明
住院患者首次护理评估单填写说明之欧侯瑞魂创作1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。
2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
3、年龄为实足年龄。
4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
5、基本情况评估（1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表示为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不容易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。
（2）体位：凡是评估为自愿体位的，需描述具体的自愿体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的自愿体位填写在其他栏内。
（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等（4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。
（5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
6、跌倒风险评估（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。
（2）其他：对以上评估未涉及内容的弥补，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。
7、疼痛评估（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。
（2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴随其他症状或主动体位。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：2021001 入院日期：2021年1月1日二、主诉及病史主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗；无手术史；无过敏史；饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
2. 生命体征：血压：160/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。
3. 头部及颈部：头皮无异常，颅骨无明显畸形，颈部无肿物，甲状腺无肿大。
4. 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔无分泌物，咽喉无充血。
6. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无湿性啰音。
7. 心脏：心率齐，心音有力，无杂音。
8. 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
9. 四肢：无肿胀，无压痛，肢体活动自如。
四、专科检查1. 神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颅神经无异常，肌力正常，腱反射正常。
2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。
3. 心电图检查：窦性心律，未见异常波形。
五、入院诊断1. 高血压病：10年，未规范治疗。
2. 高血压性脑血管病：头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
六、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。
2. 观察病情变化：密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等症状的变化情况，并及时报告医生。
3. 给予药物治疗：按医嘱给予降压药物，如卡托普利等。
4. 提供安静环境：保持病房内安静，减少刺激，有助于患者休息和康复。
5. 饮食护理：根据患者的饮食习惯和医嘱，提供低盐、低脂、高纤维的饮食，避免食用刺激性食物。
6. 床位护理：帮助患者调整合适的卧姿，定期翻身，预防压疮的发生。
7. 心理支持：与患者进行交流，了解其情绪变化，提供积极的心理支持和安慰。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789二、入院评估1. 主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、四肢无力，持续时间3天。
2. 病史：- 既往史：高血压病史5年，未定期服药；冠心病病史10年，每日口服硝酸甘油。
- 过敏史：无。
- 家族史：父亲患有糖尿病，母亲患有高血压。
3. 体格检查：- 生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
- 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
- 头部：无明显外伤，头皮无红肿，无压痛。
- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
- 口腔：口唇无发绀，牙齿无缺失。
- 颈部：颈软，无抵抗，颈动脉无异常搏动。
- 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，无啰音。
- 心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。
- 肺部：呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
- 腹部：腹平坦，无压痛，无包块。
- 四肢：无水肿，肢体活动自如。
- 神经系统：生理反射正常，肌力正常。
三、入院诊断1. 主要诊断：高血压危象2. 次要诊断：冠心病四、入院护理计划1. 目标1：缓解患者头痛、恶心、呕吐等症状，稳定生命体征。
- 护理措施：监测生命体征，给予降压药物，观察病情变化。
- 预期结果：症状减轻，生命体征稳定。
2. 目标2：控制高血压，预防危象再次发生。
- 护理措施：合理饮食控制，定期测量血压，指导患者服药。
- 预期结果：血压稳定在正常范围内。
3. 目标3：监测冠心病病情，预防心血管事件的发生。
- 护理措施：定期监测心电图，观察心电变化，指导患者口服硝酸甘油。
- 预期结果：心电图正常，心血管事件未发生。
五、入院护理记录日期：2022年1月1日患者入院后，根据入院评估结果，开始执行入院护理计划。
1. 患者头痛、恶心、呕吐症状较前减轻，生命体征稳定，继续监测。
2. 患者饮食按照低盐、低脂、低糖原则，血压测量结果为130/80mmHg，指导患者定期服药。
入院病人护理评估表填写范例冠心病
入院病人护理评估表填写范例冠心病
对于冠心病患者的护理评估表填写，主要应包含以下方面：
1.生命体征观察：
体温、脉搏、呼吸、血压、心率等指标的测量和观察，以及出现异常情况的记录和及时处理。
2.疾病状况评估：
对患者冠心病的症状、疼痛程度、心功能、心电图等进行评估，如有需要可定时进行生化检查、肺部X线检查、超声心动图检查等。
3.生活能力评估：
评估患者的自理能力，如能否独立进食、如厕、穿衣等，有无需要床旁卫生等方面的帮助。
4.营养状况评估：
对患者的摄入量、消耗量、营养需求等进行评估，设计营养计划。
5.皮肤情况评估：
观察患者皮肤有无损伤、擦伤、瘙痒等情况，及时进行处理或者协助患者进行皮肤护理。
6.心理健康状况评估：
评估患者的心理状况，包括情绪、精神状态等，如有需要可以进行心理干预。
7.药物治疗评估：
观察患者服药情况、用药反映等情况，及时记录和反馈医生。
8.卫生情况评估：
评估患者通风、清洁、卫生状况，以及床位周围的卫生情况。
9.社会因素评估：
了解患者的社会背景和家庭情况，以协助患者顺利康复。
以上是对于冠心病患者的护理评估表填写的主要方面，护士需要根据实际情况进行仔细的观察和记录，及时反馈医生，以便更好地指导和治疗患者的病情。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单标题：入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医疗机构对患者进行入院评估和护理记录的重要工具。
通过填写入院护理评估记录单，护士能够全面了解患者的健康状况和护理需求，为后续的护理工作提供指导和依据。
一、患者基本信息1.1 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、职业等基本信息，以便护士对患者进行个性化护理。
1.2 家庭联系人信息：记录患者的家庭联系人姓名、电话等信息，便于在紧急情况下联系家属。
1.3 既往病史：详细记录患者的既往病史，包括手术史、过敏史、药物过敏等，为后续护理工作提供重要参考。
二、生命体征评估2.1 体温：记录患者的体温，及时发现体温异常情况。
2.2 心率：测量患者的心率，了解患者的心血管状况。
2.3 呼吸：观察患者的呼吸频率和深度，及时发现呼吸异常情况。
三、病情评估3.1 疼痛评估：根据患者自述和护士观察，评估患者的疼痛程度，制定相应的疼痛管理方案。
3.2 意识状态评估：观察患者的意识状态，包括清醒度、反应能力等，及时发现意识异常情况。
3.3 营养评估：评估患者的营养状况，包括体重、饮食习惯等，制定个性化的营养补充计划。
四、护理需求评估4.1 洗浴护理：评估患者的洗浴能力和需求，制定洗浴护理计划。
4.2 安全评估：评估患者的自理能力和安全风险，采取相应的安全措施。
4.3 床位护理：评估患者的体位需求，预防压疮和肌肉萎缩。
五、其他评估5.1 心理评估：评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等，提供心理支持。
5.2 社会支持评估：评估患者的社会支持系统，包括家庭支持、经济支持等，为患者提供全面的护理服务。
5.3 出院计划：评估患者的康复需求和出院计划，为患者顺利康复提供支持和指导。
结语：入院护理评估记录单是护士进行入院评估和护理记录的重要工具，通过填写该记录单，可以全面了解患者的健康状况和护理需求，为患者提供个性化的护理服务，促进患者的康复和健康。
入院护理评估流程
入院护理评估流程
1、向患者做自我介绍：您好，我是护士XXX，主任是XXX，护士长是XXX，您的主管医生是XXX，责任护士是XXX；我向您介绍入院告知书内容、、、、、、，您再看一下，然后在这里签名。
2、向患者做环境介绍，介绍办公室、水房、餐厅、医护办公室、卫生间、辅助检查科室等。
3、为患者铺好病床后，领病人到病房，介绍医院制度，告知患者病房内不允许使用自带电器，如需做饭，可以到水房，那里有电磁炉，病房内不允许抽烟，不要放置过多物品，保持病房整洁。
4、查看患者的辅助检查项目及医嘱，介绍检查的顺序及配合事项。
5、查看患者的基础护理，指甲长、头发长及时修剪，必要时更换病员服。
6、饮食护理，交待患者相关饮食知识。
7、做好入院评估，告诉患者入院评估的目的，用通俗易懂的语言询问患者。
医院住院患者护理评估管理制度
医院住院患者护理评估管理制度
一、护理部制定患者入院（转科）评估及护理计划单、风险评估单。
风险评估单包括：自杀自伤、冲动伤人毁物、出走、噎食/窒息、压疮、跌倒/坠床等风险评估单，并对护士进行培训。
二、责任护士在患者入院8小时内（特殊情况除外）完成患者入院评估及风险评估，高风险2天评估1次，中风险1周评估1次，低风险入院时评估1次；根据病情、用药情况及风险程度进行再评估。
三、责任护士根据患者的风险程度采取有效的护理措施，以确保患者安全。
四、评估的结果用于指导患者的诊疗护理活动，鼓励患者或家属参与护理计划的制定和实施，提供必要的健康宣教及帮助，护患双方签字。
五、病区有高风险患者登记，以便护理人员及时掌握高风险患者的动态情况。
六、病区对各项评估有检查、评价、分析，整改记录。
七、护理部定期对病区高风险患者进行检查、评价、分析，提出整改建议。
入院护理评估单
存档记录：将审核结果和批准文件存 档便于查询和管理
责任人：护理评估单填写人、 审核人、批准人
批准权限：由医院护理部主 任或副主任负责
批准流程：填写人填写评估 单后由审核人审核最后由批
准人批准
批准时限：一般应在24小 时内完成批准
审核人员：由专业护士或医生进行审核 审核内容：包括患者基本信息、病情、治疗方案等 审核标准：是否符合医疗规范和标准 注意事项：确保信息准确、完整避免遗漏或错误
存档时间：入院 护理评估单应在 患者入院后24小 时内完成存档
存档地点：应存 放在患者病历档 案中便于查阅
存档内容：包括 患者基本信息、 病情评估、护理 计划等
存档格式：应采 用统一的格式便 于阅读和检索
保管期限：根据医院规定和法律法规一般需要保存3-5年 保管方式：纸质版和电子版并存电子版需要加密存储 纸质版存放在专门的档案室电子版存储在医院的信息系统中 定期检查和更新确保信息的准确性和完整性
•
健康计划：填写患者的健康计划
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健康监测：填写患者的健康监测
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健康干预：填写患者的健康干预
审核人员：由专业护士或医生进行审核
审核结果：通过或未通过需要修改或 补充的内容
审核内容：包括患者基本信息、病情 描述、护理计划等
批准流程：审核通过后由主管医生或 护士长签字批准
审核标准：是否符合医疗规范、护理标 准等
更新内容：根据评估结果及时更新护理评估单内容
更新频率：根据病情变化和治疗效果确定更新频率 更新方式：通过医生、护士、患者及家属共同参与确保评估单的准 确性和完整性
定期进行患者满意度调查
设立意见箱鼓励患者和家 属提出意见
定期召开座谈会听取医护 人员和患者的意见
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山西省民政伤残康复医院
入院患者护理评估单
一、一般资料
科别床号姓名性别年龄住院号
职业文化程度入院/转入日期年月日
入院方式：□步行□扶入□抱入□背入□轮椅□平车
入院诊断
二、护理评估
意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他
语言表达：□清晰□含糊□失语□其他
视力：左眼：□清晰□近视□老视□失明□其他
右眼：□清晰□近视□老视□失明□其他
听力：左耳：□清晰□听力下降□失聪□其他
右耳：□清晰□听力下降□失聪□其他
口腔黏膜：□完整□破损□其他义齿：□无□有
皮肤：□完好□异常
压疮高危□是□否 Braden评分总分：分
排泄情况：小便：□正常□血尿□失禁□尿潴留□造口□保留尿管□其他
大便：□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门
其他：□无□呕吐□引流（部位）□其他
舒适：疼痛：□无□有（部位）□其他
自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖
跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□是□否总分：分
心理：□稳定□焦虑□恐惧□抑郁□其他
自杀倾向：□无□有
生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是
饮食：□正常□减低□增加□其他；食物禁忌：□无□有
睡眠：□正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠：药物
既往史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他
过敏史：□无□有：药物食物其他
医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难
三、入院宣教
□自我、主管医生、科主任、护士长介绍□环境介绍□住院须知/科室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□作息、订餐制度□贵重物品保管□探视陪伴制度□医生查房时间□健康教育□安全告知
四、病情叙述者签名与患者关系
评估护士签名日期年月日。