细菌性肺炎

症状
典型 非典型
• １突起寒战、高热 • １胃肠道反应 突起寒战、 • ２咳嗽、铁锈色痰 • ２严重时可出现 咳嗽、 感染性休克 • ３胸痛 • ３感染严重时可 出现ARDS ARDS及神经 出现ARDS及神经 症状
体征
• 一般体征 • 急性发热面容，口周可有单纯疱疹 急性发热面容，口周可有单纯疱疹 • 肺部体征 • 早期－呼吸浅快，呼吸音减低，累及 早期－呼吸浅 呼吸音减低， 胸膜时有胸膜摩擦音 • 肺实变期－患侧胸廓呼吸运动幅度减 肺实变期－ 小，语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减 语颤增强，叩诊浊音， 低，有病理性呼吸音 • 后期－湿罗音 后期－
• • • • •
肺炎支原体肺炎
• • • • • 临床特点 儿童和青壮年是主要易感人群 症状缺乏特异性 刺激性咳嗽为本病突出症状 未经治疗者， 未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较 青霉素治疗无效） 长（青霉素治疗无效） • 肺部体征不明显 • 可有肺外器官受累表现
• X线特点 • 肺部多态性的浸润 影，呈节段性分布 • 可呈间质性肺炎改 变 • 3-4周病灶可自行消 散
细菌性肺炎
肺炎球菌肺炎
• 概述 • 定义 • 由肺炎球菌引起的急性肺泡炎 由肺炎球菌引起的急性肺泡 肺泡炎 • 特点 • 起病急骤、寒战、高热、咳嗽、铁 起病急骤、寒战、高热、咳嗽、 锈色痰及胸痛，肺实变体征。 锈色痰及胸痛，肺实变体征。 • 简介 • 肺炎链球菌是CAP最常见的病原菌 肺炎链球菌是CAP CAP最常见的病原菌
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支原体
念珠菌
双肺纹重 冷热、白色拉丝痰 冷热、 多发斑片影 大片浸润 肺间质纤维化
发热 非典病毒 呼吸窘迫
利巴韦林
军团菌肺炎
治疗
• 抗菌治疗
• 青霉素G为首选，用药途径及剂量视病 青霉素G为首选， 情轻重及并发症而定。 情轻重及并发症而定。对青霉素过敏者 选呼吸喹诺酮类 头孢噻肟等。 喹诺酮类， 选呼吸喹诺酮类，头孢噻肟等。多重耐 药菌株者可选用万古霉素（ 2g/d） 药菌株者可选用万古霉素（1-2g/d）及 替考拉宁（0.4g/d）。 替考拉宁（0.4g/d）。 • 疗程通常为14天，或在退热后3天停药 疗程通常为14 14天 或在退热后3 或改为口服，维持数日。 或改为口服，维持数日。
• 炎症浸润影或实变阴影，呈肺叶或肺段分布 炎症浸润影或实变阴影， • 单发或多发的液气囊腔 • 阴影易变性
治 疗 强调应早期清除引流原发病灶 强调应早期清除引流原发病灶 选用敏感的抗生素 选用敏感的抗生素 青霉素：大剂量1000 2000万 1000青霉素：大剂量1000-2000万U/d 对耐青霉素的葡萄球菌： 对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头 孢菌素+ 孢菌素+氨基糖苷类 • 重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺 重度混合感染者选用三代头孢菌素、 酮类、利福平、磷霉素、 酮类、利福平、磷霉素、红霉素 • 对耐甲氧西林金葡菌（MRSA)可选用万古霉 对耐甲氧西林金葡菌（MRSA)可选用万古霉 素（1-2g/d）及替考拉宁、利奈唑胺。 2g/d）及替考拉宁、利奈唑胺。
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思考题
1.CAP与HAP的定义及区别？ 1.CAP与HAP的定义及区别？ 的定义及区别 2.如何确定肺炎诊断 如何确定肺炎诊断？ 2.如何确定肺炎诊断？ 3.如何评估肺炎的严重程度 如何评估肺炎的严重程度？ 3.如何评估肺炎的严重程度？ 4.什么是合格的痰标本 什么是合格的痰标本？ 4.什么是合格的痰标本？ 5.如何判断细菌培养结果 如何判断细菌培养结果？ 5.如何判断细菌培养结果？ 6.各型肺炎如何选择抗生素？ 6.各型肺炎如何选择抗生素？ 各型肺炎如何选择抗生素
• 支持疗法 • 1.卧床休息、补充足够的蛋白质、热量、 1.卧床休息 补充足够的蛋白质、热量、 卧床休息、 维生素 • 2.止咳化痰：剧烈胸痛可酌情用可待因 2.止咳化痰 止咳化痰： 15mg • 3.鼓励饮水1-2升/日，必要时静脉补液。 3.鼓励饮水1 必要时静脉补液。 鼓励饮水 • 4.氧分压<60mmHg，应吸氧 4.氧分压<60mmHg， 氧分压<60mmHg • 5.烦躁不安、失眠的患者，可以给安定 5.烦躁不安 失眠的患者， 烦躁不安、 5mg， 5mg，禁用抑制呼吸的镇静药物
肺炎链球菌
青霉素 头孢霉素 万古霉素 头孢三代 喹诺酮类
金葡菌
寒热、 寒热、脓血痰
肺炎克雷白杆 寒热、全身衰 寒热、 菌 弱、砖红色胶 冻状痰
右上肺脓肿
军团菌
高热、 高热、肌痛 相对缓脉 小流行、发热 小流行、 肌痛、 肌痛、头痛
喹诺酮类 双下肺小斑片影 阿奇霉素 进展快 红霉素 双下肺小斑片影 阿奇霉素 喹诺酮类 氟康唑
右上肺肺炎
右上肺肺炎
诊断
症 状 高热、 高热、胸痛 咳铁锈色痰 典型肺部 X线胸片 体 征 口唇疱疹 肺实变等
金标准 病原学诊断
鉴别诊断
1.金黄色葡萄球菌肺炎 1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 4.肺结核 5.肺癌 5.肺癌
病因
• 肺炎球菌属革兰 肺炎球菌属革兰 阳性球菌 • 荚膜具抗原性 • 有86个血清型 86个血清型 • 第3型毒力最强
肺炎链球菌显微镜图片
肺炎链球菌电镜图片
发病机制
外界或患 者鼻咽部
细 菌 上、 正常 下 呼 吸 道 吞噬细胞吞噬 防御机能清除 细 菌 正常状 态 机体抵抗力↓ 机体抵抗力↓ 局部防御力↓ 局部防御力↓ 入肺泡并 生长
实验室检查
• 1.WBC计数 1.WBC计数 • 2.痰涂片和痰培 2.痰涂片和痰培 PCR及荧光 养，PCR及荧光 抗体检测 • 3.X线 3.X线
嗜中性粒细胞的增多
• 早期：肺纹理增 早期： 粗，增深 • 实变期：大叶或 实变期： 肺段密度均匀增 肺段密度均匀增 阴影， 高阴影，有支气 管充气征 • 可以有胸腔积液 的体征
葡萄球菌肺炎
• 临床特点 • 起病多急骤，寒战、高热、胸痛 起病多急骤，寒战、高热、 全身中毒症状较重， ，全身中毒症状较重，痰为脓性 量多， ，量多，痰带血丝或呈粉红色乳 状。院内感染者通常起病较隐袭 、体温逐渐上升、脓痰，严重者 体温逐渐上升、脓痰， 可早期出现周围循环衰竭。 可早期出现周围循环衰竭。老年 人症状可不典型。 人症状可不典型。 • 血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤 口、疖痈和中心静脉导管置人等 或静脉吸毒史。 ，或静脉吸毒史。
并发症
• 1.休克：多出现在重症 1.休克 休克： • 2.胸膜炎：重症可出现脓毒血症或 2.胸膜炎：重症可出现脓毒血症或 胸膜炎 败血症、肺脓肿和脓胸 败血症、 • 3.呼吸衰竭：重症可出现 3.呼吸衰竭 呼吸衰竭： • 4.脑膜炎：重症可出现 4.脑膜炎 脑膜炎： • 5.机化性肺炎 5.机化性肺炎
3周后 周后
干酪性肺炎 大片斑片影,密度不均, 大片斑片影,密度不均, 中间呈虫蚀样改变
右下肺癌
↑
肺脓肿
侵袭性肺曲霉病
常见肺炎的鉴别诊断
病原体 临床特点 寒热、 寒热、肺实变 征、铁锈色痰 X线特点 大片致密阴影 支气管充气征 多发斑片影 空洞、 空洞、脓胸 肺实变多发小 空洞 叶间隙下坠 叶间隙下坠 治疗
受凉 疲劳 醉酒 感冒
诱因作用
大叶性肺 炎
病理
肺炎球菌荚膜 肺泡壁水肿 RBC、WBC和纤 RBC、WBC和纤 维素渗出 肺泡重新充气 纤维蛋白渗出 物溶解、 物溶解、吸收 消散期 充血期 特点 一般不引 起组织结 构破坏 红色肝变样期 灰色肝变样期
临床表现
• 诱发因素 • 常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等 常有受凉、淋雨、疲劳、 • 大多有上呼吸道感染的前驱症状 • 起病 • 多急骤，体温通常在数小时内升至 多急骤， 39~40° 39~40°C
病例分析
男性,28岁 高热,咳嗽,胸痛3 男性,28岁, 高热,咳嗽,胸痛3天。3天前因淋雨后出 ,28 现高热,体温达39.2℃,畏寒,咳嗽,伴右侧胸痛, 39.2℃,畏寒 现高热,体温达39.2℃,畏寒,咳嗽,伴右侧胸痛,无皮 咯血。 疹、咯血。 既往体健 体查:BP100/60mmHg,急性热病容,口角疱疹, :BP100/60mmHg,急性热病容 体查:BP100/60mmHg,急性热病容,口角疱疹,右下肺 叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心率96 96次 叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心率96次/分,律 无杂音。腹平软,无压痛,肝脾不大。 齐,无杂音。腹平软,无压痛,肝脾不大。余(－)。 血象: 11.0× 血象: WBC 11.0×109/L,N 86% L,N X线:右下肺大片密度增高影 B超:右胸腔少许积液 其初步诊断及依据 ?