社区获得性肺炎,从静脉注射到口服
什么是社区获得性肺炎?该如何治疗?
什么是社区获得性肺炎 ?该如何治疗 ?社区获得性肺炎主要是指在医院外被感染的一种肺实质炎症，其中包含潜伏期、易感染、因其他疾病住院以后发生的肺炎，得和医院内感染但回家以后才发病的肺炎区分开。
目前，社区获得性肺炎已经成为全世界死亡率非常高的一种疾病，且所有年龄阶段都可能发病，据统计我国每年超过200多万社区获得性肺炎患者，而其中死亡人次＞12w，且具体发病因素和预后随着环境和身体机能、免疫功能等不同而变化。
社区获得性肺炎简述该病主要传播途径为飞沫、误吸上呼吸道定植菌、肺外感染位置血液等，患者在身体抵抗力降低时或者有基础疾病的患者，患病率高于普通人群，主要是在医院外社区环境中被微生物入侵感染导致的肺炎，最主要的致病菌就是肺炎链球菌和肺炎支原体，当然也包含肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。
对该病进行研究后发现，主要诱发因素可能和年龄较大、吸烟、基础疾病以及在近期有大量喝酒、服用β-內酰胺类抗生素等有关，一般表现为发热、咳嗽、身体发冷等表现，另外也可能有全身症状、胸部症状和肺外症状，倘若未及时给予药物进行治疗，症状加重可能还会引发其他疾病。
社区获得性肺炎虽然能够在任何年龄发病，但年龄较大者发病率较高，且具有较高死亡率，由于临床症状不是特别明显，有可能呈隐袭性发病，一般预后都比较差，会有诸多并发症出现，那么社会获得性肺炎应该怎样治疗呢。
社区获得性肺炎在临床上感染原因主要是由细菌感染所导致的，也有一部分患者在发病时表现为呼吸道病毒感染，由于患者的发病原因和发病程度有所不同，在进行治疗时所选择的治疗方案也有所不同，如果患者的病情较轻，可以门诊采用口服治疗的方式，而如果患者病情严重，则需要静脉注射抗生素，才能保障患者的治疗效果。
一般情况下来说，轻中度病情的患者在发病后需要大约一周左右的时间进行治疗，而如果患者病情较为严重，则需要较长的治疗时间。
由于细菌具有极强的生存能力，所以如果患者疗程不足或者所使用的抗生素剂量不足，就有可能导致患者的病毒并没有完全清除，甚至还有一部分病毒会产生耐药性，产生遗传的状况，加重患者的病情，导致患者的治疗工作无法顺利开展。
社区获得性肺炎治
• 社区获得性肺炎概述 • 社区获得性肺炎的治疗原则 • 社区获得性肺炎的抗生素治疗 • 非抗生素药物治疗 • 社区获得性肺炎的预防与控制 • 社区获得性肺炎的案例分析
01
社区获得性肺炎概述
定义与分类
定义
社区获得性肺炎是指在医院外罹患的 感染性肺实质炎症，包括具有明确潜 伏期的病原体感染而在入院后平均潜 伏期内发病的肺炎。
案例三：重症社区获得性肺炎的综合治疗
总结词
重症社区获得性肺炎患者需接受综合治 疗，包括药物治疗、机械通气和护理支 持等。
VS
详细描述
重症社区获得性肺炎患者病情严重，常出 现呼吸衰竭、休克等症状。药物治疗需根 据病原体类型选择合适的抗生素，并给予 必要的抗病毒、抗真菌等治疗。机械通气 和护理支持等措施需根据患者具体情况制 定个性化的治疗方案，以提高治愈率，降 低死亡率。
对疫情进行监测和评估，及时掌握疫 情动态，为制定有效的控制策略提供 依据。
健康教育与管理
提高公众认识
通过宣传教育，提高公众对社区获得性肺炎 的认识和预防意识。
建立监测系统
建立健全的肺炎监测系统，及时发现并处理 疫情。
加强医务人员培训
对医务人员进行肺炎防治知识的培训，提高 诊断和治疗水平。
完善医疗保障制度
案例二：儿童社区获得性肺炎的抗生素选择
总结词
儿童社区获得性肺炎的抗生素选择需根据患儿年龄、病情严重程度和可能的病原体等因素综合考虑。
详细描述
儿童社区获得性肺炎常见病原体包括细菌和病毒等。对于病情较轻的患儿，可选用口服抗生素治疗；对于病情较 重的患儿，需采用静脉注射抗生素治疗。同时需注意抗生素的不良反应和耐药性问题，避免滥用抗生素。
03
莫西沙星治疗社区获得性肺炎的临床效果及不良反应
莫西沙星治疗社区获得性肺炎的临床效果及不良反应徐庆翰（辽宁省沈阳市苏家屯区中心医院临床药学室，辽宁沈阳110100）摘要：目的探讨社区获得性肺炎患者口服莫西沙星的临床疗效和用药反应。
方法选取2018年1月至2019年6月本院门诊和住院部收治的50例社区获得性肺炎患者作为研究对象。
按照就诊的先后顺序分为基础组和拓展组，各25例。
在临床用药过程中，基础组患者进行左氧氟沙星静脉注射治疗，拓展组患者在基础组用药治疗的基础上进行莫西沙星口服治疗，比较两组患者的临床效果、不良反应情况及症状和体征恢复时间。
结果拓展组患者治疗效果显著优于基础组，差异有统计学意义（P＜0.05）；拓展组患者不良反应发生率显著低于基础组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；拓展组患者临床症状、体征恢复时间均显著短于基础组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论临床治疗社区获得性肺炎时，在左氧氟沙星静脉注射治疗的同时，给予患者莫西沙星口服治疗，既能获得显著的治疗效果，又能降低不良反应发生率，缩短肺部啰音、发热等临床症状的恢复时间，值得临床推广应用。
关键词：社区获得性肺炎；左氧氟沙星；莫西沙星；临床效果；不良反应；呼吸疾病社区获得性肺炎多是由肺炎链球菌、呼吸道病毒、非典型病原体等因素诱发的一种常见型病菌性肺炎[1]。
发病后，患者常表现为咳嗽、咳痰、呼吸道症状加重、发热、胸部疼痛等，如果病变范围持续扩大，还会诱发呼吸窘迫、呼吸困难等症状，不仅会损害患者的呼吸系统，且会严重影响患者的生活质量和生命安全。
为控制患者的病情状况，缓解呼吸炎症，需给予社区获得性肺炎患者安全、高效的临床治疗。
近年来，治疗社区获得性肺炎的药物越来越多，如左氧氟沙星、青霉素、头孢、莫西沙星等，其中，由于莫西沙星具有较高的生物利用率和抗菌活性，已成为社区获得性肺炎治疗的首选药物之一[2-3]。
基于此，本研究选取2018年1月至2019年6月本院收治的50例社区获得性肺炎患者，旨在探讨莫西沙星的临床应用价值，现报道如下。
社区获得性肺炎的抗菌治疗
社区获得性肺炎的抗菌治疗社区获得性肺炎（CAP）属于临床常见病，具有较高的发病率和死亡率。
CAP 的诊断虽然不难，但其病原体种类繁多、病情各异，且细菌耐药性存在明显地域差异，抗菌治疗上缺乏充分的证据和一致共识。
抗菌治疗时机如何把握？1. 相关证据2 项分别涉及 1 万多例 65 岁以上老年患者的回顾性研究显示，在患者到达医院 4～8 h 以内（与 4～8 h 后相比）开始抗菌药物治疗，均可使其 30 天死亡率相对减少 15%[3，4]。
最近一项涉及 117 万多例 65 岁以上老年患者的回顾性研究也显示，在患者到达医院 6 h 内开始抗菌药物治疗，可使其 30 天死亡率相对减少 5%[5]。
而另一项涉及 2878 例 19 岁以上患者的回顾性队列研究则发现，在患者到达医院 8 h 内开始抗菌药物治疗，可使其 30 天死亡率相对减少 43%[6]。
这些研究提示早期启动抗菌治疗与患者死亡率之间存在显著相关性，但也有一些小规模研究没有发现这二者之间存在相关性。
[3]2. 相关指南的建议（1）中国成人 CAP 诊断和治疗指南（2016 年版）：首剂抗感染药物应在诊断 CAP 后尽早使用，但不应忽视其鉴别诊断。
[1]（2）2015 年中国急诊 CAP 临床实践指南：及时给予正确的起始抗菌治疗十分重要，延迟治疗可造成多种危害（病死率增加、住院日延长和总花费显著增高等）。
推荐早期给予抗菌治疗，且重症CAP 需在１ｈ内开始。
[7]（3）IDSA/ATS 成人 CAP 管理指南（2007 年版）：急诊 CAP 患者的抗菌药物负荷剂量应在急诊室就诊时就给予，而不是等到入院后才给予 (中等力度推荐，3 级证据)。
[2]（4）英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南总结：成人CAP 的诊断和管理：在诊断后尽快给予抗菌药物治疗，并确保所有住院的 CAP 患者在 4 h 内接受抗菌药物治疗。
[8]3. 讨论与建议现有证据表明，在患者到达医院 4～8 h 内早期开始抗菌治疗，可显著改善 CAP 的预后。
莫西沙星治疗社区获得性肺炎的疗效及安全性
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得性肺 炎患者 ９ ６例 ， 按 随机数 字表 法分 为观察 组（ ５ ０例 ） 和对照组 （ ４ ６例 ） ， 观察组 患者给 予莫西沙星 １次 ０ ． ４ ｇ ， １日 １次 ， 静脉 滴注， 病情得到 明显控制后 ， 给 予莫西沙星片 口服 ， １次 ０ ． ４ ｇ ， １日１次。对照组患者给予左氧氟沙星注射 液 １次 Ｏ ． ５ ｇ ， １日１次 ， 静脉 滴注， 病情得到明显控制后 ， 改为左氧 氟沙星片口服 ， １次 ０ ． ２ ｇ ， １日２次 ， ２组患者均连续 治疗 ７—１ ４ ｄ 。观察 ２组患者 的疗 效、 病原菌清除情 况和 不 良反 应发 生情 况 。结 果 ： 观 察 组 患 者 的 总有 效 率 为 ９ ８ ． ０ ０ ％（ ４ ９ ／ ５ ０ ） ， 明显 高 于 对 照组 的 ７ ８ ． ２ ６ ％ （ ３ ６ ／ ４ ６ ） ， 差异有 统计 学意义（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ； 观察 组患者的病原 茵清除率为 ９ ２ ． ８ ６ ％（ ２ ６ ／ ２ ８ ） ， 明显高于对照组 的 ６ ６ ． ６ ７ ％（ ２ ０ ／ ３ ０ ） ， 差 异有 统计 学意义（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ； ２组 患者不 良反应发 生率的差异 无统计 学意 义（ Ｐ＞０ ． ０ ５ ） 。结论 ： 莫西 沙星治疗社 区获得性 肺 炎的
2020年社区获得性肺炎合理用药指南
2020年成人社区获得性肺炎合理用药指南一、疾病概述（一）定义成人社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
（二）诊断与鉴别诊断1.诊断标准：（1）社区发病。
（2）肺炎相关临床表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；发热；肺实变体征和/或闻及湿性啰音；外周血白细胞计数>10×109/L 或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
（3）胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
符合（1）（3）及（2）中任何1 项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
2.鉴别诊断：应排除急性气管⁃支气管炎、肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺血栓栓塞症、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等其他肺部疾病。
（三）重症CAP符合下列1 项主要标准或≥3 项次要标准者可诊断。
1.主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗。
（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
2.次要标准：（1）呼吸频率≥30 次/min。
（2）氧合指数≤250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
（3）多肺叶浸润。
（4）意识障碍和/或定向障碍。
（5）血尿素氮≥7.14 mmol/L。
（6）收缩压<90 mmHg 需要积极液体复苏。
二、药物治疗原则（一）抗感染治疗CAP 治疗需根据患者病情严重度、治疗场所、年龄、基础疾病等决定初始抗感染药物的使用。
具体治疗方案见表1。
表1 成人社区获得性肺炎的抗感染治疗方案不同人群病原体推荐治疗方案备注首选方案备选方案门诊患者 1. 无伴发疾病：肺炎链球菌、非典型病原体、病毒2. 有伴发疾病：（1）酗酒：肺炎链球菌、厌氧菌、肠杆菌等（2）COPD：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等（3）脑血管意外后误吸：口腔菌群、肺炎链球菌等（4）支气管阻塞后：肺炎链球菌、厌氧菌等（5）流感后：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等无伴发疾病：选择阿奇霉素、多西环素如果3个月内用过抗菌药物：选择阿奇霉素+ 阿莫西林或阿莫西林/ 克拉维酸钾、呼吸喹诺酮类有伴发疾病：选择呼吸喹诺酮类a或阿奇霉素+阿莫西林/克拉维酸钾住院非ICU患者与上述有伴发疾病者病原体相同选择头孢曲松+阿奇霉素或多西环素选择左氧氟沙星或莫西沙星有以下4种情况的住院ICU 患者：重症COPD、流感后肺炎、疑有革兰阴性杆菌感染、有青霉素耐药肺炎球菌感染风险1. 重症COPD：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌2. 如住ICU：肺炎链球菌、革兰阴性杆菌/铜绿假单胞菌3. 并发肺炎的重症COPD：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、军团菌属，金葡菌罕见选择左氧氟沙星或莫西沙星选择头孢曲松+阿奇霉素建议转上级医院治疗注：COPD 慢性阻塞性肺疾病；a呼吸喹诺酮类包括左氧氟沙星、莫西沙星和吉米沙星；- 无（二）其他治疗1.氧疗与呼吸支持：对有高碳酸血症风险患者，在获得血气结果前，血氧饱和度宜维持在88%~ 92%。
社区获得性肺炎(CAP)的诊断与治疗(精)
作业批阅结果总得分:0.01.单选题（本题总分50.0分,本大题包括25小题,每题2分,总计50.0分1.（本题分值:2社区获得性肺炎5项临床诊断依据还要按以下方式组合才能诊断A.标准中1~3项中任何1项加第4或5项B.标准中1~4项中任何2项加第5项C.标准中1~5项中具备任何1项D.标准中1~4项中任何1项加第5项E.标准中1~5项须同时具备标准答案：DI用户答案:本题得分:02.（本题分值:2以下哪项因素易导致军团菌感染（A.酗酒B.吸烟C.多种临床合并症D.过去1个月中广谱抗生素应用＞7天E.营养不良标准答案：BI用户答案:本题得分:03.（本题分值：2酗酒的患者易感染的病原体是（A.金黄色葡萄球菌B.鹦鹉热衣原体C.新型隐球菌D.肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌 E.洋葱伯克霍尔德菌标准答案：DI用户答案:本题得分：04.（本题分值:2以下哪项因素易导致耐药肺炎链球菌感染（A.支气管扩张B.肺囊肿C.近3个月内应用过卩-内酰胺类抗生素治疗D.弥漫性泛细支气管炎E.吸烟标准答案：CI用户答案:本题得分:05.（本题分值:2以下病原学检测结果诊断意义判断属于无意义的类型中哪项错误（A•痰培养有上呼吸道草绿色链球菌B.痰培养有上呼吸道非致病奈瑟菌C.痰培养有上呼吸道表皮葡萄球菌D.痰培养有上呼吸道类白喉杆菌 E.痰培养为多种病原菌少量（＞+++生长标准答案：EI用户答案：本题得分:06.（本题分值:2以下病原学检测结果诊断意义判断属于确定的类型中哪项错误（A.血或胸液培养到病原菌B.呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌C.血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈8倍或8倍以上变化（增高或降低，同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验＞1:64D•嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法阳性E.血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低标准答案：CI用户答案:本题得分:07.（本题分值：2以下病原学检测结果诊断意义判断属于有意义的类型中哪项错误（A•合格痰标本培养优势菌中度以上生长（＞+++B•合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌C.3d内多次培养到不同细菌D.血清肺炎衣原体IgG抗体滴度＞1:512或IgM抗体滴度＞1:16（微量免疫荧光法E.血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体＞1:1024标准答案：CI用户答案:本题得分:08.（本题分值:2关于社区获得性肺炎入院治疗标准以下哪项错误（A.慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，慢性心、肾功能不全，脾切除术后B.吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素C.近1年内曾因社区获得性肺炎住院D.慢性酗酒或营养不良E.年龄S65岁标准答案：EI用户答案:本题得分:09.（本题分值:2以下病原学检测结果诊断意义判断属于确定的类型中哪项错误（A•肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法阳性（包括儿童B•经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度N105CFU/ml（半定量培养++）C.BALF标本＞104CFU/ml（+~++D.防污染毛刷或防污染BALF标本＞103CFU/ml（+）E.嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法＞1:128标准答案：AI用户答案:本题得分:010.（本题分值:2COPD/吸烟的患者易感染的病原体是（A.金黄色葡萄球菌B.鹦鹉热衣原体C.新型隐球菌D.铜绿假单胞菌E.肺炎链球菌标准答案：EI用户答案:本题得分:011.（本题分值：2抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后（）h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间A.1B.2C.3D.4标准答案：DI用户答案:本题得分:012.（本题分值:2痰液标本送检不得超过（）hA.1B.2C.3D.4标准答案：BI用户答案:本题得分:013.（本题分值:2以下属于重症肺炎的主要标准的是（）A.WBC＜4x109/LB.气管插管机械通气C.多叶、段性肺炎D.意识障碍/定向障碍标准答案：BI用户答案:本题得分：014.（本题分值:2社区获得性肺炎的英文缩写（）A.CAPB.CPAC.CDAD.CPP标准答案：AI用户答案:本题得分:015.（本题分值:2CAP治疗结束，后续处置说法正确的是（）A.临床稳定、无意识障碍，不能接受口服序贯治疗者当天出院也可行B.初治症状明显改善者需要参考病原学检查结果，继续原有治疗C.临床稳定、能接受口服序贯治疗且无意识障碍者当天出院是安全可行的D.达临床稳定且能接受口服药治疗者，不可改用口服制剂序贯治疗标准答案：CI用户答案:本题得分:016.（本题分值:2支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗最佳药物应选择（A•头孢咲辛B.头孢啶C.阿莫西林D.头孢哌酮E.头孢曲松标准答案：DI用户答案:本题得分:017.（本题分值:2疑有吸入因素患者易感染的病原体是（A.军团菌属B.厌氧菌C.鹦鹉热衣原体D.洋葱伯克霍尔德菌E.新型隐球菌标准答案：BI用户答案:本题得分:018.（本题分值:2下述克雷白杆菌肺炎的临床表现中，哪一项诊断价值最大（A.呼吸困难、紫绀B.寒战、高热C.早期可出现休克D.红砖色胶冻样痰E.胸痛标准答案：DI用户答案:本题得分:019.（本题分值：2关于停用抗菌药物的指征以下哪项不正确（A.—般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后1~2天停药B.—般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3〜5天停药C.疗程视不同病原体、病情严重程度而异D•不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征E•以上选择均不正确标准答案：A|用户答案:本题得分:020.（本题分值:2关于社区获得性肺炎初始治疗后评价、处理以下哪项不正确（A.初始治疗后48~72小时应对病情和诊断进行评价B.凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗C.初始治疗后48-72小时应观察体温、复查白细胞和X线胸片D.症状显著改善后，胃肠外给药者可改用口服制剂给药，采用序贯治疗E.以上选项均不正确标准答案：CI用户答案:本题得分：021.（本题分值:2痰液送检不超过（A.尽快送检，不得超过半小时B.尽快送检，不得超过2小时C.尽快送检，不得超过6小时D.尽快送检，不得超过24小时E.延迟送检或待处理标本应置于4C保存，保存的标本应在48小时内处理标准答案：BI用户答案：本题得分：022.（本题分值:2对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的社区获得性肺炎患者（A.应尽量推荐口服生物利用度好的抗感染药物治疗B.应尽量推荐肌肉注射抗感染药物治疗C.应尽量推荐静脉注射抗感染药物治疗D•应尽量推荐静脉滴注抗感染药物治疗E.以上选择都不对标准答案：AI用户答案:本题得分:023.（本题分值:240岁农民，诊断左肺炎球菌肺炎，治疗上该患应用青霉素800万单位，每日2次静点，三天后体温未明显下降，左胸痛加重你认为应当立即做下列哪项工作（A.痰细菌培养+药敏，以确定诊断B.急查心电图，确定是否冠心病C.换用其他高档广谱抗生素D.做胸部B超、心脏B超，确定有否心包积液、胸腔积液E.加用抗革兰阴性杆菌的药物标准答案：DI用户答案:本题得分:024.（本题分值:2对怀疑感染流感病毒的患者（A•推荐联合应用经验性抗病毒治疗B.—般不推荐联合应用经验性抗病毒治疗C.对于有发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状、发病时间＞1周的患者应抗病毒治疗D.对于流感流行时期的患者均应给予抗病毒治疗E.以上选择都不对标准答案：BI用户答案:本题得分:025.（本题分值：2男性，25岁，寒战，高热、胸痛、咯铁锈色痰4无WBC29X109/L、中性91%,X线胸片示右上肺大片状阴影，密度均匀一致，最可能的诊断是（A.葡萄球菌肺炎B•肺炎球菌肺炎C.军团菌肺炎D.支原体肺炎E.克雷白杆菌肺炎标准答案：BI用户答案：本题得分:02.判断题（本题总分20.0分,本大题包括10小题,每题2分,总计20.0分1.（本题分值：2预防接种肺炎链球菌疫苗和（或流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会标准答案：true|用户答案：本题得分：02.（本题分值：2轻症无需氧疗，重症也无需氧疗标准答案：false|用户答案：本题得分：03.（本题分值：2肺孢子菌的标本来源是：鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标本、血清标准答案：false|用户答案：本题得分：04.（本题分值：2痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本标准答案：true|用户答案：本题得分：05.（本题分值：2怀疑为肺炎链球菌所致CAP时适宜单独应用大环内酯类标准答案：falseI用户答案:本题得分:06.（本题分值：2单纯肺炎链球菌肺炎热退后24小时即可结束疗程标准答案：false|用户答案:本题得分:07.（本题分值:2门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查标准答案：trueI用户答案:本题得分:08.（本题分值:2血清学标本的采集主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定标准答案：trueI用户答案:本题得分:09.（本题分值:2无铜绿假单胞菌感染风险的重度CAP患者推荐疗程为三个月标准答案：falseI用户答案：本题得分:010.（本题分值:2抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间标准答案:trueI用户答案:本题得分:03.多选题（本题总分30.0分,本大题包括10小题,每题3分,总计30.0分1.（本题分值:3有关ARDS的病理生理，下列哪项正确（A.肺微血管壁通透性增加B.肺内分流减少，从而导致缺氧及二氧化碳潴留C•通气/血流的比例失调D•肺间质水肿E.肺泡蒌陷标准答案：ACDEI用户答案:本题得分:02.（本题分值:3能够确定病原菌的检查（A.血或胸液培养到病原菌B.经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度＞105CFU/ml（半定量培养++）C.呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌D.血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低，同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验＞1:64,E.嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法阳性标准答案：ABCDEI用户答案:本题得分:03.（本题分值：3关于呼吸衰竭的治疗，下列提法正确（A.增加肺泡通气量才能纠正呼吸性酸中毒B.采用PEEP方式有利于改善换气功能C.呼吸兴奋剂可用于有呼吸肌病变及肺间质纤维化的患者D.氧疗应使PaO2在lOkPa以上，SaO2为90%以上E.在合并心衰时，可使用利尿剂标准答案：ABCE|用户答案:本题得分:04.（本题分值:3支原体肺炎可以选用下列哪些药物治疗（A.头孢霉素B.洁霉素C.阿齐霉素D.左氧氟沙星E.红霉素标准答案：CDEI用户答案:本题得分:05.（本题分值:3金葡菌肺炎X线胸片的特点是（A.炎性浸润灶比其它肺炎浓密B.病灶叶间裂常呈弧形下坠C.炎性浸润，多发肺脓肿及肺囊肿D.脓胸或脓气胸E.胸部X片改变具有多形性和多变性标准答案：CDEI用户答案：本题得分:06.（本题分值:3常用的雾化剂有（）A.支气管扩张剂B.体位痰液引流C.黏稠分泌物溶解剂D.抗生素E.肾上腺皮质激素标准答案：ACEI用户答案:本题得分:07.（本题分值:3病原学诊断包括（）A.病原体检测表本及方式B.主要病原学标本的采集C.检测结果诊断意义的判断D.并发症的诊断E.预防标准答案：ABC|用户答案:本题得分:08.（本题分值:3以下哪些人群属于特定生理情况下人群（）A.妊娠期B.哺乳期C.老年人D.成年人标准答案：ABC丨用户答案:本题得分:09.（本题分值:3对于青壮年、无基础疾病的社区获得性肺炎患者通常抗菌药物的选择是（A.青霉素、阿莫西林等B•强力霉素C•大环内酯类D.第一代或第二代头孢菌素E.左旋氧氟沙星、莫昔沙星等标准答案:ABCDE|用户答案:本题得分:010.（本题分值：3对于老年人或有基础疾病的社区获得性肺炎患者常见病原体有（A.肺炎链球菌B.流感嗜血杆菌C.需氧革兰阴性杆菌D.金黄色葡萄球菌E.卡他莫拉菌标准答案：ABCDE|用户答案:本题得分:0。
肺炎案例分析
社区获得性肺炎案例分析山东大学附属千佛山医院孙淑娟一、病史摘要患者，女，68岁，55kg, 158cm。
患者20余天前外出受凉后出现发热，体温最高38.5℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等不适，于外院静脉点滴“洁霉素、激素”（具体不详）治疗3天，体温下降，症状好转，后未再继续治疗。
1周前无明显诱因再次出现发热，体温达39℃左右，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液粘稠，不易咳出，自觉胸闷、胸痛、乏力，胸痛以右侧为主，持续性酸胀痛，自服“银翘解毒片”等对症治疗，效果差，来我院就诊，门诊查血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显，右下结节影，以“肺炎”收入院。
患者既往健康，无药物及食物过敏史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，10年前因受颅脑外伤住院治疗，无手术、输血史，预防接种随当地。
患者自发病以来，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。
入院体格检查：T 39.4℃，P 120次/min，R 23次/min，BP 124/72mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。
全身浅表淋巴结无肿大。
胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无水肿。
辅助检查：血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显。
入院诊断:肺炎二、治疗经过入院第1天：患者发热，最高体温39.4℃，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液较粘稠，不易咳出。
双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。
入院后诊疗计划：①监测血压及血氧饱和度；完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查，明确诊断与病情。
②给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等治疗。
用药医嘱:0.9%氯化钠注射液100ml +注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g, iv.drip, q12h盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:100ml, iv.drip, q12h痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100ml iv.drip, qd入院第2天：患者仍有发热，体温39℃，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。
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20
20
19.2
10
6.9
10 2 0
8.1
1.4
0
PSI Ⅰ-Ⅲ PSI Ⅳ PSI Ⅴ
CURB-65 0-1 CURB-65 2 CURB-65 3-5
一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行的流调研究，其中1,463例CAP患者病原学检测阳性
Cillóniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6.
没有同样的口服制剂
B
同一类型药物2
同样的口服制剂生物利用度差
头孢曲松(静脉)
头孢克肟(口服)
不同类型药物2
头孢哌酮(静脉)
莫西沙星(口服)
1. Cyriac JM et al. J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2):83-7 2. 贾东岗等. 药学实践杂志. 2004, 22(3): 144-148
主要内容
社区
1
社区获得性肺炎静脉转口服治疗优势
2
社区
社区获得性肺炎静脉转口服治疗影响因素 不同抗菌药物治疗方案比较
3
静脉转口服治疗时应考虑的因素
患者因素
考虑因素
药物因素
转换时机
刘劲,陈栢义.中国呼吸与危重监护杂志.2008;7(1)：12-14.
静脉转口服治疗对患者的要求： 能够口服、胃肠吸收良好
n=1,463
40 30
39 25
43
20
10 0 CURB-65 0-1 7
14 7
2
CURB-65 2
1 CURB-65 3-5
一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行的流调研究，其中1,463例CAP患者病原学检测阳性
Cillóniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6.
一项荷兰的研究，纳入265例非ICU住院的重症CAP患者，比较常规静脉注射7天抗生素与静脉转口服组(静脉注射3天， 病情稳定后改为口服药治疗)治疗重症CAP患者的有效率及治疗天数 Athanassa Z et al. Drugs. 2008;68(17)2469-81
重症CAP治疗： 静脉转口服组不良反应发生率显著较低
肺炎链球菌和军团菌 是重症CAP主要致病菌
患者因素
• 肺炎链球菌和军团菌是重症CAP主要致病菌，检出率分别为26%和8.6%
30
26.0
检出率(%)Leabharlann 20108.6 6.0
4.0
3.0 革兰 阴性菌
3.0 甲型
3.0 金黄色
0 肺炎 链球菌
•
军团菌
肺炎 支原体
肺炎 衣原体
流感病毒 葡萄球菌
一项来自智利前瞻性研究，对2005-2006年纳入的104名重症CAP患者进行流调研究，其中有 62名重症CAP患者病原学呈阳性反应
40
不良反应发生率(%) 35 30 25 20 15 10 5 16 P<0.01 34
0 静脉转口服组 静脉注射组
一项西班牙研究，纳入235例CAP患者，比较常规静脉注射治疗与静脉转口服治疗CAP的临床疗效
Castro-Guardiola A et al. Am J Med. 2001 Oct 1;111(5):367-74
刘劲,陈栢义.中国呼吸与危重监护杂志.2008;7(1)：12-14.
静脉转口服治疗对患者的要求：急性感染、中重度感染
• 中重度CAP有哪些特点？
中重度CAP的死亡率较高
患者因素
• 根据不同疾病严重程度评分研究结果显示：中重度CAP危害严重，死亡率较高
30 30 21.6
死亡率(%) 死亡率(%)
死亡率高
2
社区获得性肺炎(CAP)
3 4
COPD急性加重(AECOPD)
支气管扩张症急性加重 (AEBX)
Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59.
静脉转口服治疗CAP优势
降低药品购置成本
呼吸道感染 泌尿系感染 其它感染
上呼吸道感染
急性膀胱炎 尿道炎 急性肾盂肾炎
细菌性痢疾 急性胃肠炎 恶性血液病
下呼吸道感染
慢性肾盂肾炎急性发作
结石并感染
术后感染
胆道感染
贾东岗等. 药学实践杂志. 2004, 22(3): 144-148
下呼吸道感染常见类型
下呼吸道 感染
1
急性支气管炎(AB)
发病率高
不同严重程度CAP患者致病菌的构成
• 肺炎支原体检出率分别为7%，2%，1%，多见于轻中度患者
肺炎链球菌 非典型病原体 P<0.005 50
病原学检测阳性中 各病原体所占百分比(%)
患者因素
• 肺炎链球菌检出率分别为39%，43%，46%，是不同严重程度CAP主要致病菌之一
肺炎支原体 P<0.005 46
静脉转口服治疗抗菌药物 抗菌谱和抗菌活性应大致相同
• 静脉转口服治疗的抗菌药物要求抗菌谱、抗菌活性相同或相似1
药物因素
序贯疗法
在同种抗生素之间进行，抗菌谱相同2
转换疗法和 降级疗法
在不同种抗生素之间进行，特别是降级疗法，要注 意抗菌谱相同或相似2
1. Kuper KM. Text Book of Competence Assessment Tools for Health-System Pharmacies, 4th ed. ASHP 2008. p. 347-60 2. 贾东岗等. 药学实践杂志. 2004, 22(3): 144-148
2015年《抗菌药物临床应用指导原则》.国卫办医发〔2015〕43 号附件
相关指南或共识指出： 推荐优先考虑口服给药治疗呼吸道感染
年份
2006年
指南或共识
《社区获得性肺炎诊治指南》1
推荐
对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量 推荐生物利用度良好的口服抗感染药物治疗 当患者血流动力学稳定，临床症状改善，能够口服药 物及胃肠道功能正常时，给药方式应从静脉向口服转 换(强烈推荐，二级证据) 对于门诊呼吸道感染患者，开始时应给予口服用药治 疗。对部分严格选择的住院患者，也可给予口服用药 治疗 药物治疗途径(口服或静脉给药)取决于患者的进食能 力和抗菌药物的药代动力学特点，最好给予口服治疗
静脉转口服治疗对患者的要求： 急性感染、中重度感染
急性感染 急性感染一般病情较急、较重, 医生通过对病情的初步判 断, 首先经验性的静脉给予适当抗生素治疗 , 以达到迅速 控制感染、挽救生命的目的
患者因素
中重度感染 患者如是轻度的感染则无须住院治疗或进行门诊留观, 只要 诊断明确, 口服抗生素治疗即可。只有中重度感染患者才适 合进行抗生素的序贯治疗
Arancibia F, et al. Chest. 2014 Feb;145(2):290-6
静脉转口服抗菌药物选用基本原则
药物因素
A
B
与静脉制剂有相同或相似的抗菌谱及抗菌活性
良好的药物动力学特性
C
不良反应少，耐药性低，价格适中
刘劲,陈栢义.中国呼吸与危重监护杂志.2008;7(1)：12-14.
降级疗法特点及应用
降级疗法
Step-down therapy：降级疗法，药物相同 或不同，疗效下降
氨苄西林/舒巴坦(静脉)
阿莫西林/克拉维酸(口服)
头孢噻肟
环丙沙星(口服)
Cyriac JM et al. J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2):83-7
静脉转口服治疗适应症
重症CAP治疗： 静脉转口服治疗费用显著较低
2000 治疗费用(欧元) 1500 P<0.001 1833
1247
1000
500 0 静脉转口服组 静脉注射组
一项西班牙研究，纳入235例CAP患者，比较常规静脉注射治疗与静脉转口服治疗CAP的临床疗效
Castro-Guardiola A et al. Am J Med. 2001 Oct 1;111(5):367-74
• • 序贯治疗对患者的要求：能够口服、胃肠吸收良好1 以下患者不适合进行序贯疗法2：
患者因素
威胁生命 的感染
嗜中性白血球 减少症患者
潜在吸收 障碍患者
1. 贾东岗等. 药学实践杂志. 2004, 22(3): 144-148 2. Béï que L et al.Can J Hosp Pharm. 2015 Jul-Aug;68(4)318-26
95％CI (-7 to 10) 100
83
80 患者比例(%)
85
静脉转口服组 静脉注射组
60
40 20 0 临床治愈 临床失败 95％CI (-10 to 7) 17 15
95%CI表示置信区间：若95%CI包含了0，等价于p>0.05，无统计学意义；若95%CI不包含0，等价于p<0.05，有统计学意义 荷兰的一项研究，纳入265例非ICU住院的重症CAP患者，比较常规静脉注射7天抗生素与静脉转口服组(静脉注射3天， 病情稳定后改为口服药治疗)治疗重症CAP患者的有效率及治疗天数 Athanassa Z et al. Drugs. 2008;68(17)2469-81
Sequential therapy: 序贯疗法 同一药物，疗效不变
Cyriac JM et al. J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2):83-7
转换疗法特点及应用
转换疗法1