不良事件追踪管理
不良事件及严重不良事件处理和报告管理制度
不良事件及严重不良事件处理和报告管理制度不良事件及严重不良事件处理和报告管理制度机密文件未经许可不得擅自使用、泄露、公布及出版1.目的：建立本机构药物临床试验不良事件和严重不良事件处理和报告的管理制度，保障受试者的合法权益和生命安全。
2.适用范围：所有本临床试验机构进行的所有临床试验的不良事件及严重不良事件处理和报告过程。
3.责任人：机构项目负责人及专业负责人4.依据：《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国药品管理法实施条例》《药物临床试验质量管理规范》(2003版)《药品不良反应报告和监测管理办法》5.定义：不良事件（Adverse Event），病人或临床试验受试者接受一种药物后出现的不良医学事件，但并不一定与治疗有因果关系。
严重不良事件（Serious Adverse Event），临床试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件。
非预期药物不良反应（Unexpected Adverse Drug Reaction,，U-ADR）：是性质或严重程度与相应的试验药物资料不一致的药物不良反应。
6.内容：6.1不良事件6.1.1明确不良事件的定义和范围:6.1.1.1不良事件（AE）可以与使用（研究）药物在时间上相关的任何不利的和非预期的体征（包括异常的实验室发现）、症状或疾病，而不管其是否与药物有关；6.1.1.2实验室检查结果异常具有临床意义的定义：受试者实验室检查结果试验前正常，试验后如果数值超过正常值高限或下限150%；或试验前异常，试验后数值比试验前的异常值增高或降低200%。
或研究人员认为有临床意义者可不受此限制。
“实验室检查结果如有异常且具临床意义”的事件按不良事件的5级评定标准判断与试验药物的关系。
6.1.1.3研究药物是指在研究中各阶段所服用的待评估药物，包括对照药品和相应的安慰剂；6.1.1.4在申办者提供的并由伦理委员会批准的临床试验方案中会对不良事件的例外排除情况有所界定，该类事件不作为不良事件处理。
医疗风险及安全(不良)事件管理(更新：2024.04.04)
XXX医院医疗风险及安全（不良）事件管理登记本科室：XXX医院目录1、登记本说明2、科室医疗风险及安全（不良）事件管理小组3、XXX医院医疗风险登记表（职能科室）4、XXX医院医疗风险限期整改通知单5、XXX医院医疗安全（不良）事件汇总登记表（职能科室）6、XXX医院医疗安全（不良）事件调查反馈表7、XXX医院重大医疗安全（不良）事件调查分析记录8、附XXX医院医疗风险管理方案9、附XXX医院医疗风险应急预案流程图10、附XXX医院医疗风险组织架构图11、附XXX医院医疗风险限期整改通知单12、附XXX医院医疗风险汇总登记表（科室）13、附XXX医院医疗风险登记表（科室）14、附XXX医院医疗风险登记表（职能部门）15、附XXX医院医疗安全（不良）事件管理制度16、附XXX医院医疗安全（不良）事件报告处置流程图17、附XXX医院医疗安全（不良）事件报告调查反馈表（职能部门）18、附XXX医院重大医疗安全事件讨论分析记录19、附XXX医院医疗安全（不良）事件汇总表（科室）20、附XXX医院医疗安全（不良）事件汇总表（职能部门）21、附XXX医院医疗风险及安全（不良）事件年度科室任务1、《医疗风险及安全（不良）事件管理登记本》使用说明一、本登记本为2023年制定，作为科室管理工作质量考核依据，各项内容必须按时如实填写，字迹清楚。
二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
三、本手册按年度编制，每年一本，已填写的登记本由科室保存备查。
四、科室发生医疗风险，相关人员应及时登记且上报科室负责人并积极采取有效措施防止和降低损害，并根据情况决定是否上报医疗安全（不良）事件系统并登记，医疗风险及安全（不良）事件自查每月一次。
对每次督导和科室自查存在问题进行分析、总结，并提出整改措施，持续改进填写于科室质量与安全管理手册小组活动中，对于典型不良事件协助质控科及职能部门做好不良事件分析报告，对重大医疗（安全）不良事件填写讨论分析表。
追踪法在护理不良事件管理中的应用效果探讨
追踪法在护理不良事件管理中的应用效果探讨追踪法是一种有效的管理方法，可以帮助医疗机构发现和处理护理不良事件，减少医疗差错，保障患者安全。
本文将探讨追踪法在护理不良事件管理中的应用效果。
一、追踪法的优点追踪法是针对一件特定的不良事件进行深入的调查和分析，帮助人员找出事故的根本原因，并制定措施防止类似事件再次发生。
相比于单纯地通过简单的数据统计和分析来管理不良事件，追踪法的优势在于：1.深入挖掘事件原因：追踪法分析的重点是一个具体的不良事件，可以全面地了解相关的具体情况，从而更加深入地挖掘事故的根本原因，制定出真正的改进措施。
2.快速判断风险：追踪法可以快速判断风险，可以在最短的时间内采取相应的措施来降低风险。
3.增强学习意识：追踪法需要通过沟通反馈、分享经验等方式加强团队学习意识，促进团队内部的相互学习和改进，提高整体管理水平。
二、追踪法的应用效果1.提高医疗安全水平：追踪法可以全面地了解事故的具体情况，找出事故的根本原因并制定措施防止类似事件再次发生，从而提高医疗安全水平。
2.改进护理质量：追踪法可以发现护理不足和缺陷，可以制定相应的改进措施，从而改进护理质量，提高护理满意度。
3.降低医疗成本：追踪法可以降低医疗成本，防止类似事件再次发生，减少医疗差错，减少医疗纠纷，从而节约医疗资源。
4.提高医疗机构声誉：追踪法可以提高医疗机构声誉，加强团队内部的相互学习和改进，提高整体管理水平，通过改进医疗服务质量提升社会口碑，进一步提升医疗机构的声誉。
三、要注意的问题1.尽可能全面地了解事件：为了充分了解事件，需要收集现场的具体情况和参与事件的人员的证言，确保对事件的了解不局限于表面现象。
2.确定事故的根本原因：需要对事故进行多方面考虑，带着怀疑和探究的态度去追踪并确定事故的根本原因，不能只局限于现场直接导致事故的因素。
3.及时采取纠正措施：对于已确定根本原因的事件，需要及时采取纠正措施，防止再次发生类似事件。
追踪法在护理不良事件管理中的应用效果探讨
追踪法在护理不良事件管理中的应用效果探讨概述
追踪法的定义
追踪法是指对护理不良事件进行全面系统化的监测和分析，以便尽可能减少相似或重
复的事件。
同时，追踪法还可以整合和分析不同来源、性质、程度和地点的护理不良事件，从而找出一般的管理缺陷和问题，并制定相关的改进措施。
追踪法的具体操作流程
（1）事件的收集：对所有的护理不良事件进行收集，无论是自发性的还是被牵引产生的。
（2）事件的记录：对所有收集到的事件进行记录，包括事件发生的时间、地点、相关人员、事件的性质、程度和原因等。
（3）事件的分类：根据事件的性质、程度和原因等因素，对所有的护理不良事件进行分类整理。
（4）事件的分析：对所有的护理不良事件进行分析，找出其中的共性和特殊性，确定改进措施。
（5）事件的控制：根据分析的结果，对所有的护理不良事件进行控制，制定相应的管理策略和措施，如加强护理培训、优化护理流程等。
追踪法的应用效果
（1）能不断识别和纠正护理不良事件的发生。
（2）能发现不同种类、不同地点和不同程度的护理不良事件，以便及时采取措施。
（3）能统计和分析护理不良事件的发生规律，发现管理的问题和不足，制定改进措施。
（4）能提高护理人员的安全意识和责任感，增强其对管理的主动性和积极性。
（5）能改善护理质量，提高医院的服务质量和信誉度，为医疗安全保障提供有效的管理保障。
结论
追踪法在护理不良事件管理中的应用效果显著，可以帮助医院及时管理和处理不良事件，提高护理质量和服务水平。
因此，我们应该重视追踪法的应用，并不断完善和改进其操作流程和管理方法，以提高其在临床护理管理中的应用效果。
不良事件监测管理制度
不良事件监测管理制度嘿，大家好！今天咱们聊聊不良事件监测管理制度，这话题听上去有点严肃，但其实没那么复杂，来，咱们轻松点儿说。
不良事件，听起来就像坏消息的代名词。
其实呢，它指的是那些在医疗、药物使用过程中，意外发生的不如意的事情。
你知道的，就像是那种突然冒出来的“小插曲”，让人感觉心情都被摔了一跤。
说实话，这些事情发生了，得好好对待。
这就是不良事件监测的意义所在，确保我们能及时发现问题、解决问题，避免问题不断发酵。
咱们想象一下，今天你吃了某种药，明明是为了治病，结果反而感到恶心，甚至想吐。
这时候，第一反应是什么？当然是要告诉医生呀！可是，有多少人真的会这么做呢？为了让大家都能像小鸟一样，愉快地说出自己的感受，就需要建立一个系统，专门来收集这些不良事件的信息。
这样，医生们才能及时调整治疗方案，让你早日康复。
而说到这个监测制度，它其实就像是一个“侦探”，随时在关注这些不良事件的发生。
只要有风吹草动，它就会立刻发出警报，提醒大家注意。
这个制度不仅仅是为了保护我们这些“小病号”，更是为了让整个医疗环境变得更加安全、更加有效。
你看，就像在咱们的生活中，常常会有人主动提醒你：“小心点，路滑！”一样，都是为了保护你，让你走得更稳当。
这个制度也得靠大家共同努力。
就像一句老话说的，“众人拾柴火焰高”，大家都来参与，信息才能更全面。
医生、护士、药剂师，还有患者，大家都得积极配合。
患者们要勇敢地把自己的体验说出来，医生们则要仔细倾听，认真记录。
这就好比是一起在捉迷藏，大家都要把藏的地方告诉大家，才能找到那个潜藏的坏家伙。
再说到如何实施这个监测制度。
建立一个简单易用的信息收集平台是关键。
就像你在手机上打个微信，几秒钟就能把消息发出去。
这个平台得让大家随时能反馈信息，不管是好是坏，甚至是那些让人哭笑不得的小问题，都可以记录下来。
这样，医生们就能看到一个全貌，不再是隔靴搔痒，而是直击痛点。
说到这里，咱们还得提一点儿，那就是对待不良事件的态度。
不良事件追踪管理
合计 109 169 213 8小时之外占比 82% 67% 74%
2016-2018年 跌 倒 发 生 率 与 伤 害 率 的 变 化
跌倒发生率“增加” 伤害发生率降低
现在：跌倒发生率高，伤害率低
2014年 2015年 2016年
大于6分
100例 跌 倒 伤 害 情 况
2018年无伤害 构成比增加
2018年三级伤 害构成比降低
100例 跌 倒 地 点
60.00%
50.00%
51.83%
40.00%
40.37%
37.87%
30.00%
20.00%
10.00%
跌倒地点在床边和厕所最多跌倒
当时的活动以如厕最多
不良事件的分享：案例
4 据新华社源引韩国媒体报道，2017年12月16日21时31分至22时53分，4名
新生儿在梨花女子大学木洞医院重症监护病房的保育箱内相继死亡。警方调查数 月，日前公布调查结果，认定这家医院自1993年创建以来一直违反消毒规程并 向监管部门隐瞒实情。在新生儿死亡案中，一名婴儿输液需要用10毫升至20毫 升某药剂，而这种药剂的瓶装规格为500毫升。按照规定，每瓶药剂只能给一名 婴儿输液，即使还剩下大半瓶，也只能抛弃，不能再用于其他患者。然而，院方 用一瓶药剂给5名婴儿先后输液7次，致使其中4名婴儿死亡。根据韩国医疗保险 制度，即使一瓶药剂只给患者用了一小部分、其余丢弃，也仍按整瓶予以报销。 梨花女子大学木洞医院向卫生部门瞒报违规操作，一边偷偷给患者“拼瓶”、以 省下大量药剂，一边仍按足额报销，从而赚得大笔“黑心钱”。另外，药瓶启封 后应立即输液，但院方早早启封，药剂在常温下放置数小时才给5名新生儿输液， 可能变质或受污染。血液检测显示，这些不幸身亡的孩子感染了弗氏柠檬酸杆菌 这种杆菌是成年人肠道正常寄居菌，在婴幼儿中却可能引发呼吸道、泌尿系统和 血液感染。这一血淋淋的教训值得国内同行深思！“违规套药”不当得利犯法； “医护沟通不到位”让护士很受伤；“习惯性违规”迟早会导致悲剧发生；科主 任不作为，医生恶意违规，护士长熟视无睹，护士逆来顺受，医院相关部门缺少 检查监督，让违规行为得以长期存在……这样一个科室出现问题是必然的。最终 4名医生和3名护士面临过失杀人罪指控。这一血淋淋的教训值得国内同行警示、 深思！
不良事件监测管理制度
一、引言为了加强医疗机构不良事件的监测和管理工作，提高医疗质量和安全水平，有效降低医疗风险，保障患者的权益和安全，制定不良事件监测管理制度，以规范和统一不良事件的监测、报告、处置和评估流程，健全医疗质量管理体系。
二、适用范围本制度适用于所有医疗机构，包括医院、诊所等。
三、定义1.不良事件：指在医疗服务过程中，因医疗新技术、新设备、新药物等因素导致的意外、意外伤害、医疗事故或出现的并发症。
2.不良事件监测：指通过定期收集、记录、分析医疗机构内的不良事件，掌握不良事件发生的情况和规律的过程。
3.护理巡视：指医院护理部门开展的巡视工作，对医护人员的工作情况进行巡视，及时发现和纠正问题。
4.不良事件报告：指医疗机构内部发生不良事件后，相关人员向上级主管部门进行书面报告的行为。
5.不良事件处置：指医疗机构对发生的不良事件进行处理和解决的过程。
6.不良事件评估：指医疗机构对发生的不良事件进行全面评价和分析的过程。
四、不良事件监测管理机制1.设立专门的不良事件监测管理小组，由医院质量管理部门负责组织实施不良事件的监测和管理工作。
2.明确不良事件监测的主体责任，各科室要落实护理巡视、病历审核等工作，及时发现和报告不良事件。
3.建立不良事件的报告制度，明确不同类别、级别不良事件的报告程序和流程。
4.加强对医护人员的培训，提高其对不良事件的警惕性和防范意识。
5.建立不良事件信息的统一收集和分析系统，及时更新和完善不良事件数据库。
6.对监测到的不良事件，根据事件性质和严重程度进行分类、汇总和分析，形成年度不良事件报告，以供指导医疗质量管理决策。
1.不良事件报告(1)医护人员应及时向本科室主管护士或医务人员报告发生的不良事件；(2)科室主管护士或医务人员应及时向医院质量管理部门报告不良事件。
2.不良事件处置(1)医院质量管理部门应及时调查和处理报告的不良事件，对事件进行细致的分析和评估；(2)针对不同类型的不良事件，分别进行整改和处理，并对医护人员进行及时的教育和培训。
医院不良事件管理工作总结
医院不良事件管理工作总结医院不良事件管理是医院质量与安全管理的重要组成部分，对于提升医院服务质量、满足患者需求至关重要。
通过及时发现、快速处理和全面总结不良事件，可以有效减少患者损害，提高医疗质量和安全水平。
本文将对医院不良事件管理工作进行总结，包括工作流程、团队建设、质量管理和不良事件经验总结等方面。
一、工作流程不良事件管理工作流程是整个管理工作的核心和基础，它的设计合理与否直接影响到不良事件的发现、处理和预防。
以本医院为例，我们的不良事件管理工作流程主要包括以下几个关键步骤：1.事件报告：任何医务人员都可以通过门诊、住院、手术室等渠道将不良事件报告给质量管理科。
2.事件初判：质量管理科会对报告的事件进行初步判断，确定是否符合不良事件的定义和标准。
3.事件调查：对于初判为不良事件的，质量管理科会组织相关人员进行详细调查，包括收集证据、采集相关数据、召开讨论会等。
4.责任认定：经调查确认为医院责任的不良事件，由质量管理科进行责任认定，并报告给医院领导及相关职能部门。
5.处理措施：对不良事件责任方，根据责任认定情况采取不同措施，包括警告、停职、培训、罚款等。
6.事件总结：质量管理科将每个不良事件的处理结果进行总结，并向医院领导报告，并组织全院经验交流会，分享事件经验和教训。
通过以上工作流程，我们的不良事件管理工作得到了较好的开展和落实，对于不良事件的发现和处理起到了积极的作用。
二、团队建设不良事件管理工作是一个涉及多个部门、多个人员的工作，需要形成一个高效协调的团队。
本医院在团队建设方面采取了以下措施：1.明确分工：明确各个部门和人员在不良事件管理工作中的职责和任务，使每个人员都清楚自己的角色和责任。
2.加强培训：定期组织不良事件管理培训，提高团队成员的专业水平和管理能力，使其能够熟练掌握不良事件的处理方法和技巧。
3.建立沟通机制：建立跨部门的沟通机制，加强信息共享和协作，提高团队的工作效率。
4.激励机制：建立激励机制，通过表彰和奖励优秀个人和团队，为他们以更高的热情和积极性投入到不良事件管理工作中。
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思 考
这庞大的安全问题数据背后是一个 个 触目惊心的典型的个案， 是什么 原因 导致？
85/15法 则 ： —≥85%工 作 流 程 与 出 错 的 系 统 有 关 —≤15%流 程 问 题 为 员 工 可 控 或 个 体
行 为有关
有关患者安全问题的患者安全文 化
人非圣贤孰能无过
预防医疗错误唯一 最 大的障碍是“惩罚 犯错 误的人”
到过至少一件不良事件；
• 发展中国家：在我国，病人安全
现状也不容乐观，根据调查显示： 2003年 全 国 一 级 、 二 级 、 三 级 医 院 发 生 的 医 疗 纠 纷 普 遍 较 2002年 上升。
国内外医疗安全（不良）事 件的现状
WHO新 闻 公 报 ： 病 人 安 全 问 题 在 世 界 各 国 不 同 程 度 地存在，但在发展中国家尤其严重，因在发 展中 国家普遍存在以下的问题：
看
献
现
回
场
顾
2016-2018年跌倒发生情况
250
213
200
169
150
109
100
50
0
2016年
2017年
2018年
2016-2018年跌倒发生情况
250
213
200
169
150
109
100
500Biblioteka 2016年2017年
2018年
以 前 上报意
识 不强
没有受 伤 就没 有上 报
现
在
各级层面 重
2014年 2015年 2016年
大于6分
100例 跌 倒 伤 害 情 况
2018年无伤害 构成比增加
2018年三级伤 害构成比降低
100例 跌 倒 地 点
60.00%
50.00%
51.83%
40.00%
40.37%
37.87%
30.00%
20.00%
10.00%
跌倒地点在床边和厕所最多跌倒
当时的活动以如厕最多
以前：跌倒发生率低，伤害率高
有跌倒因没 受伤就不上 报
跌倒有受 伤的才上 报
（一）基本思
路 文 献 回 顾 、 个 案 追
踪
《跌倒风险评估量表》
初
《跌倒原因分析量表》 《防跌倒知情告知书》
稿 《跌倒预防图册》
《跌倒预防工作指引》
《防跌倒健康教育视频》
推广应用： 《跌倒风险评估量表》 《跌倒原因分析量表》
不良事件的分享：案例
4 据新华社源引韩国媒体报道，2017年12月16日21时31分至22时53分，4名
新生儿在梨花女子大学木洞医院重症监护病房的保育箱内相继死亡。警方调查数 月，日前公布调查结果，认定这家医院自1993年创建以来一直违反消毒规程并 向监管部门隐瞒实情。在新生儿死亡案中，一名婴儿输液需要用10毫升至20毫 升某药剂，而这种药剂的瓶装规格为500毫升。按照规定，每瓶药剂只能给一名 婴儿输液，即使还剩下大半瓶，也只能抛弃，不能再用于其他患者。然而，院方 用一瓶药剂给5名婴儿先后输液7次，致使其中4名婴儿死亡。根据韩国医疗保险 制度，即使一瓶药剂只给患者用了一小部分、其余丢弃，也仍按整瓶予以报销。 梨花女子大学木洞医院向卫生部门瞒报违规操作，一边偷偷给患者“拼瓶”、以 省下大量药剂，一边仍按足额报销，从而赚得大笔“黑心钱”。另外，药瓶启封 后应立即输液，但院方早早启封，药剂在常温下放置数小时才给5名新生儿输液， 可能变质或受污染。血液检测显示，这些不幸身亡的孩子感染了弗氏柠檬酸杆菌 这种杆菌是成年人肠道正常寄居菌，在婴幼儿中却可能引发呼吸道、泌尿系统和 血液感染。这一血淋淋的教训值得国内同行深思！“违规套药”不当得利犯法； “医护沟通不到位”让护士很受伤；“习惯性违规”迟早会导致悲剧发生；科主 任不作为，医生恶意违规，护士长熟视无睹，护士逆来顺受，医院相关部门缺少 检查监督，让违规行为得以长期存在……这样一个科室出现问题是必然的。最终 4名医生和3名护士面临过失杀人罪指控。这一血淋淋的教训值得国内同行警示、 深思！
孰 能 无 错 —— 创 建 更 加安全的医疗保健 系统
护理安全及管理的基本概 念
护理安全 ： 是指在实施护理服务过程中， 不发生 允 许范围以外的不幸或损失的风险。
护理安全管理：是运用技术、教育、管理三大对 策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差 错事故减少到最低限度， 防患意外， 创造一个安全 高效的护理环境，确保病人生命安全。
一、医疗安全不良事件国内外现状 —警钟长鸣
美国
2013年美国约有21-44万人死于医疗差错 或意外事故；
每年约44000-98000的美国人因为医疗行 为死亡，居当年十大死因第八位;
平均每件不良事件增加6-9个住院日，每年 国家花费约170-290亿美元；
国内外医疗安全（不良）事 件的现状
欧 盟 委 员 会 ： 每 年 8-12%住 院 患 者 由于院方原因受到伤害；包括 护 理不到位引起的感染
视 、作 为 患
者安全目标
作为指标 做监测、 有专门的 跌倒管理 员
无惩罚性报告：有利于问题的暴露
100例 跌 倒 年 龄 特 征
集中分布在 年龄的两端
100例 跌 倒 科 室 分 布 特 征
前十个科室为 内科和儿科
100例 跌 倒 风 险 分 布 特
征
45.00%
40.00%
35.00%
30.00%
不良事件的分享：案例 2
患 者 ， 女 ， 63岁 。 因 慢 性 支 气 管 炎 合 并 感 染 、 肺 气 肿 而 收 入 呼 吸 科 32床 。 入 院 后 经 抗 感 染 、 对 症 治 疗 等 ， 病 情 明 显 好 转 。 住 院 第 6天 上 午 9时 ， 值 班 护 士 做 治 疗 时 未 进 行 三 查 七 对 ， 误 将 同 病 房 33床 患 者 的 氨 苄 青 霉 素 1.0g， 给 32床 患 者 静 脉 注 射 ， 导致患者出 现心前区不 适，严重发 绀，呼吸困 难，并最终 因过 敏性休克抢救无效死亡。
36.70% 34.03%
28.40%
25.44%
14.68 % 14.14%
10.33% 8.26%8.28%
2016年 2017年 2018年
0.00%
床旁
厕所
其他
院外
100例 跌 倒 时 间 分 布 特 征
三个高发时段： 12:00-14:00 16:00-18:00 06:00-8:00
跌 倒 主 要 发 生 在 8小 时 之 外
接近失误 （ Near miss ）： Error Not Present Near Miss
二、追踪方法学在不良事件管理案例 分 享 —以 跌 倒 为 例
○追 踪 管 理 法 是 一 种 常 用 的 企 业 管 理方法，主要针对不良事件发生 后 的个人和系统两个方面寻找原 因， 进行补救和追踪。分为个案 追踪、 系统追踪及交互追踪。
《跌倒预防图册》 《跌倒预防工作指引》 《防跌倒知情告知书》
德尔菲法形成《终 稿》
1、 组 建 防 跌 倒 管 理 小 组 2、 人 员 培 训 +实 施 3、 风 险 评 估 、 高 危 预 警 、 多学科干预 4、 护 理 专 项 质 控 、 夜 查 房 专项督导
降低跌倒发生率率及伤害 程度
重点人群 重点时段 重点环节
不良事件的分享：案例 3
格伦达·罗杰斯是一名资深护士，有超过25 年的产科护理经验，在执行电子病历方 面也有多年经验。她的女儿罗宾·罗尔是一家家庭医生诊所的护理技师。罗宾希望能 像她的母亲那样做一名护士，并计划去护士学校学习。罗宾已经结婚，并育有一个3 岁的儿子。当时她怀着第二个孩子，是个女孩儿，她和丈夫杰里米为其取名为艾迪 生。在她怀孕第八个月时，一介夏日的早晨，罗宾去了急诊室，她有严重的恶心和 腹痛症状，这也是整个妊娠期间一直都有的问题。她被收治入院进行早期引产。由 于接管错误，罗宾的肠内营养液被注入进了中央静脉，当天夜里罗宾和她腹中的女 儿双双死亡。
• 基础设备不完善 • 药品质量、资源匮乏 • 管理不力 • 医院感染控制能力较差 • 资金严重不足
不良事件的分享：案 例1
一名58岁病人因败血症 休克入住香港玛嘉烈医院， 期间因病情加重转深切治疗 部，需以呼吸机辅助呼吸， 一名护士关机调整呼吸机部 件后，忘记重新开机，一分 钟后发现病人心跳停止，医 护人员立即进行抢救，但病 人最终抢救无效死亡。
○《 医 疗 机 构 评 审 办 法 （ 修 订 稿 ） 》 提 出 在 新 一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创 新性 评价工具。
○以 患 者 的 身 份 和 专 家 的 眼 光 去 查 找 医 院 管 理 中的隐患，分为个案追踪和系统追踪。
追踪方 查 阅法资 料 （ 病历不良事件报告）
访谈
查
文
2011版 医 院 等 级 评 审 实 施 细 则
为什么？？？
事故频率的冰山效应(Bird)
1 严重伤害
10~30 轻微伤害 财务损失
600 无伤害损失 （几近疏失）
警讯事件 （ Adverse Event, Sentinel Event）
不良事件 （ Adverse event ）: Error Present But No Harm
时 段 2016年 2017年 2018年 8小时之内 20 56 56 8小时之外 89 113 157
合计 109 169 213 8小时之外占比 82% 67% 74%
2016-2018年 跌 倒 发 生 率 与 伤 害 率 的 变 化
跌倒发生率“增加” 伤害发生率降低
现在：跌倒发生率高，伤害率低
何谓护理不良事件？
• 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、