运用轨迹交叉论分析事故案例
轨迹交叉理论的应用案例分析
轨迹交叉理论的应用案例分析一．轨迹交叉理论：人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故，即当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中（轨迹），在一定时间、空间上发生了接触（交叉），能量转移入人体时，伤害事故就会发生。
二：轨迹交叉理论的作用原理：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
人的因素运动轨迹通常是由于人的生理、心理、行为、和环境等几个方面产生的：生理：缺陷，后天的能力缺失等心理：心理缺陷，心理疾病等行为：不正确的操作、行为等（以上三方面对于人的不安全状态进行分析）环境：自然环境、社会环境、企业管理、机器设备等（对物、人的不安全状体进行分析）三．案例：湖南长沙浏阳碧溪烟花制造有限公司“12·4”重大爆炸事故2019年12月4日，在湖南省浏阳市碧溪烟花制造有限公司石下工区，工人在用箩筐搬运烟花半成品时出现不符合规范的抛甩动作，由于摩擦发生爆炸，进而引起周围存放的大量成品、半成品继而发生爆炸，最终造成13人死亡、13人受伤住院治疗，直接经济损失1944.6万元。
四．结合轨迹交叉理论进行如下分析：1.对人的不安全状态分析：A.行为不规范，工人在将盛装半成品的塑料筐拿出工房时出现抛甩动作，因摩擦撞击引起药饼爆炸。
B.管理粗放，没有严格的安全行为规范化，以及搬运时对工人的监督。
C.心理上对于安全的认知有缺陷，对于行为的规范与不规范，以及可能造成的后果不予重视。
D.工作环境人员超量。
2.对物的不安全状态分析：A.烟花半成品直接装在箩筐，没有充分的安全存放条件，移动时烟花半成品易与箩筐壁摩擦。
B.产品超大规格、超大药量（超GB10631规定的爆竹最大允许药量20倍以上）。
C.擅自改变工房为存储仓库堆积烟花成品、半成品，一旦遇到明火、高温、爆炸易发生连续爆炸。
运用轨迹交叉论分析事故案例
轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难事故：2002年4月15日上午北京时间10点25分，国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。
机上共有166名乘客和机组人员，仅有39人生还.致害物：雨、雾。
起因物：恶劣的天气。
不安全状态：当地由于火山的缘故天气变化较大，且容易出现大雾云雨天气，造成能见度降低，直接影响飞行员的目视分辨地面地形和跑道视程的能力；不安全状态：1)编号为B-2552的波音767飞机（即国航CA129航班）于1985年投入使用，飞机比较陈旧。
一位曾经乘坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”；3）釜山机场“净空条件”不友好，机场附近地形并非平原；4）当时釜山机场天气恶劣，不符合音767飞机反向着陆条件。
受害人：乘坐该飞机的乘客及机组人员，空难伤亡人员的家属。
肇事人：管制员、机组人员。
不安全行为：1.管制员盲目指挥1）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。
这是造成指挥错误的根本原因。
2）塔台指挥员严重失职。
按照规定，飞机降落时，塔台指挥员必须目视监控飞机降落情况，给予引导。
但是，釜山机场塔台指挥在发给飞机着陆许可指令后的瞬间就看不到飞机了，这说明当时的气象条件已经不符合降落条件。
3）塔台没有将失去飞机目视监控的情况及时通报机组，如果当时能果断通知机组，机组将中止降落。
而且，失去对飞机目视监控后，塔台指挥员没有利用雷达对飞机实施有效的监控和指挥，如果能及时转为雷达监控，指挥员完全有时间发现飞机接近控制区，从而提醒机组采取果断措施。
4）管制员不了解航班情况，从通话录音中发现，在飞机失事前的五十秒内，塔台指挥员四次与机组通话询问机组能否落地、机组的意图、飞机的位置，且没有一次对机组提出明确的指令和警告，牵制和分散了机组的精力。
5）指挥其下降的韩方交通管制员是一个无管制执照的见习管制员，其英语能力较差且年龄不到24岁。
基于轨迹交叉理论的灭火救援现场安全事故防范措施的分析和研究
生 的 原 因 ，并 提 出预 防 措 施 ．避 免 伤 亡 故 预 防 指 明 了 方 向 。 为 了 有 效 防 止 灭 安 全 事 故 原 因 ，从 人 的 因 素 分 析 ，突 出 事 故 发 生 确 保 部 队 安 全 稳 定 ．努 力 提 火 救 援 现 场 事 故 的 发 生 ， 基 于 该 理 论 观 表 现 在 以 下 几 个 方 面 ： 升 作 战效能 。 点 ，必 须 采 取 相 应 措 施 消 除 人 的 不 安 全 行 为和物 的不 安全状 态 。
其 基本 思想 是 伤 害 事 故 是 许 多 相 互 关 育 表 面 化 、 形 式 化 ， 官 兵 安 全 教 育 学
依 据 轨 迹 交 叉 理 论 分 别 从 人 的 得 不 深 不 透 安 全 防 范 意 识 较 为 薄 弱
３０
安 全 措 施 不 到 位 。 部 分 基 层 在 贯 彻 落 实 部 队 作 战 训 练 安 全 要 则 上 不 彻 底
～
一
是单 位 安 全 管理 存 在 薄 弱环 节 。
有 的 基 层 单 位 经 常 性 安 全 教 育 坚 持 不
够 ．教 育 内 容 和 形 式 脱 离 实 际 ，只 讲 训 ｌ
、
轨 迹 交叉理 论 的原理
轨 迹交叉论是一种从 事故的直接 二 、消 防部 队灭 火 救援 现 场 安全 事 练和 作战效 益 而忽视 安全 管理 ，安全 教 和 间接原因出发研究事故致 因的理论。 故 根源 分析
理 学 ，没 有 坚 持 训 练 前 的 安 全 教 育 、
等 情 况 掌 握 不 够 准 确 不 能 预 判 灾 害 发 问题 。 尤 其 是 防 化 服 、救 生 衣 、 安 全 吊
安全事故案例心得体会(15篇)
安全事故案例心得体会(15篇)安全事故案例心得体会篇一安全事故在我们生活和工作中时有发生，给我们的生命和财产带来了巨大的损失。
为了避免类似事故再次发生，我们需要认真总结分析以往的安全事故案例，从中吸取教训，不断提高自身的安全意识和安全管理能力。
下面，我将结合一起小型安全事故案例的经历，谈谈我的一些心得体会。
第一段：案例描述在某工厂，一名工人由于操作不当，烧伤了自己的手臂。
据了解，该工人没有戴上必要的防护手套，也没有按照操作规程进行操作。
由于疏忽大意，不幸的事故就发生了。
第二段：案例分析这起事故的发生主要是由于个体员工缺乏安全意识和对操作规程的不熟悉所导致的。
首先，对于工人来说，意识到安全的重要性是至关重要的。
每一个员工都应该意识到，只有自己的身体健康才能更好地工作和生活。
其次，对于操作规程，员工必须要有必要的了解和熟悉。
只有深入了解操作规程，才能正确地进行操作，避免事故的发生。
第三段：案例思考通过对这个小型安全事故案例的分析，我深刻认识到安全意识和操作规程的重要性。
首先，安全意识是最基本的要求。
只有具备良好的安全意识，员工才能时刻保持高度警惕，并采取相应的安全措施。
其次，操作规程是安全的保障。
员工必须深入学习和掌握操作规程，不仅要了解其内容，还要理解其中的原理和重点，确保在工作中正确遵守规程。
第四段：案例启示这起小型安全事故案例告诉我们，安全责任是每一个员工都不能推卸的。
在任何时候，员工都应该认真对待安全管理工作，将其视为自己的一项重要任务，并时刻牢记在心。
此外，企业应该加强员工的培训和教育，提高他们的安全意识和安全管理能力。
只有将安全意识融入到员工的血液中，才能真正做到安全第一。
第五段：案例收获通过对这起小型安全事故案例的反思，我认识到安全事故的发生主要是由于个体员工的不注意和疏忽所造成的。
在今后的工作和生活中，我将时刻保持高度警惕，增强自己的安全意识和安全管理能力。
同时，我也会积极参与企业的安全培训和教育，不断提高自己的安全水平，为企业的安全发展贡献自己的力量。
轨迹交叉论
轨迹交叉论轨迹交叉论认为，在一个系统中，人的不安全行为和物的不安全状态的形成过程中，一旦发生时间和空间的运动轨迹交叉，就会造成事故。
按照轨迹交叉论，描绘的事故模型如图1所示。
??图1 轨迹交叉论人的不安全行为或物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因。
关于人的不安全行为和物的不安全状态在事故致因中地位的认识，是事故致因理论中的一个重要问题。
?海因里希作过研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的。
（见图2）于是，他得出的结论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。
图2 事故的直接原因后来，海因里希的这种观点受到了许多研究者的批判。
根据日本的统计资料。
1969年机械制造业的休工10天以上的伤害事故中，96%的事故与人的不安全行为有关，91%的事故与物的不安全状态有关；1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中，与人的不安全行为无关的只占5.5%，与物的不安全状态无关的只占16.5%。
这些统计数字表明，大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安全状态?随着事故致因理论的逐步深入，越来越多的人认识到，一起工业事故之所以能够发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全条件。
斯奇巴（Skiba）指出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。
他认为，只有当两种因素同时出现时，才能发生事故。
实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤害事故的发生。
例如，美国铁路车辆安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。
铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。
后来，根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了自动连接器，结果车辆连接作业中的死亡事故大大地减少了。
?根据轨迹交叉论的观点，消除人的不安全行为可以避免事故。
基于轨迹交叉论的高校安全事故应急管理影响因素分析
基于轨迹交叉论的高校安全事故应急管理影响因素分析摘要：近年来，随着高校办学社会化的发展，高校安全事故呈现出多样化、高频率特点，这给高校和社会带来了严重的负面影响。
究其原因，高校应急管理的不善是导致事故结果及社会影响进一步恶化的主要原因，因此，针对高校应急管理的研究具有重要意义。
文章在事故致因理论――轨迹交叉论事故模型的基础上，提出应急管理的轨迹交叉论应急模型，并针对高校应急管理的影响因素，从人的不安全行为、物的不安全状态及管理失误三个方面进行了详细分析，最后，针对高校应急管理影响因素的分析结果提出了相应的改进措施。
关键词：轨迹交叉论；人的不安全行为；物的不安全状态；管理失误中图分类号：G647 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）26-0017-03一、引言近年来，随着高校社会化程度的增加，如在籍学生校外顶岗实习、学校后勤社会化、校园在建工程项目的增多等，导致高校已成为半个小社会，这给学校管理带来诸多不安全因素。
因此，发生在高校的各类突发事件也屡见不鲜，如2015年1月29日江西科技师范大学发生一起在建工程楼面坍塌事故，造成1人死亡16人受伤。
2008年11月14日上海商学院徐汇校区学生宿舍楼发生火灾，4名学生跳楼死亡。
这些事故给学校和社会带来了很大的负面影响，同时也凸显目前我国高校应急管理的众多问题与不足。
因此，针对高校应急管理的影响因素进行科学分析具有重要意义。
二、高校校园事故的类别及其特点国家突发公共事件总体预案将公共事故类别分为“自然灾害、事故灾难、社会安事件、公共卫生”等，然而对于高校突发事件的分类，学术界有多种划分方法，有的划分为四类[1]（石友进，2014），有的划分为八类（王鹏程，2007），有的划分为七类[2]（张金亮，2013），等等。
本文按照高校突发事故的特点，将高校突发事件划分为五大类。
（一）自然灾害类我国的自然灾害主要有台风、地震、火山爆发、沙尘暴、森林火灾、海啸、泥石流等，这些灾害会给高校带来巨大的财产损失、人员伤亡、停课以及师生的心理痛苦。
事故致因理论之轨迹交叉理论
• 轨迹交叉理论的提出 • 轨迹交叉论理论模型 • 轨迹交叉论理论的作用原理 • 在分析和预防事故中的应用
精品
安全
安全的定义： 1. 不存在能够导致人员伤害和财产损失及其他损
失的危险状态；亦即没有危险且尽善尽美。 2. 指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的
状态。亦即免遭不可承受风险的伤害 3. 系统安全认为世界上没有绝对安全的事物，任
• 2、人们能够正确地区分人的不安全行为和物的不 安全状态
• 约翰逊（W.g.jonson）认为，判断取决于认识问 题的深刻程度
• 斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备 两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备 的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两 种因素同时出现，才能发生事故。
(7)夹具。
(8)非手动装置。(9)双手操作。
(10)断路。
(11)绝缘。 (12)接地。
(13)增加强度。
(14)遮光。 (15)改造。
(16)加固。
(17)变更。 (18)劳保用品。
(19)标志。
(20)换气。 (21)照明。
精品
安全技术对策
2．防止能量转移于人体的措施
(1)限制能量。 (2)用较安全的能源代替危险性 大的能源。 (3)防止能量积聚。(4)控制能量释放。 (5)延缓能量释放。(6)开辟能量释放渠道。 (7)在 能源上设置屏障。(8)在人、物与能源之间设置屏障。 (9)在人与物之间设置屏障。 (10)提高防护标准。 (11)改善工作条件和环境，防止损失扩大。 (12)修 复和恢复。
精品
安全技术对策
三、预防事故的安全技术
1．控制能量 2、危险最小化设计
3．隔 离
基于轨迹交叉论的油田安全事故的分析
案例三：某油田中毒事故的分析
原因分析
该事故是由于安全防护措施不完善和应急处理不当导致的。企业未按规定配备安全防护设施，人员中 毒后应急处理不及时等原因是导致事故发生的关键因素。
预防措施
加强安全防护设施的配备和维护，提高应急处理能力，完善应急预案并加强演练，加强人员的安全教 育和培训。
案例四：某油田爆炸事故的分析
传统安全管理方法存在不足，需要更加科学、有 效的理论和方法来指导油田安全管理。
轨迹交叉论是一种广泛应用于安全管理领域的理 论，对油田安全事故的分析具有指导意义。
研究内容与方法
研究内容
对油田安全事故进行分类、分析，探究事故发生的规律和原因，提出相应的安全管理措施。
家访谈法等多种方法相结合，以轨迹交叉论为指导，对油田安全事故进行分析 。
预防措施
加强设备维护和检查，提高人员安全意识和操作技能，规范现场管理，建立健全 的安全管理体系。
案例二：某油田井喷事故的分析
原因分析
该事故是由于违规操作和监管不力导致的。技术人员未严格 按照操作规程进行施工，相关部门监管不到位，应急预案不 完善等原因是导致事故发生的关键因素。
预防措施
加强技术人员的培训和考核，提高操作技能和安全意识，强 化相关部门的安全监管职责，完善应急预案并加强演练。
加强舆论引导
针对公众的关切和疑虑，应加强舆 论引导，及时回应社会关切，消除 恐慌情绪。
开展事故调查，总结经验教训
成立事故调查组
油田事故发生后，应成立由相关 部门和专家组成的事故调查组，
对事故进行全面调查。
分析事故原因
调查组应深入分析事故的原因， 包括设备故障、人为操作失误、 管理漏洞等方面，为以后的安全
通过模拟演练等方式，增强员工应对突发情况的能力。