2018AHA血管内治疗指南
缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018
阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。
综述：多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。
MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。
SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。
COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。
CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。
阳性结果入选条件：40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者发病 24h 内方案：①阿司匹林75mg/d×90d②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。
两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。
为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。
《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS 评分≤3 分）急性期患者（起病24h 内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg ），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d 。
此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ， A ）。
1.11 2018 AHAASA 急性缺血性卒中早期管理指南解读
2018版指南 ——适应症 • 对于年龄≤80岁、无糖尿病和既往卒中史、 NIHSS评分≤25分、未服用任何抗凝药、大脑中 动脉供血区没有超过1/3的缺血性损伤影像学证 据的患者，推荐给予静脉阿替普酶治疗 ——附加推荐意见（∥类） • ＞80岁、服用华法林且INR<1.7、既往有卒中史 和糖尿病史、轻型卒中的患者，静脉阿替普酶溶 栓可能是合理的选择 • 严重卒中（NIHSS评分>25分）静脉溶栓是否获 益尚不明确
1.7
2.2 3个月死亡 3个月功能独立
SITS-MOST 定义的sICH
SITS-ISTR 研究：23942例急性卒中患者，0-3h静脉 溶栓者21566例， 3-4.5h静脉溶栓者2376例
推荐等级
I
证据水平
B-NR
改写自 2013 版 指南
新推荐
I
B-NR
•
阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始治疗
B-NR 新推荐
不推荐阿替普酶静脉溶栓前常规采用 MRI 检查以排除颅内微出血。 III:无获益
Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.
IST-3 研究： • 未观察到大脑中动脉高密度征与阿替普酶治疗后 6 个月临 床获益（Oxford 残障评分）有关
Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.
急诊评估
不应因行多模态CT或MRI、无创性颅内血 管检查延误静脉溶栓
• 对DTN时间设立首要和次要目标
急诊评估
• 常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完成
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018基于最新研究证据，结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015 》，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，制定了关于血管内治疗的2018 版指南，旨在总结目前有关AIS 血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。
建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS 患者采取有针对性的个体化治疗。
本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会2017 指南制定指导手册中的推荐意见分类和证据等级：推荐分类和证据级别血管内治疗方案推荐1）发病6h 内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起；年龄≥18 岁；NIHSS 评分≥ 6 分；ASPECTS 评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。
2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA 溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。
3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（I 类推荐， A 级证据）。
4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 或DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。
5）距患者最后看起来正常时间在16 ～24h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa 类推荐， B 级证据）。
6）进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min 以内，到院至血管再通的时间在120 min 以内（IIa 类推荐，B级证据）。
7）推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（I 类推荐， A 级证据），也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIb 类推荐， B 级证据）。
2018AHA／ASA指南解析：静脉溶栓与机械取栓
从这个纳入标准可以看出，DAWN 研究试图纳入一些症状比 较严重，而影像学检查显示梗死核心体积较小的患者。从理
论上讲，这些患者症状严重说明较大范围脑组织已经发生了 功能障碍；而 MRI-DWI 或 CTP-rCBF 却显示已经发生梗死的体 积较小，这说明了还有不少脑组织处于已经发生功能障碍但
是还没有最终形成梗死的状态；在这种情况下，如果恢复了 血供，这部分脑组织的功能可能会恢复。这就叫做 Deficit 和 Infarct 的 Mismatch，也是确定缺血半暗带的一种方法（ Neurology 2004; 62: 2187-92）。
静脉溶栓
不建议使用超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。（III： 无获益，B-R）
2
机械取栓术
机械取栓术
即使正在考虑血管内治疗，符合静脉阿替普酶治疗的患 者也应接受静脉阿替普酶治疗。（I，A）
机械取栓术
对于考虑进行机械取栓术的患者，在静脉给予阿替普酶后， 不应等待观察以评估患者的临床反应。（III：有害，B-R ）
Ⅲ级(完全灌注)对比剂完全、迅速充盈远端血管，并迅速清 除
可回收支架取栓优于MERCI取栓装置。（推荐等级：I，证据 水平：A）
在某些情况下，可回收支架取栓之外的装置也可作为机械取 栓术的一线装置，但是可回收支架取栓依然是首选。（推荐 等级：II，证据水平：B-R）
2018AIS血管内治疗中国指南
• （19）急性缺血性卒中患者的血管内治疗应由多学科团队共同决 定达成，包括至少一名血管神经病学医师和一名神经介入医师， 应在经验丰富的中心实施机械取栓（Ⅱa类推荐，C级证据）。
• （20）机械取栓时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施 ，以使再灌注血流达到 mTICI 2b/3级（Ⅱb类推荐，B级证据） 。
• （2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静 脉rt-PA溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接 机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
• （3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭 塞的治疗方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。
• （4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管 闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE 3研究入组标准时，强 烈推荐机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
溶栓
监护 处理 随访
神经内科 神经外科 神经ICU 神经内科 神经内科 神经外科 神经内科 神经内科 神经外科 神经外科
放射科 神经外科 麻醉科
1. 快速准确分诊及开放静脉通道等处理（急诊） 2. 快速准确等临床判断（急诊科或神经内科） 3. 院内流程的通畅（神经内外科、影像科） 4. 多模式血管再通（神经介入、麻醉科） 5. 术后的监护与管理（神经ICU） 6. 术后并发症的外科处理（神经内外科）
• （16）在机械取栓过程中，推荐结合患者实际情况使用球囊导引 导管或中间导管等材料以提高血管开通率（Ⅱa类推荐，C级证 据）。
• （17）在机械取栓过程中，可以考虑对串联病变（颅外和颅内血 管同时闭塞）进行血管内治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。
• （18）急性缺血性卒中患者血管内治疗时，推荐根据患者危险因 素、操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案，尽可能 避免取栓延误（Ⅱa类推荐，B级证据）。
美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南(全文)
美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南（全文）关键词：AHA 心血管急救心肺复苏美国心脏学会（AHA）心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation，CPR)和心血管急救(Emergency Cardiovascular Care, ECC)指南的出版标志着现代心肺复苏走过了50周年。
1960年，Kouwenhoven、Knickerbocker 和Jude 三人报道了应用闭合式胸外按压成功抢救了14例病人。
同年，在Maryland医学会议上首次介绍了胸外按压和人工呼吸的联合使用。
两年后，即1962年，开始有人应用直流电单相波电除颤抢救心脏骤停病人。
在1966年，美国心脏学会颁布了第一个心肺复苏指南，随后定期进行更新。
在过去的50年里，早期识别，早期CPR，早期电除颤以及早期转运到急救医疗中心的这一准则挽救了全世界无数条生命。
这些被挽救的生命证明了复苏研究和临床转化的重要性，这也是庆祝CPR 50周年的原因。
我们要想实现复苏先驱们赋予我们的使命仍然面临着巨大的挑战。
我们知道，各个治疗系统之间的心脏骤停存活率存在着惊人的差异，一些系统报道的存活率比另外一些系统的高5倍多。
尽管一些技术，比如体外自动除颤仪（AEDs）有助于增加心脏骤停患者的生存率，然而除非第一目击者愿意和有能力救治，否则没有最初的干预措施可救治心脏骤停患者。
此外，要想成功，第一目击者和其他施救者必须分工协作，整合成一个整体，共同致力于提高心脏骤停患者的出院存活率。
本概述突出强调了2010 AHA CPR和ECC指南的主要变化。
科学家们和医务人员参加了综合的证据评估过程。
他们根据当前的科学进展来辨别对存活率最具有影响的潜在因素，进而分析CPR 步骤的程序以及每一步的优先性。
在现有证据效力的基础上，他们推荐了那些最有希望的治疗措施。
专家们一致赞成继续强调高质量的CPR—足够的频率和深度，保证充分的胸廓回弹，尽可能的减少按压中断，以及避免过度通气。
2018美国心脏协会和美国卒中协会 急性缺血性卒中早期管理指南解读
LOE
新推荐、修改或未改动
B-NR
新推荐
将这些指南个性化用于优化具体患者的结局将需要考虑当地和区域性因素，包括血管内治疗中心的可用 性、非血管内治疗卒中中心的室内-室外时间、转诊交通时间和DTN以及进门至穿刺时间
推荐对于可操作的绕过医院就诊方案应进行快速、保护性的集中区域性质量审查，包括EMS机构和医 院
分类系统
对于政府和第三方机构来说，发展和建立一种能够 真正反映救治需求的患者费用支付制度是可能有益 的。这种制度不考虑使用何种药物或治疗，以使患 者获得最佳预后为目标。
改写自2013版指 南 IIb C-EO
静脉溶栓
阿替普酶静脉溶栓治疗
COR
LOE
新推荐、修改或未改动
推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg, 最大剂量90 mg， 1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注> 60 分钟）
新推荐
• 两项荟萃分析：sICH 中基线CMBs更为常见 (OR, 2.18; 95% CI, 1.12-4.22; 和OR, 2.36; 95% CI, 1.21-4.61)。但是， 基线CMBs患者的sICH率(6.1%, 6.5%)却不会较NINDS rtPA研究(6.4%)中更常见
• 在>10个CMB的患者中，sICH 率为40%，但是该数据是基于在15例患者中发生的仅6例事件
IIb B-NR
新推荐
一项来自韩国的回顾性单中心研究表明：在阿替普酶静脉溶栓或EVT后早期开始抗血小 板或抗凝治疗(<24小时)与较晚开始(>24小时)该治疗相比并不会增加ICH风险。但是， 该研究结果可能受选择偏倚的影响
开始抗血小板治疗或抗凝治疗的时机应根据患者的风险与获益进行个性化设定
脑梗塞的血管内治疗
致密动脉征：大脑中动脉，颈内动脉，椎动脉或其 他动脉密度增高，CT值是70-90Hu。或者大脑中
动脉点征。
时间窗
影像评估
操作流程
616 小时
CT排除出血 ASPECTS评分
CTA/MRA：确定 大血管闭塞情况
符合DEFUSE 3研
究标准或符合 DAWN研究标准 (I/A)
CTP/PWI/DWI：评
案
机械取栓
（I/A） （IIb/C）
6h内: 卒中前mRS＞1
分，
ASPECTS评分 <6分;
或NIHSS评分 <6分;
颈内动脉或
MCA M1段闭 塞; （IIb/B)
2018中国卒中学会
实施血管内治疗 ASPECTS<6分或梗死 前，尽量使用无 体积≥70 ml或 创影像检查明确 梗死面积＞1/3大MCA 有无颅内大血管 供血区。缺血半暗带组 闭塞（I/A）。 织错配较大时，进行取
6h内: 年龄≥18岁； 卒中前mRS 0-1分； NIHSS评分≥6 分；
ASPECTS评分 ≥6分;
颈内动脉或
MCA M1段闭 塞；
（I/A）
静脉溶 大脑前动脉、
栓禁忌 椎动脉、基底
建议将 动脉、大
机械取 脑后动脉闭塞
栓作为 患者，可以考
大血管 虑在发病6 h内
闭塞的 （至股动脉穿
治疗方 刺时间）进行
确定大血管闭塞情 况， 评价侧支循环
同步筛查大血管闭 塞情况
CTP/DWI：评估梗
死核心、半暗带 （可选）
(Alberta Stroke Program Early CT Score）
动脉闭塞型脑梗死（<24h）：50-60%表现正常，40-50%表现异 常，影像表现为：
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盐城市第三人民医院神经内科 宋维根 2018年11月1日
近期，美国心脏病学会（AHA）更新了颅内血管内介入治疗的指 征声明，详细说明了在 8 大类颅内血管性 / 非血管性疾病中血管内 治疗的适应证以及临床指南推荐。
2018/12/9
1、对于已经接受静脉r-tPa溶栓治疗的AIS患者，在考虑进行血管内 治疗之前无需观察评估溶栓治疗的疗效 2、推荐采用机械取栓支架进行血管内治疗作为一线治疗方法，且优 于动脉内溶栓 3、对于静脉溶栓有禁忌症，且发病在6小时内的患者可谨慎考虑动脉 内溶栓治疗，但其预后尚不清楚。 4、使用机械取栓支架治疗优于其他机械性血栓切除设备，但在某些 情况下使用除取栓支架之外的机械性血栓切除设备可能是合理的,但尚 未被大规模的RCT研究所证实。
2018/12/9
脑出血属临床常见病、多发病，是指多种原因导致脑血管破裂而引起 的脑实质出血，包括自发性脑出血（高血压脑出血、动脉瘤破裂、动 静脉畸形等） 和创伤性脑出血（硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血 肿）。脑水肿是脑出血后必然出现的病理生理过程，非独立疾病，其 临床表现多变，是导致颅内压增高、脑疝、脑循环障碍、脑细胞坏死 等脑出血后“二次脑损伤” 的最重要原因来自2018/12/9
5、对于存在静脉溶栓禁忌症的前循环闭塞的患者，经过慎重选择， 在发病6小时内采用取栓支架进行血管内治疗是合理的。但对于这样 的患者，没有足够的数据明确其进行血管内治疗的临床疗效。 6、如果计划进行血管内治疗，在首次进行影像学评估时，强烈推荐 对患者进行无创性颅内血管检查，但不能因此延误患者静脉溶栓治疗。 如果适合进行静脉溶栓治疗的患者，推荐在进行无创血管影像学检查 之前就进行溶栓。应尽快获取无创颅内血管影像学检查结果。 7、除了CT/CTA/MRI/MRA等之外的其他影像学检查，比如CTP或 DWI或PWI对于选择血管内治疗的患者益处尚不明确。 8、对于发病超过6小时的颈内动脉或近端大脑中动脉（ M1 ）的闭塞 的AIS患者,血管内治疗的疗效尚不明确。
2018/12/9
10、对于已经进行r-tPA静脉溶栓的患者，缩短从发病到血管内再灌 注治疗的时间与临床预后更佳高度相关。为确保临床获益，应当在发 病6小时内尽快进行再灌注治疗且达到TICI 2b/3级。 11、血栓切除术治疗的技术目的是达到血管影像学证实的TICI 2b/3 级，以最大化获得良好功能预后的可能性，如果在发病6小时内联合 使用挽救技术，包括动脉内溶栓治疗也可能是合理的。
2018/12/9
9、符合所有以下标准的患者应当接受取栓支架进行血管内治疗，包 括： ① 卒中前mRS评分为0-1分； ② 根据专业学会发布的指南在发病4.5小内接受r-tPA治疗的AIS患者； ③ 由于颈内动脉或近端大脑中动脉（ M1 ）的闭塞的AIS患者； ④ 年龄≥18岁； ⑤ NIHSS评分≥16分； ⑥ ASPCTS评分≥6分； ⑦ 能够在发病6小时内接受治疗（腹股沟动脉穿刺）。