山东省乡村医生基本情况调查登记表
乡村医生基本信息登记表
所在卫生院：
填表时间： 年 月 日
姓名
毕业学校及专 业
执业（从业） 证书编码 身份证号码
执业机构名称
性别
学历
参加工作 时间（年
月） 联系电话
年龄
执业（从业）证 书类型
贴照片处（2寸免冠 照片）
岗位
职称
何年何月至何年何月
在何单位任何职务
个人工作简历
本人保证以上所填信息和提供的相关材料、证件绝对真实可靠。对提供有 关信息证件不实或违反有关纪律规定所造成的后果，本人自愿承担责任，
并接受相应处罚。
本人意见本人签ຫໍສະໝຸດ ：年月日乡镇卫生院意 院长签字： 见
防保所长签字： 年月
（ 公章） 日
备注：学习简历：从就读初中时填起。 执业证书类型：包括执业（助理）医师证、护士执业证、药师（士）证、
乡村医生执业证。 职称：包括医士（师）、主治医师、护士（师）、主管护师、药士（师）。 岗位：包括站长、医生、护理、药房、会计、保健员、公共卫生。
乡村医生年度考核登记表
盖章
签名：年月日
村委会意见：
盖章
签名：年月日
业务主管小组审核意见
签名：年月日
本人意见：
签名：年月日
再次考核意见：
签名：年月日
区（县）卫生行政部门意见：
盖章
签名：年月日
再次考核意见：
签名：年月日
乡村医生年度考核登记表
区（县）乡（镇）村
姓名：
乡村医生执业证书编码：
乡村医生执业类别：
填表时间：年月日
北京市卫生局制
年度考核登记表
（年度至年度）
姓名
性别
出生年月
政治面目
文化程度
参加工作时间
执业医疗机构名称
执业地点
职务及分管工作
工作总结：
获奖、发表论文情况
继续教育
学习情况
学习内容
学习形式
累计学时
考试考核结果
乡村医生门诊日志样本
乡村医生门诊日志样本就诊日期患者姓名性别年龄职业现住地址家长/亲属姓名发病日期诊断日期病名报告人报告时间订正时间初诊复诊身份证号码备注1、本登记表中的所有栏目均为必填项目；2、职业：请选择：幼托儿童（3－5岁）、散居儿童（0－2岁）、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详。
3、地址：详细到乡村组门牌号。
4、14岁以下患儿要填写家长姓名。
医院保健科传染病登记表就诊日期患者姓名性别年龄身份证号码现住地址家长/亲属姓名发病日期诊断日期病名报告人登记人报告时间订正时间初诊复诊备注1、本登记表中的所有栏目均为必填项目；2、职业：请选择：幼托儿童（3－5岁）、散居儿童（0－2岁）、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详。
3、地址：详细到乡村组门牌号。
4、14岁以下患儿要填写家长姓名。
剑阁县医院出入院登记表患者姓名性别年龄身份证号码职业家长/亲属姓名现住地址入院日期入院诊断日期出院诊断住院天数转归情况好转治愈死亡死亡日期死亡原因1、本登记表中的所有栏目均为必填项目；2、职业：请选择：幼托儿童（3－5岁）、散居儿童（0－2岁）、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详。
3、地址：详细到乡村组门牌号。
4、14岁以下患儿要填写家长姓名。
阁县医疗机构影像部门（含放射科、B超室）登记信息反馈表病人姓名年龄检验日期送验科室检验结果信息反馈备注反馈日期接受医生剑阁县医疗机构检验科登记信息反馈表病人姓名年龄检验日期送验科室检验结果信息反馈备注反馈日期接受医生医院门诊日志年月日医院门诊日志就诊日期患者姓名性别年龄职业现住地址家长/亲属姓名发病日期初诊日期主要症状与体征初步诊断治疗处方初诊复诊身份证号码备注1、本登记表中的所有栏目均为必填项目；2、职业：选择：幼托儿童（3－5岁）、散居儿童（0－2岁）、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详。
乡村医生职业调查报告范文
乡村医生职业调查报告范文农村医疗卫生状况调查报告关于全县农村医疗卫生状况的调查报告--------------------------------------------------------------------------------关于全县农村医疗卫生状况的调查报告——2004年10月18日县十五届人大常委会第22次会议上县人大常委会调查组为了提高我县农村医疗卫生服务水平，满足农民解决基本卫生保健和医疗需求，近日，县人大常委会成立调查组，对全县农村医疗卫生状况进行了调查。
调查组在听取了县政府关于全县农村医疗卫生工作情况汇报后，集中时间分别深入到北大湖镇、西阳镇、春登乡等卫生院和社区医疗卫生服务站，通过采取召开座谈会、实地走访农户等形式，重点针对全县农民享受初级卫生保健水平、农民基本医疗需求状况和农村医疗保障制度建设等方面进行了调研，现将调研情况向县人大主任会议作以汇报：一、全县农村医疗卫生基本状况我县共有15个乡镇（区），139个行政村，总人口40.44万，其中农业人口31.14万，农民人均纯收入2503元，人均卫生消费支出数约为165元。
目前，我县有政府成立的非营利性质的医疗卫生机构22个，其中县级医疗卫生机构11个，乡镇卫生院11个。
共有社会医疗机构58个，城镇和农村社区卫生服务站244个。
全县在职在岗卫生技术人员1830人，卫生技术人员与服务人口比例为1:220，高于全国平均水平。
全县医疗卫生机构建筑面积30869平方米，实际开放病床708张，病床与服务人口比例为1:571。
几年来，我县致力于提高广大农村居民健康素质并把它作为全面建设小康社会的奋斗目标之一，建立了适应卫生事业新形势发展要求的农村卫生服务体系和预防保健服务体系，形成了强有力的县、乡、村三级医疗卫生保健网络，为保障人民群众身体健康，促进全县经济发展和社会进步起到了积极的作用。
1、完善了医疗卫生基础设施建设。
一是加强医疗卫生机构房屋建设。
乡医检查赋分表
对教学点 实地考 察，听汇 报，查记 有计2分，无得0分 录 有计2分，无得0分 有计1分，无得0分 有计2分，无得0分 有计2分，无得0分 有，齐全计3分；不齐全计1-2分；无记录得0分 配备专职教学督导逐项督导，促进教学工作计7 分；教学督导工作实施一般计4分；未督导计0分 。 医疗机构符合要求，实习安排合理计3；实习安排 基本合理计1分 考核有序、规范计5分；基本有序、规范计3分； 考核有组织、混乱无序1计分；未组织计0分 详尽完善计5分；基本完善计3分；有但安排欠合 理计1分；无计0分 听汇报， 随机检 查，实地 走访，察 看实施记 录 符合标准，安排合理得当计5；符合标准，基本合 理计3分；安排不合理计1分 进行教学辅导，记录完整计3分；记录不全及2 分；未作辅导计0分 有计划，计2分；无计划，计0分 上传及时计3分；不及时计1分；未上传计0分 有名单，完整准确计2分；有名单补完整计1分； 无计0分 齐全、真实计5分；基本齐全计3分；不齐全计1 分；无计0分
建立领导小组、管理机构配置健全，运行高效计5 建立领导小组，管理机构配置健全，运 听汇报， 分，机构配置相对健全，运行平稳计3分；建立领 行高效。 查阅文件 导小组、管理机构配置不合理计1分 培训管理制度健全 签订培训教学点管理责任书 教学设施管理制度健全 建立制度、制度全面完善计4分，不全面扣1-2 分；无制度计0分 有计2分，无得0分
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
培训场所
3 2
教室面积≥40m2，采光通风良好。 课桌椅齐全（≥30套） 配备黑板或移动书写板
三、基地 建设（20 ）
教学点
2
三、基地 建设（20 ） 电教设备
教学点 2 2 1 辅导教师配备 管理员配备 2 2 3 7 管理督导 县市区卫 生局 2 5 5 5 电视机或投影仪运转良好 有宽带或ADSL上网接口 电教设备布局合理、安全 辅导教师具有中级及以上职称。 配备专兼职管理员 本辖区内学员考勤记录及培训数据齐全 完整 教学督导检查纪录完整(每月1次) 指定的实践技能培训医疗机构安排学员 实习有计划 组织技能考核规范有序 教学进度计划表设置合理 学员人数分班制定课程表合理得当 教学辅导记录表完整 补课计划（请假学员） 按时每周上传教学记录 学员名单记录完整（学员汇总表、班级 学员名单） 日常考勤有记录
村级后备干部基本情况登记表
职务
户口所在地
学历
年龄
政治面貌
婚否
进入单位时间
离开单位时间
学校安全工作领导小组成员基本情况登记表
日期:
村级后备干部基本情况登记表
姓名
性 别
出生年月（ 岁）
（ 岁）
（照片）
民 族
籍 贯
XX镇
XX村
现户籍所在地
XX镇
XX村
入党 时间
专业技 术职称
健康状况
来源
优势特长
学 历
学 位
毕业院校系及专业
身份证号
联系
现从事工作
（单位及职务）
培 养 方 向
简
历
奖 惩 情 况
（包括何年何月受到何种奖励；何年何月因何受到何机关何种处分）
培养措施
乡镇（街道）培养人（签字）：村级组织培养人（签字）：
主 要 家 庭 成 员 及 社 会 关 系
称 谓
姓 名
出 生 年 月
政 治 面 貌
工作单位及职务
村党组织意见
(盖章)
年 月 日
乡镇街道党组织意见
(盖章)
年 月 日
注：1、“来源”一栏主要填写：致富能人、退伍军人、大学生村官、乡村医生、乡村教师和涉农部门、乡ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ机关、国有企业优秀干部等。2、“培养方向”一栏主要填写：村党组织书记、副书记、委员或村委会主任、委员。3、“培养措施”一栏主要填写教育培训、设岗定责、参与村级事务、联系服务群众、落实帮带责任等具体措施。
乡卫生院村医督导检查记录表登记表
在
问
题
1.版面更换不及时。
2.版面不够清洁。
建
议
及时更新版面内容，保持版面清洁，利用各种渠道和方式为村民举行健康知识讲座，不断提高居民的健康知识水平。
被督导单位负责人（签字）：
督导人(签字)：
填表时间：2014年2月26日
卫生院督导检查记录表
时间
2014年4月21日
督导人
地点
检
查
内
容
麻疹疫苗查漏补种
被督导单位负责人（签字）：
督导人(签字)：
填表时间：2014年5月19日
卫生院督导检查记录表
时间
2014年7月12日
督导人
地点
检
查
内
容
慢性病管理
慢性病管理主要是对高血压、2型糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导。定期进行随访，并对他们进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
存
在
问
题
1.慢性病的随访不及时。
2、专柜设置，档案保管未达到达到防火、防虫、防鼠要求。
3、纸质档案、电子档案不一致，电子档案录入不全。
建
议
尽快设置专人管理居民健康档案、加强档案的安全工作、及时录入电子档案。全乡各村卫生室按照此建议同时展开居民健康档案的各项完善工作。
被督导单位负责人（签字）：
督导人(签字)：
填表时间：2014年1月21日
存
在
问
题
1.对重症精神病的随访次数不够、不及时。
2.重症精神病的档案管理不够健全。
建
议
着重加强重症精神病患者的随访、管理。建立健全重症精神病健康档案。并建立长期的管理机制，督促各村做好重症精神病管理工作。
乡村医生考核表
考核合格人数
（含复核合格人数）
申请复核人数
复核合格人数
合 计
附件1
乡村医生考核表
乡村医生基本信息
姓名： 性别： 出生日期：
身份证号： 乡村医生执业证书号码：
注册村医疗卫生机构名称：
家庭住址： 联系电话：
专业技术职称： 学历：
毕业学校和专业：
执业起始时间：年月
考核信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
个
人
述
职
个
人
述
职
签名：
年 月日
考核结果
考核技术职称： 学历：
毕业学校和专业：
执业起始时间：年月
考核信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
复
核
理
由
及
申
请
签名：
年 月 日
复核结果
考核委员会主任：
年 月 日
乡村医生本人意见
签名：
年 月 日
附件3
乡村医生考核结果登记表
卫生局（盖章）
县（市、区）
注册乡村
医生人数
本次考核
年 月 日
乡村医生对考核结果意见
签名：
年 月 日
注：乡村医生对考核结果有异议的，可以在收到考核评定结果之日起15日内，向考核委员会提出复核申请。乡村医生逾期未提出异议的，视为接受考核结果。
附件2
乡村医生考核复核表
乡村医生基本信息
姓名： 性别： 出生日期：
身份证号： 乡村医生执业证书号码：
注册村医疗卫生机构名称：
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1
67
1
1
31
4
3
78
韩瑞芹
2
50
1
1
34
4
3
79
张兆贵
1
60
1
1
35
4
3
80
张伟功
1
30
1
1
3
11
1
2
81
刘玉平
1
55
1
1
35
4
3
82
胡玲
2
33
1
1
14
4
2
83
王东红
2
34
1
1
3
12
1
2
84
刘洪东
1
35
1
1
3
11
1
2
山东省乡村医生基本情况调查登记表
泰安市肥城县（市、区）石横镇
序号
姓名
性别
年龄
于建芳
2
52
1
1
3
31
3
110
王秀锋
2
47
1
2
3
30
3
111
陈红
2
37
1
2
17
3
112
尹承金
1
54
1
2
35
3
113
李克强
1
25
1
3
3
1
114
王金花
2
24
1
3
3
1
115
尹宾
1
25
1
3
4
1
116
李春华
2
29
1
3
4
1
117
韩东海
2
22
1
3
2
1
118
宋甲林
1
22
1
3
2
1
119
毕君
2
32
1
3
6
1
1
30
4
3
34
曹孟英
2
56
1
1
30
4
3
35
尹成忠
1
60
1
1
34
4
3
36
孟庆柱
1
53
1
2
3
33
1
3
37
高云
2
48
1
2
3
31
1
3
38
孟凡胜
1
29
1
1
3
9
1
3
39
朱传霞
2
30
1
1
3
9
1
3
40
查玉兰
2
46
1
1
24
4
3
41
查元忠
1
53
1
2
35
4
3
42
田京梅
2
45
1
1
24
4
3
山东省乡村医生基本情况调查登记表
泰安市肥城县（市、区）石横镇
61
裴现忠
1
46
1
2
3
28
1
3
62
李双臣
1
38
1
2
3
15
1
3
63
梁涛
1
32
1
1
4
9
1
2
山东省乡村医生基本情况调查登记表
泰安市肥城县（市、区）石横镇
序号
姓名
性别
年龄
民族
初始学历
最高学历
工作年限
培训情况
乡村医生执业证书情况
国家执业医师证书情况
64
曲传平
1
47
1
2
29
4
3
65
曲利静
2
24
1
1
9
4
2
66
董坤礼
1
55
1
1
35
4
3
94
井伟
2
38
1
1
13
4
2
95
刘光存
1
47
1
1
3
28
1
3
96
邱国兴
1
49
1
1
30
4
3
97
赵秀芬
2
29
1
1
10
4
2
98
张阴树
1
54
1
1
35
4
3
99
张顶禄
1
45
1
2
18
4
3
100
郭泗双
1
53
1
1
35
4
3
101
吴承相
1
61
1
1
28
4
3
102
吕光军
1
38
1
2
28
4
3
103
吕吉阳
1
60
1
1
35
1
1
19
4
3
18
昌玉云
2
53
1
2
3
35
1
3
19
刘仕臣
1
49
1
1
32
4
3
20
潘仲臣
1
54
1
2
35
4
3
21
唐吉怀
1
51
1
1
32
4
3
山东省乡村医生基本情况调查登记表
泰安市肥城县（市、区）石横镇
序号
姓名
性别
年龄
民族
初始学历
最高学历
工作年限
培训情况
乡村医生执业证书情况
国家执业医师证书情况
22
孟现凤
2
57
1
1
35
山东省乡村医生基本情况调查登记表
泰安市肥城县（市、区）石横镇
序号
姓名
性别
年龄
民族
初始学历
最高学历
工作年限
培训情况
乡村医生执业证书情况
国家执业医师证书情况
1
徐复英
2
50
1
1
23
4
3
2
宋学河
1
53
1
2
32
4
3
3
尹承让
1
58
1
1
33
4
3
4
尹宾
1
33
1
2
3
5
2
5
范士凤
2
36
1
2
4
16
1
3
6
张秀芬
2
50
1
2
30
1
33
1
1
3
13
1
2
67
徐玉珍
2
45
1
2
11
4
2
68
马承英
2
49
1
111Βιβλιοθήκη 4269邱德珍
2
53
1
2
30
4
3
70
尹燕军
1
32
1
2
3
9
1
2
71
朱芹英
2
56
1
1
35
4
3
72
展庆梅
2
50
1
2
32
4
3
73
杜衍鹏
1
32
1
1
3
5
1
74
延金梅
2
46
1
1
20
4
3
75
刘继国
1
30
1
1
9
4
2
76
展庆云
2
50
1
1
18
4
3
77
57
1
1
35
4
3
51
刘学荣
1
33
1
1
3
6
1
2
52
王庆梅
2
37
1
1
17
4
2
53
刘桂芹
2
38
1
1
3
16
1
2
54
孙兴彬
1
47
1
1
29
4
3
55
张占龙
1
56
1
1
35
4
3
56
邱士勇
1
39
1
2
4
14
2
2
57
李延臣
1
59
1
2
35
4
3
58
赵洪河
1
63
1
1
30
4
3
59
李振海
1
49
1
2
30
4
3
60
王万贞
1
52
1
1
28
4
3
民族
初始学历
最高学历
工作年限
培训情况
乡村医生执业证书情况