不良行为记录(扣分)申诉报告【模板】
《不良行为记录（扣分）申诉报告》
XX市住房和城乡建设局：
收到你机关□《XX市建设工程企业不良行为责令限期改正暨扣分通知书》、□《XX市建设工程安全生产、文明施工不良行为扣分通知书》东建扣（）字[ ] 号、□其他
后（请于相应位置中打钩），本当事人对你机关作出的
（工程名称）
（不良行为代码、记录）有异议，现申诉（陈述）如下：
1.不良行为代码，申诉（陈述）理由：
2.不良行为代码，申诉（陈述）理由：
3.不良行为代码，申诉（陈述）理由：
备注：存在异议的扣分或不良行为记录须逐条罗列并逐条分析，相同理由的可合并
《不良行为记录（扣分）申诉报告》尾页
附：1. 扣分通知书或有关通知书（复印件）或网上打印的不良行为记录公示表
2. 相关证明材料（包括人员证书复印件、现场图片、文件资料复印件等），同时携带原件以备受理人员查验。
联系人：联系方式：
当事人：（签章或盖公章）备注：存在异议的扣分或不良行为记录须逐条罗列并逐条分析，相同理由的可合并 2
年月日备注：存在异议的扣分或不良行为记录须逐条罗列并逐条分析，相同理由的可合并 3
科室医疗安全不良事件报告登记本
医疗安全(不良)事件报告 登记本 科室: 年份: 金秀瑶族自治县瑶医医院 使用说明 一、本手册内容作为科室医疗安全(不良)事件报告工作的考核依据,必须按时如实填写。 二、记录本由科室指定专人填写,注意保管,人员变更时及时移交。 三、记录本按年度编制,每年一册,已填写的记录本由科室妥善保存备查,保存期限3年。 四、科室发现医疗安全(不良)事件,根据事件性质上报相关行政职能部门,同时做好医疗安全(不良)事件登记工作,并积极进行自查整改,年终进行总结。 五、相关行政职能部门对科室上报的医疗安全(不良)事件进行反馈,根据附表1记录医疗安全(不良)事件处理的内容,一式两份,一份科室存档,一份主管部门存档。 六、根据医疗(安全)不良事件所属类别不同,划为7类: A、诊疗问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 B、不良药物治疗:包括错用药、多用药、漏用药、输液反应、输血
反应、药品不良(事件)等。 C、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 D、辅助检查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等 E、手术相关问题:如手术患者、部位与术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 F、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 G、其她非上列导致医疗不良后果的事件。 七、不同类型报告接收报告部门 (1)医疗不良事件上报医务科 (其中门诊发生的医疗不良事件上报门诊部) (2)感染相关不良事件上报院感科 (3)药品不良反应(事件)上报药剂科 (4)器械不良事件上报供应科 (5)设施不良事件上报总务科 (6)服务行风不良事件上报监察处 (7)环境、保卫安全不良事件上报保卫科
药品不良反应报告表 填写示例及填写说明
药品不良反应/ 事件报告表 首次报告□跟踪报告□编码： 报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□
药品不良反应/ 事件报告表示例 首次报告□跟踪报告□编码：
1.《药品不良反应/事件报告表》应填写真实事件，报表所列患者信息及怀疑药品信息项目必须真实、完整、准确。 2.《药品不良反应/事件报告表》填写字迹要清晰，其中选择项画“√”，叙述项应准确、简明，不得有缺漏项。 3. 新的□严重□一般□ （1）新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。 根据不良反应/事件损害的严重程度，不良反应/事件可能是新的严重的，也可能是新的一般的。（2）严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应： 1) 导致死亡； 2）危及生命； 3）致癌、致畸、致出生缺陷； 4）导致显着的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； 5）导致住院或者住院时间延长； 6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。 （3）一般：指新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。 4. 单位名称：必须填写单位的完整全称，如日照市人民医院。 5. 部门：应填写科室的标准全称，如：消化内科、普外三科等。 6. 电话：填写报告部门（即科室）的电话。 7. 报告日期：指上交不良反应/事件报告的时间。新的或严重的药品不良反应/事件应于发现之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应应30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。 8. 患者姓名：填写患者真实全名。 9. 体重：以千克为单位。如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计。 10. 联系方式：最好填写患者的联系电话，也可填写患者的通信地址。 11. 家族药品不良反应/事件及既往药品不良反应/事件情况：请选择正确选项。如果选择“有”，则在报告的空白处清晰叙述。 12. 不良反应/事件名称：应填写不良反应中最主要、最明显的症状。 13. 不良反应/事件发生时间：应填写发生不良反应/事件的确切时间。 14. 病历（门诊）号：请如实填写，便于查找病例，具体分析不良反应/事件。 15. 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况： 不良反应过程描述应具体、规范，须体现出“3个时间、3个项目和2个尽可能”。 *3个时间：①不良反应发生的时间；②采取措施干预不良反应的时间；③不良反应终结的时间； *3个项目：①第一次药品不良反应出现时的相关症状、体征和相关检查；②药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查；③发生药品不良反应后采取的干预措施结果；
不良行为记录申诉报告11.9
行为记录申诉报告 开封市建筑工程质量监督站： 2016年11月9日贵站督查组到“恒大帝景”南苑15#楼工程进行了检查，检查中从工程质量管理、施工技术等多个方面给我们提出了宝贵的建议和意见，纠正我们在工程质量管理中的不足。 2016年11月11日我公司接到开封市建筑工程质量监督站签发的不良信用行为告知书（2016年）汴建质监督字第025号，我公司领导高度重视，立即召开全体项目人员会议，认真学习，认真反思存在的问题，同时邀请建设、监理单位对我们存在问题的整改进行监督，确保工程质量。我公司现将有关情况报告如下: 检查实体质量整改内容： 1、梁底构造柱钢筋未预留的问题。采用后植筋方法已施工完成，在后续的施工中保证预留到位。（附图一） 2、剪力墙拼缝处漏浆、梁底夹渣的问题。已将剪力墙漏浆、梁底夹渣凿除用清水清洗干净，用素水泥浆作界面处理，用1：2水泥砂浆压实抹平修补完成。（附图二、三） 3、抽查5层模板支撑缺少垫板扫地杆的问题。我公司现已严格按照施工方案进行整改，设置垫板、离地200mm高增加双向扫地杆连接，经建设、监理单位检查，现已符合要求。（附图四） 4、模板支撑在检查5层时立杆顶部未设置双向水平杆。现已增设整改完成同时经建设、监理单位检查验收，现已符合要求。（附图五）
5、现场未放置同条件试块的问题。已按要求置放到相应的楼层面上。（附图六） 6、构造柱箍筋平直长度不符合规范要求。已全部拆除更换整改完成。（附图七） 7、楼梯施工缝留置位置不符合规范要求的问题。未浇砼楼层面楼梯施工缝已按施工规范留置在梯段1/3处，用挡板垂直于梯板，确保梯板筋保护层及梯板厚度。（附图八） 8、抽查三层模板支撑体系拆除过早的问题。因甲方要把三层以下作为展示样板房装修，浇砼时把梁板砼C30提高一级为C35，拆除前经甲方及监理工程师现场回弹值推定已达到设计强度值的75%以上，经贵站提示后立即用钢管、方木，顶撑回撑搭设完成。（附图九） 9、抽查填充墙砌体顶部留空不规范，马牙槎处加气块切割成型的问题。对留空不规范的已拆除重新砌筑，马牙槎下口已切成45°角整改完成。（附图十、十一） 10、抽查门洞口未使用混凝土预制块的问题。已将加气灰砂砖拆除采用混凝土预制块填砌整改完成。（附图十二） 11、抽查4层楼梯模板支撑钢度差。已重新加固整改完成。（附图十三） 以上全部问题整改完成后经建设、监理、施工及劳务队验收、确保所有工程质量安全可靠。 居于这次检查中发现的问题，今后我公司将更严格的执行国家及地方标准规范，督查组提出的宝贵意见，对我们今后的工作是一次鞭
医疗安全不良事件报告登记本
医疗不良事件报告 登记本 科室: 年度
医疗安全（不良）事件报告制度 为及时、有效地发现和处理医疗不良事件，尽可能减轻已发生医疗不良事件的不良后果，维护医院的正常工作秩序，保障医疗安全，提高医疗质量。根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《**省医院评价标准与细则》的相关规定，特制定本制度。 一、不良事件定义和上报目的 定义：本制度所称医疗不良事件为由于医疗干预而不是患者疾病本身造成或可能造成患者发生损害的事件。 目的： 1、医院全体职工积极、主动的上报医疗不良事件，可有效抑制不良事件的进一步恶化，便于有关职能部门尽早介入，妥善解决，避免医患矛盾的升级。 2、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。 二、医疗不良事件报告工作要求 1、凡发生医疗不良事件或可能是医疗不良事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向相关职能部门报告。发生严重医疗不良事件可能导致患者生命危险的，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写医疗不良事件登记表。 2、医疗不良事件发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。 3、医疗不良事件发生后，医务科、护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，必要时上报上级卫生行
政部门。 4、医务科、护理部等有关职能部门在组织调查处理医疗不良事件过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。 5、发生医疗不良事件后，由科主任、护士长或指派专人登记发生医疗不良事件的经过、原因及后果，务必做到及时、正确，并及时组织讨论总结。 三、不良事件报告范围 1、可能导致病人残疾或死亡的事件； 2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件； 3、不符合临床诊疗规范的操作； 4、有助于预防严重医疗差错发生的事件； 5、其他可能导致不良后果的隐患。 四、不良事件接收报告部门 （一）医疗不良事件上报医教科； （二）护理不良事件上报护理部； （三）院内感染相关不良事件上报医院感染管理科； （四）药品及卫生耗材不良事件上报药剂科； （五）医疗设备不良事件上报设备科； （六）基础设施不良事件上报总务科； （七）安全保卫不良事件上报保卫科； （八）服务不良事件上报办公室； （九）收费不良事件上报财务科； （十）预防保健不良事件上报预防保健所所部。 五、不良事件报告形式和内容 形式：（一）书面报告；（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果等紧急情况下使用。 内容： （一）不良事件受累及患者身份资料； （二）不良事件发生时段；
药品不良反应分析结果汇报实例
药品不良反应分析报告 （20 年月--20 年月） 生产企业：(盖章) 地址： 联系人： 电话： 报告日期： 一、企业监测体系建设概况
我司于2006年已建立药品不良反应报告和监测体系，并有效实施。2012年按《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部令第81号）》和《浙江省药品不良反应报告和监测管理实施细则》完善我司药品不良反应监测体系、组织机构，明确其职责。 我司监管网络为一线销售人员从医院收集药品不良反应报告，汇总至市场部相关人员。市场部相关人员将数据汇总至相应QA人员，QA人员将数据上报至国家药品不良反应监测系统中。 组织机构： 我司处理药品不良反应/事件的专职部门为质量保证部，监测部门为市场部。 组成人员： 质量负责人、质保部负责人、一名市场部人员、一名QA人员。 职责： (1)市场部人员和QA人员及时收集与公司生产的药品有关的安 全性信息，发现与公司有关的药品不良反应，及时通过药品不良反应监测信息网络报告。每年向所在地药品不良反应监测机构提交药品不良反应监测工作报告； (2)对严重药品不良反应或者药品群体不良事件进行调查，必要时对药品采取紧急控制措施，如召回； (3)配合各级食品药品监督管理局、卫生行政部门和药品不良反应监测机构对药品不良反应或者群体不良事件的调查，并提供调查所需的资料，并填写《药品不良反应/事件报告表》，填报内容应真实、完整、准确。 (4)开展药品不良反应报告数据与药品质量的关联性研究，必要时进行重点监测或再评价；
(5)按要求撰写和提交定期安全性更新报告； (6)正确介绍药品的使用要求和注意事项等，将说明书修改等安全性信息及时告知相关药品经营企业和医疗机构。 (7)经常查阅国家食品药品监督管理局定期通报国家药品不良反应报告和监测情况。 二、公司品种概况 我司现有1个品种：****（批准文号：国药准字*****）。20**年1月1日至9月30日，我司对该品种进行了生产......... 无监测期品种和重点监测品种。 三、产品基本信息和不良反应收集情况 （一）不良反应反馈数据核实情况： 无。 （二）反馈数据涉及产品的基本信息： 产品的批准文号、通用名称、剂型、统计周期内的销量、不良反应报告例数、严重的不良反应例数及其构成比、新的一般的不良反应例数及其构成比、死亡病例数见附表1。 我司无文号转入或转出情况。 （三）其他不良反应信息收集情况： 在此次报告时间段内，我司未收集到到涉及本企业药品的不良反应或可疑不良反应信息情况。
科室医疗安全不良事件报告登记本【精编版】
科室医疗安全不良事件报告登记本【精编版】
科室医疗安全（不良）事件报告 登记本 科室: 年份： XXX社区卫生服务中心
使用说明 一、本手册内容作为科室医疗安全（不良）事件报告工作的考核依据，必须按时如实填写。 二、记录本由科室指定专人填写，注意保管，人员变更时及时移交。 三、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期限3年。 四、科室发现医疗安全（不良）事件，根据事件性质上报相关行政职能部门，同时做好医疗安全（不良）事件登记工作，并积极进行自查整改，年终进行总结。 五、相关行政职能部门对科室上报的医疗安全（不良）事件进行反馈，根据附表1记录医疗安全（不良）事件处理的内容，一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档。 六、根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，划为7类： A、诊疗问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 B、不良药物治疗：包括错用药、多用药、漏用药、输液反应、输血反应、药品不良（事件）等。 C、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 D、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等
E、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 F、其他非上列导致医疗不良后果的事件。 七、不同类型报告接收报告部门 （1）医疗不良事件上报业务院长 （2）感染相关不良事件上报院感办 （3）药品不良反应（事件）上报办公室中心药品不良反应监测办公室 （4）器械不良事件上报器械不良反应监测办公室 （5）设施不良事件上报总务科 （6）服务行风不良事件上报院支部书记 （7）环境、保卫安全不良事件上报总务科
药品不良反应报告表填写示例及填写说明
药品不良反应/ 事件报告表 首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 不良反应事件名称：不良反应事件发生时间：年月日不良反应/ 事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页） 不良反应/ 事件的结果：痊愈□好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因：死亡时间：年月日 停药或减量后，反应/ 事件是否消失或减轻？是□ 否□不明□ 未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/ 事件？是□ 否□ 不明□ 未再使用□
电子邮箱： 签名：××× 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表示例 不良反应 / 事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页） 一般格式为：患者因×××疾病于×××月×××日（必要时应详细到×××时分）以×××途径给予×××药品，×××剂量，用药×× ×时间出现×××反应（反应描述须明确、具体） ，×××时间后给予是否停药及×××处理（包括以×××途径给予×××药品及×××剂 和其他处理措施） ，处理后×××时间患者转归情况。 对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□ 报告人评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：××× 报告单位评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：××× 报告人信息 患者姓名：××× 性别：男□女□ 出生日期： 年 月 日 或年龄： ×× 民族：×× 体重（ kg ）：×× 联系方式：×××××× 原患疾病：指患者此次入 诊的主要疾病（如果有多 疾病可以补充在相关重要 是备注里面），不能写字 院或就 种慢性 信息或 母缩写。 医院名称：三亚市中医院 病历号 / 门诊号：××××（务必 填写） 既往药品不良反应 / 事件：有□需提供药品通用名称及具体反应 无□ 不详□ 家族药品不良反应 / 事件：有□需提供药品通用名称及具体反应 无□ 不详□ 报告单位类别：医疗机构□ 其他□ 相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□此处是提供有否食物等过敏史 首次报告□ 跟踪报告□ 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 编码： 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 药 品 批准文号 商品 名称 通用名称 （含剂型） 生产厂 家 生产批号 用法用量 （次剂量、 途径、 日次数） 用药起止时 间 用药原因 怀 疑 药 品 国药准字 此处填写药品的 通用名 称。注射剂 包含注射液和粉 针剂，请认真选择 正确剂型 本次使用药 物的生产批 号 包括每次用药剂 量、 给药途径、 每日给药 次数， 例如，5mg ， 口服， 每日 2 次。 指使用药品 的同 一剂量 的开始时 间 和停止时间 填写使用该药品的原因，应详 细填 写。例如：患者高血压病 史，此次因肺部感染而注射氨 苄青霉素引起不良反应，用药 原因栏应填写肺部 感染 并 用 药 品 同上 量， 不良反应 / 事件的结果：痊愈□ 死亡□ 好转□ 直接死因： 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现： 死亡时间：× 年 × 月 × 日 停药或减量后，反应 / 事件是否消失或减轻？ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应 / 事件？ 是□ 否□ 是□ 否□ 不明□ 不明□ 未停药或未减量□ 未再使用□ 关联性评价 联系电话：务必正确填写 职业：医生□ 药师□ 护士□ 其他□ 不良反应 / 事件名称：应填写不良反应中最主要、最明显的症状。 不良反应 / 事件发生时间：× 年 × 月× 日（应填写发生不良反应 / 事件 的确切时间）
建筑工程不良行为 申 诉 书
申诉书 致：XXX(省)市工程质量安全监督站： 针对XXX市工程质量监督站XX年X 月X日下发的XXXXXXXX楼工程《不良行为记录告知书》内容，本公司现提出申诉。 申诉的理由和请求如下： (一) 事实经过： XXX工程质量监督站检查组于XXX年X月X日下发的XXXXX工 程《不良行为记录告知书》内容为：在施工中偷工减料、使用不合格的建筑 材料、建筑构配件、设备或者不按照工程设计图示或者施工技术标准施工的 其他行为的；施工单位特别重视，公司总经理主持召开公司及项目部主要负 责人、专职安全、质量等有关人员组成的现场专项会议，对存在的质量安全 隐患，认真分析并停工彻底整改。责任落实到人。 (二)公司抗辩事实和理由： 公司诉称：在施工中偷工减料的；项目管理人员有不可推卸的责尤其质检员要高度重视，加强检查验收严把质量关。严格批评教育技术人员自查工作中的漏洞及陋习，并及时纠正进行彻底改正。同时公司以后要在此方面加强管理和监督力度，做到类似的事下次绝不发生。使用不合格的建筑材料、建筑构配件、设备的就此公司总经理及时对公司及项目管理及材料员、质检员等管理主要责任人召开会议严查教育批评个别人员撤职处分。不按照工程设计图示或者施工技术标准施工的公司召开会议认真反省自查，提高思想认识。加强管理，加强对规范标准的认真学习，严格控制质量验收程序严把质量关。做到事前控认真执行“三检”制度，不符合设计及规范标准严禁下道工序施工。杜绝类似情况发生。同时对技术水平差立即解除劳动合同关系更换。 通过本次检查，查出我们工作中没有履行到管理职责，管理力度差，存在质量安全隐患，有可能造成质量安全事故的发生，请各位领导放心，也感谢各位领导的
不良行为记录陈述申辩书
关于XXXXXX大桥 塔吊拆除严重不良行为记录陈述申辩书 尊敬XXX市建筑工程安全监察站领导： 由我司施工的XXXX大桥，在贵站2013年1月6日进行安全检查时，下发了编号为1230813号的【XXX建设工程安全监察站建筑市场不良行为告知书】，根据《XX省建筑市场不良行为记录公示制度》及《XX省建筑市场严重不良行为记录认定标准》中有关机械设备安拆单位的条例规定，现陈述如下，望领导研究后撤销我单位的不良行为记录。 一、贵站严格依法行政，规范建筑市场经营管理，对我司涉嫌存在问题的批评指正，我司表示接受，并愿意立即整改，进一步规范管理。 二、根据《XX省建筑市场严重不良行为记录认定标准》中有关安拆单位的认定，是依据《建设工程安全生产管理条例》第十七条规定，根据现场实际情况，本项目定于2013年1月25日前必须竣工通车。由于工期紧，任务重，桥面铺装工作迫在眉睫，因此在元旦节假期间完成了1#、2#塔吊
拆除工作，导致塔吊拆除安全生产条件审查的资料未及时完善和上报。出于此种特殊情况，恳请贵站领导考虑到现场的实际情况，撤销编号为1230813号的不良行为记录。 三、贵站对我司安全检查期间项目经理XXX同志回公司参加会议，现项目经理已到岗。项目经理将严格遵守岗位责任制、认真履行带班职责，减少外出，深入现场靠前指挥，切实把安全生产工作的各项任务落到实处。有特殊情况必须向业主、监理部请假，由项目部安排人员替班，同时将替班人员上报业主、监理部。 四、针对此次的不良行为告知，我司承认在一定程度上现场设备管理力度不够，管理人员安全意识有待提高，针对此事，我司已对设备科负责人白波同志、安全科负责人高东同志进行了安全教育和处罚。 综上所述：就贵站提出我司的相关问题，我司虚心接受，并表示之后一定加强内部管理，严格以“安全第一”的思想觉悟进行施工，望领导批评教育，希望贵站理解我司的陈述申辩，撤除不良行为记录为谢! 此致 申辩单位：XXXX 二〇一三年一月七日
科室医疗安全不良事件报告登记本
医疗安全（不良）事件报告 登记本 科室: 年份： 金秀瑶族自治县瑶医医院
使用说明 一、本手册内容作为科室医疗安全（不良）事件报告工作的考核依据，必须按时如实填写。 二、记录本由科室指定专人填写，注意保管，人员变更时及时移交。 三、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期限3年。 四、科室发现医疗安全（不良）事件，根据事件性质上报相关行政职能部门，同时做好医疗安全（不良）事件登记工作，并积极进行自查整改，年终进行总结。 五、相关行政职能部门对科室上报的医疗安全（不良）事件进行反馈，根据附表1记录医疗安全（不良）事件处理的内容，一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档。 六、根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，划为7类： A、诊疗问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 B、不良药物治疗：包括错用药、多用药、漏用药、输液反应、输血反应、药品不良（事件）等。 C、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 D、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等
E、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 F、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 G、其他非上列导致医疗不良后果的事件。 七、不同类型报告接收报告部门 （1）医疗不良事件上报医务科 （其中门诊发生的医疗不良事件上报门诊部） （2）感染相关不良事件上报院感科 （3）药品不良反应（事件）上报药剂科 （4）器械不良事件上报供应科 （5）设施不良事件上报总务科 （6）服务行风不良事件上报监察处 （7）环境、保卫安全不良事件上报保卫科
药品不良反应报告表填写范例
制表单位： 紧急□ 一般√ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□ 药品不良反应报告表（医疗单位使用） 医院名称：解放军第251医院科别：呼吸科电话：8785120 报告日期：2004年1月18日 患者姓名：高凤荣性别：男□女√ 出生日期：1967年4月2日民族：汉体重:56 （kg）家族药品不良反应：有□无□不详√ 病历号:235674 （门诊号）工作单位或地址：张家口市二毛纺厂电话：8161684 既往药品不良 反应情况：有√ 无□ 不详□ 原患疾病：慢性气管炎急性发作不良反应 名称: 速发性哮喘反应不良反应发生时间：2004年1月19日 不良反应的表现： （包括临床检验） 因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液 500ml加黄芪注射液30ml静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺 满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。 不良反应处理情况： 立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音。
药品名称生产厂家批号剂型用药途径日剂量用药起止时间用药原因 怀疑引起不良反应的药品 黄芪注射液石家庄市神威药业有限公司0310621 注射液静滴 30ml 2004年1月17日 10：00-10：02 慢性气管炎急性发作 并用药品 5%葡萄糖注射液251医院制剂中心031107 灭菌溶液静滴500ml 2004年1月17日 10：00-10：02 溶媒 不良反应的结果：治愈√好转□有后遗症□ 表现：死亡□ 直接原因：死亡时间：年月日 对原患疾病的影响：不明显√病程延长□ 病情加重□导致后遗症□ 表现： 导致死亡□ 不良反应分析 1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？有√ 无□ 2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？是√否□不明□ 3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？是√ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？是□ 否□ 不明□ 未再使用√
条据书信 个人无不良记录证明
个人无不良记录证明 无不良记录证明 +++，男，19++年++月++日出生，汉族，中共党员，在我单位任执行董事一职，身份证号码：++++。 其在职期间工作认真负责，未发现违法违纪行为，并无不良记录。特此证明！ ++++++++++++++++ xx年一月二日篇二:《无不良记录证明》 无不良行为记录证明 兹有我公司xx，男，身份证号xx，公司营销部xx区域业务经理。该同志自入职以来，尽职尽责，乐于助人，团结友善，遵纪守法，自觉遵守公司各项规章制度。在职期间，该同志无任何违规和违法犯罪记录。 特此证明。 广西润达制药股份有限公司年月日篇三:《无不良记录证明》 无不良记录证明{个人无不良记录证明}. 北京北大资源物业经营管理集团有限公司在北京市从事物业管理服务工作期间，无违规等不良记录。 特此证明。 北京市住房和城乡建设委员会 物业管理处 xx.3篇四:《无不良记录证明》
无不良记录证明证明 ×××性别年龄身份证编号为我村居民，×××村委会特此证明。 年月日 签字公章 ×××性别年龄身份证编号{个人无不良记录证明}. 为我村居民，×××村委会特此证明。 年月日 签字 公章 南京市装饰行业管理办公室： 因业务工作需要，xx年度须行业管理部门出具《企业无不良记录证明》(以下称证明)，并郑重承诺xx年至今未发生《证明》中建设部令第159号《建筑业企业资质管理规定》第二十一条情形之一： (一)超越本企业资质等级或以其他企业的名义承揽工程，或允许其他企业或个人以本企业的名义承揽工程的; (二)与建设单位或企业之间相互串通投标，或者以行贿等不正当手段谋取中标的; (三)未取得施工许可证擅自施工的; (四)将承包的工程转包或违法分包的; (五)违反国家工程建设强制性标准的; (六)发生过较大生产安全事故或者发生过两起以上一般生产安全事故的;
器械不良反应报告表.doc
附件1： 《可疑医疗器械不良事件报告表》及填写要求 可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期： 年 月 日 编 码： 报告来源： 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称： 联系地址: 邮 编： 联系电话： 报告人签名： 国家食品药品监督管理局制
填写要求 《可疑医疗器械不良事件报告表》由题眉、患者资料、不良事件情况、医疗器械情况、关联性评价、不良事件评价及题末7部分组成。 1.题眉 A．报告日期：是指填报人填报该次不良事件时的确切时间。 B．编码：由省（区、市）医疗器械不良事件监测技术机构填写，按以下排列方式： 省（区、市）年份流水号 □□□□□□□□□□□ 注：省（区、市）编码按中华人民共和国行政区划代码填写。在医疗器械不良事件监测系统中，编码由系统自动生成。 C．报告来源：是指填报可疑医疗器械不良事件单位的类别，填写时请选择相应的选项，并在“□”中划“√”。 D．单位名称：是指填报可疑医疗器械不良事件单位的全称，不可用简称。 E．联系地址、电话及邮编：是指填报可疑医疗器械不良事件单位的联系地址、电话及邮编。 2.患者资料 A．患者姓名：是指患者真实全名。若患者姓名无法获知，应填写未知；新生儿无姓名，应填写××子或××女。 B．年龄：是指患者发生可疑医疗器械不良事件时的实际年龄，字体为阿拉伯数字。若患者年龄小于1岁，应填写具体的月份或天数，如6个月。 C．性别：是指患者的性别，填写时请选择相应的选项，并在“□”中划“√”。
D．预期治疗疾病或作用：是指涉及不良事件的医疗器械用于治疗的疾病或者预计使用该医疗器械所发挥的作用，例如血管内支架用于治疗急性心肌梗死。 3.不良事件情况 A．事件主要表现：是指使用医疗器械后引发的、可能与该医疗器械使用有关的有害事件（且与质量、医疗事故无关）。填写不良事件主要表现要明确、具体，如放置节育器后，出现意外脱落者，可填写“节育器脱落”。 B．事件发生日期：是指不良事件发生的确切时间，如：×年×月×日，字体为阿拉伯数字。 C．发现或知悉时间：是指报告单位发现或知道可疑医疗器械不良事件的确切时间，如：×年×月×日，字体为阿拉伯数字。 D．医疗器械使用场所：是指涉及不良事件的医疗器械的实际使用场所，填写时请选择相应的选项，并在“□”中划“√”。若选择的是其他，请注明具体使用场所。 E．事件后果：是指不良事件所导致的有害的或不幸的结果。填写时请选择相应的事件后果，并在“□”中划“√”。其中，事件后果为死亡的应填写具体死亡时间，格式为“×年×月×日”，字体为阿拉伯数字；事件后果为其他的应在事件陈述中进行说明。 F．事件陈述：至少包括医疗器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、医疗器械联合使用情况。 G．使用时间：是指使用医疗器械的某个时间段、某一具体时间或时间点，如：×年×月×日至×年×月×日；×年×月×日或×年×月×日×时；字体为阿拉伯数字。
药品不良反应报告表填写示例及填写说明
药品不良反应报告表填 写示例及填写说明 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
药品不良反应 / 事件报告表 首次报告□跟踪报告□编码： 报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人
药品不良反应 / 事件报告表示例 首次报告□跟踪报告□编码：
1.《药品不良反应/事件报告表》应填写真实事件，报表所列患者信息及怀疑药品信息项目必须真实、完整、准确。 2.《药品不良反应/事件报告表》填写字迹要清晰，其中选择项画“√”，叙述项应准确、简明，不得有缺漏项。 3. 新的□严重□一般□ （1）新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。 根据不良反应/事件损害的严重程度，不良反应/事件可能是新的严重的，也可能是新的一般的。（2）严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应： 1) 导致死亡； 2）危及生命； 3）致癌、致畸、致出生缺陷； 4）导致显着的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； 5）导致住院或者住院时间延长； 6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。 （3）一般：指新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。 4. 单位名称：必须填写单位的完整全称，如日照市人民医院。 5. 部门：应填写科室的标准全称，如：消化内科、普外三科等。 6. 电话：填写报告部门（即科室）的电话。 7. 报告日期：指上交不良反应/事件报告的时间。新的或严重的药品不良反应/事件应于发现之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应应30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。 8. 患者姓名：填写患者真实全名。 9. 体重：以千克为单位。如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计。 10. 联系方式：最好填写患者的联系电话，也可填写患者的通信地址。 11. 家族药品不良反应/事件及既往药品不良反应/事件情况：请选择正确选项。如果选择“有”，则在报告的空白处清晰叙述。 12. 不良反应/事件名称：应填写不良反应中最主要、最明显的症状。 13. 不良反应/事件发生时间：应填写发生不良反应/事件的确切时间。 14. 病历（门诊）号：请如实填写，便于查找病例，具体分析不良反应/事件。 15. 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况： 不良反应过程描述应具体、规范，须体现出“3个时间、3个项目和2个尽可能”。 *3个时间：①不良反应发生的时间；②采取措施干预不良反应的时间；③不良反应终结的时间；
不良行为记录申诉书新版
杭州建工集团有限责任公司 关于豫建质安巡字第（洛）005号不良行为 记录申述书 河南省住房和城乡建设厅巡查组： 2012年9月11日，省厅巡查组对由我公司施工的洛阳恒生科技园一期A-2#楼工程进行了检查，检查中专家们从工程质量管理、施工技术等多个方面给我们提出了宝贵的建议和意见，纠正我们在工程质量管理中的不足。 9月13日我公司接到省厅巡查组签发的不良行为记录告知书（豫建质安巡字第（洛）005号），我公司领导高度重视，立即召开全体项目管理人员会议，认真学习，认真反思存在的问题，同时邀请建设、监理单位对我们存在问题的整改进行监督，确保工程质量。我公司现将有关情况报告如下： 1、主体施工与设计不符的问题。梯板钢筋间距现已调整到位，墙纵筋也已经按设计要求加密。部分柱的通长拉钩已经全部整改；梁柱交接部位箍筋数量已增加、间距整改后已满足设计要求。针对这些不符合设计要求的问题在建设、监理、设计单位的监督下已经全部进行返工整改到位。（附图一） 2、模板支撑体系的问题。模板支撑在检查时缺少扫地杆件及斜撑的情况，我公司现已严格按照《》GB****-20**进行整改，同时经建设、监理单位检查，现已符合《》GB****-20**规范的要求。（附图二）
3、封顶构造柱及个别纵筋的问题。对封顶构造柱不符合图集要求的柱及个别纵筋封顶高度不够的钢筋全部调整，确保间距、位置等符合要求；箍筋弯钩角度不符合要求的又进行了加工使其满足设计要求。 4、混凝土构件负偏差大的问题。我公司及建设、监理单位对**个构件进行全数检查，共检查**处，其中最大负偏差**mm，**处，经与设计单位联系，设计单位认为*****处理，我公司现已按照设计单位意见处理完毕。 5、卫生间砼泛水未一次浇筑成型的问题。我公司按照《建筑地面工程施工质量验收规范》GB50209-2010第4.10.11条进行施工，但检查中发现仍有不足之处，为确保卫生间的防水，我公司将对未一次浇筑成型的泛水和一次浇筑成型的泛水全部增加一道防水卷材确保其防水性能。同时对此问题我公司将加强施工人员的专业学习，严格按照建筑地面工程施工质量验收规范》GB50209-2010第 4.10.11条施工。）采用蓄水试验观察，如有渗漏的用注浆来弥补整改，并且保证今后不再发生此种情形。砌筑砂浆在今后的施工中坚决执行计量施工，之前的砌体待砂浆28天强度试验报告出来后，如果不合格将全部拆除重砌。 6、砌筑砂浆未计量。在砂浆搅拌前我公司要求应严格进行计量，确保砂浆配合比的准确性，施工人员在首次搅拌砂浆前将计量后的推车做了标记。检查中发现砂浆搅拌无计量设备着是我们项目管理中的失误，今后我们将严格执行一车一计量，并安排专人进行监督，确保砌筑砂浆计量的准确性。
附表1药品不良反应事件报告表
附表1 药品不良反应/ 事件报告表 首次报告□跟踪报告□编码： 报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□ 患者姓名：性别：男□女□出生日期：年月日 或年龄： 民族：体重（kg）：联系方式： 原患疾病：医院名称： 病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有□无□不详□家族药品不良反应/事件：有□无□不详□ 相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□ 药品批准文号商品名称 通用名称 （含剂型） 生产厂家生产批号 用法用量 （次剂量、途径、日次数） 用药起止时间用药原因 怀 疑 药 品 并 用 药 品 不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）： 不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现： 死亡□直接死因：死亡时间：年月日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□ 对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□ 关联性评价报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名： 报告人信息 联系电话：职业：医生□药师□护士□其他□ 电子邮箱：签名： 报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日生产企业请 填写信息来源 医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□ 备注
严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应： 1) 导致死亡； 2）危及生命； 3）致癌、致畸、致出生缺陷； 4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； 5）导致住院或者住院时间延长； 6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。 新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。 报告时限 新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。 其他说明 怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。 并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。 用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。 报告的处理 所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。
不良行为记录告知申辩书
建筑市场责任主体不良行为记录告知 申辩书 致：*************建设局 由我单位（***************）施工的***************项目在****年**月**日接贵局*****************严重不良行为告知书。 我单位接告知后，高度重视，立即组织以质安部部长***同志为组长，****为副组长，***************为组员的质量、安全文明施工整改小组，对上级建设行政主管部门提出的相关问题进行全面落实整改，现将整改情况汇报，如下： 1、现场电渣压力焊接头不符合要求的，将接头全部割除后进行重新焊接，6#栋五层、六层电渣压力焊接头已将报告领回至项目部资料归档（报告附后）。 2、现浇楼板个别部位温差、伸缩裂纹现象，现场对裂纹部位的楼面进行清扫、清洗，待楼面干燥后，用JS防水涂料参水泥浆调和后，满刷2遍，再按照图纸要求施工。卫生间、厨房、阳台部分的按照图纸要求再防水处理。 3、对项目实体梁砼局部位置存在夹渣、麻面的现象全数进行检查，对夹渣的，将夹渣凿除，麻面的冲洗干净，再安排混凝土班组专人采用水泥砂浆抹面修补。 4、楼梯间未按照要求留置伸缩缝，现场对楼梯间梯口梁凿除1/3
砼后，冲洗干净，浇筑上层楼面时用高一标号的砼对该楼梯部位进行浇筑，以满足设计要求（处理照片附后）。 5、监理部签字不及时的已全部签字确认。 6、针对外架立杆间距过大的，现场已全数进行检查，对于间距过大的加设一根立杆，以满足方案要求（现场照片附后）。剪刀撑未开设至外架顶，现已全部开设到位（现场照片附后）。架体内水平防护已全部到位。 7、现场对不符合要求的安全网全数进行更换（现场照片附后）。 8、卸料与外架相连，未自成受力系统，对现场不符合要求的全部拆除，新搭设的内外立杆全部加设，自成受力系统（现场照片附后）。 9、未搭设到位的临边防护已全部搭设防护到位（现场照片附后）。 10、支模架搭设漏设扫地杆，立杆间距不符合方案要求，剪刀撑设置不到位的已全部整改到位，（现场照片附后）。 11、临时用电一漏多机已全部拆除，漏电保护器参数不匹配已安排专业电工进行重新设置。 12、现场文明施工已全部进行整改，重新设置现场围挡，楼层垃圾已全部装袋清理，项目部租赁一台洒水车进行现场扬尘治理，（现场照片附后）。 13、塔吊安拆方案已重新编审。 14、项目部管理人员已全部到岗，履行岗位职责。 我公司及项目部将认真吸取深刻教训，虚心听取、接受领导意
《医疗不良事件报告制度及登记表》
《医疗不良事件报告制度及登记表》 医疗安全（不良）事件报告时发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。 一、目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制及规章制度上进行有针对性的持续改进。 二、适用范围 适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。 三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 （一）定义 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级。i级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。ii级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 iii级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体及功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 iv级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。 四、医疗安全（不良）事件报告的原则： （一）i级和ii级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告处理制度》执行。 （二）iii、iv级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 1.自愿性。医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 2.保密性。该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 3.非处罚性。报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。