3.3.3护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求

一、基本要求

1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求

1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

（1）体温

①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24

小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。

②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。

④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。

⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。

（2）脉搏

①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。

③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。

（3）呼吸

①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。

②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。

③使用呼吸机患者的呼吸以“○R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“○R”。

4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。（1）血压

①单位: 毫米汞柱（mmHg）。

②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。

③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。

（2）入量

①单位：毫升（ml）。

②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。

（3）尿量

①单位：毫升（ml）或次/日。

②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24

小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。

③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。（4）大便

①单位：克（g）或次/日。

②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

（5）量（ml）栏

按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。

（6）体重

①单位：公斤（kg）。

②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。

③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。

（7）身高

①单位：厘米（cm）。

②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。（8）空格栏

可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

三、医嘱单记录要求

1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。

2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。

3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。

【填写说明】

（一）长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

（二）临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

四、护理记录单书写要求

1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。

2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。

5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。

6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。

7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。

8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。

【填写说明】

（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。（二）项目内容：

1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。

2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。

5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。

8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

附表1 医院

体温单

科室床号姓名性别年龄住院病历号入院日期2010-07 -29

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附表2 医院

长期医嘱单

附表3 医院

临时医嘱单

附表4 医院

护理记录单

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护理文书书写规范及要求范文

护理文书书写规范及要求一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】

用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

-中医护理文件书写规范

中医护理文件书写规范 ?第一节护理文件书写基本要求 ?第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。 ?第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外)，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 ?第三条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。?第四条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。?第五条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。 ?第六条因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。第二节体温单的书写内容及要求 ?第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。?第八条书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、人院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入／出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。第九条书写要求 ?(一) 眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称。 ?(二)“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写，换页时续写。 ?(三)“手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色笔填写。手术(分娩)当日为术日，填写“术日”；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如：术日 1 2／术2 3／1 4／2。 ?(四)“体温／脉搏”栏 ?1·“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。?2·“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。

中医护理文书书写规范

中医护理文书书写规范淄博市主要内容 ?护理文书的概念 ?中医护理文书的演变过程 ?中医护理文书的组成 ?中医护理文书的格式及书写要求 ?中医护理记录书写的原则 ?护理文书书写的基本要求 ?文书书写的注意事项护理文书概念 ?护理文书与病案 ?护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。?病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档。 ——护理文书概念解释 ?关于护理文书概念的解释：由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。 ?正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等 ?临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等中医护理文书演变过程 ?第一次修订： 1984年8月定稿，由湖南科学技术出版社出版。《中医护理常规和技术操作规程》 ?第二次修订：

1993年10月定稿，湖南科学技术出版社出版。《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》 ?第三次修订： 1999年6月定稿，中医古籍出版社出版《中医护理常规、技术操作规程》中医护理文书的组成根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神，结合中医护理特点，中医护理文书主要包括： ◆存放在住院大病历内的护理文书： ?体温单 ?医嘱单（医护） ?护理记录单 ?危重患者护理记录单 ?一般患者护理记录单 ?手术护理记录单 ——护理文书组成 ◆不存放在住院大病历内的护理文书： ?入院评估表 ?健康宣教单 ?出院指导 ?入院介绍 ?输液巡视卡 ?卧床病人翻身卡护理文书书写规范与既往不同之处 ?基本要求不同 ?明确了文书书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整。 ?规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。 ?护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。 ?文书格式和内容方面的不同 ?与中医古籍出版社出版的《中医护理常规、技术操作规程》比较体温单—Ⅰ ?手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。示例：1/5 2/6 1/6/10 ?请假不写时间（以医嘱时间为准），在体温单40—42℃之间相应格内用红钢笔纵式填写。 ?常规体温每日测试二次（7AM、3PM）。

护理文书书写基本规范及要求46288

护理文书书写基本规范及管理制度一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温

2017年护理文书书写要求规范

护理文书书写规为进一步规我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时据

护理文书规范

护理文书书写规范护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术护理记录单。第一部分基本要求一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。八、住院手术病人应有手术护理记录单。九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。第二部分护理文书书写格式及内容要求一、体温单（样式见278页）（一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。（二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写）

中医护理文件书写规范

中医护理文件书写规范 1.护理文件书写要求 1.1一般要求护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管. 1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟. 1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间. 1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确. 1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。 1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位. 1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹. 1.2体温单书写要求及内容 1.2.1体温单为表格式. 1.2.2体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项. 1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写. 1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日. 1.2.5手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。如在第

一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天. 1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟. 1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示，口温以蓝●表示，肛温以蓝○表示，两次体温之间以蓝线相连。 1.2.8 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。 1.2.9 物理降温半小时后加试体温，用红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35℃横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。 1.2.10 测量体温的频率，常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次，大于38.5℃以上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日1次。 1.2.11 脉搏用红铅笔“●”表示，相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“×”外划红“○”表示。 1.2.12 当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。 1.2.13 呼吸用红笔记录，相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。 1.2.14 大便用蓝笔记录24小时内大便次数，“0/E”表示灌肠1次无大便。“1/E”表示灌肠后大便一次。*表示大便失禁并有假肛。“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。

护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)

护理文件书写规范及要求（2014年修订）前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士

护理文书书写规范1

四川省护理文件书写规范一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。护理文件书写基本要求是： (一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 (二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 (三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。 (四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。 (六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。 (一) 眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。 (三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。 (四) 在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。 (五) 病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 (六) 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。 1．大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E 表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用"米"表示。 2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。 3．血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。 4. 空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。 (七)体温曲线的绘制 1．体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。

护理文书书写基本要求与格式

护理文书书写的基本要求根据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下： ?符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。 ?使用国家统一的计量单位及24小时时间制。 ?记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。 ?护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ?实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。不得以盖章代替签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名及身份证名相同。同名必须加以区别。 ?记录内容不应超越护士职责范围 ?应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。 ?版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语，每段开头空两格。

?护理程序应始终贯穿于护理记录中。 ?因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。护理文书的种类体温单医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）护理记录（护理记录单、危重护理记录单）手术护理记录单危重护理记录单一般护理记录单入院评估单健康宣教单体温单书写内容：体温单为表格式，由护士填写。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。体温单眉栏部分书写：产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。用 0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次

中医护理_文件书写规范标准

中医护理文件书写规 1.护理文件书写要求 1.1一般要求护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管. 1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟. 1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间. 1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确. 1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生。 1.1.5度量衡单位一律采用中华人民国法定计量单位. 1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹. 1.2体温单书写要求及容 1.2.1体温单为表格式. 1.2.2体温单容包括、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.

1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写. 1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日. 1.2.5手术当日用红笔在相应时间填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。如在第一次手术后14天实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天. 1.2.6在40℃以上的相应时间格用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟. 1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示，口温以蓝●表示，肛温以蓝○表示，两次体温之间以蓝线相连。 1.2.8 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。 1.2.9 物理降温半小时后加试体温，用红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35℃横线下相应时间栏用蓝笔纵向填写“体温不升”。 1.2.10 测量体温的频率，常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次，大于38.5℃以上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日1次。

护理文书书写规范及要求范文

护理文书书写规及要求一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录容应当客观、真实、准确、及时、规。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格间断。

中医护理文书书写要求

中医护理文书书写要求开原市中医医院院 2013年10月21日修定前言一、卫生部文件（一）卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。 2、住院病历包括（护理部）体温单、医嘱单、手术安全核查记录单，手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3、自2010年7月1日推行。（二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通知》 1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、收清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2、护理文书均可以采用表格形式。 3、自2012年7月23日推行。（三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程” 活动方案》的通知，卫办医政发【2010】13号。 1、取消不必要护理文书书写，简化护理文书。 2、鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。

3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。（四）卫生部《中医医院护理工作指南（试行）》护理质量评价内容。 1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2、护理工作核心制度的落实。 3、中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食指导、情志指导、用药指导等方面护理实施情况。 4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5、护理文件书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、手术护理记录单、病重（病危）患者护理记录。指导思想：摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。护理文书书写基本要求基本要求：一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士需经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护理文书必须客观、真实、准确及时、规范。使用蓝黑墨水笔书写（有特殊要求除外）。二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在划线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签名，保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除

护理文书书写规范及要求

护理文书书写基本规范及要求一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术

中医护理文书书写【最新】

中医护理文书书写【最新】如何书写辨证施护记录一、辩证施护简介中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性～“辨证论治”是中医精神实质～“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证～就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征～通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系～概括判断为何病、何证。施护～则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据～施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面～又是理论联系实际的具体体现。辨证施护是中医护理的精华～是指导中医临床护理的基本原则。二、辨证施护记录书写中存在的问题 1、无辨证内容 2、护理记录不及时、连续性差 3、记录重点不突出 4、未体现上级护师的指导作用 5、病情记录与医疗记录不一致 6、出院护理记录中健康指导内容不明确 7、套话多三、如何书写辨证施护记录 ,一,按护理文书书写规范基本要求记录护理记录需严格按护理文书书写规范及管理规定要求书写～并应做到使用中、西医学术语～抓护理记录的薄弱环节～做到各项目填写齐全～内容体现病情的动态变化～包括病情观察情况、具体护理措施的实施及效果、健康教

育、情志护理以及需要说明的事项等～且须体现记录的连续性和完整性～各班病情变化及特殊治疗、护理情况均应及时记录完整～并签全名。 ,二,按先辨证后施护的顺序记录中医护理记录应突出中医特色～按先辨证后施护的顺序书写～并体现辨证施护措施及效果:在书写辨证施护记录时～如果我们的中医基本理论知识扎实～并能运用自如～则应先对病人所患疾病进行辨证～通过四诊合参收集的资料～找出病因～按八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等方法进行辨证～确定疾病的证型,但须与医生的辨证结果相一致,～给予针对性的护理措施～如果我们对疾病的辨证感到有困难～也可参照医生对疾病的辨证分型进行护理～或对因、对症护理,或按中医基本法则进行护理～也可根据中医护理原则和内容进行护理～并如实的将实施过的护理措施及效果记录在护理文书中。有辨证～有施护措施～也有护理效果。 ,三,重点记录、避免套话重复在书写护理记录时～应针对患者的具体情况～体现护理的个体差异～通过辨证施护～将患者的客观存在的问题～护理措施实施的情况～护理效果如何,作为重点记录内容～避免套话重复。 ,四,及时记录、反映动态护理过程护理记录应动态反映护理病人的全过程～体现记录的连续性和完整性～我们在书写护理记录时～首先应认真学习湖南省中医药管理局制定的《中医护理常规技术操作规程》～按其规定书写,另外～患者病情出现变化时～特别是在非正常上班时间出现的问题～应及时详细记录病情、患者的护理需求、治疗情况、辨证施护措施的实施及效果等～动态反映护理病人的全过程～体现记录的连续性和完整性。 ,五)病情记录与医疗记录应保持一致～避免护患纠纷: 护理记录中～病情记录和一些客观资料～应与医疗记录保持一致～特别是反映病情变化和生命体征的数值～必须与医疗记录相符～避免出现两种记录两种结果,

中医护理文书书写要求

中医护理文书书写要求元江县中医医院前言一、卫生部文件（一）卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。（二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》 1.护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格形式。 3.自2012年7月23日推行。前言（三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知。卫办医政发【2010】13号 1.取消不必要护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。 3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。前言《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容 1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面贩护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。新省标指导思想摒弃“无用功” 表格式护理文书医护记录互补统一体现辩证施护专科护理记录单护理文件书写的基本要求（1）书写护理文书必须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字

护理文书书写规范

xx护理文件书写规范一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。护理文件书写基本要求是： (一)护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 (二)护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 (三)护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。 (四)护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。 (六)因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。 (一)眉栏各项：姓名、科：

别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。 (三)填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。 (四)在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。 (五)病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 (六)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。 1．大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E 表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用"米"表示。 2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。