何方田-起搏心电图分析要领与技巧
何方田老师起搏心电图讲座十一起搏器起搏功能异常的心电图表现‖何方田
何方田老师起搏心电图讲座十一起搏器起搏功能异常的心电图表现‖何方田起搏器起搏功能异常的心电图表现包括以下内容：①落在应激期内起搏脉冲未能夺获心脏或呈间歇性夺获心脏；②电极漂移或交叉刺激导致心脏其他部位起搏；③心房与心室电极错接等。
现结合7个病例进行详细解读。
一、不起搏（失夺获）或间歇性起搏1、不起搏（失夺获）是指心电图上可见起搏脉冲发放，特别是落在应激期内的起搏脉冲，其后始终未跟随相应的P′波或QRS′波群，又称为无效起搏（图2）。
若起搏脉冲落在自身激动后的不应期内而未能夺获心脏，则属正常现象，不能误认为起搏功能异常。
图1 VVI起搏器起搏功能异常例1：患者女性，74岁，临床诊断：病窦综合征、植入心室起搏器9年。
设置的起搏器参数：基本起搏周期1080ms，频率56次/min。
Ⅱ导联（图1）未见窦性P波或f波，R-R间期1.86s，频率32次/min，QRS波形正常，为房室交接性逸搏心律，其T波倒置；落在应激期内的心室起搏脉冲，其后未跟随相应的起搏QRS′波群，起搏逸搏周期1.08s，表明心室电极感知功能正常而起搏功能异常。
心电图诊断：①提示窦性停搏；②缓慢的房室交接性逸搏心律，提示双结病；③心室起搏器，呈VVI起搏模式，起搏功能异常而感知功能正常，提示电能耗竭所致；④T波改变。
2、间歇性起搏是指落在应激期内的起搏脉冲，其后部分跟随相应的P′波或QRS′波群，部分未跟随相应的P′波或QRS′波群（图2、图3）。
常见于起搏阈值升高、电极亚脱位、电能即将耗竭、电极部分断裂或电极与起搏器插口连接不良、起搏电极与心内膜交接区发生传出二度阻滞等。
图2 双腔起搏器出现交替性心房起搏功能不良例2：患者男性，75岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器3个月。
设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60——110次/min，A-V间期180ms。
Ⅱ导联（图2）未见窦性P波，R1、R3、R5搏动的心房起搏脉冲后未跟随相应的P′波，经设定的A-V间期触发心室起搏，类似于VVI模式工作；R2、R4、R6搏动的心房和心室起搏脉冲后均有相应的P′波和QRS′波群跟随，且P′波下传心室与经A-V间期触发心室起搏形成室性融合波，呈现DDD起搏模式伴室性融合波，其起搏周期1.0s，频率60次/min，A-V间期0.18s。
起搏心电图
心电图上可有以下情况：①可见到一个心房脉冲信号；②可见到心房、心室2个脉冲信号；③无脉冲信号；④房颤时只有下限心室起搏频率，在窦律时可出现心室竞争心律。
（三）改良制约式DVI起搏心电图
自身房率快于起搏器程控的下限频率，P-R间期短于程控的A-V间期，起搏器处于“静坐”状态，即OOO起搏。
（五）关于DDI起搏方式
DDI起搏时DDD起搏器的一种工作方式，在出现过速性房性心律失常或PMT时，可将DDD起搏器程控为DDI或自动转换为DDI。DDI有心房感知，但感知P波后不即刻触发心室起搏，而是等下限频率结束后才触发心室。DDI也可看作无P波跟踪能力的DDD起搏。DDI的优点是可避免心房竞争和PMT，缺点是P-R间期不同步（当P-R过短时）和P-V间期延长。
VDD起搏器
VDD起搏器无心房起搏，为心房感知、心室触发型房室顺序起搏。如窦房结功能正常的房室阻滞患者植入DDD后，为节约能源可将起搏器程控为VDD方式，或将心房输出电压调整为零。
VDD起搏器工作时在心电图上可出现4种图形：
1、心房跟踪频率起搏，为心房感知心室触发，起搏频率由房率决定，介于上下限频率之间。
三、起搏后的心电图变化
四、起搏图形异常
右室起搏心电图呈右束支阻滞可见于：⑴电生理变异：心内前向传导阻滞，脉冲逆传至房室结再传至左室，如某些心肌病；⑵心室穿孔：临时起搏导线较硬，有穿孔可能；⑶导线误入大静脉远端起搏左心室。
五、电张力调整性T波改变
心室起搏后，体表心电图上与右室刺激有关的导联（下壁及胸前导联）T波倒置，并且起搏数量越多，越易出现T波倒置。目前认为这是T波的电张力调整的结果，是一种正常的生理性现象，一般无临床意义。这种T波改变发生于术后5小时，2周左右达到高峰，停止起搏后可逐渐消失。
基础起搏心电图解读系列讲座（3）
基础起搏心电图解读系列讲座（3）源自爱爱医基础起搏心电图解读系列讲座（3）：心脏起搏系统的构成、起搏器的类型及其表达方式浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室何方田【摘要】本文介绍了心脏起搏系统的构成、起搏器的类型及其表达方式，通过6个图例介绍了单腔、双腔、三腔起搏器的心电图特征及起搏脉冲振幅高低、极性改变的原因。
【关键词】脉冲发生器；电极导线；起搏器编码；起搏心电图一、心脏起搏系统的构成心脏起搏系统由脉冲发生器、电极导线、电极-组织界面及程控仪四部分构成。
1、脉冲发生器脉冲发生器即通常所说的起搏器，是起搏器的核心部分，包括电子元件、电池和导线连接部分，其外壳由钛合金制成，电池多采用锂-碘电池。
2、电极导线电极导线包括电极、含有绝缘层的导线及其连接器。
电极分为单极和双极：前者是指顶端仅由一个电极组成，作为阴极，脉冲发生器的外壳作为阳极，由此构成了一个大环路，在体表心电图上形成高尖的起搏脉冲信号（图1）；而后者是指阴极和阳极均在电极导线上，阴极通常位于电极导线的顶端，其后一定距离为阳极，由此构成较小、较短的环路，产生较小的起搏脉冲信号，有时不易辨认（图2）。
电极导线将脉冲发生器与心脏连接起来，是起搏系统中的关键元件，具有双向传导功能：①将起搏器发放的电脉冲传递给心脏用于起搏；②接收心脏自身的心电信号传回起搏器以备感知。
电极导线分被动固定和主动固定两种固定方式[1]：前者是将电极导线的顶端嵌顿在肌小梁内等心脏解剖结构上，最常用的是翼状电极，其次为凸缘状、螺旋状电极；后者是将电极导线顶端的螺旋旋入心肌组织，常用的是激素缓释电极，其可降低起搏阈值、提高对自身P波和QRS波群的感知灵敏度并延长起搏器的使用寿命。
图1 双腔起搏器（单极起搏）出现高尖的脉冲信号例1：患者女性，82岁，临床诊断：病窦综合征，植入双腔起搏器6年。
设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～120次/min，A-V间期170 ms。
何方田老师起搏心电图讲座之十八解读起搏器的各种频率
何方田老师起搏心电图讲座之十八解读起搏器的各种频率基础起搏心电图解读系列讲座（18）：解读起搏器的各种频率浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室何方田现代起搏器为了模仿窦房结、房室结功能，特地设置了各种频率自动调控功能，如频率应答功能和睡眠功能、回退功能、平滑功能和飞轮功能及预防心室频率骤降功能等，此外还设置了上下限频率（见于具有频率应答功能起搏器）、频率滞后功能和滞后搜索功能、干扰频率、磁铁频率等；植入ICD患者在发生心动过速时，将会启动抗心动过速起搏。
当起搏器电能耗竭或电子元器件失灵时，还可出现频率奔放现象。
现对起搏器各种频率的基本概念、心电图表现归纳如下。
一、频率应答和睡眠功能（1）频率应答：是指起搏器根据机体的需求能模仿窦房结功能自动地增快或减慢起搏频率[1]，分为上限频率（运动时发放的最快频率）和下限频率（休息时最慢的起搏频率）。
也称为感知器驱动频率（图1）。
（2）睡眠功能：又称为自动睡眠反应或静止频率，是根据患者日常休息时间所设置的一种起搏频率自动下降的功能，借以节约电能和接近机体生理规律。
通常是夜间起搏频率较白天明显减慢（图1）。
有程控睡眠频率和自动睡眠频率两种设置方法[2]41-42：①程控睡眠频率：是指启用起搏器内置时钟，根据患者作息规律，将睡眠频率预设到某一时间段，届时起搏器根据设定的时间和频率会自动提前0.5h开始由基础起搏频率逐渐减慢到睡眠频率，而在活动时间开始前的0.5h，起搏频率又从睡眠频率逐渐增快至基础频率。
②自动睡眠频率：是指起搏器根据患者活动变化采集一周数据绘成直方图，自动地判断患者的活动强度，并区分工作和睡眠状态，自动地设置和更新睡眠模式阈值；一旦睡眠阈值确定后，睡眠频率的自动控制则开始启动，于15～20min后以睡眠频率起搏，自动睡眠频率更为接近生理状况。
图1 AAIR起搏器的起搏频率动态变化例1：患者男性，56岁，临床诊断：病态窦房结综合征、植入AAIR起搏器3年。
起搏心电图分析PPT课件
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常见起搏器故障心电图表现
无感知 过分感知 无夺获 无输出 故障假象
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精确的感知要求将误感知的信号 过滤掉
感知放大器使用过滤器，能够正确地 感知 P 波和 R 波并拒绝不正确的信 号 通常感知的绝大多数不需要的信号是：
T波 域外事件（由心房通道感知的 R 波） 骨骼肌肉电位（例如，胸肌电位）
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单腔起搏心电图概念
起搏间期：连续两个起搏心动间期 逸搏间期：自身QRS波与下一个起搏间期 融合波：自身和起搏激动同时或几乎同时 伪融合波：起搏没有激动但与自身重叠 不应期：起搏或感知后起搏器会有一段盲区 频率滞后：起搏逸搏间期长于起搏间期
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DDD心电图术语
A-V间期：P波与QRS波之间最大间期 V-A间期：QRS波与P波之间最大间期 PMT：起搏介导失常的快速心律 PVC：室性早搏 PVARP：心室后心房不应期 心室安全备用起搏
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A-V间期
起搏A-V间期：心房起搏信号与起搏或自身QRS间期 感知A-V间期：自身p波与起搏或自身QRS间期
SAV PAV
起搏A-V间期
感知A-V间期
起搏A-V间期≧感知A-V间期
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正常起搏心电图
AAI
起搏
自身
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正常起搏心电图
VVI
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正常起搏心电图
DDD
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正常起搏心电图
DDDDDD(VAT）
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VVIR
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心室融合波 假性融合波
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少见的伪融合现象：脉冲落在R波 后。
主要见于R波快于起搏周期，感知良好， 需与真正的感知不良相区别。 （自身心率47BPM，VVI起搏，频率 45BPM。右束支+左前分支。）
起搏心电图识别精品PPT课件
导管电极对心内膜加压，ST段明显抬高。
2020/12/15图示左束支阻滞型伴心电轴左偏（-17°），V5、 V6的QSR呈型
2020/12/15
右室心尖部起搏心电图（B型）
12 导 联 心 电图的肢 体导联呈 左束支阻 滞图型伴 心轴左偏， 但 V5 、 V6 的QSR波以 宽阔的S波 为主
2020/12/15
左室心外膜起搏心电图
QRS时限增宽达0.16s，V1呈R型，V5为QS型，呈右束支阻滞图型，这点是特 征性的。此外，本例的心电轴显著右偏（+190°）
2020/12/15
冠状静脉窦起搏心电图
特征性表现是右束支阻滞型（RBBB）心电图。此外，此例
的心电轴是右偏的
2020/12/15
VVI起搏器电池耗竭的心电图一例
这帧心电图（Ⅱ导联连续记录）是患者于门诊随访时所记录，患者植入 VVI起搏器已9年。图中可见无效的（未起搏心室的）刺激信号（标记为 S）；也有些刺激信号，虽然其前有自身的QRS波，仍然规则地出现，表 明起搏器未能感知自身心室波。起搏和感知功能同时丧失或部分地丧失， 是VVI起搏器电池耗竭时常见的现象
When You Do Your Best, Failure Is Great, So Don'T Give Up, Stick To The End
感谢聆听
不足之处请大家批评指导
Please Criticize And Guide The Shortcomings
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
单腔心室起搏常见心电图
❖ VVI起搏器磁铁频率试验心电图 ❖ 基础起搏频率60次／min。在植入起搏器部位置磁铁，起
搏器以预置的磁铁频率（100次／min）进行起搏。移走磁 铁后，起搏频率恢复到60次／min的基础起搏频率
基础起搏心电图系列讲座（14）
基础起搏心电图系列讲座（14）源自爱爱医基础起搏心电图系列讲座（14）：单腔起搏器感知功能过强的心电图表现及其诊断浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室何方田感知功能过强是指起搏器除了能感知自身心电信号（P波、QRS 波群）外，还能感知其他电信号（如T波、肌电波、脉冲后电位、电磁信号或交叉感知等），出现起搏周期延长、暂停起搏等。
引起感知功能过强常见的原因有：①感知灵敏度设置过高；②起搏器不应期设置过短；③机体内部电信号过强，如高大的T波、肌电波等；④外源性干扰信号，如家用电器（电动剃须刀、微波炉、移动电话、电视等）、医疗仪器（电刀、射频消融仪、超短波、核磁共振等）及电磁场（电视差转台、雷达发射台、电弧设备等）；⑤心外电流的影响，如电击、触电及电针等；⑥起搏器故障，如电极导线折断、绝缘层破损等；⑦起搏器屏蔽和过滤功能欠缺等；⑧交叉感知，如心房起搏器感知QRS波或T波、心室起搏器感知P波或F波。
现结合11个病例对单腔起搏器感知功能过强的心电图进行详细解读。
一、心房起搏器感知功能过强植入心房起搏器时，常因窦性P波振幅较低而需设置较高的感知灵敏度（通常为0.5~1.25mV），易导致对肌电波的感知而抑制起搏脉冲的发放。
若心房不应期设置较短，则有可能出现交叉感知QRS波或T波群导致起搏周期延长。
1、心房起搏器感知肌电波导致起搏器节律被反复重整而出现心脏停搏现象当起搏器感知肌电波后而停止发放起搏脉冲时，若患者存在双结病，则将出现心脏停搏现象而引发黑蒙、晕厥甚至阿-斯综合征发作（图1、图2）。
图1 心房电极感知肌电波后（箭头所指），导致起搏器节律反复重整而出现全心停搏（5.80s）例1：患者男性，66岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器2年。
设置的起搏器参数：起搏基本周期800ms，频率75～110次/min，A-V间期160ms，PVARP（心室后心房不应期）300ms。
MV5导联（图1）显示R1、R2搏动为AAI起搏，之后突然出现长达5.80s的R-R间歇，R3搏动其前无心房起搏脉冲或相关的P 波，为缓慢的房室交接性逸搏，该长R-R间歇的出现与心房电极感知了肌电波而导致起搏器节律被反复重整有关（箭头所示）。
基础起搏心电图解读之五起搏器节律对自身心电的影响
基础起搏心电图解读系列讲座（5）：起搏器节律对自身心电的影响浙江大学医学院附属邵逸夫医院何方田【摘要】结合18个图例的分析详细地阐述了起搏器节律对自身节律的影响，如重整窦房结节律、干扰性窦房分离和房室分离、室性融合波、起搏-反复搏动和起搏-窦性夺获、起搏器介导性心动过速、影响急性心肌梗死的心电图诊断、电张调整性T波改变及起搏器功能异常引发相应的心律失常等。
【关键词】起搏器节律；节律重整；房室分离；融合波；反复搏动；起搏器介导性心动过速；电张调整性T波改变起搏器的植入人为地增加了心脏的起搏点，它与心脏自身节律可发生相互影响而出现以下心电图表现。
1 重整窦房结节律当窦性频率慢于AAI起搏心律、VVI起搏心律伴逆传心房、DDD起搏心律及起搏器介导性心动过速的频率时，其起搏P′波、逆传P—波均可逆传窦房结使其节律持续重整[1]，导致窦性P波难以显现（图1～图3）。
图1 AAI起搏心律，未见窦性P波显现例1：患者男，74岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入AAI起搏器2年。
设置的起搏参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55次/min，心房不应期400 ms。
MV5导联（图1）未见窦性P波，可见心房起搏脉冲后跟随相应的P′波，其起搏周期1.10 s，频率55次/min，脉冲的振幅和极性有所不同，A-R间期0.18 s，QRS波形正常。
心电图诊断：①未见窦性P 波，窦性停搏或起搏P′波逆传窦房结使其节律持续重整所致；②AAI起搏心律，其起搏功能正常而感知功能未能评价。
图2 VVI起搏心律伴室-房逆传双径路，心室起搏后未见窦性P波显现例2：患者男，60岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入VVI起搏器3年。
设置的起搏参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。
Ⅱ导联（图2）显示窦性P波形态尖耸，电压0.25 mV ，其P-P间期0.90～0.93 s，频率65～67次/min。
当窦性激动未能及时发放且大于起搏室性逸搏周期（R3-R4间期）1.05 s时，便由心室起搏脉冲发放带动心室起搏，如R4～R7搏动，其起搏周期1.0 s，频率60次/min。