起搏心电图的阅读与分析
起搏心电图的分析
2020/11/26
1
病人常提出的起搏与心率的问题：
1.大夫告诉我起搏器不会低于60次/分，为啥我的血压计上显示心率56次/分？ 2.这个病人起搏器没有频率应答功能，为啥心率110次/分？ 3.大夫告诉我起搏器最快120次/分，为啥现在心跳都130次了？我心慌得厉害！ 4.不是说我的起搏器定的60次/分吗？现在我怎么跳83了？ 5.我犯房颤了，心慌得历害，做个心电图怎么还有起搏？不是说我自己跳得快时起搏器就不 工作了吗？怎么办？。。。。。。。
2. 低限频率和高限频率 低限频率出厂值多为60次/分，特殊功能起搏器如ICD/CRT为40次/分或50次/分 高限频率又叫上限传感器频率：规定起搏器按传感器的命令起搏的最短间期。多在出厂时默认设为 120次/分或130次/分 当自身心率快于低限频率时起搏器只监测不起搏 双腔当自身房率快于低限慢于高限时起搏器可跟踪心房起搏心室，当自身房率快于高限时，起搏器心 室起搏最高不超过高限频率。
起搏心电图分析步骤--
• 识别图上的信号 – 起搏脉冲；起搏夺获波；自身激动波；
• 信号之间的关系（脉冲后） – AP后有夺获的P波 & 自身P波？ • 夺获的P波，紧跟AP； • 自身P波，距离AP的间期不规则； – VP后有夺获的QRS波 & 自身QRS波？ • 夺获的QRS波，紧跟VP，宽大畸形； • 自身QRS波，距离VP的间期不规则，与非起搏时的形态相同
感知不良 -有心脏的除极，存在于起搏器的不应期外，而未被起搏器所“看见”
VVI/60 , VRP 310ms
感知不良,起搏良好或VOO模式
过感知 -非心脏除极的电信号被起搏器所“看见”；
起搏心电图表现——长间歇，慢于低限或传感器频率
起搏心电图阅读与分析1
起搏心电图分析方法
患者男，76岁，植入VVI起搏器，因心悸随访
⑴ R-S=S-S； ⑵ S-R <S-S； ⑶ R-R <S-S
Байду номын сангаас
起搏心电图分析方法
测量起搏心电图间期
正常时：R-S=S-S
S-S间期
R-S间期
R-S间期
起搏心电图分析方法
测量起搏心电图间期： R-S间期<S-S间期 提示：起搏脉冲“提前”发放 起搏心电图诊断：心室感知不良
起搏频率的改变
起搏频率降低 起搏频率奔放
▪ 间断起搏及感知功能障碍 ▪ 感知及起搏功能消失
起搏器电池耗竭心电图
患者男，76岁，起搏器植入8年 起搏参数：基础起搏频率70ppm，磁铁频率100ppm 随访时记录的心电图，起搏频率65ppm，磁铁频率87ppm
安静心电图
磁频心电图
双腔起搏器
起搏模式
DDD起搏模式
心房起搏，心室起搏 (AP/VP)
起搏模式
AAI起搏模式
心房起搏，心室感知 (AP/VS)
起搏模式
VAT起搏模式
心房感知，心室起搏 (AS/ VP)
起搏心电图分析方法
双腔起搏心电图分析步骤
起搏功能 — 心房、心室 感知功能 — 心房、心室
房室结
传导功能 — 心房 → 心室
有：起搏良好 无：起搏不良
测量逸搏间期时限
> 基础起搏间期→起搏不良
＜基础起搏间期→假性起
搏不良→感知功能障碍
单腔起搏心电图分析方法
患者男，72岁，因反复头晕、晕厥1年植入 VVI起搏器
心电图诊断？
RS
SS
心电图诊断：心室起搏不良
起搏心电图的判读
起搏器特殊功能运作的表现
WORKSHOP
下面， 下面， 请各抒 己见
Case 1
DDD; lower rate 60; upper rate 120.
Case 2
DDD, Lower Rate 60, Upper Rate 120 AV 200
Case 3
Case 4
DDD，低限频率60，高限频率 ，低限频率 ，高限频率120
Case 10
Case 5
AOO mode; rate 60 AAI？ ？
Case 6
Case 7
感知不良,起搏良好或VOO模式
Case 8
S SR
感知良好，起搏间歇性不良，
VVI/70,VRP 330ms
Case 9
DDDR 70/120，PAV/SAV 200/170ms，输出均为5v/0.5ms
心房感知不详，心房起搏良好；心室感知、起搏良好； 3和4之间的现象为VSP（110ms）。
起搏夺获的P波
自身激动的P波
心房脉冲 心室脉冲 起搏夺获的QRS波
室早 起搏模式：DDD 起搏模式：DDD 起搏频率：60ppm 起搏频率：60ppm
DDD / 60 / 120 / 310
PVARP延长至 150ms/120ms 延长至400ms 延长至 PAV/SAV： PAV/SAV：
起搏故障心电图分析
VP后有夺获的QRS波 & 自身QRS波？ VP后有夺获的QRS波 自身QRS波？
• 夺获的QRS波，紧跟VP，宽大畸形； 夺获的QRS波，紧跟VP，宽大畸形； • 自身QRS波，距离VP的间期不规则，与非起搏时的 自身QRS波，距离VP的间期不规则，与非起搏时的 形态相同
起搏器心电图判读
起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者，心电图上能够见到起搏刺激脉冲“钉样标记〞、以及由其引发的心房和〔或〕心室冲动波，称为起搏心电图。
认识和理解起搏心电图对于分析起搏器与否正常工作，分辨所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要。
一、北美和英国起搏与心电生理学会代码〔NBG 编码〕NBG 编码现在人们始终在应用。
起搏器的第一种字母代表起搏的心腔：A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔；O 代表心房心室都不起搏； S 是单腔的，能够是心房，也能够是心室。
第二个字母是感知的心腔： A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔，心房心室都能感知； O ，没有感知； S 是单腔感知。
第三个字母代表起搏器感知后来的反响。
如果是 T ，感知到一次心腔的电活动之后，就会触发一次心电活动； I 是克制，就是每感知到一次心脏的电活动，就会克制这次电脉冲的发放； D 是T 加I ，既能够是 T ，也能够是 I ，T 和I 两个都有；如果是O ，既没有 I ，也没有 T ，既不触发，也不克制，就是不作反响。
第四个字母现在用的越来越少。
P ，现有频率和或输出程控的功效；全部起搏器都有这个功效，因此现在不带 P 这个字母了。
M ，是代表频率、输出、敏捷度、方式等多项的程控， C 是通讯遥测的意思，现在全部的起搏器都含有这个功效，因此 M 和 C 也不再出现了。
R 是频率调制，是起搏器能不能够自动的进展频率调制。
如运动、需要代谢量增大时，它就会使起搏频率自动的加紧；如果是在休息、睡眠，就会把起搏频率自动的减慢，更符合生理性的频率调节的功效。
第五个字母，是抗快速心律失常的功效。
现在由于导管消融的出现，抗心动过速的起搏器几乎没有了，在用的都是植入性的除颤器里，能够用抗心动过速的起搏功效来自动的终止快速的心律失常。
因此第五个字母，现在在起搏器上已经几乎失去了他的意义。
二、正常起搏心电图〔一〕正常起搏心电图首先前边要有刺激信号波，一种钉样的标记，单腔的钉凸样的脉冲比拟大；双腔的比拟小。
起搏心电图的分析
判读起搏心电图的目的
确定起搏功能正常 优化起搏参数设置 分析起搏故障原因
起搏心电图的模式
单腔起搏器
AAI/R
VVI/R
双腔起搏器
DDD/R AP-VP、AP-VS、AS-VP、AS-VS
DDI/R
组成起搏心电图的主要信号与特征
脉冲信号——钉样信号（双极起搏时不明显） 起搏夺获波——跟随脉冲后出现
单腔起搏心电图分析方法
起搏不良的原因：起搏电压过低不能夺获心室肌 处理原则：提高起搏电压（B 图）
双腔起搏心电图分析方法
1.分别判断心房、心室的起搏功能
起搏脉冲信号后是否跟随的P波或QRS波群？ 跟随 —— 起搏功能良好 未跟随 —— 起搏不良 —— 找原因
双腔起搏心电图分析方法
2.判断心房、心室的感知功能
自主P波或QRS波群后是否发放起搏脉冲？
不发放 —— 感知良好
心室感知：良好
发放 —— 感知不良
心房感知：不良
心房起搏脉冲
起搏心电图分析方法
3.判断起搏器房室传导功能
起搏器能否按照设置的AV间期1:1起搏心室？
能 —— 传导功能正常 心房率超过上限频率？
不能 —— 寻找原因
心房感知不良？ 心室起搏不良？
心房：P波 心室：宽大畸形的QRS波 自身激动波形 心房：正常P波；房早、房扑、房颤波 心室：正常QRS波；室早、室速、室颤波 融合波 真性融合波 假性融合波
自身P波
起搏夺获的QRS波 （心室）脉冲
真性和假性融合波的鉴别点
真性融合波心电图表现：
假性融合波心电图表现：
-QRS波主要由心室起搏图形构 成，介于完全心室起搏和窦性激 动的QRS波形态之间
起搏器心电图分析
起搏器心电图分析北京大学航天中心医院作者：王斌2005-9-27 13:22:42 点击：666 次发表评论起搏心电图是指植入人工心脏起搏器后记录的体表心电图是反映起搏器的功能和工作状态、诊断其有无故障发生的最基本，也是最重要的手段。
一、基本知识（一）起搏信号特征常用的起搏脉冲宽度为0.4~0.5ms,在纸速为25mm/s的心电图上，起搏器脉冲起搏信号是一个与心电图等电位线（基线）垂直的极短的线状电信号，又称线状波，或钉样标志，在心电图标为“S”信号或“S”波。
起搏脉冲振幅（电压）在不同导联上差别很大，同时受起搏电压.电极导线的极性等因素影响，单极、高电压时起搏脉冲幅度高。
S信号是识别起搏心电图的重要依据，其频率代表确定起搏频率。
图 1 单极与双极起搏脉冲信号A＝单极心房起搏；B＝双极心房起搏（二）起搏波群心脏起搏搏动由起搏脉冲信号和其后的心房波(心房起搏)或QRS波（心室起搏）。
如果起搏脉冲后无相应的P波或QRS波，则称为无效起搏或未夺获，起搏脉冲后跟随相应的P/ QRS波，说明起搏夺获，或有效起搏。
为了便于起搏心电图的记录和分析，通常将自身的心房、心室激动波叫P波和R波，而起搏产生的心房、心室激动则叫A波和V波。
1．心房起搏心房起搏时，起搏脉冲后紧跟一个心房除极波（A波，也有人称P’波）。
有时，P波振幅较低，难以分辨，心房是否有效起搏不能确定。
此时如果房室传导功能正常，则可根据起搏脉冲后是否跟随QRS波群来确定（图1）。
高位右心房（右心耳）高位右心房起搏靠近窦房结，而且肌小梁发达，是最常见的起搏部位，在心电图上的特点为起搏的P’波形态与窦性P波近似，P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联是直立的，而在aVR导联倒置，V1导联呈正负双向。
低位右心房起搏比较少用，使用心房主动固定电极导线可放置的部位。
其心电图特点是P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，在aVR导联直立。
2．心室起搏心室起搏时，心电图上起搏脉冲信号后紧跟着一个QRS-T波群。
起搏心电图阅读和分析
心电图表现
起搏器文氏及2:1传导
心电图表现
起搏器三度阻滞
当室上性激动的频率异常增高时，DDD起搏器应用二度房 室阻滞的传导模式不足以达到保护心室的目的，则出现 DDD起搏器三度房室阻滞
起搏心电图分析方法
双腔起搏心电图分析步骤
起搏功能 — 心房、心室 感知功能 — 心房、心室
患者男，72岁，因反复头晕、晕厥1年植入 VVI起搏器
心电图诊断？
RS
SS
心电图诊断：心室起搏不良
单腔起搏心电图分析方法
起搏不良的原因：起搏电压过低不能夺获心室肌 处理原则：提高起搏电压（B 图）
单腔起搏心电图分析方法
患者女，10岁，因反复头晕、晕厥植入VVI起 搏器
SS
AP VP
心房空白期（不可程控）
AP VP
心室后心房空白期
基本间期
心室空白期
心室空白期：避免感知心室起搏脉冲或R波（50~100ms） 心房后心室空白期：避免心室电极感知远场A脉冲
AP VP
心房后心室空白期
AP VP
心室空白期（不可程控）
心电图表现
心房起搏电极植入于右心耳，起搏右心房上部 起搏的P波心电图特点 P波前有钉样信号 II、III、aVF导联直立，与窦性心律时P波形态类似
起搏逸搏间期
起搏心电图分析方法
频率滞后：低于基本频率而设定的起搏逸搏频率
该功能开启后，一般仅在自主P/QRS波群后出现一次逸 搏间期延长，之后，起搏器频率恢复到基础起搏频率
1000
滞后间期
起搏间期
1200 逸搏间期=起搏间期+滞后
起搏器电池耗竭心电图
电池耗竭的心电图表现
起搏器基础篇（二）起搏心电图简析
起搏器基础篇（二）起搏心电图简析今天我们愉快的一起来开启起搏器的第二个篇章，起搏心电图。
一、什么是起搏心电图：起搏心电图是起搏器的时间间期、特殊功能以及各种参数设置作用于起搏器患者的自身心律之上所形成的心电图表现。
这里面就涉及了三方面的综合作用，三股势力之间的交织就会使得起搏心电图的表现千变万化，但任何复杂的事物背后必然有一定的规律可循，起搏心电图也不例外，那么我们的起搏心电图规律探寻之旅的第一站从一个基本的起搏心电图的组成开始。
二、起搏心电图的主要组成部分及特征1.刺激信号也叫脉冲信号（单极起搏时呈现钉样信号，双极起搏时不明显），代表了脉冲发生器释放了脉冲电流；2.1起搏的心房波，右心房上部起搏时与窦性P波形态接近，右心房下部或房间隔起搏时，起搏的P波与窦性P波形态迥异；2.2起搏的心室波，起搏的QRS波形态取决于右心室起搏位点，右室心尖部起搏QRS图形呈现为左束支阻滞QRS波形态（且电轴左偏），PS：如果右室电极被植入在三尖瓣附近，或流出道，起搏QRS 波会呈现为LBBB+电轴正常或右偏。
如果右室心尖部起搏患者的起搏QRS波形由LBBB转变为RBBB波形，则需评估是否有以下可能性，电极穿孔或者电极被植入至冠状静脉系统内（有极少数病人会出现右室心尖部起搏呈现RBBB图形）。
3.自身激动的波形自身的P波或QRS波4.融合波融合搏动（真性融合波），起搏器与自身搏动共同完成心室的除极，形态介于自身QRS波及起搏QRS波之间。
伪融合搏动（假性融合波），仅仅为脉冲信号与自身QRS波重叠，形态完全与自身QRS波相同。
我们来举一个例子说明，起搏心电图的构成，通过这张心电图我们先来看一下单极起搏状态下的心室脉冲信号以及起搏夺获的QRS波形的基本形态。
我们再来举一个融合波的例子，为大家展示下从自身QRS波向融合波的进化过程以及融合波向起搏夺获波的进化过程。
这也是一个设置为单极起搏的起搏器，清晰的展示了自己的起搏脉冲。