辽宁省癌痛规范化治疗示范病房评审标准(2012年版)
癌痛规范化治疗示范病房标准
创建标准解读
一、科室基本标准
• 肿瘤科 • 疼痛科 • 其他相关科室
二、人员基本标准
• 三级医院标准 • 二级医院标准 • 医师 • 护士
三、科室基本管理标准
• 建立麻醉药品和精神药品规范 化管理制度
• 建立健全癌痛规范化治疗相关 制度
• 建立健全医护人员培训制度 • 建立患者宣教制度
四、其他要求
• 医务部门 • 药剂科 • 麻醉科
一，科室基本标准
二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生 行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚 期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。
一，科室基本标准
肿瘤科： 三级肿瘤专科医院和三级综合医院
（1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于30张， 年收治中晚期肿瘤患者800例次以上，能够为肿瘤患者提 供规范化疼痛治疗；
肿瘤科：二级肿瘤专科医院和二级综合医院
（1）开展肿瘤临床诊疗工作5年以上，床位不少于20张，年收治 肿瘤患者400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；
（2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务， 年开展癌痛治疗150例或900例次以上；
（3）技术水平在本省自治区、直辖市二级医院中处于领先地位；
（2）二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开 展癌痛治疗80例或500例次；具有培训同级医疗机构医护人员的经 验和能力。
2
3
4
多数地区 癌痛治疗处于 普及阶段
普遍存在 止痛治疗不充 分现象
临床医师 对止痛药物认 知不足，缺乏 足够使用经验
开始重视 个体化治疗， 但缺乏可供参 考的循证医学 证据
影响疼痛治疗的障碍因素
患者及家属 • 缺乏癌痛治疗知识 • 阿片“成瘾”恐惧 • 缺少社会及心理支持
癌痛规范化治疗病房
癌痛量化评估：面部表情评分法
无痛
剧痛
癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS )
（1） 轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠
无干扰
（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇
痛药物，睡眠受干扰 （3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药， 睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位
癌痛评估：全面评估
疼痛机制与分类--按病理生理学机制
（1）伤害感受性疼痛 （2）神经病理性疼痛
疼痛机制与分类—按病理生理学机制
（1）伤害感受性疼痛：
机体对损伤生理性痛觉神经信息传导与应答过程 躯体痛：钝痛、锐痛或者压迫性疼痛
内脏痛：定位不准的弥漫性疼痛和绞痛
疼痛机制与分类—按病理生理学机制
（2）神经病理性疼痛临床 外周或中枢神经受损，痛觉传递神经或疼痛中枢产生异常神 经冲动，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、 痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达 异常、中枢神经系统重构等 临床表现：刺痛、烧灼痛、放电样痛、枪击样痛、麻木痛， 幻觉痛、坠痛、胀痛，自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏、 痛觉超敏，常规止痛疗效不佳等
不符合0分)
1分 (同上)
52
一、医院示范病房组织落实情况(8分)
3. 管理评估（2分）
标 准 评价方法 分值
(1) 医院有示范病房创建活动的计划，
定期检查癌痛治疗情况、死亡病例 原因分析、医疗安全保障、患者治 疗后生存质量、随访情况和病例质 查阅资料 工作记录
1分
(完全符合1分
不符合0分 )
量等并记录
晚期癌症 60％-80％，其中1/3重度疼痛 癌症疼痛严重影响生活质量
极度不适；焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退，干扰
卫生部办公厅关于印发《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》的通知
卫生部办公厅关于印发《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》的通知卫办医政发…2011‟161号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高我国癌痛规范化治疗水平，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，卫生部启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。
为保证此项工作顺利开展，卫生部组织专家制定了《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》（可在卫生部网站下载）。
现印发给你们，请遵照执行。
二〇一一年十二月二十一日附件：癌痛规范化诊疗规范（2011年版）.doc癌症疼痛诊疗规范（2011年版）一、概述疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。
为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。
3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。
1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。
（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准(2011版)[1]
![卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准(2011版)[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/aa91335ccc7931b764ce1530.png)
附件：卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年版）为进一步规范我国肿瘤性疾病诊疗行为，提高我国癌痛规范化治疗水平，保障医疗质量和医疗安全，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，制定本标准。
一、科室基本标准二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。
（一）肿瘤科。
1.三级肿瘤专科医院和三级综合医院：（1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于30张，年收治中晚期肿瘤患者800例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；（2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗240例或1500例次以上；（3）技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级医院中处于领先地位；（4）具有丰富的教学经验，具有每年培训5名以上癌痛治疗医师、6名以上癌痛治疗护士的能力。
2.二级肿瘤专科医院和二级综合医院：（1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于20张，年收治晚期肿瘤患者400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；（2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗150例或900例次以上；（3）技术水平在本省、自治区、直辖市二级医院中处于领先地位；（4）具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。
（二）疼痛科。
开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，设置疼痛科门诊。
1.三级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者50例以上；具有年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力。
2.二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗80例或500例次；具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。
（三）其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述标准。
二、人员基本标准（一）三级医院至少有5名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有2名医师、3名护士。
癌痛病房标准
癌痛病房标准一、引言癌痛病房是专门用于提供癌症患者疼痛管理和综合护理的医疗场所。
为了确保癌痛病房的良好运行和患者的舒适度，制定了以下标准。
二、设施要求1. 病房面积：癌痛病房的面积应根据病床数量合理规划，每张病床的使用面积不低于15平方米，以确保患者和护理人员的活动空间充足。
2. 病床配置：每张病床应配备可调节的床位、床头柜、床尾柜、床旁椅、衣柜等基本家具，以满足患者和护理人员的需求。
3. 照明和通风：病房内应有充足的自然光线和良好的人工照明设施，保证患者和护理人员的视觉需求。
同时，病房应具备良好的通风系统，确保空气流通。
4. 温度和湿度控制：病房内应设有合适的温度和湿度控制设备，以提供舒适的环境给患者。
5. 卫生间和洗浴设施：每个病房应配备独立的卫生间和洗浴设施，以满足患者的个人卫生需求。
6. 医疗设备：病房内应配备必要的医疗设备，如输液泵、监护仪、氧气供应设备等，以应对患者的急救需求。
三、护理要求1. 护理人员：癌痛病房应配备专业的癌痛管理护理人员，他们应具备相关的知识和技能，能够提供高质量的护理服务。
2. 疼痛评估和管理：护理人员应定期对患者进行疼痛评估，并根据评估结果制定个性化的疼痛管理方案，包括药物治疗、物理疗法、心理支持等。
3. 病情监测：护理人员应密切监测患者的生命体征、疼痛程度、药物反应等，及时调整护理计划和治疗方案。
4. 心理支持：护理人员应提供情绪支持和心理疏导，帮助患者和家属应对癌症带来的心理压力。
5. 家属陪护：癌痛病房应提供适当的家属陪护设施，以满足患者和家属的需求，并鼓励家属参与患者的护理过程。
四、安全管理1. 感染控制：癌痛病房应制定严格的感染控制政策和程序，包括手卫生、消毒灭菌、废物处理等，以确保患者和护理人员的安全。
2. 病房安全：病房内应配备紧急呼叫设备，并设有适当的安全设施，如防滑地板、扶手等，以减少患者跌倒和其他意外事件的发生。
3. 药物管理：癌痛病房应建立完善的药物管理制度，包括药物储存、配药、使用、记录等，以确保患者用药的安全性和准确性。
“癌痛规范化治疗示范病房”实施方案甄选
“癌痛规范化治疗示范病房”实施方案#优选.****医院创建“癌痛规范化治疗示范病房”实施方案根据卫医政便函〔2011〕178号文件精神，为提高癌痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，经研究，医院决定开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。
为保证创建工作顺利开展，结合我院实际，制定本方案。
一、健全组织（一）医院成立以分管院长为组长，医务科、护理部相关职能科室负责人及相关科室科人员组成的医院癌痛规范化治疗管理委员会。
组长: 蒋**副组长：朱**成员: 王** 钱** 甘** 戴** 周** 周**邱** 熊**职能：1．制订和调整实施的规划；2．协调实施过程中遇到的问题；3．审核相关制度和规范化治疗手册；4．组织相关的培训；5．审核评价工作及改进措施，提出指导性意见。
创建活动在管理委员会的领导下，由医务科具体负责。
下设办公室，主任：朱求亮，副主任：钱雅琴。
办公室的主要功能是负责“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，定期组织对活动开展情况进行检查，不断总结经验，及时发现问题并整改，重点检查医师癌痛治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障情况、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等。
（二）成立医院管理工作评价小组组长：朱**副组长：周**成员：甘** 戴** 钱** 周** 邱** 熊**商** 徐**职责：1．对实施工作进行技术指导；2．对实施过程和效果进行评价和分析；3．根据评价分析结果提出规范化治疗的改进措施。
二、实施规划明确十二病区为癌痛规范化治疗示范病房的重点实施科室，麻醉科、药剂科及其他相关科室应积极协作配合开展。
针对我院目前床位紧张，癌痛患者不能完全集中十二病区诊治的现状，为了规范癌痛治疗，采取逐步推进的创建方法。
现阶段具体措施如下：（一）开设肿瘤专科门诊，考虑到医师人员配备不足的原因，该诊室暂时可与疼痛科合并，保证每周开放5至6天。
（二）成立“癌痛诊疗小组”，小组成员由肿瘤内、外科医师、麻醉科医师各2名，专职护士1名组成，可通过会诊的形式来为癌痛病人制订癌痛治疗方案。
癌痛规范化治疗病房现场审核标准
估并记录。出院癌痛患者随访率≥70% 理记录本 ＋随访率≥70%为3分
（出院后一周内的电话随访率）
否则为0分）
注：出院7－15天内随访；现场随机查记录电话核实10份，7份为合格 门诊病历可查住院患者的门诊病历
标准
评价方法 分值
5分
(5份合格5分
(9) 对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率 抽查门诊病
(16分)
3、 癌痛规范化治疗 (43分)
4、 患者教育
(4分)
三. 药剂管理
(15分)
1、 人员参与
(4分)
2、 药品配备
(3分)
3、 处方管理
(8分)
四. 麻醉科
(2分)
11
标准
评价方法 分 值
(1) 院领导是否指定专人负责创建活动, 成立由创建科室、药剂科、护理部、 麻醉科等相关科室负责人、专家组成 的创建活动项目小组
查阅 文件记录 问卷调查 座谈会
1分 (完全符合1分 不符合0分)
注：医院汇报、座谈、查文件资料（医务处、科室） （1）医院层面人员参与，熟悉相关文件（提问医务科管理人员）
17
标准
评价方法 分值
(2) 相关创建科室医务人员接受过相关 创建活动文件的学习培训，熟悉示 范病房创建活动方案及相关要求
查阅 文件记录 问卷调查 座谈会
2分 (完全符合2分 不符合0分)
注：医院汇报、座谈、查文件资料（医务处、科室）
（2）科室层面参与，接受过培训（记录、签到、照片、提问医/护/药）
18
标准
评价方法 分值
(1) 以科室主任为组长，成立创建小组，
查阅文件记
2分
设置2名医师、3名护士负责癌痛评估与 录、实地考 (完全符合2分
癌痛规范化诊疗流程及病历评审标准(含滴定流程)
调整药物剂量
根据患者的疼痛程度和滴定计划， 逐步调整止痛药物的剂量，以达到 最佳的止痛效果。
观察不良反应
密切观察患者在使用止痛药物过程 中可能出现的不良反应，如恶心、 呕吐、便秘等。
滴定后的处理
评估滴定效果
对滴定后的疼痛程度进行再次评 估，以确定滴定的效果。
调整治疗方案
根据滴定的结果，对患者的治疗 方案进行调整，以达到最佳的治
非药物治疗包括物理治疗、针 灸、按摩等，应根据患者的具 体情况选择合适的治疗方法。
疼痛监测与调整
01
在疼痛治疗过程中，应定期对患 者进行疼痛评估，监测治疗效果 ，及时调整治疗方案。
02
疼痛监测与调整应由专业的医护 人员进行，根据患者的具体情况 及时调整治疗方案，确保患者获 得最佳的治疗效果。
疼痛康复
疼痛评估应由专业的医护人员进行，采用量表、评分等方式对患者的疼痛情况进行 量化评估。
疼痛评估应包括患者的心理状态、社会支持系统等方面，以全面了解患者的疼痛情 况。
疼痛治疗
根据疼痛评估结果，制定个性 化的疼痛治疗方案，包括药物 治疗、非药物治疗、心理治疗 等。
药物治疗是疼痛治疗的主要手 段，应根据患者的疼痛程度和 性质选择适当的药物和剂量。
了解患者的疼痛程度、疼 痛类型、疼痛部位以及疼 痛对生活的影响等。
制定滴定计划
根据患者的具体情况，制 定个性化的滴定计划，包 括滴定的目标、滴定的药 物和剂量调整等。
准备滴定工具
确保滴定过程中所需的工 具和药物准备齐全，如疼 痛评估工具、止痛药物等。
滴定过程
疼痛评估
使用疼痛评估工具，如数字评分 量表、视觉模拟评分量表等，对
评审方法
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（60分）
1、组织管理（5分）
（1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置1名医师，2名护士负责癌痛评估与治疗工作
查阅文件记录、实地考查
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作
现场随机抽查医师2名
（5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册
实地考查
1分
完全符合1分，不符合0分
2、疼痛评估（15分）
（1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录
抽查10份2012年5月后的癌痛病历，查阅首程记录，有无疼痛原因、部位、性质，评分的全面疼痛评估以及疼痛治疗史，包括药物治疗及是否进行其他治疗的具体描述。
1分
完全符合1分，不符合0分
（3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作
现场随机抽查护士2名
1分
完全符合1分，不符合0分
（4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训
查阅文件记录
1分
完全符合1分，不符合0分
5分
10份合格5分，9份合格4分，8份合格3分，7份合格1分，6份及以下0分
（3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单
查阅病程记录是否按照药物作用机制进行剂量滴定，过程符合滴定原则。
2分
抽查病历完全符合2分，4份符合1分，3份及以下为0分
（4）病床旁有疼痛评分表
实地考查
1分
完全符合1分，不符合0分
现场抽查2位患者
2分
均告知2分，否则0分
（2）根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服给药作为主要给药途径
随机抽查10份住院病历及处方，查阅用药与疼痛评估是否一致，未选择口服制剂或更改给药途径的，应在病程记录中说明原因。
5分
5份合格5分，4份合格为4分，3份合格3分，3份以下0分
（3）根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时有效镇痛，治疗有效率≥75%
辽宁省癌痛规范化治疗示范病房评审标准（2012年版）
指标名称
适用范围
标准
评价方法
是否达标
是
否
创建示范病房科室基本标准
肿瘤科
三级肿瘤专科医院和三级综合医院
开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上
查阅文件资料、实地考查
床位数＞30张
年收治中晚期肿瘤患者800例次以上
独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治240例或1500例次以上
1.疼痛评估
（4分）
（1）《体温单》中，是否有疼痛评估记录
查阅病例
3分
符合3分，不符合0分
（2）对门诊癌痛患者进行随访、癌痛评估并记录
检查门诊病人登记表
1分
完全符合1分，不符）开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，三级医院拥有床位10张以上，二级医院拥有床位5张以上
实地考查，提供1份以上介入治疗病历
查阅文件资料、座谈会
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）建立良好的协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查，及时发现问题并整改，并有记录
1分
完全符合1分，不符合0分
2、制度建立（2分）
（1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定了创建示范病房工作管理制度，并落实到位
查阅文件资料、座谈会
1分
完全符合1分，不符合0分
（5）做好病房出院后疼痛患者随访记录，同时向患者发放医患联系卡确保患者随时得到用药指导以及门诊随时就诊保证措施（患者可预约挂号保证随时就诊
联系卡副本
2分
记录完整记录为2分，部分信息为1分，无信息0分
3、疼痛规范化治疗（36分）
（1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等
（2）示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，具体措施有落实
1分
完全符合1分，不符合0分
3、管理评估（2分）
（1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录
查阅文件资料、工作记录
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）积极配合各级评审工作
5分
10份合格5分，9份合格4分，8份合格3分，7份合格1分，6份及以下0分
（2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率≥90%
抽查10份2012年5月后疼痛病历，查阅病程记录或疼痛护理单上有无参照卫生部疼痛规范化诊疗指南，对癌痛的性质以及程度进行动态评估并作出处理。
随机抽查运行或2012年5月以后终末病历10份
5分
≥75%为6分，＜75%为0分
（4）根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药
查住院医嘱、门诊处方各10张
5分
每份不合格医嘱或处方扣1分，最多扣至0分
（5）根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理
4分
不限制阿片类药物单次剂量6分，限制0分
麻醉科（2分）
（1）开展麻醉工作五年以上，有专业麻醉、监护与急救设备
（2）三级医院每年独立开展全身麻醉800例以上，神经阻滞麻醉1500例以上
（3）二级医院每年独立开展全身麻醉300例以上，神经阻滞麻醉800例以上
查阅资料、记录
2分
符合2分，不符合0分
考查项目(加分项,共20分)
2、药品配备（12分）
（1）医院按照WHO三阶梯止痛原则要求提供必要药品，至少3个品种不少于2个规格（包括吗啡缓释片、羟考酮缓释片和即释吗啡）阿片类止痛药物
查阅文件资料记录，随机抽查2012年5月后门（急）处方20份
11分
完全符合11分，不符合0分
（2）提供纳洛酮等阿片类药物的中毒解救药物
1分
完全符合1分，不符合0分
1分
完全符合1分，不符合0分
4、人员参与（2分）
（1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求
查阅文件记录、问卷调查、座谈会
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求
1分
完全符合1分，不符合0分
查看资料
5分
符合5分，不符合0分
备注：“癌痛规范化治疗示范病房”各项评审指标总分100分，加分项20分
总评分＜80分不达标
总评分＜90分整改
实地考查
2分
完整2分，不完整0分
药剂管理（30分）
1、人员参与（4分）
（1）指定临床药师参与创建活动项目小组，负责癌痛药物用药指导
查阅文件资料、用药报告，有无临床药师负责指导疼痛药物的用药记录。
2分
完全符合2分，不符合0分
（2）定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导
2分
完全符合2分，不符合0分
查医嘱或病程记录5份
5分
5份合格5分，4份合格4分，3份合格3分，3份以下合格0分
（6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照《癌症疼痛诊疗规范》癌痛患者规范化诊疗率≥80%
随机抽查2012年5月后的终末病历10份
5分
8份以上合格5分，7份合格4分，6份合格3分，6份以下合格0分
（7）建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录
技术水平在同级别医院中处于领先地位
具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力
疼痛科
三级医院
开展肿瘤科临床诊疗工作2年以上
查阅文件资料、实地考查
每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上，或每年收治癌痛患者50例以上
具有每年培训2名以上癌痛治疗医师、3名以上癌痛治疗护士的能力
二级医院
开展疼痛科临床诊疗工作2年以上
达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省（区、市）三级医院中处于领先地位
每年能够培养5名以上具有癌痛诊疗能力的医师，6名以上具有癌痛护理能力的护士
二级肿瘤专科医院和二级综合医院
开展肿瘤科临床诊疗工作3年以上
查阅文件资料、实地考查
床位数＞10张
年收治中晚期肿瘤患者200例次以上
独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗150例或500例次以上
3、处方管理（14分）
（1）为门（急）诊疼痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合《处方管理办法》有关规定，不得限制阿片类药物单次剂量及门诊取药患者获得控缓释制剂15日用量
回查1个月麻醉药品处方20份，查阅资料、座谈、实地患者模拟处方
10分
执行控缓释制剂15天用量6分，不执行0分
（2）能够结合患者病情，开具适合剂量的止痛药，是否限制单次阿片类药物的剂量
3分
三级医院床位数≥10张为3分，不符合为0分；二级医院床位数≥5张为3分，不符合为0分）
（2）对顽固性癌痛具有介入治疗能力
3分
符合3分，不符合0分
3.科研教育
（10分）
（1）三级医院每年培训医护和药学人员≥300人次，二级医院培训≥100人次
相关记录（签到册，照片）
5分
符合5分，不符合0分
（2）三级医院每年发表国家级论文5篇以上，二级医院每年发表省级论文2篇以上
（9）对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率≥95%
抽查门诊病历5份
3分
5份合格3分，4份合格2分，3份合格1分，3份以下合格0分
4、患者教育（4分）