困难气道的麻醉处理精简版
困难气道的处理流程
困难气道的处理流程一、非插管建立气道（一）面罩任何时候都要牢记“通气第一”原则。
无论气道条件如何，应给每个患者纯氧面罩通气同时向上级医师求助。
使患者的头部和颈部处于“嗅花位”。
双人面罩通气（一人托住患者下颌并压住面罩，另一人挤压呼吸囊）。
建议使用口咽或鼻咽通气道时动作轻柔，以免出血。
面罩通气失败最主要的原因是无法打开上呼吸道，此时可考虑置入口咽或鼻咽通气道。
（二）喉罩喉罩（larygeal mask airway，LMA）是过去20年气道装置中最重要的发明之一。
作为介于面罩和气管插管之间的一种通气道被普遍用于全身麻醉术中呼吸道的管理，可以保留自主呼吸也可行正压通气。
置入合适的喉罩将有效保证>90%患者的通气和供氧。
（三）食管气管联合导管（esophageal tracheal combitube，ETC）ETC是一兼有食管封堵器和常规气管导管特征的一次性双腔导管，是一种在紧急状态下使用的通气工具。
不论导管尖端插入食管还是气管导管都可选择合适的通气管道进行通气。
研究表明，使用食管气管联合导管通气患者的氧合、通气功能与使用气管导管的患者相似，但是食管气管联合导管具有较高的失败率和并发症发生率。
二、困难气管插管（一）插管方式1.气管插管与外科气道一般来说，气管插管具有成功率高、风险性小和操作简便的优点，常被作为建立气道管理的首选方法。
但是，某些情形下如上呼吸道脓肿、喉部创伤、因疾患或创伤致口咽部严重畸形和急症气道存在，可考虑选择外科气道方式，施行气管切开术或环甲膜切开术。
2.清醒与非清醒预计有困难气道时须考虑采用清醒插管，对于不合作或同时患有颅内高压、冠心病、哮喘的患者，则应权衡插管困难与清醒插管的风险，给予全面考虑。
清醒插管法具有以下优点：①保留自主呼吸，维持肺部有效的气体交换；②气道反射不被抑制，降低了误吸引起窒息的危险；③保持肌肉的紧张性，使气道解剖结构维持在原来位置上，更有利于气管插管操作；④不需要使用吸入麻醉药和肌松药，在某些高危患者中可避免这些药物引起的不良反应。
手术室内麻醉突发事件应急与处理---困难气道
已知困难气道
1.对于通过麻醉前评估存在困难气道的患者应在麻醉诱导前准备好各种可视喉镜光棒喉罩等辅助插管；并在气管插管前请上级医师或主任指导插管；
2.对直接喉镜暴露困难，但能进行面罩通气且患者对缺氧有一定耐受力，可以谨慎选择在全麻诱导后插管；
3.若直接喉镜暴露困难，且面罩通气仍困难出现困难或患者对缺氧耐受力差，需酌情进行清醒插管或使用喉罩进行通气。
预防处理要点：找帮手，通气第一;插管第二、选择合适的插管器材，气道给氧。
意外困难气道
1.对于经麻醉前评估未发现存在困难气道的患者，在麻醉诱导后出现意外困难气道后处理比较棘手，应及时请上级医师或主任；
2.如无面罩通气困难，患者有满意的通气和氧合，能有充分时间考虑建立其他气道的方法。
如使用各种可视喉镜光棒或喉罩等辅助设备插管；
3.若同时兼备面罩通气困难时，患者处于紧急缺氧状态，应立即寻求帮助，使用口咽通气道以利于正压通气，或用喉罩建立人工通气，若存在严重误吸危险，为了抢救生命，紧急情况下可实施环甲膜穿刺或气管切开等外科方法
急救要点：立即找帮手、想办法气道给氧
来源：麻醉博物馆。
困难气道的评估及处理
纤维支气管镜
手术建立通气道
插管困难的处理方法
更换气管导管
清醒插管 对小孩、情绪紧张或神志不清又不合作的病人不宜采用。包括经鼻呼气引导式（适用于张口困难者）和经口手指探触引导式（适用于颈椎损伤者）。
逆行插管
纤维支气管镜引导插管 方法好，损伤小，需熟练掌握。除了困难气道插管外，还可用于未插管病人吸痰、双腔管定位。
01
保证操作时至少有一个助手在场。
02
建议必须具备以下设备： 各种型号的喉镜片。 两种以上型号的气管导管。 气管导管引导物（例如：实心或空心的半硬管芯，可供喷射通气、照明用）、插管钳、通气道。 纤维光导插管器材。 逆行插管器材。 至少一个适用于非外科急诊的气道通气装置，如气管内喷射通气机、空心喷射通气管芯、喉罩(laryngeal mask airway)、食管气管双用导管（esophageal-tracheal combitube）。 用于紧急建立气道通路的设备（如环甲膜切开术）。 呼出气CO2监测仪。
拔管方法
拔管同气管插管同样重要，处理不当也可引起严重后果，甚至死亡。困难气道应首选清醒状态下拔管。清醒状态下拔管的适应症还包括误吸风险大以及外科手术可能导致气道水肿。
困难气道患者手术的麻醉管理
05
术后恢复与并发症处理
术后恢复室管理
监测与观察
在术后恢复室，应对患者进行持 续的心电监护、血压监测、呼吸 监测等，密切观察患者的生命体
征和意识状态。
呼吸道管理
确保患者呼吸道通畅，及时清除 呼吸道分泌物，保持适当的呼吸
深度和频率。
疼痛管理
评估患者的疼痛程度，合理使用 镇痛药物，减轻患者痛苦。
常见并发症及处理措施
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感谢各位观看
多学科协作模式推广
加强多学科之间的协作，形成多学科联合诊疗模式，为困 难气道患者提供更加全面、个性化的诊疗服务。
新型气道管理工具研发
针对困难气道患者的特殊需求，未来可能研发出更加便捷 、高效的气道管理工具，提高气道管理的成功率。
国际交流与合作加强
加强国际间的交流与合作，共享困难气道患者手术麻醉管 理的经验和技术成果，推动全球范围内的医疗水平提升。
术前用药
根据患者的具体情况，给予适当的 术前用药，如镇静剂、抗胆碱能药 物等，以减轻患者的焦虑和紧张情 绪。
03
麻醉方法与选择
局部麻醉与区域阻滞
局部麻醉
通过局部注射麻醉药物，阻断神经传 导，实现手术部位的麻醉。适用于浅 表、短小的手术。
区域阻滞
通过注射麻醉药物到神经干或神经丛 周围，阻断神经传导，达到手术部位 的麻醉。适用于上下肢、躯干等部位 的手术。
06
总结与展望
困难气道患者手术麻醉管理经验总结
术前评估与准备
麻醉选择与调整
对困难气道患者进行全面的术前评估，包 括气道结构、功能及并发症等方面，制定 个性化的麻醉管理方案。
根据患者的具体情况，选择合适的麻醉方 法和药物，并在术中及时调整麻醉深度， 确保手术顺利进行。
困难气道处理操作技术规范
困难气道处理操作技术规范【定义和分类】(一) 困难气道的定义1、困难气道，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和(或)气道插管时遇到了困难。
2、困难气管插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，操作在4次以上或需时10min以上者仍不能完成为插管困难。
3、面罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和(或)合适的通气。
(二)根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难1、急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。
2、非急症气道：病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。
根据术前估计分为：①已经确定或者预料的困难气道。
②未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常归诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。
【评估】1、术前访视：术前访视需重点了解患者既往有无困难气管插管等情况。
如患者曾有过困难气管插管病史，应特别注意以下四个重要问题：①气管插管的困难程度及所采用的解决办法。
②直接喉镜操作期间患者的体位。
③气管插管所用的器械。
④操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。
2、体格检查：良好训练的麻醉医师多半能一眼发现潜在的困难气管插管。
短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。
病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。
下颌短小、门齿前突，颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。
下颌骨在颞下颌关节处的活动度；头部在寰枕关节处的活动度；颈部的长度、周径和肌肉发达的程度；腭的大小和形状；下颌骨与面部大小的比例；上颌牙与下颌牙的咬合情况等，并目测其至颏凸和下颌角的大致距离。
困难气道的处理
人员要胜任，操作要熟练，创伤要微 小 多人协作 要有失败后的应急抢救措施 困难气道抢救车
思考下面几个病例的气道处理
男，5岁，面部肿瘤
下巴被疯驴咬掉
Female,24 yrs. 120kg
困难气道的处理
气道困难概念 美国麻醉医师协会(ASA)作了如下定义：气 道困难，是指在经过常规训练的麻醉医师的管 理下患者发生面罩通气和(或)困难气管插管；面 罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的 过程中出现通气不足，使麻醉前sp02>90％的患 者无法维持Sp02在90％以上；喉镜暴露困难是 指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分； 困难气管插管(dificulttrachealintubation)是指常 规喉镜下插管时间超过10min或插管次数超过3 次。
健忘镇痛慢诱导气管插管是解决困难插管的方法 之一。但成功率与麻醉医师的经验和技术密切相 关，它最大特点是充分的口咽气管表面麻醉，适 量镇静镇痛药物，患者无记忆，无痛苦，保留了 患者的自主呼吸，赢得了充分的时间。 困难气管插管最安全可靠方法是施行清醒盲探插 管，首要要准备工作充分，包括患者心理准备、 完善的气道表面麻醉、抑制呼吸道分泌药物和适 量的镇静药。盲探经鼻气管内插管，滴入麻黄素 收缩鼻腔粘膜血管，操作应轻柔，依据气管导管 内气流声的强弱来判断导管尖端与声门的位置和 距离。也可以PetCO2 指导下经鼻盲探气管插管。
一.概述
定义:一般指面罩通气和直接喉镜下气管插管困难。 尚无统一衡量标准。 气道困难的程度分级：Mlalampati分级 患者取坐 位，尽可能张嘴并伸出舌头，根据所能见到的口 咽结构进行分级：I级可见咽腭弓、软腭、悬雍垂； Ⅱ级可见咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌根遮盖；Ⅲ 级仅能见到软腭；Ⅳ级能见到舌根，无法看到软 腭。随着分级增加，困难插管的发生率也升高。 并发症：气道的直接损伤、低氧血症、高碳酸血 症、心血管系统的兴奋或抑制、脑损伤等
困难气道的处理预案
困难气道的处理预案目的：加强麻醉质量管理提高麻醉医疗安全适应范围：全体医务人员制定依据：《中华医学会临床麻醉指南》、《四川省综合医院临床麻醉管理规范》、《四川省临床麻醉质量控制标准》措施：一、困难气道的定义和分类（一）困难气道的定义1、困难气道：是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。
2、困难气管插管：即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，操作在4次以上或需时10min以上者仍不能完成为插管困难。
3、面罩通气困难：即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和（或）合适的通气。
（二）根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难1、急诊气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。
2、非急症气道：病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧合，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。
根据术前估计分为：①、已经确定或者预料的困难气道。
②、未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。
二、困难气道的评估1、术前访视：术前访视需要点了解患者既往有无困难气管插管等情况。
如患者曾有过困难气管插管病史，应特别注意以下四个重要问题；①气管插管的困难程度及所采用的解决办法；②直接喉镜操作期间患者的体位；③气管插管所用的器械；④操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。
2、体格检查：良好训练的麻醉医师多半能一眼发现潜在的困难气管插管。
短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。
病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。
下颌短小、门齿前突，颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。
困难气道的处理
解决困难气管内插管的常用方法
• 1．经口气管内插管：慢诱导保持自主呼吸、充分局麻下，借助光杖、 或插管钳。 • 2．经鼻气管内插管：慢诱导保持自主呼吸、充分局麻下，盲插，或 借助插管钳插入。
• 3．纤维支气管镜鼻插管：慢诱导保持自主呼吸、充分局麻下，按正 确方法插入，成人方法和小儿方法。
• 4．环甲膜穿刺逆行引导插管。
ASA建议的困难插管器械
• 1）常用喉镜包括各种尺寸及不同式样的镜片以供 替换； • 2）各种尺寸的气管内导管； • 3）气管内导管的管芯和插管钳； • 4）纤维光学插管器械； • 5）逆行插管器具； • 6）非手术急症气道通气器具如经气管喷射通气、 喉罩、食道气道联合导管； • 7）手术切开急症气道器具如环甲膜切开或气管切 开术。
困难气道患者的麻醉处理
麻醉科 谢鹏程 上海市浦东医院 复旦大学附属浦东医院
麻醉诱导
• 文献报道，气管插管困难的发生率约 1.5%~13% ，其中90%可通过术前检查发 现，10%为难预料的困难气管插管。
ASA关于此的定义
• 1）困难气道：经过正规训练的麻醉医生在行面罩 通气和/或气管插管时遇到了困难的临床情形。 • 2）困难气管插管：经过正规训练的麻醉医生使用 常规喉镜正确地进行气管插管时，时间超过10分 钟或经三次尝试仍不能完成。 • 3）面罩通气困难：一名麻醉医生在无他人帮助的 情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气，致 使麻醉前脉氧低于90%的病人无法维持脉氧大于 90%。
• 5．气管切开。
• 6．其他方法：喉罩、鼻咽通气道、 应用食道气道联合导管等不稳定 方法。
成人常规麻醉诱导时出现未预知的困难气管插管处理流程
直接喉镜下如遇任何问题，应立即寻求帮助。 方案A：首选气管插管方案 确认可以面罩通气后使用肌松药、调整头部后仰度、直接喉镜检查、若 声带暴露不清则更换使用可视喉镜。插管尝试不应超过两次，并同时保 持面罩通气和适当的麻醉深度。 插管成功后应确认导管位置：听诊、EtCO2波形、视频。 若插管失败，则改方案B。
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2. 急症气道工具
发生急症气道时要求迅速建立气道，即使是临时性气道， 以尽快解决通气问题，保证病人的生命安全，为进一步建立 稳定的气道和后续治疗创造条件。 推荐以下四种工具： 1) 面罩正压通气 2) 喉罩 3) 食管－气管联合导管 4) 环甲膜穿刺置管通气装置
? 而0.05-0.35%无论如何努力都不能完成气管插管，如果不 能给予足够的通气会造成脑损害，甚至死亡。
急症 /非急症气道
? 非急症气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气，有充 分的时间考虑其他建立气道的方法。
? 急症气道：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人处于 紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道。不能面罩通气又不 能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。
二、评 估
? 大约 90％以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。 1．了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工
作，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征等。必要时还应查阅相关 的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。 2．体检评估气道：术前气道评估的方法很多，推荐以下六种 最常用的方法。
1）Mallampati分级：可预计经口插管困难为 III级和IV级。 2）张口度：张口度小于 3cm，可导致喉镜显露困难。 3）甲颏距离 ：成人正常值在 6.5 cm 以上，如果小于 6cm 或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能遇到困难。 4）下颚前伸幅度：如果下门齿前伸能超出上门齿，通常气管 插管是容易的。反之可能有困难喉镜显露。
5）头颈运动幅度：用以测试寰椎关节的伸展运动。 寰椎关节 伸展运动的减少与困难插管有关。 6）喉镜显露分级 Ⅰ级：可见大部分声门，Ⅱ级：仅可见声 门后缘， Ⅲ级：仅可见会厌，Ⅳ：会厌也不可见。其中Ⅲ、 Ⅳ级可能发生困难气管插管。
三、工 具
用，而处理急症气道的目的是救命。 1. 非急症气道工具 应当选择相对微创和自己熟悉的方法建立气道。有以下七类 工具： 1）常规直接喉镜 2）可视喉镜 3）管芯类 4）光棒 5）可视硬质管芯类 6）喉罩 7）纤维气管镜辅助插管
困难气道的麻醉处理
提纲
一 、定义和概述 二 、评估 三 、工具 四 、处理流程※ 五 、小结
一、定义和概述
? 定义 具有五年以上临床麻醉经验的医师在面罩通气时遇 到困难（上呼吸道梗阻），或气管插管遇到困难或兼而有 之。
? 有报道：气管插管病人1-18%不能一次成功，1-4%病人需 多次尝试并更换各种喉镜或者镜片才能完成插管。