肝胆外科病例讨论
病例讨论(肝占位)
化图结图包图
更 明 显 。
4 5 6
： 延 迟 期 ，
构 强 化 ；
： 门 脉 期 ，
膜 未 强 化 ；
： 动 脉 期 ，
双假肿
层包瘤
结膜强
构双化
强层，
腺瘤
临床表现：多无症状，大的腺瘤可引 起右上腹不适及饱胀感。 实验室检查：肝功能正常，AFP不升 高。 CT：腺瘤呈等密度或低密度，脂肪肝 患者可呈高密度。肿瘤边界锐利，可 有假包膜。 治疗：无需特殊治疗。
典型腺瘤CT变现
动脉期：均匀增强，但低于血管强化（腺瘤主要由肝动脉供血，缺 乏门脉血管）。 门脉期：等密度（肿瘤内动静脉瘘形成，强化消退迅速）。 与肝癌的鉴别点？
少数静脉引流不畅 的腺瘤静脉期及延 迟期均呈高密度
局灶性结节性增生
FNH：良性的肝实质病变，病因为肝动静脉血 管畸形，肝血流持续增加引起的周围肝组织假 瘤样增生，多单发。 临床表现：一般无症状，少数表现为上腹部不 适或隐痛。 CT：平扫呈略低密度或等密度；动脉期及门脉 早期呈明显、均匀、快速强化；门脉晚期呈略 高密度或等密度。1/3病灶可显示中央区低密度 疤痕，动脉期无强化，随时间延迟逐渐强化， 至延迟期呈等密度或高密度。 治疗：并非真正肿瘤，无恶变倾向，长期随访 病灶可缩小，无需特殊治疗。
与肝癌的鉴别 点？
三种肝占位影像学比较
平扫
动脉期
静脉期
延迟期
肝癌 肝腺瘤 FNH
肝硬化表现， 不均匀强化， 低密度或低 度或低 信号
低密度或低 信号，边界 不清，中央 区可见疤痕
均匀强化， 强化幅度明 显低于血管 强化
均匀强化， 强化接近甚 至高于腹主 动脉
治疗-观察随诊
理由：1、目前诊断不明确；2、进一 步检查花费较大且仍有不能诊断的可 能性；3、手术误诊造成的创伤较大。 随诊方式：一月后再查CT或MRI注意 肿瘤的大小变化及血供情况；复查 AFP变化。 一月后的随诊方式？随诊期限？ (交代患者肝癌的严重性和进展性,确保 不会失访)。
肝胆外科病例讨论
病例讨论
治疗效果评估
01
手术成功率：衡量手术成功 的概率
02
术后并发症发生率：评估术后 可能出现的并发症
03
术后恢复时间：衡量患者术 后恢复所需的时间
04
患者满意度：评估患者对手术 和治疗效果的满意程度
并发症及处理
A
出血：及时止血，必 要时输血
B
感染：使用抗生素， 保持伤口清洁
C
胆漏：引流胆汁，必 要时手术修复
化疗方案
综合治疗：根 据病情选择手 术、药物、放 疗和化疗等多 种治疗方法的 综合治疗方案
手术操作要点
01
术前准备： 详细了解患 者病史、检 查结果，制 定手术方案
02
手术切口： 选择合适的 切口方 案，准确操 作，避免损 伤周围组织
04
术后处理：妥 善处理伤口， 预防感染，密 切观察患者病 情变化
团队协作：加强科室 内部及与其他科室的 协作，提高诊疗水平
病例启示
疾病预防措施
01
保持良好的生活习惯，如合理饮食、规律作息、适量运动等
02
定期进行健康体检，及时发现并治疗疾病
03
避免接触有害物质，如吸烟、酗酒等
04
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
治疗技术改进
微创手术：减少创 伤，加快康复
机器人辅助手术： 提高手术精度，减
少人为失误
3D打印技术：个 性化定制手术方案，
提高手术成功率
免疫疗法：提高患 者免疫力，降低复
发风险
基因疗法：针对特 定基因进行治疗，
提高治疗效果
远程医疗：实现专 家远程会诊，提高
医疗资源利用率
临床教学意义
01
提高临床诊断能力：通过病 例讨论，学习如何准确诊断 疾病
肝胆外科案例分析题
肝胆外科 1 肝破裂案例分析：男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时。
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。
2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。
既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。
神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺 (-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。
肠鸣音甚弱。
化验：Hb 92g/L，WBC 12×109/L。
腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 4分(二)诊断依据1.右上腹暴力撞击史 1分2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分4.血红蛋白偏低 1分二、鉴别诊断(5分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2分3.肋骨骨折 1分三、进一步检查(4分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1分2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分3.胸片 1分四、治疗原则(3分)1.注意病情发展，必要时输血 1分2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。
肝胆外科 3 肝癌案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。
一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治，转我院。
患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。
肝胆外科医生述职报告：肝胆疾病手术技术更新与病例讨论
介绍了多种新型手术技术和方法，如腹腔镜肝切除、机 器人辅助手术等。
强调了团队合作和多学科协作在肝胆疾病治疗中的重要 性。
对未来工作的展望Βιβλιοθήκη 继续关注和研究新的手术技术 和方法，提高手术效果和患者
生存率。
加强与其他科室和医疗机构的 合作，推动多学科联合诊治模
在肝胆疾病治疗领域取得重要 突破，提高了患者的生存率和
生活质量
积极参与科研项目，发表多篇 学术论文并获得多项专利
获得医院和患者的认可和好评 ，树立了良好的职业形象
团队协作与沟通
与同事保持良好的合作关系，共同完 成复杂手术和治疗任务
积极参与团队讨论和学术交流，分享 经验和知识，促进团队成长
及时与患者及家属沟通，解释病情和 治疗方案，取得患者信任
经验教训与同行交流
重视术前评估
在手术前应对患者的病情、影像学资料等进行全面评估， 制定详细的手术计划。
提高手术技巧
肝胆外科手术对医生的手术技巧要求较高，我们应不断学 习和提高自己的手术技能，减少术中并发症的发生。
加强术后管理
术后患者应密切监测生命体征、腹部体征等变化情况，及 时发现并处理并发症。同时给予患者心理关怀和营养支持 等全面的护理措施，促进患者早日康复。
患者住院时间，促进了患者康复。
03
提升科室影响力
新技术的引进和应用，提高了我科在肝胆外科领域的知名度和影响力，
吸引了更多患者前来就诊。同时，也为我科医生提供了更多的学习和交
流机会，促进了科室整体技术水平的提升。
04 病例讨论与经验 分享
典型病例介绍及手术过程
病例一
52岁男性，因右上腹疼痛、黄疸 入院。诊断为肝门部胆管癌。我 们采用了扩大的肝门部胆管癌根 治术，包括尾状叶切除、区域淋 巴结清扫。手术过程顺利，术后 恢复良好。
肝胆外科病例讨论
丰富的饮食，促进伤
口愈合
04
康复锻炼：指导患者
进行适当的康复锻炼，
促进身体恢复
康复计划
出院后注意事项：保持良好的 生活习惯，避免过度劳累
定期复查：根据医生建议，定 期到医院进行复查
饮食调理：注意饮食均衡，多 吃蔬菜水果，避免油腻食物
适当运动：根据身体状况，进 行适当的运动，增强体质
病例讨论
病例特点
1 患者年龄：中年男性 2 主诉：右上腹疼痛、黄疸 3 病史：乙型肝炎病史 4 检查结果：肝功能异常、胆红素升高、腹部超声显示肝内胆管扩张 5 诊断：肝内胆管结石、胆管炎 6 治疗方案：手术治疗，包括胆管取石、胆管造瘘等
治疗难点
01 手术风险：手术难度大， 风险高
02 术后并发症：术后可能出 现各种并发症，如感染、 出血等
炎等
其他疾病：如感 染性疾病、自身
免疫性疾病等
诊断结论
01
肝胆外科病例 讨论：对肝胆 外科疾病的诊 断和鉴别诊断 进行讨论
02
诊断方法：包 括影像学检查、 实验室检查、 病理学检查等
03
诊断结论：根 据患者的症状、 体征、检查结 果等综合分析， 得出诊断结论
04
鉴别诊断：根 据诊断结论， 与其他类似疾 病进行鉴别诊 断，明确诊断
03 患者个体差异：每个患者 的病情和身体状况不同， 治疗方案需要个性化定制
04 术后恢复：术后恢复时间 长，需要密切观察和护理
经验教训
充分了解患者病 史和临床表现， 避免误诊
加强术后护理， 预防并发症
制定详细的手术 计划，确保手术 安全
及时与患者和家 属沟通，建立良 好的医患关系
01
02Leabharlann 0304病史及症状
肝内胆管细胞癌：病例讨论(肝胆知识)
胆相关
52
预后
本病恶性度较大,预后不佳,少有长期生存者, 平均生存期仅4～6 个月。
区域和局部复发很常见,而最常见的转移部位 是肝,其次为腹膜后或肝门淋巴结、肺、骨。
与肝细胞癌不同：多无乙肝病史,HBsAg 阳性率低,肝功较好,不合并肝硬化。
胆相关
13
病理特点
目前根据日本肝癌研究会(the Liver cancer study group Of Japan)分类，依据肿瘤大体表现 可分为三型：肿块型、管周浸润型和管内型。其中 肿块型最多见，管内型外科手术切除后预后好于其 他类型。 由于ICC被发现时大多已属晚期，肿块较大，所以 众多的研究对肿块型ICC认识较为充分。
病例讨论
影像中心 xx
2019年1月20日胆相关1Fra bibliotek简要病史
患者 女 63岁 住院号 1199776 入院时间 2018年6月14日
主诉：右上腹胀痛3月余，伴食欲减退、 体重减轻1个月。病人偶伴咳嗽。
主要阳性体征：肝缘位于右肋下5cm。 门诊B超：肝脏实性占位
胆相关
2
辅助检查
血常规 WBC：5.34*109/L 中性 0.728 单核0.088
胆相关
41
乳癌单发 肝转移
胆相关
42
结肠癌多发肝转移
胆相关
43
肝血管瘤
肝血管瘤CT平扫边界较肝内胆管细胞癌 清楚, 呈单发或多发边界清晰的类圆形 低密度，少数病灶可为等密度，少数病 灶内可见钙化。增强扫描：动脉期病灶 呈边缘性强化，随着时间的推移强化部 分逐渐向中心填充，延时扫描病灶可呈 均一性强化
胆相关
49
肝切除范围根据肿瘤位置和大小而定, 肝内胆管癌的 生物学特点是肿瘤无包膜,易沿胆管壁和神经淋巴管 间隙转移,边界不清, 转移途径从肝十二指肠韧带、 肝动脉周围到胰头后面,最后转移到腹主动脉周围,如 果肿瘤侵及肝门或弥散性浸润,需要进行肝十二指肠 韧带骨骼化处理,如果在十二指肠韧带内发现转移的 淋巴结,应将肝外胆管和淋巴结整块切除。广泛的肝 原发癌灶切除加广泛的淋巴结清扫应作为根治性切除 的标准术式。与HCC 不同, ICC 病人往往并不伴有肝 硬化,肝脏的储备功能良好,能耐受复杂和广泛的肝叶 切除术,根治性的ICC 手术必须要达到手术切缘肿瘤 细胞阴性
肝胆外科案例分析题
肝胆外科 1 肝破裂案例分析：男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时。
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。
2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。
既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。
神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺 (-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。
肠鸣音甚弱。
化验：Hb 92g/L，WBC 12×109/L。
腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 4分(二)诊断依据1.右上腹暴力撞击史 1分2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分4.血红蛋白偏低 1分二、鉴别诊断(5分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2分3.肋骨骨折 1分三、进一步检查(4分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1分2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分3.胸片 1分四、治疗原则(3分)1.注意病情发展，必要时输血 1分2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。
肝胆外科 3 肝癌案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。
一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治，转我院。
患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。
肝脏病例讨论
亚急性重型肝炎
• 症状：高度乏力，有严重的消化道症状，如食欲急差、恶心、呕吐、 重度腹胀及腹水。 • 血清胆红素短时间内升高，大于10毫克/100毫升，尿色如浓茶样。 • 明显的出血倾向。 • Ⅱ度以上肝昏迷症状。 • 危险性：本病的预后较差，病死率高达50%以上
•
摘自网络
• 临床症状：神志行为紊乱、人格改变、被动性神经学体征、意识障碍、 扑翼样震颤、独特的脑电图改变，陷入深昏迷，甚至死亡。 • 肝性脑病并发症：脑水肿 • 肉眼观：脑体积及重量增加，脑回宽而扁平，脑沟狭窄。
• 二.黄疸 • 巩膜检查黄染：因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻， 使血中的胆红素升高。 因为眼睛的巩膜主要由大量的胶原纤维（白纤维,呈白色）构成,赋予 其韧性；也有一定量的弹性纤维（其所含的弹性蛋白与胆红素结合力 强,故呈黄色,称为黄纤维）,使眼球具有一定的弹性。所以,巩膜正常时 呈白色、透微黄。当血中胆红素升高时,巩膜首先会出现黄染 随着血中胆红素浓度的继续增高，黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤 黄染。
紫癜：肝细胞破坏致肝功能衰竭：凝血酶及凝血因子合成不足出现出血 倾向导致。
标志物：甲胎蛋白AFP10300mmol/L、 CEA癌胚抗原（-） 提示肿瘤形成。
• 肿瘤细胞，无腺样结构，故为肝细 胞性肝癌。癌细胞呈实性巢状排列， 异型性大，为低分化癌细胞。 结合肝脏大体观，可诊断为低分化巨块 型肝细胞性肝癌
二.侧支分流形成 1.门静脉血经胃冠状静脉、食管静脉丛进入上腔静脉，引起静脉曲张， 严重时或受摩擦可破裂出血（如病例中的食管、胃出血） 2.门静脉血分流入直肠静脉丛，直肠静脉丛曲张，破裂出血，导致便血。
3.门静脉分流入腹肌静脉和脐周静脉网，引起脐周静脉高度扩张，形成 海蛇头。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
潜在并发症：出血
观察引流夜色、质、量
患者生命体征变化
出血的抢救配合
血常规指标变化
腹腔出血的抢救及护理
原因：CT提示胰腺弥漫性肿大，合并胰腺内小血管炎，考虑自
身免疫性胰腺炎，胰腺周围渗出并积血、积液，进而引 起腹膜炎、侵袭脾动脉 引流300ml暗红色液体，P:87次/分，Bp:110/78mmHg，HGB70g/L， AST136U/L，ALT53U/L
护理 评估
Part two
护理评估
生命体征：BP：111/79mmHg， P117次/分，T36.5℃ 饮食：半流饮食 二便：尿量1150-4400ml/d，大便每天1次 营养评分：3分 ADL 评分：45分 压疮评分：14分 疼痛评分：1分 睡眠：夜间可安睡 心理社会：身体形象改变，焦虑，爸妈全程陪护
1例系统性红斑狼疮合并急 性重症胰腺炎、腹腔内出血、 多重耐药菌感染患者的护理
顾娇娇
肝胆外科
Content
Part ONE 病例汇报
Part Two 护理评估
Part Three 护理诊断
Part Four 护理措施
Part Five 护理评价
病例 汇报
Part ONE
病例汇报
病例汇报
病例汇报
抢救：多学科会诊，考虑腹腔持续出血，进行输血、生长激素、抑
酸、补液、营养支持治疗，转入SICU 配合： 建立静脉通道；遵医嘱用药；病情观察；心理支持
营养失调
营养评分：3分
疾病严重程度：慢性疾病急性并发症 营养状态受损：前白蛋白111mg/L （17-178mg/L）
肠外营养：脂肪乳 肠内营养
病例汇报
既往史
患者半年前开始夜间自觉身体发烫，无畏寒、寒战、盗汗； 4年前开始出现声音略嘶哑，无咽痛
系统性红斑狼疮（SLE）
特征性改变: 鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑 以脏器损害分类：胆囊炎、肠道改变、胰腺炎（0-8.2%）、 肝损害（60%） 以症状分类：吞咽困难、腹水、便血、慢性腹泻、腹痛腹胀 治疗及护理：避免日晒或紫外线照射、预防和治疗感染、激 素治疗、免疫抑制剂
肠内营养
适应症：肠功能正常而胃功能受损， 重症胰腺炎早期
量、浓度、速度、温度（37-40℃）
关注患者主诉 并发症：腹泻和腹胀、便秘、导管堵塞、代 谢病并发症 冲管：4-6h，前后冲管
焦虑抑郁
长期卧床、疾病急性发作、病情反复 烦躁、焦虑 心理支持：患者、家属
总结
Part five
Thank You
护理 诊断
Part three
护理诊断
1
潜在并发症：出血
感染
2
3
焦虑抑郁营养失调源自4护理 措施Part four
感染
遵医嘱按时按量应用抗生素；
做好管道护理；
监测患者的体温及血常规相关指标的变化；
多重耐药菌感染患者的护理
多重耐药菌（MDROs ）感染
MDROs：是指对临床使用 的三类或三类以上抗菌药物 同时呈现耐药的细菌
多重耐药菌（MDROs ）感染
1 2 3
4 5
开隔离医嘱 ，落实相关消毒隔离的措施 登记、报告
对所有病人实行标准预防措施，加强医务人员的手卫生
对感染或定植MDROs患者实行接触隔离
MDROs培养阴性是解除隔离的前提
多重耐药菌（MDROs ）感染
保护性隔离，防止二次感染（流感等） 患者转运过程需做好交班，防止交叉感染