2017鼻咽癌国际临床靶区勾画指南解读
肿瘤防治研究2019年第46卷第1期?Cancer?Res?Prev?Treat,2019,V ol.46,No.1
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doi:10.3971/j.issn.1000-8578.2019.18.0929
2017鼻咽癌国际临床靶区勾画指南解读
虞鲁诗1，宋启斌1，韩光2
An Interpretation of International Guideline for Delineation of Clinical Target Volumes for Nasopharyngeal Carcinoma in 2017YU?Lushi 1,?SONG?Qibin 1,?HAN?Guang 2
1. Department of Oncology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China;
2. Department of Radiation Oncology, Hubei Cancer Hospital, Wuhan 430079, China
Corresponding Author: SONG Qibin, E-mail: qibinsong@https://www.360docs.net/doc/656762038.html,; HAN Guang, E-mail: hg7913@https://www.360docs.net/doc/656762038.html,
Abstract: Nasopharyngeal?carcinoma?(NPC),?one?of?the?carcinomas?which?can?be?radically?cured?by?radiation?therapy,?is?interested?by?radiologists.?It?is?well?known?that?the?clinical?target?volumes?(CTV)?of?radiotherapy?and?the?dose?are?important?factors?affecting?the?prognosis?of?NPC.?With?the?deepening?of?the?research?on?the?biological?characteristics?and?the?surrounding?adjacent?tissue?structures?of?NPC,?the?existing?guidelines?may?be difficult to meet the current needs for precision medicine. Therefore, international experts in this field made detailed consideration, exchanged opinions and finally published "International guideline for the delineation of the clinical target volumes (CTV) for nasopharyngeal carcinoma" on Radiotherapy and Oncology in?2018.?The?guideline?suggested?that?CTVp1=GTVp+5mm?margin,?CTVp2=5mm?expansion?from?CTVp1,?CTVn1=GTVn+5?mm?in?cases?with?no?extracapsular?extension,?and?CTVn2=CTVn1+5mm?expansion.?Also,?regarding?adjacent?structures?in?CTVp2,?it?made?individual?recommendations?for?the?respective?T-categories.?What’s?more,?it?presented?panel’s?discussions?and?consensus?opinions?on?the?delineation?of?the?organs-at-risk?(OARs)?and?other?controversial?areas.?This?article?would?like?to?try?to?interpret?the?details?of?this?guideline.Key words:?Nasopharyngeal?carcinoma(NPC);?Clinical?target?volumes?(CTV);?Delineation;?International?guideline
摘?要：鼻咽癌作为放射治疗可达根治效果的肿瘤之一，受到全球放射治疗医师的密切关注。放射治疗的临床靶区和放疗剂量是影响鼻咽癌治疗预后的重要因素。随着对鼻咽癌生物学特性以及周围邻近组织结构研究的日益深入，原来的临床靶区勾画指南可能难以满足目前临床精准治疗的需求。因此来自全球各地的鼻咽癌专家进行了充分思考和深入探讨，于2018年在Radiotherapy?and?Oncology 刊登了International?guideline?for?the?delineation?of?the?clinical?target?volumes?(CTV)?for?nasopharyngeal?carcinoma 一文。该指南建议鼻咽癌放射靶区CTVp1=GTVp+5mm ，CTVp2=CTVp1+5mm+整个鼻咽，CTVn1=GTVn+5mm ，CTVn2=CTVn1+5mm ；并根据T 分期对邻近组织结构的靶区勾画提出建议；同时针对危及器官的勾画以及其他争议项阐明各方观点，为临床实践提供参考。本文就该指南的具体细节进行解读。
关键词：鼻咽癌；临床靶区；勾画；国际指南?中图分类号：R739.63
文献标识码：A 开放科学(资源服务)标识码(OSID)：
收稿日期：2018-07-29；修回日期：2018-11-08
作者单位：1.?430060?武汉，武汉大学人民医院肿瘤科;?2.?430079?武汉，湖北省肿瘤医院放疗科
通信作者：宋启斌，E-mail:?qibinsong@https://www.360docs.net/doc/656762038.html, ；韩光，E-mail:?hg7913@https://www.360docs.net/doc/656762038.html,
作者简介：虞鲁诗（1995-），女，硕士在读，主要从事以头颈部恶性肿瘤为主的肿瘤放化疗等综合治疗工作
0?引言
放射治疗是目前公认的鼻咽癌（nasopharyngeal?carcinoma,?NPC ）根治性治疗方式。然而由于鼻咽腔较狭小，周围邻近组织结构复杂，且鼻咽癌又具
有易扩散的肿瘤生物学特性，导致鼻咽癌放疗靶区的勾画一直存在争议。Ng 等[1]的研究发现，原发肿瘤中照射剂量低于66.5?Gy 的体积超过3?cm 3时，五年局部控制率就会从90%下降至54%。由此可见放疗剂量不足是影响鼻咽癌治疗效果的重要因素之一。因此，为确保原发肿瘤、亚临床病灶以及可疑病灶获得各自所需剂量，准确勾画肿瘤区（goss?tumor?volume,?GTV ）和临床靶区（clinical?target?volume,?CTV ）就显得极为重要。
现有的靶区勾画指南对于部分解剖结构轮廓
·指南与解读·
鼻咽癌靶区勾画
鼻咽癌靶区勾画(中山大学附属肿瘤医院) 一、鼻咽大体肿瘤体积（GTVnx ）：以CT sim 扫描所获得的增强CT显示的肿瘤，参照放疗体位M R I勾画GTV。 二、颈部大体肿瘤体积（GTVnd ）：增强CT / MRI 显示的颈部肿大淋巴结（内见坏死灶或短径≥1cm） 三、CTV1 临床靶体积1（CTV1）：为GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm，向后外扩0.3～0.5cm（根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）。 CTV 1－勾画依据1： (1). 据头颈病理研究结果: 肉眼可见的肿瘤区域（GTV ）周围，通常肿瘤细胞密度较高，其密度接近于GTV 边缘的肿瘤细胞密度，而向外周扩展时肿瘤细胞密度则逐渐减低（通常约在GTV 周围1CM 的范围）。 (2). 鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，对侧壁仍存在一定的受侵机率(鼻咽多点活检发现对侧壁肿瘤侵犯的比例达18% ) CTV1 手工勾画或调整时遵循以下要求： ⑴包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm； ⑵上下均在GTVnx 外两层； ⑶咽旁侵犯CTV1 需包括舟状窝、卵圆孔； ⑷颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如果咽颅底筋膜有侵犯，则颈动脉鞘区需包括在CTV1 ； ⑸颈动脉鞘区侵犯需全部包括在CTV1 ； ⑹仅有同侧咽后淋巴结转移，CTV1 包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘； ⑺咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括在CTV1内； ⑻双侧破裂孔软组织需包括在CTV1 ； ⑼早期病例蝶骨基底部包括在CTV1 ； ⑽仅有鼻咽粘膜侵犯，CTV1 不需要包括斜坡皮质及髓腔； ⑾头长肌有侵犯而无斜坡侵犯，CTV1 仅需包括斜坡皮质。 四、CTV2 临床靶体2（CTV2 ）：为CTV1向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm 后外扩0.3～0.5cm(根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）,及GTVnd 和所在淋巴引流区及需要预防照射的阴性淋巴引流区。 CTV2 手工勾画或调整时遵循以下要求： ⑴仅有鼻咽粘膜侵犯，CTV2 包括斜坡骨皮质； ⑵侵犯头长肌明显，CTV2 包括斜坡髓腔； ⑶蝶窦下1/3～1/2、后组筛窦、颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、上颌窦后壁常规包括在CTV2 ； ⑷乳突尖出现平面，二腹肌出现，二区淋巴结出现，CTV2双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间歇； ⑸在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，CTV2左右分开而且后界后延至斜方肌前缘包括Va 区淋巴结； ⑹一侧或双侧颈淋巴结阴性，CTV2 需包括双侧II、III、Va 区淋巴结； ⑺II、III、Va 区淋巴结其中一区阳性,则CTV2 扩大至同侧IV、Vb 区淋巴结； ⑻不常规包括Ia 、Ib 、和IV 区淋巴结，若IIa 区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或者全颈均有淋巴结转移，则CTV2 包括Ib 区淋巴结，及包括患侧颌下腺； ⑼胸锁乳突肌本身一般其厚度1/3～1/2 包括在CTV2，如果其有明确的侵润则包括其厚度1/2～全部； ⑽本研究针对鼻咽原发灶以及上颈部淋巴引流区，故CTV2 上界在CTV1外两层，下界到环状软骨水平注意：CTV2 和CTVnd 紧密相连，部分位置重叠（如咽后淋巴结区），分别勾画与鼻咽与上颈部应作为同一连续靶区的原则不符，且两区域处方剂量相同，将CTV2 和CTVnd合并，统一连续勾画为CTV2 。
鼻咽癌靶区勾画(中肿)
鼻咽癌靶区勾画 (中山大学附属肿瘤医院) 一、 鼻咽大体肿瘤体积（GTVnx）：以CT sim扫描所获得的增强CT 显示的肿瘤，参照 放疗体位 M R I 勾画GTV 。 二、 颈部大体肿瘤体积（GTVnd）：增强CT / MRI显示的颈部肿大淋巴结（内见坏死 灶或短径≥1cm） 三、 CTV1 临床靶体积1（CTV1）：为GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm，向后外扩0.3～0.5cm（根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）。 CTV 1－勾画依据1： (1). 据头颈病理研究结果: 肉眼可见的肿瘤区域（GTV）周围，通常肿瘤细胞密度较高，其密度接近于GTV边缘的肿瘤细胞密度，而向外周扩展时肿瘤细胞密度则逐渐减低（通常约在GTV周围1CM的范围）。 (2). 鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，对侧壁仍存在一定的受侵机率(鼻咽多点活检发现对侧壁肿瘤侵犯的比例达18% ) CTV1手工勾画或调整时遵循以下要求： ⑴包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm； ⑵上下均在GTVnx外两层； ⑶咽旁侵犯CTV1需包括舟状窝、卵圆孔； ⑷颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如果咽颅底筋膜有侵犯，则颈动脉鞘区需包括在CTV1； ⑸颈动脉鞘区侵犯需全部包括在CTV1； ⑹仅有同侧咽后淋巴结转移，CTV1包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘； ⑺咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括在CTV1内； ⑻双侧破裂孔软组织需包括在CTV1； ⑼早期病例蝶骨基底部包括在CTV1； ⑽仅有鼻咽粘膜侵犯，CTV1不需要包括斜坡皮质及髓腔； ⑾头长肌有侵犯而无斜坡侵犯，CTV1仅需包括斜坡皮质。
鼻咽癌靶区勾画共识
2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识 中国鼻咽癌临床分期工作委员会 中华放射肿瘤学杂志2011年7月第20卷第4期 1994年美国首先开始临床应用调强放疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)技术治疗恶性肿瘤[1]，2001年中国医学科学院肿瘤医院、中山大学肿瘤防治中心率先开展了鼻咽癌IMRT技术，随后全国各大肿瘤放疗中心陆续开展了此项技术。经多年的临床实践，近期报道的结果显示 IMRT技术不仅提高了鼻咽癌患者的疗效，而且有改善鼻咽癌患者治疗后生活质最的潜在作用[2-23]。但是，从鼻咽癌 IMRT技术临床应用以来，至今临床肿瘤放疗医师在鼻咽癌IMRT的靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估等方面的理解和实施仍存在着差异。中国鼻咽癌临床分期工作委员会的专家们经过充分酝酿，认为目前我国鼻咽癌IMRT技术日趋成熟，有必要制定中国鼻咽癌 IMRT临床实践指引，尽量统一和细化靶区命名和勾画原则，最大限度减少差异；同时规定统一处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评估和IMRT 质量控制的基本原则和要求，以保证该精确治疗技术得到准确、有效实施，提高我国鼻咽癌IMRT整体水平。本指引由放疗前准备、靶区命名及勾画原则、靶区处方剂量、危及器官限定剂量和治疗计划的评估四部分组成，具体描述如下。 一、放疗前准备 1．影像检查 (1)MRI：鼻咽癌2008分期明确规定了以MRI作为鼻咽癌分期的基本手段和依据，大量临床研究已经证明在确定鼻咽原发肿瘤位置和向周围组织(如肌肉、间隙、筋膜、窦腔、骨结构以及颅内)侵犯范围等方面，MRI明显优于 CT。因此本指引要求无MRI 禁忌证前提下，鼻咽癌靶区勾画必须以MRI作为基本影像学依据。为确保MRI扫描质量，建议参照鼻咽癌2008分期MRI 扫描的规范和要求[24]。 (2)PET-CT：PET-CT是由功能与形态相结合、多学科多层面综合的一种先进影像学检查手段。PET图像与CT图像融合，在获取病灶形态结构图像的同时可得到病灶病理生理变化信息，明显提高了诊断的准确性，有助于发现远处转移。但PET-CT在鼻咽癌原发肿瘤侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结的诊断等方面意义及准确性尚未完全明确。因此，没有确定证据显示PET-CT能够取代MRI 作为基本检查。 2．固定装置：建议采用头颈肩热塑面膜固定。 3．定位CT (1)扫描要求：扫描方式为平扫+ 增强扫描；扫描范围为头顶至胸骨切迹下2cm；层厚、层距为≤3mm，靶区外可≤5mm。 (2)图像处理要求：勾画靶区尽可能采用MRI和CT的融合图像(如CT 和MRI扫描体位不一致，则按骨性标志匹配原则进行原发灶图像融合，颈部靶区可依据CT扫描图像勾画)。 二、靶区定义 1．靶区命名 (1)肿瘤靶区(gross tumor volume,GTV)：①GTVnx：影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位及其侵犯范围；②GTVrpn：咽后转移淋巴结；③ GTVnd：颈部转移淋巴结。
鼻咽癌放疗靶区勾画要点
鼻咽癌知识要点 局部侵犯：前：鼻腔、翼腭窝、上颌窦，并可进一步侵犯眼眶； 后：颈椎体、椎管； 上：颅底结构，如筛窦、蝶窦、海绵窦、枕骨体、硬脑膜、颞叶 下：口咽各壁； 外：咽旁间隙、颞下窝，并可通过咽鼓管侵犯内耳、中耳、外耳； 淋巴引流：最常见转移至咽后、颈深、颈后淋巴结，基本遵循II区 III区 IV区 Va区 Vb区（跳跃性转移少见）；刻下淋巴结转移几乎为0，颌下淋巴结转移<4%。咽后淋巴结转移时，同侧II、III区淋巴结转移风险明显增加。 MRI淋巴结转移标准： 1、短径≥10mm（咽后淋巴结≥5mm或任何可见咽后淋巴结内侧组）； 2、中央坏死、环状强化； 3、淋巴结包膜受侵（特征包括：淋巴结边缘不规则强化、周边脂肪间隙消失、淋巴结相互融合）； 4、同一高危区域≥3个淋巴结，其中1个短径≥8mm（高危区定义：N0者，II 区；N+者，N+区下一区）。 靶区勾画：距离+结构
≥109个肿瘤细胞，直径≥1cm，肉眼可见，为肿瘤密集区，GTV 66-70Gy； 106个肿瘤细胞,显微镜可见，为高危区，CTV 60-66Gy； 1 50-54Gy。 <106个肿瘤细胞，难发现，为低危区，CTV 2 CTV1 由GTV向前、上、下、双侧方向各外扩0.5-1cm（上下在GTV外两层; 周围有重要器官可外扩0.2-0.3cm），向后外扩0.2-0.3cm。 包括鼻咽部全部粘膜层及下方0.5cm；同侧口咽。 CTV2 向前、上、下、双侧方向各外扩0.5-1cm，向后外扩0.2-0.3cm 鼻咽部：由CTV 1 （周围有重要器官可外扩0.2-0.3cm）。 包括鼻咽部全部粘膜层及下方0.5cm；对侧口咽； 双侧卵圆孔。 颈部：N+所在区域及其向下1-2个颈区。