电子病历评级 级内容
电子病历应用水平分级评价3级标准要求梳理_v1.0_2018.12.20
一致性：手术申请记录（手术项目名称、手术编码）
25
麻醉信息
（1）各手术间单独记录麻醉及监护的体征数据，生成麻醉记录单
（2）麻醉记录单可通过移动存储设备或文件方式导出供其他计算机使用
1
（1）麻醉机、各种监护仪等仪器使用计算机自动采集和记录
（2）麻醉记录单数据通过网络在手术室共享
2
（1）麻醉记录数据可供手术科室共享
3
一致性：检验结果项目名称
4
病房检查申请
（1）在计算机单机中选择项目，打印检查申请单
（2）可通过文件传输方式与其他计算机共享数据
1
（1）从字典中选择项目，产生检查申请
（2）申请检查同时生成必要的医嘱
2
基本
（1）检查申请能以电子化方式传送给医技科室
（2）申请时能够提示所需准备工作等内容
3
一致性：检查申请记录（检查项目名称、检查项目编码）
20
检验处理
标本处理
（1）实验室接收检验标本时在本地计算机登记
（2）登记数据可以文件或移动存储设备方式导出
1
（1）接收标本时贴条码供实验室共享数据，有标本查重处理
（2）可实现标本登记并用于实验室内管理
2
（1）检验标本采集时依据申请数据
（2）使用机读方式标识标本
（3）标本在实验室检验过程各环节有记录
3
一致性：门诊配药记录（药品名称、药品编码、给药途径）
30
病房药品配置
基本
（1）使用计算机记录药品配置与调剂情况
（2）可导出数据供其他系统使用
1
基本
输入的医嘱、发药记录可供药剂科进行药品核查、统计等工作使用
2
基本
电子病历分级评价数据质量评估具体要求-2022年修订
数据质量评估具体要求-2022年修订一、基础数据统计要求说明1、门诊就诊人次：是实际就诊的人次。
包括：挂号就诊人次、不挂号就诊人次、急诊人次；不包括：查体、健康管理、就诊后来院进行检查、治疗人次。
2、住院人次：按照设定时间范围内的出院人次统计，办理住院手续视为一次住院。
不包括：办理住院后取消住院人次3、护理评估数量：按评估单数量计算。
一张评估单项目包含多个项目仍然计为一次评估。
4、检查检验数量：按照检查、检验单数量计算，一张申请单计为一次检查或检验。
应统计所有类型的检查（如放射、超声、内窥镜、核医学、电生理等）和检验（如血液学、生化、免疫、微生物、病理等）。
5、检查检验报告数量：按照检查、检验报告单数量计算，一张报告单计为一次报告。
6、检查检验项目数量：统一按照申请单中的项目数量计算。
如检验申请中的申请项目为“五分类血常规检验”作为1项，“生化20项”也作为1项。
7、一般治疗项目数量：按照一般治疗记录的项目人次计算。
应统计医院中所有的一般治疗类别（如理疗、透析、高压氧、针灸、中医推拿、激光治疗等，不包括静脉输液、肌肉注射等药疗相关的治疗，也不包括手术类治疗）。
8、数据质量评估中的各个项目数据统计的时间范围应该一致。
二、数据质量评估内容说明1、数据质量考察项目的类别（1）数据一致性项目（2）数据完整性项目（3）数据整合性项目（4）数据及时性项目2、具体的评价方法（1）数据一致性项目在评价时，考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的一致性。
具体方法为根据本表“数据质量考察项目”栏目中“一致性”对应的项目内容，查看医院信息系统中对应记录的项目内容与医院中相应的字典项目能否进行对照。
记录中有对照的记录为满足要求的记录，项目内容为空或不能与字典内容进行对照为不符合要求。
（2）数据完整性项目在评价时，考察对应项目中必填项、常用项的完整情况。
必填项是记录电子病历数据时必须有的内容；常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。
电子病历分级评价方法以及标准
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
电子病历四级评级 流程
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电子病历应用水平分级评价4级标准要求梳理_v1.0_2018.12.20
4
完整性：1、病案首页记录（病人标识、姓名、性别、出生日期、门诊诊断、入院时间、入院科室、出院时间、出院病人、出院主要诊断、出院诊断编码）
2、描述性病历记录中的主诉、现病史、体格检查，病历记录内容大于100字
7
病房护士
病人管理与评估
输入的病人基本信息、住院记录作为护士本地工作记录
（2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理
（3）护理级别在系统中有明确显示
4
完整性：
1、病房病人信息（病人标识、病人姓名、病人性别、病人出生日期、护理级别、入科时间、床位号）
2、护理评估记录（病人标识）
8
医嘱执行
（1）手工输入医嘱供执行时使用
（2）本地保存医嘱记录数据
1
基本
病人基本信息、住院记录等可提供本病房临床医师共享
2
基本
（1）从住院登记处接收病人基本信息，输入入院评估记录
（2）床位、病情信息、病历资料供其他部门共享
（3）转科或出院的出科信息在系统中处理
3
一致性：病房病人信息（入院方式、护理级别）
（1）病人入、出院、转科记录，与住院、医师站中的病人基本信息衔接。
（2）能够获得药剂科的药品可供情况
（3）具有全院统一的医嘱项目字典
（4）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类依据字典规则进行的核查与提示
3
一致性：医嘱记录（医嘱项目编码，医嘱项目名称）
基本
（1）医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室
（2）医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等
4
完整性：检验报告记录（病人标识、检验结果项目名称、检验结果、正常参考值）
电子病历系统评级方案
电子病历系统评级方案引言电子病历系统作为现代医疗信息化的重要组成部分，对于提高医疗效率、降低医疗成本和改善医疗质量具有重要意义。
然而，市面上存在着各种各样的电子病历系统，而它们的质量参差不齐。
为了帮助医疗机构和医生选择合适的电子病历系统，本文将介绍一个电子病历系统评级方案，以帮助评估不同系统的综合能力和可靠性。
评级指标为了全面评估电子病历系统的质量，我们设计了以下几个评级指标：1. 功能性功能性评估指标可以帮助我们了解电子病历系统是否满足实际临床需求。
在功能性评估中，我们关注以下几个方面：•基本功能覆盖：系统是否覆盖了病历记录、医嘱管理、诊断与治疗、医疗卫生统计等基本功能；•模块化设计：系统是否采用模块化设计，便于根据具体需求进行功能扩展与定制；•用户友好性：系统是否具有良好的用户界面和操作体验；•数据交互性：系统是否支持与其他医疗系统进行数据交互；•安全与权限管理：系统是否具备数据安全保护机制，并能够根据不同角色进行权限管理；2. 可靠性可靠性评估指标可以帮助我们了解电子病历系统在长期使用中是否能够稳定运行，并对数据进行正确处理。
在可靠性评估中，我们关注以下几个方面：•系统稳定性：系统是否经过充分测试和验证，能够稳定运行；•数据完整性：系统是否能够保证病历数据的完整性，防止数据丢失或损坏；•数据备份与恢复：系统是否具备数据备份与恢复机制，能够应对意外情况；•系统更新与升级：系统是否能够及时提供更新与升级，修复漏洞和增加新功能；3. 用户满意度用户满意度评估指标可以帮助我们了解用户对于电子病历系统的使用体验以及满意程度。
在用户满意度评估中，我们关注以下几个方面：•界面友好性：系统的用户界面是否简洁明了，易于操作；•响应速度：系统的响应速度是否快，用户操作是否流畅；•提供培训和支持：系统是否提供用户培训和技术支持服务；•用户反馈与改进：系统是否能够及时接受用户反馈，并对用户建议进行改进；评级级别根据以上评级指标的评估结果，我们将电子病历系统分为以下几个级别：•一级：符合功能性和可靠性评估指标的高水平系统，用户满意度较高；•二级：在功能性和可靠性评估指标中有较好表现的系统，用户满意度一般；•三级：在功能性和可靠性评估指标中有一定不足的系统，用户满意度较低；•四级：在功能性和可靠性评估指标中明显不足的系统，用户满意度很低；结论通过制定这个电子病历系统评级方案，可以帮助医疗机构和医生选择合适的电子病历系统，并确保其满足实际需求，具备良好的可靠性和用户体验。
电子病历评级5级内容整理
LIS
门诊诊间 住院医生站 门诊诊间 住院医生站
LIS
LIS 住院医生站 住院医生站
LIS
住院医生站 住院医生站 住院医生站 住院医生站
手麻系统
调用知识库接口
调用处方点评接口 调用处方点评接口 调用配伍禁忌接口 调用配伍禁忌接口 调用HIS提供的统一数 据字典
调阅LIS接口 提供危急值接口
调用知识库接口
有全院统一的手术名称表、手术编码
在手术室登记手术安排，信息供手术室其他环节使用 术后能够校正记录信息 有已定义的手术名称表 在临床科室申请手术 手术室安排后信息与全院共享 有全院统一的手术名称表、手术编码 麻醉记录供全院共享，提供其他系统数据接口 可提供1种以上自动风险评分功能 麻醉记录数据纳入医院医疗记录 在麻醉过程中出现危急生理参数时，根据知识库进行自动判断并给出提示
电子病历评级标准
电子病历评级标准一、评价标准微生物学诊断电子病历，是指为病原体诊断、实验室检测、培养结果录入、微生物检验和科学决策提供参考的电子病历。
电子病历的主要目的是提高诊断准确度和病原检测选择的准确性，并得出正确的临床重要决策。
（一）诊断准确度。
1、信息准确性：病历内容应能够反映病人的实际状况；2、信息完整性：病历应完整收集患者的动态，并能对患者的病情进行客观分析；3、及时性：病历应及时将检测结果录入，体现当下病情；4、有效性：病历应尽可能提供就诊医生所需的有效信息，以便于诊断和治疗的选择；5、可靠性：病历收集信息应有权威性，能够促进医护人员实现正确、可靠且全面的诊断；6、病例分析能力：能够收集有效信息，形成完整的病例分析，促进病人的适当诊疗。
（二）适用性。
1、适用范围：病历应具备使用方便，覆盖的范围要宽泛，可以应用于各种病菌；2、编辑、搜索：要具备病历的编辑、搜索及修改功能，有效监控各种检测报告的变化；3、回顾及分析：应具备报告回顾及分析诊断结果的能力，以及其他数据；4、支持性能：应具备报表生成及图像表示能力，以方便和准确地分析数据；5、安全性：病历应具备基本的数据安全性功能，保证患者的隐私安全；6、兼容性：病历应具备对外部系统接口兼容以及信息共享功能，便于查询检测结果。
1、临床诊断准确性：病历信息准确表述，诊断及时，病原检测选择准确；2、收集完整性：病历收集信息完整，及时当下病情，提供医护人员所需的有效信息；3、病例分析准确性：数据正确、可靠，能够形成完整的病例分析，有助于改进病例分析技术；4、安全性：具有良好的数据保护，保证患者个人信息隐私；5、可用性：安装使用方便，覆盖范围广，能有效实现报告查询、编辑及分析功能；6、兼容性：对内对外都具有信息共享的能力，能够同外部系统无缝连接，方便报告查询、编辑及分析功能。
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在手术室登记手术安排，信息供手术室其他环节使用 术后能够校正记录信息 有已定义的手术名称表 在临床科室申请手术 手术室安排后信息与全院共享 有全院统一的手术名称表、手术编码 麻醉记录供全院共享，提供其他系统数据接口 可提供1种以上自动风险评分功能 麻醉记录数据纳入医院医疗记录 在麻醉过程中出现危急生理参数时，根据知识库进行自动判断并给出提示
业务应用系统
住院医生站 住院医生站
LIS RIS 住院医生站 护理工作站 住院医生站 门诊诊间 住院医生站 住院医生站 住院医生站 住院医生站 门诊诊间 门诊诊间
RIS
实现方式
提供外部调用接口
调用知识库接口 调用知识库接口 调用知识库接口 调用知识库接口 调用知识库接口 调用知识库接口 调用知识库接口
调用LIS接口 调用LIS接口 调用预约接口 调用预约接口 调用HIS提供的统一数 据字典
住院医生站
住院医生站 住院医生站 手麻系统
调用手麻接口
PACS
PACS PACS PACS
PACS
住院医生站 住院医生站
住院医生站
住院医生站 护理工作站 护理工作站 护理工作站 护理工作站 护理工作站
诊间 诊间 诊间 诊间 诊间 诊间 诊间 诊间
药房
调用HIS提供的统一数 据字典
提供报告调用接口 调用知识库接口
调用CA认证接口 调用外部病历翻拍接
调用知识库接口 调用配伍禁忌接口 调用药品管理接口 调用处方点评接口 调用知识库接口 调用检验报告接口
药房
药房 药房
பைடு நூலகம்
全院统一的检查项目
检查报告和图像来自全院统一管理的数据 检查预约，不需要二次登记 所记录的检查数据、检查图像供全院共享 检查系统，记录检查结果时，具有自动判断知识库（如心电图分析、心脏超声测量值计算处理、判 断测量结果与正常值关系等） 病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项，能够全院共享和进行内容检索 病历书写有智能提示功能，可自定义病历结构与格式 重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一 类可实现可靠电子签名功能 历史病历完成数字化存储并可查阅 全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容 有护理计划模版并可按时间提醒 护理记录、体征记录数据在医院统一医疗数据管理体系中 根据患者体征有自动的护理措施提示 生命体征、护理处置可通过移动设备自动导入相应记录单（移动护理） 具有针对患者诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检 配伍禁忌 抗生素用药管理，对高危药品使用给予警示 调用处方点评 调用知识库 调用检验报告趋势图 电子检查单病情摘要功能 病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项，能够全院共享和进行内容检索 （1）患者的体征、药敏信息需要共享给药房
全院统一的检验项目
检验报告来自全院统一医疗数据管理体系 可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形 危急值 检验系统，能够根据检验结果、历史检验情况自动进行报告是否需要人工审核的判断，可根据性别 、年龄、诊断、历史检验结果等情况自动给出检验结果性质的判断 备血、输血电子申请 临床申请用血、血库配血时，有与患者血液相关的信息提示，帮助医师完成血液配型工作 检查申请单预约 可获取门诊、病房的申请与安排预约
LIS
门诊诊间 住院医生站 门诊诊间 住院医生站
LIS
LIS 住院医生站 住院医生站
LIS
住院医生站 住院医生站 住院医生站 住院医生站
手麻系统
调用知识库接口
调用处方点评接口 调用处方点评接口 调用配伍禁忌接口 调用配伍禁忌接口 调用HIS提供的统一数 据字典
调阅LIS接口 提供危急值接口
调用知识库接口
系统
CDR
知识库
处方点评 配伍禁忌 检验及检验报告
血库 预约中心
手麻管理
检查及检查报告 电子病历 护理 诊间
药房 系统灾难恢复体系
主要功能
全院统一医疗记录 医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库 检验报告来自全院统一医疗数据管理体系 检查报告和图像来自全院统一管理的数据 病历数据全院一体化管理 护理记录、体征记录数据在医院统一医疗数据管理体系中 治疗记录纳入全院统一的医疗档案体系 门诊病历数据与处方、检查报告等数据全院一体化管理 下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进 查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自 具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等 具有针对患者诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检 门诊查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动检查并给出提示 门诊具有查询医院范围内统一的与处方和诊疗项目关联的知识库功能，内容包括规范、专业知识 检查系统，记录检查结果时，具有自动判断知识库（如心电图分析、心脏超声测量值计算处理、判 断测量结果与正常值关系等） 检验系统，能够根据检验结果、历史检验情况自动进行报告是否需要人工审核的判断，可根据性别 、年龄、诊断、历史检验结果等情况自动给出检验结果性质的判断 门诊处方点评 住院处方点评 门诊处方配伍禁忌 住院药品医嘱配伍禁忌
（1）从全院统一医疗记录中获得门诊处方记录 （2）有完善的药品使用核查处理功能 （3）有药品使用管理记录，支持药品分级管理 （4）药品知识库能够全面对药品使用进行检查与提示 （5）处方评价结果能够通过网络传输给门诊和病房医师 （1）病房药品信息可供全院共享（字典、可供药目录、药品使用说明等） （2）药剂科准备（集中摆药、配液等）过程有记录 （3）准备过程中有联机用药核查 （4）具有对药物治疗医嘱进行抽查与进行处方评价记录工具，对发生的用药差错能够记录 （1）药品准备与发药记录纳入全院医疗记录体系 （2）可支持药品单品或单次包装并印刷条形码等机读核对标识 （3）药品检查能够利用诊断、检验结果，结合知识库提供比较全面的核查与提示 （4）处方点评结果能够反馈给临床医师 重点系统有独立的灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的2级以上 全部系统有灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的3级以上