建档立卡表样(户表)
河北省建档立卡贫困申请表
学校：年月日
学生本人基本情况
姓名
性别
民族
近期
1寸照片
出生年月
政治面貌
年级
身份证号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
联系电话
学校审核意见
该生系我校在校学生，根据陕西省教育精准资助相关政策，请协助查询该生家庭建档立卡信息。
辅导员或班主任签字：联系电话：
学校盖章：年月日
县（区）扶贫办
审核意见
经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。具体信息如下：
户主姓名：身份证号：
学生姓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：身份证号：
经办人签字：经办人办公电话：
负责人签字：
审核单位名称（加盖公章）：
年月日
注：①本表用于学生申请资助。可复印。
②此表必须由学生本人填写，请如实填写，不得代填。
③请到家庭所在地县(区)扶贫办核实、盖章后交回学校学生资助管理中心。
④扶贫手册内容复印一份件附后。
学生建档立卡学生信息表Excel模板
是否孤儿
是否留守儿童
是否残疾
烈士或优抚对象子女
就读年级
□公立 □私立
□幼儿园 □小学 □初中 □高中 □中职 □大学
联系方式
帮扶教师
联系方式
应享受 救助政策
是否已享受救助政策
学校 意见
□已享受救助政策 □未享受救助政策
扶贫办 意见
备注
年度： 姓名 民族 身份ห้องสมุดไป่ตู้号 家庭住址 户籍性质 家庭人口
家庭成员 情况
学生建档立卡学生信息表
性别
出生年月
建档日 期：
年龄
籍贯
政治面貌
文化程度
学籍号
家庭电话
□城镇 □农村
户籍地址
家庭年收入
人均年收入
姓名 年龄
称谓
工作/学习单位
健康状况
联系电话
是否残疾 是否低保 就读学校
就读学校性质 学段 目前状态 班主任
建档立卡贫困家庭信息采集表
是否有 学龄青 少年： □是□否
在读子女信息： A：姓名： B：姓名： C：姓名： D：姓名：
学段： 学段： 学段： 学段：
学校： 学校： 学校： 学校：
身份证号： 身份证号： 身份证号： 身份证号：
是否了解建档立卡贫困家庭在校生教育资助政策：□是 □否
能否负担就学费用： □否
精准 2019
识别 主要致贫原因：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力
□缺资金 □其他_________________ 就读学段：□学前教育_____人；□义务教育阶段在读_____人； □义务教育阶段辍学______
人；
□高中（职校、中专）在读____人； □大学在读______人。
帮扶 是否认识帮扶责任人？□是 □否 帮扶责任人是否有实质性帮扶：□是 □否 责任人 帮扶责任人每年走访几次：□0次 □1-6次 □6-12次 □12次以上
详细 贫困 原因
近期已 享受教 育资助
情况
附件2
建档立卡贫困家庭信息采集表
帮扶教师 信息
姓名：________
学校：_______________ 联系电话：_______________
贫困户 信息
姓名：________ 住址：__________________________________联系电话：_______________
家庭基 本情况
人口数：______人，子女数：______人，其中学龄儿童______人。
脱贫 □未脱贫，拟脱贫年度：_______，贫困户属性：□低保贫困户 □五保贫困户 □一般贫困户 属性 □已脱贫，脱贫年度：_________，农户属性：□低保户 □五保户 □一般农户
建档立卡贫困户调查登记表格模板
房屋所有人姓名
与户主关系
房屋坐落地
房屋产权证号码
建、购价格
建造购买时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
万元
年月
万元
年月
户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的
填写人签字： 时间：2017年7月 日
乡镇党委政府核查评定
□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类 □第八类
乡镇党委书记签字： 乡镇长签字：
〔公章 〔公章
时间：2017年7月 日 时间：2017年7月 日
7
县贫困对象动态管理工作领导小组最终复核评定情况说明：〔顺利通过乡镇核查评定的不需填写此栏,若因核查条件、权限等因素限制,仍不能准确评定的,则由乡镇党委政府向县贫困对象动态管理工作领导小组提出专户复核申请,由具体负责存疑指标业务指导的工作队进行最终复核评定、此栏由该工作队队员填写
姓名
与户主关系
工作单位及职务
月工资
参加工作时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
元
年月
元
年月
户主直系亲属中拥有购买价格在3万元以上机动车的
车辆所有人姓名
与户主关系
品牌型号
车辆类型
车牌号码
购买价格
购买时间
万元
年月
万元
年月
识别不精
准
问
题
户主直系亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的
调查登记人签字
访谈家庭成员__ ：
建档立卡表
建档立卡表
贫困信息
武川县扶贫开发贫困户建档立卡登记表乡(镇)名称：包联领导姓名：户主姓名联系电话家庭人现有劳动口(人) 力(人) 家庭致贫原因健康状况家庭人口中 60岁以上是否低保五保户耕地面积 (亩) 其中：水浇地面积其它大畜(头)
村委会单位：职务：
自然村包扶干部姓名：基本情况
建档时间：单位：职务：
其中：外出打工人数
健康人数
残疾人
大学生
房屋情况棚舍面窖池积(平 (立面积小畜猪禽米) 米) 砖瓦房土房(平 (只) (口) (只) (间) 米)
牲畜头数
是否危房
____年度
____年扶贫项目及采取措施
其
中
人均占有人均纯收粮入
种养业收入
政策性工资性其它收收入收入入
注：1、此表统计年人均纯收入3500元及以下贫困人口。
2、扶贫措施以扶贫与低保相结合；扶贫与互助幸福院相结合；扶贫与生态移民相结合；扶贫与救助贫困大学生相结合;扶贫与产业发展相结合；扶贫与新农村建设相结合;扶贫与农民工有序转移相结合七方面相结合内容中填列
武川县扶贫开发贫困户建档立卡登记表
乡（镇）名称：村委会
包联领导姓名：单位：职务：
自然村
包扶干部姓名：单位：职务：
建档时间：
注：1、此表统计年人均纯收入3500元及以下贫困人口。
2、扶贫措施以扶贫与低保相结合；扶贫与互助幸福院相结合；扶贫与生态移民相结合；扶贫与救助贫困大学生相结合;扶贫与产业发展相
结合；扶贫与新农村建设相结合;扶贫与农民工有序转移相结合七方面相结合内容中填列。
建档立卡户摸底表
建档立卡户摸底表区划代码：□□□□□□□□□□□□填写说明：（1）I101户主姓名，该指标来自国务院扶贫办建档立卡信息系统。
（2）I102户籍地址，参考以下格式填写：“**省（区市）**市**县（区市）**乡（镇、街道）**村**组**号”。
如果有门牌号，填写到门牌号；如果没有门牌号，填写到自然村或村民小组即可。
（3）I103建档立卡人口数，该指标来自国务院扶贫办建档立卡信息系统。
（4）I104是否整户自然减少或失联，整户自然减少指该建档立卡户不存在或死亡；失联指经过各方联系，均无法获得该户的任何联系电话，也不知道该户现居住地址。
如果选项为1，需要在备注中详细说明死亡或销户的具体日期；如果选项为2，在备注中注明失联的具体情况。
（5）I105是否易地扶贫搬迁户，易地扶贫搬迁户指由政府组织从缺乏生存条件地区搬迁安置到其他地区的户。
（6）I106是否举家外出户，举家外出户指户籍虽在本村，但全家平时都不在本村居住且普查时点也不可能有人在家的户。
（7）I107户主联系电话，请填写手机或固定电话。
如户主确无电话，可填写家庭成员联系电话，如户主为1人户，征得户主同意后，可填写熟悉其家庭情况的村组或驻村干部联系电话。
（8）I108其他联系电话，请填写手机或固定电话，如果没有其他联系电话，则填户主联系电话，不得为空。
（9）I109现居住区域，根据现居住地址所属区域来填写，分为本村内、村外乡内、乡外县内，县外。
（10）I110现居住地址，如果现居住地址与户籍地址一致，请填写“99”；如果不一致，请详细填写，填写格式参考I102。
（11）I111建议分组编号：按照居住地相邻、便于普查登记的原则，综合考虑I105、I106、I109、I110等指标对全部建档立卡户进行编号，为便于普查登记，可将居住较为集中的若干户（如10户左右）编为一组。
具体编码规则由各地自行确定。
（12）I112备注：主要对相关指标进行解释，尤其是针对失联户、自然减少户、举家外出户等，详细说明情况，便于后续核实。
教育脱贫建档立卡三联单样表幼儿学前阶段
商洛市县建档立卡
贫困学生资助金发放告知单
今受到年季学期学前阶段家庭困难学生生活补助费元,资助方式( 现金、饭卡、饭票、资助卡、惠农一折通)。
学生姓名：
家长姓名：
户籍所在地：
学校盖章
年月日
第一联：学校留存
商洛市县建档立卡
贫困学生资助金发放告知单
今受到年季学期学前阶段家
庭困难学生生活补助费元,资助方式( 现
金、饭卡、饭票、资助卡、惠农一折通)。
学生姓名：
家长姓名：
户籍所在地：
学校盖章
年月日
第二联：交户籍所在地村脱贫办留存
商洛市县建档立卡
贫困学生资助金发放告知单
今受到年季学期学前阶段家
庭困难学生生活补助费元,资助方式( 现
金、饭卡、饭票、资助卡、惠农一折通)。
学生姓名：
家长姓名：
户籍所在地：
学校盖章
年月日
第三联：家长阅知后，存入家庭脱贫档案资料夹中。
贫困户建档立卡登记表
领取低保金（元）
有无卫生厕所
领取养老保险金（元）
是否加入农民合作社
生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）
入户项目名称
家庭生产性支出（元）
入户项目资金数
四、帮扶情况
帮扶单位（组织）
帮扶责任人
帮扶措施
贫困户距脱贫线
还差（元）
精准脱贫政策资金
需求（元）
藏桂乡--村“两委”
产业、医疗、社保兜底脱贫
扶贫工作组
1
2
3
4
5
三、生产生活条件
耕地面积（亩）
主要燃料类型：□柴草、□煤炭□清洁能源□其它
林地面积（亩）
家庭年纯收入（元）
林果面积（亩）
家庭年人均纯收入（元）
饮水是否安全
全家工资性收入（元）
是否通生活用电
全家生产经营性收入
是否通广播电视
各类补贴（元）
住房面积（平方米）
领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元）
贫困户建档立卡登记表
一、基本情况
家庭住址：市（地）县（市）镇（乡）村组
户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：
识别标准（单选）：□国家标准□省定贫困户□一般农户
主要致贫原因（单选）：因病□因残□因学□因灾□思想落后□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□其他
其它致贫原因（复选）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金
□交通条件落后□自身发展动力不足□其他
致贫原因描述：
二、家庭成员信息表
序号
姓名
性别
公民身份号码或
残疾证号码
与户主关系
民族
文化程度