胃大部切除术后残胃排空障碍的诊断和治疗

胃大部切除术后残胃排空障碍的诊断和治疗
西安市阎良区人民医院普外科(西安710089)　唐文龙　白　鹏
摘　要　目的:探讨胃大部切除术后残胃功能排空障碍的病因、诊断及治疗。

方法:对423例胃大部切除术患者的临床资料回顾性分析。

结果:423例中17出现胃功能性排空障碍,发生率4.0%。

所有病例经保守治疗后7～35d内治愈。

结论:胃大部切除术后胃排空障碍的发生是由综合因素引起的,术后胃肠道运动的改变及吻合口水肿可能为主要原因,而精神因素、高龄、营养不良、水电解质失衡、腹腔内感染则是诱因。

胃肠道造影和胃镜检查是诊断本病的重要方法。

采取非手术疗法一般均可治愈。

主题词　胃切除术后综合征 病因学　胃切除术后综合征 诊断　胃切除术后综合征 治疗
功能性胃排空障碍(Functi onal delayed gas2 tric em p tying,FD GE)是指胃大部切除术后继发的非机械性梗阻引起的胃排空延迟,是胃手术后常见的近期并发症之一。

我院自1991年1月至2003年12月共实施胃大部切除术423例,发生FD GE17例,现结合文献分析报告如下。

临床资料
1　一般资料　423例胃大部切除(含远端胃癌根治术),其中男230例,女193例;恶性病变163例,良性病变260例;急诊手术148例,择期手术275例;B2I式90例,B2II式333例。

术后共发生FD GE17例(4.0%,17 423)。

男8例,女9例。

年龄23～65岁,平均52.5岁。

按手术方式分: B2I式2例(2.2%,2 90),B2II式15例(4.5%, 15 333);按原发病性质分:恶性病变术后10例(6.1%,10 113);良性病变术后7例(2.5%,7 260);按手术时机分:择期手术10例(3.6%,10 275),急诊手术7例(4.7%,7 148)。

2　临床表现　17例手术后3～8d恢复胃肠功能,停止胃肠减压,进流质或由流质改为半流质饮食1～4d后,出现上腹部饱胀、恶心、呕吐及顽固性呃逆,呕吐物为大量胃内容物及少量胆汁,呕吐后症状可暂时缓解。

胃肠减压量800～2000m l d。

有2例则出现夹闭胃管后即感上腹部饱胀、不适、恶心呕吐。

查体均发现左上腹饱满,轻压痛,多有振水音,肠鸣音减弱或正常。

全部病例行稀钡或36%泛影葡胺造影检查:见残胃扩张无力,胃蠕动减弱或消失。

造影剂排空延迟,延迟期间反复透视观察,扩张的胃囊袋内的造影剂有滞留或仅见少许点线状造影剂通过吻合口进入输出肠段。

14例行胃镜检查:可见胃内有大量液体残留,吻合口均有不同程度水肿,多见胆汁返流。

胃镜均能顺利通过吻合口进入十二指肠或空肠输出袢。

3　治疗及结果　本组17例均经保守治疗而治愈。

持续7～35d,平均19.6d。

治疗措施包括:①有效持续的胃肠减压,3%盐水洗胃,以减轻残胃和吻合口的水肿。

②维持水、电解质和酸碱平衡。

③加强营养支持,间断输血、血浆、白蛋白等,补充各种维生素。

④应用胃动力药。

⑤3例行肠内营养(EN)支持治疗。

讨　论
1　FD GE的发生率　胃大部切除术后FD GE的发生率国内多数学者报道为0.6%～7. 0%1,国外报道在5.0%～7.0%左右2。

本组423例中有17例出现FD GE,发生率4.0%,与文献报道相近。

其中B2II式、恶性病变、急诊手术、女性病人的术后发生率明显高于B2I式、良性病变、择期手术、男性病人术后发生率,说明该病的发生受多种因素影响。

2　发病机制　本病的发生机制尚不十分清楚,余佩武等3认为该病的发病往往由综合因素引起:①手术创伤、手术时间长、胃壁挫伤较重、腹腔温、湿度变化以及术后腹腔内感染等。

②迷走神经主干损伤,使胃处于无神经支配的低张力状态。

③残胃本身因手术和异物反应,发生炎症、水肿。

④胆汁返流,引起胆汁返流性胃炎,加重胃和吻合口炎症和水肿,干扰胃的正常排空。

⑤精神因素:精神紧张对手术和预后顾虑重重。

⑥饮食改变:术后过早进食,或进食高脂肪、高蛋白,胃不适应,从而加重胃壁水肿。

⑦全身情况:营养不良、低蛋白血症及电解质紊乱,尤其是低血钾及钠潴留,导致吻合口水肿,胃排空障碍。

分析本组资料可以看出,主要原因是术后残胃及远端空肠运动功能不协调和吻合口水肿。

胃大部切除术切除了胃蠕动的最强部分—胃窦及幽门,造成胃动力的改变,胃肠道重建后影响了胃肠道电机械活动的协调,从而造成胃肠道逆蠕动。

迷走神经损伤则影响了术后胃张力的恢复,降低胃的储存和机械消化食物的能力。

本组胃恶性肿瘤病人均采用B2II式手术,而B2II式术后和恶性病变手术后FD GE发生率偏高与手术范围广泛、时间长以及该术式改变了正常胃肠运动的解剖生理有关。

吻合口水肿可造成暂时性梗阻,又加重了胃排空障碍。

本组14例行胃镜检查,见吻合口均有不同程度的水肿。

腹腔内感染、精神因素、高龄、营养不良、水电解质失衡等因素亦高度影响着本病的发生。

本组急诊手术多系胃十二指肠溃疡穿孔病人,腹腔内污染明显,术前已有不同程度的麻痹性肠梗阻,以致术后更易出现胃肠排空功能呈麻痹性延缓。

术前幽门梗阻、低血钾、低蛋白血症和贫血在恶性肿瘤病人和高龄患者中相当常见,这些因素对术后胃肠道功能恢复、胃及吻合口水肿消退有明显的延缓作用。

本组女性患者发病率偏高,我们观察与病人对手术的恐惧和紧张情绪有很大关系。

3　诊　断　对于FD GE的诊断目前尚无统一的诊断标准。

主要依据临床表现,胃造影及胃镜检查。

最重要的鉴别诊断是机械性梗阻还是功能性排空障碍。

因为机械性梗阻应尽早再次手术,而功能性梗阻应避免再次手术。

凡胃大部切除术后4～5d,肛门恢复排气,胃管夹管后或胃拔除胃管进流质或由流质改为半流质饮食后出现上腹部饱胀不适,随之呕吐含胆汁的大量胃内容物;胃肠减压,抽出大量胃液,24h胃液量超过800m l;胃造影表现为胃蠕动减弱或消失,残胃扩大,造影剂潴留在胃腔,动态观察可见远端空肠显影;胃镜检查示残胃扩张,无收缩及蠕动,粘膜及吻合口水肿,胃镜头可顺利通过吻合口进入输出袢肠段;如病人无引起胃排空障碍的基础疾病(糖尿病等),则应考虑胃功能性排空障碍的诊断。

4　治　疗　确诊FD GE后,心理治疗是一切治疗的基础,应耐心向病人及家属解释,消除其紧张心理,并增强其战胜疾病的信心,尤其对女性患者,必要时使用镇静剂。

本科在治疗此类病人的早期由于认识不足,医患双方求快心切,过早进食,致使病人症状加重,其中1例反复了3次,病程达5周之久,反而延长了病期。

禁食补液,持续胃肠减压,3%盐水洗胃对消除胃和吻合口水肿,促进胃张力恢复十分有利。

维持水、电解质和酸碱平衡,补充必要的维生素。

低血钾可导致胃肠道平滑肌的张力低下,需特别注意补充钾。

在禁食期间应加强营养支持,保证能量供给,间断输血、血浆和白蛋白。

近年来我们对3例病人开展了空肠置管肠内营养(EN)支持治疗,起到了营养支持充分,病程缩短,医疗费用减少的效果。

胃镜检查时通过吻合口进入十二指肠或空肠输出袢,可明显加速病程的恢复,本组有6例出现此类情况,胃镜检查后第2天胃肠减压引流量减少,腹胀减轻,一般胃镜检查在术后10d进行为宜。

但应避免过频的胃镜检查,以免加重吻合口水肿。

应用胃动力药物,主要有:胃复安、吗丁啉、西沙比利、红霉素及新斯的明等。

效果不确定,一般在应用2～3d后效果不佳时应停用。

本组病人均采用了足三里针刺、封闭、电针刺激等治疗,效果良好。

全组病人经保守治疗7～35d后均治愈,平均19.6d。

值得提出的是对手术范围大,术前高度紧张、肥胖、高龄、低蛋白血症、电解质紊乱的病人,术中放置空肠营养管,对术后的恢复有一定的帮助。

参考文献
1　陈　涛,田伏洲,周庆贤.胃大部切除术后残胃功能性排空障碍12例诊治分析.中国普外基础与临床杂志, 2002;9(1)∶43
2　Summ ers GE,Hock ing M P.P reoperative mo tility diso rders of the stom ach.Su rg C lin N o rth Am,1992;
72(3)∶467
3　余佩武,王代科.胃术后无力症的防治.中国实用外科杂志,1997;17(12)∶707
(收稿:2004211228)。