胃大部切除术后残胃功能性排空障碍临床分析

８２　ｌ临床研究　申国医药指南２０ｌ０年１２月第ｇ采第３４期Ｇｕｉｄｅ　ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１０，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．３４　表ｌ　３纽ＰＩ　、ＦＢＧ测定值和ＦＢＧ计算值配对ｔ检验及相关系数分析表（　±Ｓ，ｒ）　

注：＊．Ｋ，ｆ－ｃ．Ｐ＜０．０Ｉ；Ａｍ（正常组：ＦＢＧ值２～４ｍｇ／Ｌ组）；　Ｂ组（异常组：ＦＢＧ值ＦＢＧ＜２ｍｇ，ｌＪ组）；ｃ组（异常组：ＦＢＧ值ＦＢＧ＞４ｍｇ门Ｌ组）　３组Ｐｒｒ、ＦＢＧ测定值和Ｆ１３Ｇ计算值配对矸佥验及相关系数分析见表ｌ。　ｆＪＣｌａｕｓｓ法测定ＦＢＧ，标本黄疸、溶血、乳糜血浆有影响　。　２．１　Ａ、Ｂ、Ｃ　３组标本ＰＴ值与ＦＢＧ测定值￣ｆｌＦＢＧ计算值配对作相关性　检验，ＪＤ＜Ｏ．０１，无相关性。３组ＦＢＧ测定值和ＦＢＧ计算值配对作相关　性检Ｐ＞Ｏ．０５，有相关性。　２．２　Ａ、Ｂ、Ｃ　３组标本ＦＢＧｉ￣Ｊ定值和ＦＢＧ计算值配对ｔ检验，Ａ组无显　著性差异，Ｐ＝０．５８２＞０．０５；Ｂ　Ｃ组有极显著显著性差异，Ｐ＜０．Ｏ１。　３讨论　血浆纤维蛋白即凝血因子Ｉ，是肝脏合成的一个带有双重三条多　肽链的对称二聚体结构蛋白，纤维蛋白原的检测方法很多。由于自动　化仪器的使用，以及美国的影响，现目前检测纤维蛋白原用最多的是　Ｃｌａｕｓｓ法，此法是美国国家临床检验标准委员会推荐的纤维蛋白原常　规测定方法　】。这种方法虽然敏感、方便、快速，但对凝血酶试剂的　要求高，不能长时间保存于玻璃器皿中，并且试剂价格较贵，所以，　临床实验室应用ＰＴ导出纤维蛋白原值，简称ＰＴ－Ｄｅｒ法。ＰＴ测定是在　受检血浆标本中加入过量的组织凝血活酶（人脑、兔腩、胎盘及肺组　织等浸出液）和钙离子，使凝血酶原变为凝血酶，凝血酶使纤维蛋白　原变成纤维蛋白。当ＰＴ测定完成时，全部纤维蛋白原均变成纤维蛋白　（相当于Ｃｌａｕｓｓ法血浆中加入了凝血酶），其形成的浊度与纤维蛋白　的含量成正比，这也是自动分析仪在￣０ＰＴｆｌ９同时报告纤维蛋白原的理　论依据”ｌ。但ＰＴ值的变化与纤维蛋白原的浓度无相关性。　本仪器ＰＴ－Ｄｅｒ￣是用ＰＴ的浓度套纤维蛋白原值，在正常范围内成比　例关系，高值或低值不成比例关系。当纤维蛋白原含量在正常范围时，　ＰＴ－Ｄｅｒ￣与Ｃｌａｕｓｓ法测定值无显著差异，Ｐ＞０．０５；当ＦＢＧ值ＦＢＧ＜２ｒｎｇ／Ｌ　时，Ｐ＜０．叭，有极显著差异，计算值结果偏低；当ＦＢＧ值ＦＢＧ＞４　ｍｇ／Ｌ　时，Ｐ＜０，０１，有极显著差异，计算结果偏高，这与国外报道一致　。应　作为测定值与计算值相关性检验，３组都具有较好的相关性，ｒ＞　Ｏ．９０，户＞０．０５。　血浆纤维蛋白原水平的变化不仅与凝血障碍、出血、ＤＩＣ、应激　有关，而且与冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死有关　】。抗凝剂　浓度过大，血中存在副蛋白和纤维降解产物（ＦＤＰ）也影响检测结　果。因此，在试剂工作中不能只追求简单、方便、经济效益，保证检　测质量是最重要的。在结果不在正常范围时，应该实测ＦＢＧ值，有条　件的应该用酶免或放免等检测手段验证。　参考文献　【ｌ】朱忠勇．凝血酶原时间和活化部分凝血酶时间测定标准化：附纤　维蛋白原测定方法和淘汰过时的凝血时间建议【Ｊ】．中华医学检　验杂志，ｌ９９８，２ｌ（５）：３０８．　【２１　Ｎａｔｉｏｎａｌ　ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ　ｆｏｒ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ　Ｓｔａｎｄａｒｄｓ．Ｈ３０・Ａｐｏｃ－　ｅｄｕｒｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎ　ｉｎ　ｐｌａｓｍａ，Ａｐｐｒｏｖｅｄ　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ［Ｍ］．Ｐｅｎｎｓｙｌｖａｎｉａ：ＮＣＣＬＳ，１９９９：９９．　［３】Ｌａｗｒｉｅ　ＡＳ，Ｍｃ　Ｄｏｎａｌｄ　ＳＪ，Ｐｕｒｄｙ　Ｑ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｔｈｏｍｂｉｎ　ｔｉｍｅ　ｄｅｒｉｖｅｄ　ｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎ　ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ　ｏｎ　Ｓｙｓｅｍｘ　ＣＡ一６０００ＴＭ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｐａｔｈｏｌ，　】９９８，５　１（６）：４６２－４６６．　【４Ｊ　张金霞．孕娠期凝血四项的检测及其临床意义【ＪＪ．中外医药，２００８，　２７（１５１：１３８－１３９．　【５】张加立．纤维蛋白原测定方法的探讨及临床应用【Ｊ］．检验医学与　临床，２００８，５（２３）：１４３８－ｌ４３９．　【６】巫向前．临床检验结果的评价【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００４，４　（１）：２３６—２３７．　

胃大部切除术后残胃功能性排空障碍临床分析　王　军　【摘要】目的探讨胃大部切除术后残胃功能性排空障碍诊断及治疗。方法回顾性分析射阳县人民医院２００５年１月至２０１０年６月诊治的　１２例残胃功能性排空障碍患者的临床资料。结果１５倒患者发生在术后６￣１２ｄ，表现为术后已恢复肛门排气，进流质食或不易消化食物后　出现上腹饱胀、恶心、呕吐，呕吐为溢出性，呕吐物为所进食物，呕吐后症状暂时缓解，胃肠减压抽出大量液体，每日８００￣３５００ｍＬ。查　体上腹有轻深压痛，肠鸣音正常或稍弱，无气过水音。１５例均经稀钡或７５％泛影葡胺口服检查；行胃镜检查４例。禁食水、持续胃肠减压、　３％高渗盐水洗胃、胃肠外静脉营养、补液维持水电解质酸碱平衡，胃管内注入莫沙比利；使用抑酸药，生长抑素。１２￣２５ｄ胃管引流量明　显减少至２００ｍＬ／ｄ以下，拔除胃管，正常进食。结论残胃功能性排空障碍属功能性疾患，非手术治疗可取得满意的临床效果，但由于恢　复时间较长须尽早明确诊断，综合治疗。　【关键词】胃大部切除；残胃功能性排空障碍；诊断；治疗　中图分类号：Ｒ６５６．６　１　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８１　９４（２０１０）３４－－００８２－－０２　

随着科学发展，外科技术水平不断提高，胃大部切除术后胃机械　性排空障碍的发病率逐年下降，但功能性胃排空障碍仍困扰着临床工　作者，是胃术后常见的近期并发症…。本文回顾性分析射阳县人民医　院ｌ　５例残胃功能性排空障碍患者的临床资料，探讨其诊断和治疗，报　道如下。　１资料与方法　１．１一般资料　射阳县人民医院自２００５年１月至２０ｌＯ年６月共术后发生残胃功能　

江苏省射阳县人民医院普外科（２２４３００）　中国医药指南２０１０年ｌ２月第８誊第３４期Ｇｕｉｄｅ　ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１０，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．３４　性排空障碍１５例，男性７例，女性８例，年龄３３－７８岁，平均（５４．７４±　８．９６）岁；胃大部切除或胃癌根治术６例，胃空肠吻合术２例，胰十二　指肠切除术３例，胆总管切开取石Ｔ管引流术ｌ例，脾脏切除、贲门周　围血管离断术ｌ例，直肠癌腹会阴联合切除结肠造瘘１例，肠粘连松解　术１例。　１－２临床表现　发生在术后６－１２ｄ，拔除胃管９例患者中有２例进流质食当天出现，　另７例是由流质食改半流质时发生，主要表现为术后已恢复肛门排　气，进流质食或不易消化食物后出现上腹饱胀、恶心、呕吐，呕吐为　溢出性，呕吐物为所进食物，呕吐后症状暂时缓解，胃肠减压抽出大　量液体，每日８００－３５００ｍＬ。查体上腹有轻深压痛，肠呜音正常或稍　弱，无气过水音。　ｌ－３辅助检查　本组ｌ５例均经稀钡或７５％泛影葡胺口服检查，提示残胃扩张，对　比剂停留在残胃，少量进入输出端，胃蠕动波减弱或消失；行胃镜检　查４例见吻合口水肿，胃镜能顺利通过，输出袢通畅。　１．４治疗　本组病例均禁食水、持续胃肠减压、３％高渗盐水洗胃、胃肠外静　脉营养，补液维持水电解质酸碱平衡，胃管内注入莫沙比利；使用抑　酸药，生长抑素。　２结果　１２－２５ｄ胃管引流量明显减少至２００ｍＬ／ｄ以下，腹部症状消失，复查　上消化道造影见胃蠕动恢复，对比剂可正常排空，夹闭胃管ｌｄ，无恶　心、呕吐、上腹部饱胀不适，提示胃动力恢复，拔除胃管，正常进食。　３讨论　３．１残胃功能性排空障碍发病机制　本病发病机制尚未十分明确　，并非某一确切因素所决定的。有　学者认为腹部手术后胃肠交感神经活动增强，胃壁释放去甲肾上腺素　或其他抑制性物质直接与胃肠平滑肌细胞膜上的ａ和ｐ受体结合，阻　止胃肠平滑肌中的副交感神经释放乙酰胆碱，从而抑制胃的肌电活　动，延缓胃的排空；而且胃大部切除术切除了运动最活跃的幽门和胃　窦，阻断胃窦－幽门一十二指肠的协调运动，使残胃功能相对减弱；在　一定程度上还与精神因素、术后腹腔感染、全身营养状况、低蛋白血　症、电解质紊乱、食物甚至药物等因素有关【３】；早期吻合口水肿使吻　合Ｅｌ相对狭小，阻碍了残胃内食物按重力方向经吻合口流入输出袢，　另外术前患者营养不良、贫血等均可加重吻合１７１水肿和延迟残胃张力　的恢复。　３ｌ２残胃功能性排空障碍的诊断　诊断的关键是判断是机械梗阻还是功能性排空障碍，确诊功能性　排空障碍的主要依据包括　Ｉ：胃大部切除术后肠道功能已恢复，进食　后发生胃潴留而需行胃肠减压者；无吻合口及肠道机械性梗阻征；造　影表现为残胃蠕动弱或消失、扩张，对比剂潴留，对比剂一般呈线状　通过吻合下排；胃镜检查见吻合口存在不同程度水肿，但均通畅，胃　镜能顺利通过吻合口。本组１　５例患者均依据临床表现和行稀钡造影后　被诊断，其中有２例经保守治疗２周后仍未恢复，行胃镜检查示吻合口　水肿，但能顺利通过胃镜，后继续治疗ｌ周后得到恢复。　３．３残胃功能性排空障碍的治疗　胃大部分切除术后功能性胃排空障碍的发病机制还不十分清楚，　因此缺乏针对病因的预防及治疗措施，但资料表明功能性胃排空障碍　临床研究Ｉ　８３　可通过非手术治疗方法治愈。①本症是一种功能性疾病与不良心理反　应有关　】，而保持良好、轻松的心态有利于预防胃瘫发生和促进胃瘫　恢复，根据患者的个体差异，动态、连续地做好心理支持，解释胃瘫　的原因、影响因素、治疗方法和预后，消除其紧张情绪，调动其主观　能动性，积极配合治疗。②一般治疗：严格禁食、持续胃肠减压，使　胃得到充分的休息；应用３％高渗温盐水洗胃，减轻胃黏膜水肿可使残　胃得到充分休息，减轻吻合口水肿，利于胃排空功能的恢复。③营养　支持：残胃功能性排空障碍在治疗上需长期禁食、胃肠减压，导致大　量消化液丢失，且手术创伤又形成了应激性高代谢，使机体对能量、　蛋白质、水分及无机盐的需求明显增加。营养支持，可以补充足够的　热量、蛋白质、维生素、脂肪、碳水化合物及微量元素，纠正负氮平　衡，补钾４～６ｇ／ｄ，防止低钾致胃肠平滑肌张力低下，改善患者的一般　状态。包括肠内营养和肠外营养。近来肠内营养为更多人推崇　】，它　更接近正常人生理性营养方式，容易促进激素分泌，恢复胃肠功能，　且有氮利用率高，保护肠黏膜屏障功能完整，防止肠道内细菌易位及　多脏器功能衰竭等作用。④积极治疗伴发和并发病，如慢性肝病、低　蛋白血症、急性胃黏膜病变、腹腔残余感染等。本组术前低蛋白血症　２例，贫血ｌ例，术后发生急性胃黏膜病变ｌ例，积极治疗后胃动力短　时间内均有明显恢复；⑤使用促胃动力药物，可选甲氧氯普胺、多　潘立酮、莫沙比利、红霉素等，莫沙比利为５－羟色胺受体激动剂，可　加快胃排空和胃肠协调运动，疗效确切　。使用生长抑素，主要用于　胃瘫早期，减少消化液分泌及丢失，同时可一定程度上减轻胃壁水　肿。应用皮质激素有利于减轻胃黏膜和吻合口水肿，促进胃肠遭功能　恢复。⑥关于手术治疗问题。国内绝大多数学者和我们临床经验均认　为除非不能排除机械性梗阻因素，一般是不必手术治疗，二次手术对　功能性排空障碍往往起不到任何治疗作用，有时手术反而延长恢复时　间，增加患者的痛苦和负担。本组患者经保守治疗后均获缓解，因此　再次外科手术须谨慎　Ｊ。　综上所述，残胃功能性排空障碍是一种以胃排空迟缓为主要表现　的胃动力紊乱综合征，属功能性疾患，非手术治疗可取得满意的临床　效果。但由于恢复时间较长且不确定，一旦发生，会给患者和医师造　成很大的压力，所以必须尽早明确诊断，综合治疗。　参考文献　【ｌ】刘凤林．术后胃瘫综合征的诊断与处理ｆＪ】．腹部外科，２００８，２ｌ（４）：　２ｌ６－２ｌ７．　【２】秦新裕，刘凤林．术后胃瘫综合征的发病机制和治疗【Ｊ】．诊断学　理论与实践，２００６，５（１）：１３－１５．　【３】赵同刚，牟洁，孙栋等．术后胃瘫综合征的研究进展【Ｊ１．中国现代　普通外科进展，２００９，ｌ２（２）：１４９—１５２．　【４】崔文军，王兵，崔小兵．胃瘫综合征的Ｉ临床分析［Ｊ】．中国实用神经　疾病杂志，２００９，ｌ２（２０）：７２－７３．　【５】　闫保功．术后胃瘫综合征的危险因素分析【Ｊ】．中国现代药物应　用，２００９，３（３）：３５．　【６】曾兆林，彭威，迟强．术后胃瘫综合征的营养支持和临床治疗【Ｊ】．　临床外科杂志，２００８，ｌ６（Ｉ１）：１７５８－ｌ７６０．　【７】宋瑞，陈学谦，姜占武．手术后胃瘫综合诊治进展［Ｊ］．中围现代普　通外科进展，２００９，１２（６）：５　ｌ１－５　ｌ　３．　【８】Ｇｕｍａｓｔｅ　Ｂａｕｍ　Ｊ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｇａｓｔｒｏｐａｒｅｓｉｓ：ａｎ　ｕｐｄａｔｅ［Ｊ］．Ｄｉｇｅｓ－　ｔｉｏｎ，２００８，７８（４）：１　７３．１　７９．