医疗安全不良事件上报培训ppt
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医疗安全不良事件报告培训PPT课件
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四、不良事件报告制度及流程
• （六）时限要求 • 1、早发现早报告 • 2、一般事件报告时限为24~48小时以内； • 3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同时先
口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在 24~48小时内补填《不良事件报告表》。 • 4、紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后 果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显 重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠 纷等）紧急情况使用。 • 5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首 先报行政总值班
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六、不良事件管理中存在的问题
• （二）应对措施 • 1、优化上报流程，使报告工作简单易操作。 • 2、加大对员工不良事件培训力度，提高员工
知晓率。 • 3、改进奖励机制，简化报告表，提高员工积
极性。 • 4、监管部门运用管理工具加强对已上报不良
事件的分析深度，建立长效持续改进机制。 • 5、完善信息化建设，对接国家医疗安全（不
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三、医疗安全（不良）事件分类
➢ （一）医疗安全（不良）事件 ➢ （二）护理安全（不良）事件 ➢ （三）感染相关安全（不良）事件 ➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件 ➢ （六）服务及风纪安全（不良） ➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
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三、医疗安全（不良）事件分类
不良。
•（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的
不良事件。
•（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
•（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等
相关不良事件。
•（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、
2024版医疗不良事件培训ppt课件
总结经验教训并持续改进
医疗管理部门应对医疗不良事 件进行总结分析，提出改进措 施和建议，并向全院通报。
医院应定期组织医务人员对医 疗不良事件进行学习和讨论， 提高医务人员的安全意识和风 险防范能力。
医院应建立医疗不良事件持续 改进机制，不断完善医疗质量 管理体系和风险防范机制，减 少类似事件的发生。
合作与沟通在应对
05
中的作用
医患沟通技巧培训
01
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倾听技巧
医生应耐心倾听患者的主 诉，不打断患者发言，充 分理解患者的感受和需求 。
表达技巧
医生应使用通俗易懂的语 言，向患者解释病情和治 疗方案，避免使用专业术 语和晦涩难懂的词汇。
情绪管理
医生应学会控制自己的情 绪，面对患者的质疑和不 满时，保持冷静和理性， 积极寻求解决方案。
建立完善的医疗安全管理制度
01
制定医疗安全相关规章制度，明确各级医务人员职责，确保医
疗过程的安全可控。
强化医疗安全监管机制
02
设立专门的医疗安全监管机构，对医疗机构进行全面、定期的
监督检查，确保各项制度得到有效执行。
加强医疗事故防范与处理
03
建立医疗事故防范机制，对发生的医疗事故进行及时、公正、
公开的处理，总结经验教训，防止类似事件再次发生。
国内外现状分析
国内现状
我国医疗不良事件发生率较高，但近年来随着医疗质量管理 和患者安全意识的提高，相关事件报告和处理机制逐步完善 。
国外现状
发达国家在医疗不良事件管理和防控方面相对成熟，建立了 完善的报告系统、根因分析方法和改进措施，有效降低了医 疗不良事件的发生率。
预防措施与制度建
02
设
医疗不良事件培训ppt课件ppt
及时报告与处理
建立完善的医疗不良事件报告制 度，鼓励医护人员主动上报不良
事件。
对上报的不良事件进行分类、分 析，找出根本原因，制定改进措
施。
对处理结果进行跟踪、评估，确 保问题得到有效解决，防止类似
事件再次发生。
持续改进与反馈
定期收集医护人员、患者及家 属的意见和建议，对医疗不良 事件应对策略进行持续改进。
分类
医疗不良事件可分为技术性、管 理性和责任性三类。
发生原因
医疗技术水平不足
医务人员责任心不强
医务人员技术水平有限或经验不足， 可能导致诊疗过程中的失误。
医务人员对工作不负责任，疏忽大意 ，可能导致不良事件的发生。
医疗管理不善
医疗机构管理不规范、制度不健全， 可能导致医疗流程混乱，增加不良事 件发生的风险。
案例一：用药错误
总结词：常见的医疗不良事件，涉及多 种药物类型，可能导致患者生命安全问 题。
改进措施：加强药品管理，完善药品标 识系统，提高护士核对药品的意识和技 能。
原因分析：药品标识不清，护士未仔细 核对药品信息，导致用药错误。
详细描述
事件描述：某医院发生一起用药错误事 件，护士给患者注射了错误的药品，导 致患者出现了严重的不良反应。
总结词：常见的医疗 不良事件，涉及医疗 设备故障或使用不当 ，可能导致患者生命 安全问题。
详ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ描述
事件描述：某医院发 生一起设备故障事件 ，呼吸机突然出现故 障，导致患者呼吸困 难。
原因分析：设备维护 不到位，使用过程中 出现故障。
改进措施：加强医疗 设备维护和保养管理 ，建立设备故障应急 处理机制。
对患者及家属进行医疗安全教育，提高其自我保护意识和能 力，减少因患者不配合导致的医疗不良事件。
不良事件上报制度
不良事件上报制度培训课件
药品安全(不良)事件转至药剂科处理 器械、设备安全(不良)事件转至设备科处理 其它设施安全、消防等后勤(不良)事件转至综合保障部处理 医德医风违法乱纪(不良)事件转至纠风办或纪检监察室处理 六、医疗质量安全(不良)事件的上报形式及流程 书面报告 (一)Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程 主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害 扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部报告。同时 在1个工作日内填报《医疗质量安全(不良)事件报告表》，并提交至医务科或护理部；由 其核实结果后再上报分管院领导 (二)Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程
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请各位老师批评指正!
THESIS DEFENSE POWERPOINT
XXXXXXXXXX
指导老师：XXX
答 辩 人 ：XXX
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
紧急电话
不良事件上报制度培训课件
仅限于在安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。并随后履行书面补报。 夜间及节假日应统一上报医院总值班。上班时间直报上述职能部门 如果上报医疗安全(不良)事件涉及2个或者2个以上部门，由相应职能部门协调共同解决， 必要时召开部门间联席会议 七、医疗安全(不良)事件的监管
不良事件上报制度培训课件
(二)Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点 1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件 2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员 和部门处罚的依据 五、接收报告单位 医疗安全(不良)事件应先统一上报至医务科(护理安全不良事件可直接报至护理部)，如属 于其它职能部门处理的，医务科可根据情况分别转至相关的职能部门进一步分析处理。具 体负责部门如下 护理安全(不良)事件直接上报至护理部处理 院感安全(不良)事件转至院感科处理
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（三）、报告时限
（1）2/3/4级不良事件48小时内报。 （2）1级或紧急不良事件可口头或电话报告相应归口部 门，并在24小时内补填《不良事件报告表》。 （3）遇节假日，请在节假日后的第一个工作日上交《医 疗安全不良事件报告表》。
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（三）、报告时限
（1）
三级综合医院评审办公室
医疗质量与安全管理委员会
院长办公会
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奖惩建议
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谢谢聆听！
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医疗安全（不良）事件为两类：
一类是可预防的不良事件，即医疗过程中 未被阻止的差错或设备故障造成的伤害
另一类是不可预防的不良事件，即正确的 医疗行为造成的不可预防的伤害。
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二、医疗安全（不良）事件报告的意义
及时发现潜在的不 安全因素
避免医疗差错与纠 纷、保障患者安全
2/3/4级不良事件48小时内报
（2） （3）
1级或紧急不良事件可口头或电话报告相 应归口部门，并在24小时内补填《不良 事件报告表》
遇节假日，请在节假日后的第一个工作日 上交《医疗安全不良事件报告表》
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六、医疗安全（不良）事件奖罚措施
（一）主动上报不良事件奖励20元/ 例。 （二）因科室不及时报告不良事件导致严重后果的，每例 扣科室质控分6分。 （三）每年各评选出5名在不良事件报告中的突出个人和 集体，个人给予奖励1000元，集体给予奖励2000元。
2023医疗安全(不良)事件报告制度标准培训ppt
语言规范：使用准 确、简明的语言， 避免使用专业术语 或晦涩难懂的词汇
证据材料：附上相关的 证据材料，如图片、视 频、检验报告等，以证 明不良事件的真实性
保密和隐私保护措施
严格遵守国家法律法规和相关规定，保护患者隐私和信息安全 建立完善的保密和隐私保护机制，确保患者信息不被泄露和滥用 对涉及患者隐私和信息的相关人员进行培训和管理，增强保密意识和责任心 及时处理患者或相关人员的投诉和举报，严肃查处泄露和侵犯隐私的行为。
加强与其他医疗 机构的交流合作， 共同研究解决相 关问题。
定期组织相关人 员到其他医疗机 构进行实地考察， 学习借鉴先进经 验和做法。
鼓励医疗机构之 间开展经验分享 和交流活动，提 高医疗安全水平。
相关制度和政策文件列表
国家相关医疗安全 （不良）事件报告 制度
卫生部相关政策和 文件
医疗机构内部相关 制度和规定
定期评估报告制度的实施效果
评估目的：确保医疗安全（不良） 事件报告制度的实施效果
评估内容：包括报告制度的覆盖率、 报告质量、报告效率等方面
添加标题
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评估方法：采用问卷调查、访谈、 数据分析等多种方法
评估结果：根据评估结果，提出改 进意见和建议，不断完善报告制度
针对评估结果采取改进措施
针对评估结果，分析不良事件发生的原因和影响因素 制定具体的改进措施和计划，明确责任人和时间表 跟踪和监督改进措施的落实情况，确保有效执行
对改进效果进行评估和反馈，不断完善和优化医疗安全(不良)事件报告制度
与其他医疗机构进行交流和分享经验
建立医疗安全信 息平台，及时发 布不良事件报告 信息，促进信息 共享。
事件调查和处理流程
2023医疗不良事件标准培训ppt优质教案ppt
加强医疗质量的监督和管理，确保 医疗安全
建立医疗不良事件报告制度
定义：医疗不良事 件报告制度是指医 疗机构内部建立的 一种报告机制，用 于及时上报医疗不 良事件，包括医疗 事故、医疗差错、
医疗意外等。
添加标题
目的：通过建立医 疗不良事件报告制 度，医疗机构可以 及时发现并纠正不 良事件，提高医疗 质量，保障患者安
全。
添加标题
报告流程：医疗机 构应建立完善的报 告流程，包括报告 的收集、整理、分 析、反馈等环节。 同时，应建立匿名 报告制度，鼓励医 务人员积极上报不
良事件。
添加标题
培训和教育：医疗机 构应对医务人员进行 培训和教育，提高其 对医疗不良事件的认 识和报告意识。同时， 应加强对新员工的培 训，确保其了解并遵 守医疗不良事件报告
减少医疗不良事件的发生：通过加强防范措施和医护人员的意识和能力，减少医疗 不良事件的发生率。
加强医疗管理，提高医疗质量和服务水平，为患者提供更好的医疗 服务。
总结：回顾医疗不良事件培训的重要性和意义，强调医疗管理、医疗质量和服务水平 的重要性，提出加强医疗管理的措施和建议。
展望：展望未来医疗不良事件培训的发展方向和趋势，提出提高医疗质量和服务水平 的措施和建议，为患者提供更好的医疗服务。
进行调查
分析原因
制定改进措施
反馈结果并记 录
收集反馈：通过调查问卷、 访谈等方式收集员工对医疗 不良事件的意见和建议
反馈流程
分析反馈：对收集到的反馈 进行分析，找出问题所在， 确定改进方向
制定改进措施：根据分析结 果，制定相应的改进措施， 包括制度完善、流程优化等
实施改进措施：将改进措施 落实到具体工作中，持续改 进医疗不良事件处理流程
医疗安全不良事件培训课件
负责护理相关不良事件 的报告、处置和改进措
施的实施。
药剂部门
负责药品相关不良事件 的报告、处置和药品质
量的监控。
其他相关部门
根据各自职责，积极参 与不良事件的处置和改 进工作，共同维护医疗
安全。
04
患者安全与医疗质量保 障措施
CHAPTER
提高医务人员素质和能力
01
加强医务人员专业培训和继续教育，提高其临床技 能和理论知识水平。
医疗安全不良事件培 训课件
演讲人： 日期：
目录 CONTENTS
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件报告与处置流程 • 患者安全与医疗质量保障措施 • 应对医疗安全不良事件的策略与建议 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
CHAPTER
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦 和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
危害
医疗安全不良事件对病人和医务人员都会造成严重的危害。 对病人而言，不良事件可能导致病情加重、残疾甚至死亡； 对医务人员而言，不良事件可能引发医疗纠纷、影响职业声 誉甚至承担法律责任。
预防措施与重要性
预防措施
预防医疗安全不良事件需要从多个方面入手，包括加强医务人员的培训和教育、完善医疗设备的管理 和维护、优化医疗流程和管理制度等。同时，还需要建立不良事件报告和监测机制，及时发现和处理 不良事件。
鼓励患者参与安全管理
加强患者安全教育
通过宣传册、视频等多种形式，向患者普及医疗安全知识，提高 他们的自பைடு நூலகம்防范意识。
施的实施。
药剂部门
负责药品相关不良事件 的报告、处置和药品质
量的监控。
其他相关部门
根据各自职责，积极参 与不良事件的处置和改 进工作，共同维护医疗
安全。
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患者安全与医疗质量保 障措施
CHAPTER
提高医务人员素质和能力
01
加强医务人员专业培训和继续教育，提高其临床技 能和理论知识水平。
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演讲人： 日期：
目录 CONTENTS
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件报告与处置流程 • 患者安全与医疗质量保障措施 • 应对医疗安全不良事件的策略与建议 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
CHAPTER
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦 和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
危害
医疗安全不良事件对病人和医务人员都会造成严重的危害。 对病人而言，不良事件可能导致病情加重、残疾甚至死亡； 对医务人员而言，不良事件可能引发医疗纠纷、影响职业声 誉甚至承担法律责任。
预防措施与重要性
预防措施
预防医疗安全不良事件需要从多个方面入手，包括加强医务人员的培训和教育、完善医疗设备的管理 和维护、优化医疗流程和管理制度等。同时，还需要建立不良事件报告和监测机制，及时发现和处理 不良事件。
鼓励患者参与安全管理
加强患者安全教育
通过宣传册、视频等多种形式，向患者普及医疗安全知识，提高 他们的自பைடு நூலகம்防范意识。
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医疗安全（不良）事件为两类：
一类是可预防的不良事件，即医疗过程中 未被阻止的差错或设备故障造成的伤害
另一类是不可预防的不良事件，即正确的 医疗行为造成的不可预防的伤害。
二、医疗安全（不良）事件报告的意义
及时发现潜在的不 安全因素
避免医疗差错与纠 纷、保障患者安全
及时发现事故隐患、 提高医院安全、管 理水平
1级或紧急不良事件可口头或电话报告相 应归口部门，并在24小时内补填《不良 事件报告表》
遇节假日，请在节假日后的第一个工作日 上交《医疗安全不良事件报告表》
六、医疗安全（不良）事件奖罚措施
（一）主动上报不良事件奖励20元/ 例。 （二）因科室不及时报告不良事件导致严重后果的，每例 扣科室质控分6分。 （三）每年各评选出5名在不良事件报告中的突出个人和 集体，个人给予奖励1000元，集体给予奖励2000元。
（三）、报告时限
（1）2/3/4级不良事件48小时内报。 （2）1级或紧急不良事件可口头或电话报告相应归口部 门，并在24小时内补填《不良事件报告表》。 （3）遇节假日，请在节假日后的第一个工作日上交《医 疗安全不良事件报告表》。
（三）、报告时限
（1）
2/3/4级不良事件48小时内报
（2） （3）
在疾病医疗 过程中是因 诊疗活动而 非疾病本身 造成的患者 机体与功能 损害
虽然发生的 错误事实， 但未给患者 机体与功能 造成任何损 害，或有轻 微后果而不 需任何处理 可完全康复
由于及时发 现错误，未 形成事实
五、医疗安全（不良）事件的报告
发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（ 不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害 扩大外，应立即报告。报告采取“归口上报，统一管理”的 方式
发现不良事件
不良事件上报流程图
1级事件 立即采取措施、防止事情恶化
及时报告并填表
2/3/4级事件
填写《医疗安全（不良）事件报告表》或相应专用报表
护医
药
器输
院
职信
理疗 不不
物 不
械血 不不
感 不
能 后 勤
息 不
良良
良
良良
良
不良
事事 件件
事 件
事事 件件
事 件
良 事 件
事 件
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四、医疗安全（不良）事件的分级
根据事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
警告事件 Ⅰ级事件
不良后果事件 Ⅱ级事件
未造成后 果事件
Ⅲ级事件
隐患事件 Ⅳ级事件
非预期的死 亡，或是非 疾病自然进 展过程中造 成永久性功 能丧失
汲取他人教训、避 免重蹈覆辙
三、医疗安全（不良）事件的范围
（一）护理意外：患者住院期间发生的跌倒、用药错误、走失 、误吸、烫伤以及其他与患者安全相关的护理事件。
（二）诊断或治疗导致患者出现严重的并发症、非正常死亡、 严重功能障碍、住院事件延长或住院费用增加。
（三）药物不良反应。 （四）严重输血不良反应。 （五）因医疗器械或医疗设备给患者或医务人员带来的损害。 （六）严重院内感染事件。
标题
医疗安全（不良）事件上报管理制度
目录
一、定义 二、意义 三、范围 四、分级 五、报告 六、奖罚
一、医疗安全（不良）事件的定义
指临床诊疗活动中和医院运行过程中，任 何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的 痛苦和负担，并有可能引发医疗纠纷或医 疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和 医务人员人身安全的因素和事件。
1.相应专门部门领取
2.三级综合医院评审办 公室公共邮箱下载： efysjb@
护
医医
设输
感后信
理
疗疗
备血
控勤息
部部部科科 Nhomakorabea科
办
中 心
分析汇总后
三级综合医院评审办公室
制度或流程改进
职能部门、临床科室
医疗质量与安全管理委员会
奖惩建议
院长办公会
谢谢聆听！
（一）、报告部门
分类
护理类不良事件 院感类不良事件 医疗器械设备类的不良事件 门诊服务诊疗过程的不良事件 药物类不良事件 输血类不良事件 后勤类不良事件 信息类不良事件
负责部门
护理部 感控科 设备科 医务部 药学部 输血科 后勤办公室 信息中心
需向国家卫计部门或医院协会直报的不良事件如药物 不良反应/事件、医疗纠纷、严重院内感染事件及医疗设备 等不良事件由相关直接归口部门如药学部、医务部、医院 感染管理科及设备科直接通过指定系统上报。
（二）报告原则
保密性 非惩罚性
激励制度
公开性
半强制性
（一）半强制性：1级和2级事件属于强制性报告范畴 （二）非惩罚性：以激励为主、主动报告。 （三）激励性：对于主动报告个人予以相应奖励 （四）保密原则：上报的个人、科室无法看到其他个人、科室 的上报信息。 （五）公开性：医疗安全信息在院内公开和公示，分享医疗安 全信息及分析结果。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及 报告人和被报告人的个人信息。