甲状腺癌

甲状腺癌要点∙甲状腺癌最常表现为无痛性甲状腺结节或肿块。

∙证实为恶性肿瘤的特征包括儿童或老人的年龄，颈部照射的个人史;甲状腺癌家族史;以及迅速扩大的直径大于3〜4厘米的固定硬结。

∙甲状腺功能检查，促甲状腺激素（TSH）水平，超声检查，以及采用超声引导进行的细针穿刺活检是最重要的诊断步骤。

∙治疗通常包括甲状腺全切术或偏侧甲状腺切除术，之后往往是选择一些适当的病例，实施残余细胞的放射性碘消融。

∙如果病人出现喘鸣（因为肿瘤的局部浸润可能会损害呼吸道），局部大血管（即颈动脉和颈）侵润迹象，或快速增长的迹象，那么病人应该紧急送往医院进行治疗，因为这些迹象可能代表一种侵袭性的退行性病变或原发性甲状腺淋巴瘤。

背景描述∙甲状腺癌是一种原发性的恶性甲状腺肿瘤，它是最常发生的内分泌肿瘤。

∙它通常表现为甲状腺内的无痛性结节。

∙有三种主要的组织学类型，它们具有不同的预后和临床病程，这三种类型分别是：差异化（乳头状，滤泡，混合型，或何氏）; 髓质；以及间变性。

∙预后取决于患者年龄，肿瘤大小和类型，扩散的程度，与遗传类型。

∙专家强烈建议全部病例转诊到甲状腺癌专家门诊就诊。

∙如果是侵入性癌或晚期癌，结节可能会固定到局部结构。

∙甲状腺功能检查，TSH水平，以及甲状腺超声检查是最重要的诊断测试，然后是超声引导下的细针穿刺活检；局部淋巴结转移在超声检查中可能是显而易见。

∙乳头状癌是最常见的形式，通常情况下，它和滤泡状癌的预后良好;髓样癌较少见，并且往往预后较差；未分化癌是一种罕见的，侵袭性的甲状腺癌，且预后很差。

∙治疗取决于肿瘤的类型和阶段，但通常包括甲状腺全切除术或偏侧甲状腺切除术，在适当的情况下，也包括放射性碘消融。

甲状腺乳头状癌：∙占全部甲状腺癌的80％至90％。

∙产生于甲状腺滤泡细胞。

∙良好的预后特征，包括以下几点：女性患者；肿瘤小于4厘米；无局部浸润或远端转移; 缺乏BRAF（B型Raf激酶突变的基因）。

∙高达70％的患者颈部可能有隐匿的或微观的转移性淋巴结疾病，虽然只有20％的隐匿性淋巴结病可能具有临床意义。

∙双侧颈淋巴结受累表明预后更差。

∙高细胞型更富侵袭性且预后更差。

∙总体而言，约45％的甲状腺乳头状癌有BRAF基因突变，这与较差的临床结果相关，包括淋巴结转移，甲状腺外浸润，肿瘤复发，甚至患者死亡。

∙BRAF基因突变只发生于甲状腺乳头状癌或甲状腺未分化癌，而这两者都来源于乳头状甲状腺癌。

∙10年间的总生存率为93％。

甲状腺滤泡癌：∙占甲状腺癌的10％〜15％。

∙产生于甲状腺滤泡细胞。

∙分类为预后良好的微创性，或前景较差的侵入性。

∙侵入血管，主要通过血行播散；淋巴结转移很少见。

∙10年间总生存率达85％。

嗜酸细胞癌：∙占甲状腺癌的3％。

∙产生于甲状腺滤泡细胞。

∙被认为是滤泡性癌变异体，但有几个重要的区别。

∙往往是侵入性的和广泛的。

∙放射性碘扫描往往不起作用，且对放射性碘治疗具有抵抗性。

∙颈部淋巴结转移是常见的。

∙预后相对较差。

甲状腺髓样癌：∙占甲状腺癌的3％。

∙产生于滤泡旁C细胞；所有其他的癌都源于甲状腺滤泡细胞。

∙颈部肿块往往涉及双侧颈部淋巴结。

∙高达20％的甲状腺髓样癌具有遗传性，它是一种孤立的肿瘤或综合症的一部分，涉及其他内分泌肿瘤，如多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）和家族性髓样甲状腺癌。

∙基线降钙素往往会明显升高。

∙可以通过降钙素和/或癌胚抗原进行术后监测。

∙在所有情况下，都应该执行RET（转染过程中重新排列）原癌基因测试。

∙10年间的生存率为75％。

甲状腺未分化癌：∙甲状腺癌的最罕见的形式：2％至3％。

∙被认为从现有的乳头状或滤泡状甲状腺癌发展而来。

∙迅速增大的颈部肿块，通常是无痛的。

∙患者可能有压迫症状，如声音嘶哑，呼吸困难，咳嗽，吞咽困难。

∙不积累碘。

∙高度侵略性的致命肿瘤。

∙50％的患者有可触及的甲状腺结节病史，而且分化癌存在于80％的病例中。

∙治疗方法包括手术，外辐射和化疗，以及所需的缓解措施。

∙中位生存期为5个月，1年生存率为20％，5年生存率为5％。

流行病学发病率和流行率发病率：∙据美国癌症协会估计，48,020个新的甲状腺癌病例（36,550名女性和11,470名男性）将被诊断，并且有1,740名患者会在2011年死于甲状腺癌。

∙近几十年来，甲状腺癌发病率迅速上升，甲状腺乳头状癌显著增加，以及滤泡甲状腺未分化癌保持相对稳定。

患病频率：∙2011年，至少有458403名甲状腺癌患者生活在美国。

人口统计学年龄：∙分化型癌可发生于任何年龄，包括儿童，但诊断时的年龄中位数是45至50岁。

∙未分化癌主要影响年龄超过60岁的患者。

性别：∙分化癌：女性的易感率是男性的三倍，而对于老人来说，这种性别差异似乎变得不那么突出。

∙对于甲状腺髓样癌，不同性别的发病率是一样的。

遗传学∙约3％的乳头状甲状腺癌病例是遗传的。

∙包括加德纳综合症在内的腺瘤性息肉病的家庭显示，乳头状甲状腺癌的发病率增加，而且具有更强的女性倾向（女：男的比例为8:1），肿瘤在年轻时就会生长。

∙错构瘤综合症患者发展为甲状腺癌的频率比正常人更高。

∙高达20％甲状腺髓样癌病例是遗传的。

∙家族性甲状腺髓样癌综合征包括MEN2A，这是最常见的；MEN2B; 以及家族性非MEN综合症。

∙MEN2携带者会生长髓质肿瘤，表达RET原癌基因突变，该病变可通过DNA筛查进行识别。

∙BRAF突变在甲状腺乳头状癌中是最常见的基因改变，尤其是常规细胞变体和高细胞变体。

Ras，PIK3CA，PTEN，Akt的基因突变多见于甲状腺滤泡癌和滤泡型乳头状甲状腺癌。

地理：∙多见于地方性甲状腺肿地区。

∙甲状腺癌发病率最高的地方是夏威夷和其他波利尼西亚岛屿。

∙在那些发病率最低的国家，波兰是值得注意的。

病因和危险因素∙在大多数情况下，除了辐射暴露与甲状腺癌家族史的危险因素，病因尚未可知。

∙对于其他的情况，罕见原因还包括头部和颈部的外部照射，如痤疮，这发生在过去，还包括其他高程度的电离辐射接触，这些电离辐射来源于核微粒以及其他核灾难;家族性综合征，如MEN2A，MEN2B，以及家族性甲状腺髓样癌；错构瘤综合症，也称为多错构瘤综合症; 加德纳综合征和乳头状甲状腺癌的家族史。

∙在童年时期，辐射是特别有风险的。

在切尔诺贝利灾难事件发生5年后，对于那些白俄罗斯共和国的儿童，甲状腺癌的发病率增加了60倍。

在这些患者中，甲状腺癌通常含有RET/甲状腺乳头状癌。

相关的机能紊乱∙甲状腺髓样癌是MEN2综合症的一部分：∙2A变体还包括嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进。

∙2B变体还包括嗜铬细胞瘤和神经节细胞瘤。

∙Cowden病的患者，患甲状腺癌的风险增加。

筛查诊断方法∙筛选不适于健康的，无症状的患者。

病例的结果是通过那些受到辐射暴露的患者和有髓样癌或MEN2家族史的患者发现的。

分化癌：∙作为儿童，暴露于外部辐射应该定期体检，以检测甲状腺肿瘤。

美国癌症协会建议21至40岁的年轻时有过类似辐射的成年人每年进行一次颈部触诊。

∙美国预防服务特别工作组建议，对那些由于患者偏好或焦虑而有过上身辐射的成年人进行检查。

甲状腺髓样癌：∙所有受MEN2影响的家庭成员应该在出生时进行直接DNA测试，以检测RET原癌基因，这样在5岁后，便可以进行预防性甲状腺切除。

∙有遗传性非MEN2肿瘤的家庭成员应进行筛选，以检测基础的降钙素水平和刺激的降钙素水平，因为滤泡旁C细胞增生比恶变出现得早。

筛选频率仍然是有争议的，应该在内分泌专家的帮助下进行。

高危人群∙通过外部辐射治疗的或暴露于外部辐射的个人。

∙那些有甲状腺髓样癌，MEN2，或错构瘤综合症家族病史的人。

筛选方式临床检查对甲状腺及颈部淋巴结进行双手触诊可识别甲状腺结节，以进行进一步的诊断。

一级预防诊断方法∙虽然大多数髓样癌病例是散发的，但是 MTC，MEN2，或错构瘤综合症的家族病史会使该疾病的风险增加。

∙对于易感基因的个人来说，预防性甲状腺切除术可以预防癌症。

预防措施对于有甲状腺髓样癌，MEN2，或错构瘤综合症家族病史的个人，理想的做法应该是在无症状期通过降钙素和RET原癌基因测试进行筛查，这样，如果有迹象表明甲状腺髓样癌存在，就可以尽快地进行预防性甲状腺切除术。

诊断诊断方法∙重要的是对所有的甲状腺结节要保持高度的怀疑指数，直到它们被明确证明是良性的。

∙对诊断的怀疑，要基于临床的研究结果，例如，硬的肿块，相邻结构的入侵迹象，以及局部淋巴结肿大，并要由组织学证实。

∙在评价甲状腺结节时，细针抽吸活检是最佳选择。

∙根据美国癌症分期联合委员会TNM（肿瘤，淋巴结，转移）系统及其内部基于肿瘤组织学进行分期的单独小组，甲状腺癌是分期的。

TNM分期系统原发肿瘤（T）：∙TX：原发肿瘤无法进行评估。

∙T0：无原发肿瘤的迹象。

∙T1：肿瘤的最大尺寸等于或小于2厘米，限于甲状腺。

∙T2：肿瘤的最大尺寸大于2厘米，但等于或小于4厘米，限于甲状腺。

∙T3：肿瘤的最大尺寸大于4厘米，限于甲状腺或任何甲状腺外扩展极小的肿瘤，例如，甲颏肌肉或甲状旁腺软组织的扩展。

∙T4a：扩展到甲状腺包膜以外，侵入皮下软组织，喉，气管，食管或喉返神经的任何大小的肿瘤。

∙T4b：肿瘤侵及椎前筋膜，或包绕颈内动脉或纵隔血管。

∙所有未分化癌被认为是T4肿瘤：∙T4a：甲状腺内的未分化癌—手术切除。

∙T4b：甲状腺外的未分化癌—手术不能切除。

区域淋巴结（N）—中央室，侧颈，以及上纵隔淋巴结：∙NX：区域淋巴结无法进行评估。

∙N0：无区域淋巴结转移。

∙N1：区域淋巴结转移。

∙N1a：转移到VI级—气管前，气管旁，喉前/ Delph淋巴结。

∙N1b：转移到单侧或双侧的颈部或上纵隔淋巴结。

远处转移（M）：∙MX：远处转移无法进行评估。

∙M0：无远处转移。

∙M1：远处转移。

阶段分组乳头状或滤泡状癌，包括嗜酸细胞癌：∙45岁以下患者：∙阶段I：任何T，任何N，M0∙阶段II：任何T，任何N，M1∙45岁及以上的患者：∙阶段I：T1，N0，M0∙阶段II：T2，N0，M0∙阶段III：T3，N0，M0; T1，N1A，M0，T2，N1A，M0; T3，N1A，M0∙阶段IVA：T4A，N0，M0，M0，N1a, T4a, T1，N1b，M0，T2，N1b，M0; T3，N1B，M0，M0，N1b, T4a∙阶段IVB：T4b，任何N，M0∙阶段IVC：任何T，任何N，M1髓样癌：∙阶段I：T1，N0，M0∙阶段II：T2，N0，M0∙阶段III：T3，N0，M0; T1，N1a，M0，T2，N1a，M0; T3，N1a，M0∙阶段IV：T4a，N0，M0; T4a，N1a，M0 T1，N1b，M0，T2，N1b，M0; T3，N1b，M0 T4a，N1b，M0∙阶段IVB：T4b，任何N，M0∙阶段IVC：任何T，任何N，M1未分化癌（所有未分化癌被认为是IV阶段）：∙阶段IVA：T4a，任何N，M0∙阶段IVB：T4b，任何N，M0∙阶段IVC：任何T，任何N，M1临床表现∙患者最常表现为可触及的，无痛的，无症状的甲状腺结节，它可能还在增长。