(优选)腹膜后肿瘤的超声诊断
腹膜后肿瘤
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神经纤维瘤和神经鞘瘤鉴别
软组织良性神经源性肿瘤于T1WI上均为等或稍低信号，T2WI 上为较高信号。 神经纤维瘤有时可见相对特征性的MRI表现，即于T2WI上出 现“靶征” 。组织学上，靶缘区为结构较疏松的黏液样基质， 于T2WI上为高信号，靶心则为肿瘤实质区，含有大量紧密排 列的肿瘤细胞及少许纤维和脂肪，故于T2WI呈等信号；注射 Gd-DTPA增强后，靶中心呈显著强化，信号高于靶缘区。靶 征虽可见于神经鞘瘤，但极少见于恶性肿瘤。 神经纤维瘤可出现多个肿瘤灶，即神经纤维瘤病。 神经鞘瘤于T2WI上信号通常较高，且不均匀；组织学上，其 排列整齐且紧密的细胞区与排列疏松的黏液样基质区的分布不 如神经纤维瘤那样规则，而且中央区信号常高于周围部，这是 因为中央区常存在坏死及组织液化导致的囊变，这也是神经鞘 瘤与神经纤维瘤的重要区别；增强后，中央区无明显强化，这 一表现可用于鉴别诊断。
腹膜后平滑肌瘤 属深部软组织平滑肌瘤，比皮肤平滑肌瘤及血管平滑肌瘤罕见。该病 可发生于除儿童外的任何年龄。肿瘤常较大，与其不易早期发现有关。 许多肿瘤有钙化。当出现下列表现时应考虑平滑肌瘤：
（1）一个大的（大于 5cm），边界清楚的，规则的腹部肿块，而症 状很少。
（2）超声检查示不均匀低回声。 （3）CT示增强的软组织密度。 （4）血管造影无动脉包裹、A-V分流或静脉浸润。
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一、间叶组织肿瘤（淋巴管来源） 淋巴管瘤是淋巴系统的良性肿瘤，含淋巴腔及管状成分， 分为毛细淋巴管瘤、海绵状及囊状淋巴管瘤。 约 1/3 淋巴管瘤发生于颈部，称为囊状水瘤，发生于腹 膜后者罕见。 腹膜后淋巴管瘤仅见海绵状及囊状两种类型，其中腹膜后 海绵状淋巴管瘤仅有数例报道，多数病例还是腹膜后囊状 淋巴管瘤。 腹膜后淋巴管瘤通常为良性，恶性者称为淋巴管肉瘤，罕 见。腹膜后淋巴管瘤通常在幼童出现， 65 ％在出生时即 已显著， 90 ％见于 2 岁以内，但高达 80 岁亦可发病。 本病男性占优势。左右腹部发病相似，最常见于腰部并引 起肾脏移位，多无泌尿系梗阻。
介入腹膜后超声诊断
表现为胸腔 腹腔内的液性无回声区;血性 或脓性积液时;无回声内可见密集点状弱 回声漂浮 B超可观察积液范围;估测积液 量;穿刺定位
胸腔积液
腹水
腹膜后肿瘤
包括原发腹膜后肿瘤和转移瘤 原发腹膜后肿瘤少见;以恶性居多;常见有：脂
肪肉瘤 恶性畸胎瘤 纤维肉瘤 横纹肌肉瘤等 一 般无明显症状;当病变增大到一定程度;才会出 现压迫和影响临近器官而出现症状 声像图上;原发恶性肿瘤通常较大;回声不均;可 包绕腹部大血管 位置较深 固定;不随呼吸及体 位改变;深吸气时;可见肠管从肿物前方越过;称 越峰征
腹膜后肿大淋巴结精原细胞瘤转移
周围血管的超声检查适应症
动脉疾病：动脉粥样硬化及狭窄 动脉 夹层动脉瘤 假性动脉瘤 动脉瘤破裂 动脉 创伤等
静脉疾病：血栓形成 静脉瘤 静脉瓣膜功 能不全 颈静脉扩张症等
动静脉瘘
血管的超声检查方法
扫查方法：沿血管走行方向进行连
续的横向 纵向扫查 首先将探头置于血管
腹膜后肿物
腹膜后淋巴结肿大
常见于大血管周围;表现为圆形 类圆形低 回声结节;边界清;可融合成大的肿块;形 态不规整 常见于恶性肿瘤的淋巴结转移
淋巴瘤表现为多个大小不等的类圆形 边 界清楚的肿块;呈弱回声或近于无回声 如 内部有坏死;则呈不均质回声 增大淋巴结 可造成腹膜后大血管的受压 移位
腹膜后肿大淋巴结肺癌转移
入体内;用以完成各种特殊的诊断
超声介入适应症
原则上凡超声显像发现的病变须明确组 织病理诊断者皆为适应症： – 疑早期肿瘤或细胞学检查未能确诊 – 影像学诊断显示肿块较大 侵犯较广;已 无法切除 手术未取活检或活检失败 – 怀疑是转移性肿瘤需确诊 – 疑良性病变须获得组织病理诊断
腹膜后间隙肿瘤、大血管外的其他疾病超声诊断
腹膜后间隙肿瘤、大血管外的其他疾病超声诊断腹膜后间隙脓肿多来源于腹膜后阑尾炎、出血性坏死性胰腺炎、久治不愈的严重肾盂肾炎等。
常有手术史或腹部及肋下疼痛史。
原发性腹膜后脓肿是由远处感染血行播散所致，而继发性腹膜后脓肿源于邻近脏器感染。
腹膜后脓肿的临床症状一般较明显，包括发热、乏力等全身性症状。
腹膜后脓肿的声像图特点：形态可多样，境界较清楚，轮廓多欠规则，回声也常多种多样，多为低回声病灶，具有良好的透声性，壁回声较厚且不规则，有的在深部可见较多的细小点状、斑块状回声，变动体位后，深部回声可见漂浮现象，并重新分布至整个病变区，偶尔在脓肿内可见气体形成的强回声，源于产气微生物。
脓肿往往可在肾周、髂窝及腹膜后间隙的其他部位，常局限于l个腹膜后间隙，也可由于瘘道而形成多个不规则的积液区，瘘道通常不易显示。
例如肾后间隙的脓肿向上可延伸至肾脏的后方，推挤肾脏使其向前移位，向下可聚集于髂窝，形成髂窝脓肿，也可出现脓肿通过屡道与肠道相通的现象。
有时需与髂腰肌或腰大肌慢性炎症时充血、水肿的声像图相鉴别。
超声引导下经皮脓肿抽吸既可诊断又可引流治疗脓肿，对于小脓肿，细针穿刺抽脓后可注射抗生素治疗。
对于大脓肿，可置管引流，待引流管内无脓汁流出，且经超声检查证明脓液已完全排空时，方可拔除引流管。
二、腹膜后淋巴结炎腹膜后淋巴结炎是指由于细菌、病毒或结核菌感染形成的急、慢性腹膜后淋巴结炎或结核性腹膜后淋巴结炎。
一般认为细菌感染多来源于胃肠道或其他器官经全身血液循环的传播；而病毒感染多为上呼吸道感染或腮腺炎等所致；腹膜后结核性淋巴结炎患者较为常见，可以是原发于腹膜后淋巴结，或继发于胃肠道、腹腔及肺部的结核病。
急性腹膜后淋巴结炎多以高热及寒战为主要症状，伴有腹痛腹胀、腰背部疼痛、恶心、呕吐等，体温可高达39～40℃，呈弛张热或稽留热，腹部压痛、反跳痛，但肌紧张不明显。
重者可有肠麻痹征象，白细胞可升高。
慢性或结核性腹膜后淋巴结炎则淋巴细胞升高。
腹膜后超声诊断
第十二章腹膜后超声检查第一节腹膜后超声解剖腹膜后内容：贴在后腹壁的内脏、腹膜后间隙及相关肌肉群；腹膜后间隙：腹膜壁层后方与腹后壁之间，为潜在间隙；范围：上起横膈，下至盆腔，其前方为后腹膜及腹腔器官的附着处：腹膜壁层、肝右后叶裸区、十二指肠、升结肠、直肠；后：腰大肌、稍外为腰方肌、再外侧为腰横肌；腹膜后间隙内容物：血管：腹主动脉及下腔静脉及其分支、脏器：部分肝脏、十二指肠、胰腺、升结肠、降结肠、肾上腺、肾及输尿管；脂肪、肌肉、筋膜、结缔组织、淋巴、血管、神经；（以上组织可成为肿瘤的来源）腹膜后间隙分区：肾旁前间隙：位于后腹膜与肾前筋膜之间及升结肠与降结肠后方，内有胰腺、十二指肠降部及横部；肾周围间隙：由肾前筋膜与肾后筋膜围成，内有肾、输尿管、肾上腺；肾旁后间隙：位于肾后筋膜与髂腰筋膜之间，内有腰交感N干、乳糜池、淋巴结第二节腹膜后探测方法和正常声像图一、腹膜后超声检查前准备：受检者空腹8-12小时、充盈膀胱；体位：仰卧位为主，必要时侧卧位或俯卧位扫查；方法：采用连续进行纵、横、斜切面。
借助间隙与脏器结构的邻接关系进行推断。
扫查方法：1、探查已知肿物及其与周围的关系；2、全面扫查腹膜后间隙有无肿物及肿大淋巴结；3、通过显示腹膜后脏器、血管及组织结构进行解剖定位；正常腹膜后间隙声像图；通过以下四个腹部超声扫查断面，显示间隙与脏器结构的毗邻关系，推断取得腹膜后见习所处立体空间位置。
1、经腹主A长轴纵断面显示肝左叶及其浅部的腹主动脉长轴，在其腹侧有腹腔动脉、肠系膜上动脉发出，十二指肠横部、胰体和肠系膜上动脉位于肾旁间隙。
2、经胰腺长轴腹部横断此段面的胰腺及其浅部图像，包括胰腺、十二指肠降部、胆总管下段、门静脉和脾静脉、肠系膜上动脉等，相当于腹膜后肾旁间隙。
腹主动脉和下腔静脉位于肾周围间隙。
3、经肾门横断显示肾门部肾动、静脉。
肾和肾血管所处空间是肾周围间隙；肠系膜上动、静脉在肾旁前间隙内走行。
4、经髂腰肌和髂血管的下腹横断显示脊柱前缘呈强回声带，脊柱两侧腰大肌和腰方肌呈宽带状弱回声。
小儿原发性腹膜后肿瘤的超声诊断价值
小儿原发性腹膜后肿瘤的超声诊断价值宁河县中医医院 301500 孟宪春小儿原发性腹膜后肿瘤是严重威胁小儿生命的主要疾病之一，术前明确诊断较困难。
随着超声影像技术的发展，产前超声筛选胎儿腹膜后肿瘤技术逐步得到[1]认可，超声显像的临床价值日益突出，并成为首选检查方法。
临床上以神经母细胞瘤最为常见，肾母细胞瘤次之，畸胎瘤相对较少。
现以前述肿留为重点，就超声诊断小儿腹膜后原发肿瘤的应用现状综述如下。
1 病理与临床小儿原发性腹膜后肿瘤多因先天性发育异常或细胞分化不全所致。
肿瘤组织来源广泛，病理类型多样，解剖关系复杂，因位置深在而相对隐匿。
部分肿瘤有自然消退和发育成熟的生物学特点。
来自软组织的肿瘤多属良性，而来自肾脏及肾上腺等实质器官者则以恶性居多。
小儿腹膜后原发良性肿瘤和多数恶性肿瘤早期一般无明显全身症状，多因无痛性腹部肿块就诊或偶然发现。
小儿外科传统地将肾母细胞瘤当作腹膜后肿瘤，并且其手术切除率明显高于神经母细胞瘤。
神经母细胞瘤是起源于交感神经系统神经嵴细胞的恶性胚胎性肿瘤。
男性较女性略多见，多数于1-2岁被确诊。
60%的病例肿瘤位于腹膜后脊柱两旁肾上腺区，[1]该病恶性程度较高，早期易发生转移。
肾母细胞瘤是由后肾胚基发展而来的恶性胚胎性肿瘤。
无明显性别差异，以2-4岁多见。
肿瘤恶性程度高，下腔静脉内常见转移性癌栓。
畸胎瘤是来源于有多向分化潜能的生殖细胞的肿瘤。
女性较男性略多，可见于各年龄组。
畸胎瘤多数为良性，恶性者多为实体瘤，随年龄增长，其恶性变的可能性增加。
畸胎瘤常合并卵黄囊瘤。
2 超声表现 2.1 二维超声于腹膜后显示体积较大的占位性团块，多数发现时已大于3cm。
因腹膜后腔隙扁平、狭长，肿块上下径或左右径常大于前后径，故切面多呈类椭圆形或形态不规则。
腹膜后肿瘤边界大多不甚清晰，小的肿瘤可探及类被膜样回声。
神经母细胞瘤、肾母细胞瘤多显示为不均质实性低回声，囊性团块少见，少数小的肿块可表现为均匀低回声，肿块如伴有出血、坏死则显示不规则无回声区。
儿童常见腹膜后肿瘤2
以肾前筋膜和肾后筋膜为分界线，将腹膜后间隙分为肾旁前间 隙、肾周间隙和肾旁后间隙。
1.肾旁前间隙：是后腹膜与肾前筋膜之间的区域，侧方为侧锥筋膜； 内包括升、降结肠，十二指肠和胰腺。
• 腹膜后占位，神经源性肿瘤不除外，间质源性肿瘤不除外。
• 超声诊断：左上腹囊实性团块（考虑：来源于腹膜后， 建议进一步检查）
• 术中：肿物来源于左肾上腺，大小3.5*2.8*2.5cm,瘤体 呈实性，包膜完整无破溃，灰红色与黄色混杂，与胰腺 后方、脾动静脉、肾脏血管、结肠系膜轻度粘连，瘤体 边缘可见肾上腺组织少许
• 若干肿瘤（神经母细胞瘤、嗜铬细胞瘤）既可为非脏器起 源，又可为脏器起源。
• 非脏器起源的恶性腹膜后肿瘤侵犯脏器后常需与脏器起源 的肿瘤相鉴别。
概述
• 神经母细胞瘤（ NB）是一种胚胎性肿瘤，3-5岁是病高峰，是儿童 时期最常见的恶性肿瘤之一，占所有儿童肿瘤的8%～10%。
• NB来源于未分化的交感神经节细胞，原发瘤最多见的部位为腹膜后 （约65%），来源于肾上腺或交感神经节；25%原发瘤位后纵隔。
• 超声检查：绝大多数肿瘤肝母细胞瘤发生于肝脏右叶，平 均直径为10-12cm。单发实质性包块，少数病例可为多发 病灶，边缘清晰，约半数病例看见钙化。
• CDFI显示团块内血流信号丰富，肝动脉供血增加，多普勒 为高速低阻。注意观察有无下腔静脉及门静脉内瘤栓。
病例7
• 患儿 男 4岁 因发现腹部肿物入院
儿童常见腹膜后肿瘤
内
容
1 腹膜后的相关解剖及超声检查方法
Contents
腹膜后疾病的超声诊断
腹膜后疾病的超声诊断腹膜后间隙的基本概念腹膜后间隙是介于后腹膜到腰背部肌群前筋膜和脊柱前缘之间的解剖空间概念。
此区域内包括肾脏、输尿管、肾上腺、胰腺、十二指肠（球部除外）、腹主动脉及其分支、下腔静脉和左右肾静脉等，另外还包括淋巴结、脂肪、纤维结缔组织、神经节等组织。
（腹膜后-冠状面-解剖图）（腹膜后矢状面解剖图）腹膜后间隙的解剖①上起横膈，下抵腹膜的骨盆反折处。
②前壁为腹后壁的壁层腹膜，侧壁及后壁为腹横肌等腰部肌肉的前筋膜，中央为脊柱椎体前缘。
③超声影像学探讨的腹膜后间隙不包括消化系和泌尿系脏器，但多数学者将肾上腺列入此范围探讨。
腹膜后间隙的解剖分区①肾旁前间隙：位于后腹膜与肾前筋膜之间及升结肠和降结肠的后方，包括胰腺、十二指肠的降部和横部。
②肾周围间隙：由肾前筋膜和肾后筋膜围成，充满脂肪组织，又称肾脂肪囊，包括肾、输尿管及肾上腺。
③肾旁后间隙：位于肾后筋膜与覆盖腰大肌和腰方肌前面的髂腰筋膜之间，包括神经干、淋巴结等。
腹膜后间隙的超声探查切面①经腹主动脉长轴纵断面②胰腺长轴的腹部横断面③经肾内横断面④经髂腰肌和髂血管的下腹横断面腹膜后疾病种类① *原发性腹膜后肿瘤*② *腹膜后淋巴结肿大*③ 腹膜后血肿④ 腹膜后血管疾病原发性腹膜后肿瘤的超声诊断原发性腹膜后肿瘤的类别腹膜后肿瘤的定位方法1.腹膜后肿瘤位置较深，随呼吸和体位变换的活动幅度比腹腔内脏器小，此特点在上腹部尤为明显。
2.使腹膜后脏器（肾、腹主A等）挤压移位、形态位置改变，或使升、降结肠向前、前内侧移位的肿瘤多为腹膜后肿物。
3.腹膜后肿瘤可压迫肾盂、输尿管或十二指肠，引起泌尿系或十二指肠梗阻。
4.腹膜后大血管后方或其周围的肿瘤一般可确认为腹膜后肿瘤。
5.腹主A、下腔V、肾脏等部分被肿物包绕者，提示来源于腹膜后的肿物。
原发性腹膜后肿瘤声像图表现①肿块边界较清晰，体积常较大。
②实性恶性肿瘤边界不规则，无包膜，低回声常见，但回声较杂乱，可伴坏死、出血、钙化、囊性变等。
腹部肿块的超声诊断
腹部肿块的超声诊断腹部肿块为临床常见病症，由于腹部范围广,器官多,结构复杂,且空间大,病变可远离原发器官，所以容易造成临床诊断困难。
第一部分腹部解剖一、腹腔范围：上起膈顶（第五肋)，下至盆底。
前：前腹壁(腹直肌、锥状肌)。
后：后腹壁(腰大肌、腰方肌、脊柱）。
侧壁：三对扁平肌（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）二、腹部分区及主要器官（九分法)两横线：双肋弓最低点和双侧髂前上棘两纵线：双侧腹股沟韧带中点划一垂直线。
三、断面解剖第二部分腹部肿块的检查方法一、查前准备1．禁食8~12小时，排空胃,充盈胆囊,必要时禁脂餐，饮水300~500ml。
2．排空大便,必要时灌肠。
3．适当充盈膀胱。
二、体位：仰卧:常用体位，用于全腹扫查和左右对比；侧卧：查肝脏右后叶、双肾及肾上腺肿块，了解肿块移动情况；半坐位：用于饮水后,了解肿块与胃和胰腺的关系；俯卧位：查腹膜后肿块，了解肿块与胃的关系;站立位：了解内脏下垂程度。
三、探查方法1．先了解病史、临床检查情况，发现肿块的部位、大小、活动、压痛等,最好自行先触诊；2．重点查肿块部位，再扩大范围,查肿块与邻近脏器的关系（1）声束垂直扫向肿块范围（2）加压扫查：观察前后径的变化，硬度及真假肿块的鉴别（3）十字交叉：观察肿块形态，以区分球形或长条状（4）对比扫查:对称部位左右对比，除外假性肿块。
手法要点:腹壁、腹膜—-较轻;腹腔、腹膜后-—轻重压相结合四、诊断步骤1．确定有无肿块真性肿块假性肿块形态固定，图像清晰易变,边界不清加压形态不变或变化很小可消失十字交叉近球体长条状对比肿块部出现两侧对称*常见腹部假性肿块:腰大肌、脊柱、左肝前腹膜外脂肪、骶骨岬、肠道内粪便、粘连的肠管、腹主动脉等。
2．判断肿块的物理性质：囊性、实质性、混合性、含气性（1）囊性：单纯性囊肿：如卵巢囊肿、先天性胆总管囊肿伴薄间隔的多房性囊肿：如卵巢多房性囊肿伴厚间隔的多房性囊肿：卵巢皮样囊肿复杂性囊肿：卵巢乳头状囊肿。
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病因 形态 被膜 皮质 髓质 L/S 血流 RI
良性淋巴结
恶性淋巴结转移
急慢性炎症 椭圆或圆形 完整 稍减低 稍增强 ＞2 丰富分布规律 ＜0.7
恶性肿瘤转移 圆形或分叶状 不完整 明显减低不均匀 变细或消失 ＜2 丰富分布不规律 ＞0.7
（优选）腹膜后肿瘤的超 声诊断
腹膜后肿瘤超声图像特点
位置较深、体积较大、数目单个性。 内部回声分叶状、形态多形性。 不随呼吸、体位改变、具有固定性。 与周围脏器、血管间的关系密切。
常见的腹膜后肿瘤
• 平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、横纹肌瘤、 血管瘤、淋巴管瘤、间叶瘤、良性畸胎 瘤及神经鞘瘤、神经纤维瘤等。
• 平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤、横 纹肌肉瘤、间叶肉瘤、淋巴瘤、神经母 细胞瘤、恶性畸胎瘤及神经鞘瘤、精原 细胞瘤等。
腹膜后淋巴结群
腹腔动脉干淋巴结群 腹主动脉淋巴结群 髂来自脉淋巴结群腹膜后肿大淋巴结
➢原发性肿瘤：何杰金氏淋巴瘤、非何杰 金氏淋巴瘤。
➢继发性肿瘤：各脏器肿瘤的淋巴转移。 ➢炎症、病毒、结核等。