社会工作本位的精神健康实务

社会工作本位的精神健康实务香港叶锦成教授随着精神健康服务的发展一向以来社会工作和精神健康实务都结下不解之缘。

在美国，社会工作者在不同种类的精神健康服务都有非常重要的参与，临床社会工作者是以地区为单位的社区健康服务的重要提供者，在一些较偏远的地区甚至是唯一的鼓舞提供者。

社会工作者占据了所有在社区精神健康服务中的专业人员数目47%。

在英国，社会工作者一向与发展中的精神健康服务同时并进。

社会工作者参与医院为主导的精神健康实务不单是最早的社会工作实务模式的一种，而且是在非院社化及社区健康及社区照顾模式中的积极参与者，在多份重要的官方报告及文献中，如1913年的精神残缺条例、1928年成立的中央监管委员会、1939年的菲氏报告、1946年的麦氏调查、1959年的杨氏报告、1962年的社会工作者训练条例、1968年的施氏报告、1971年和1975年的有关精神健康服务的白皮书、1968年的毕氏报告和1990年的全国健康和社区照顾条例，都有提及社会工作者在精神健康服务中的角色和肯定社会工作者在精神健康实务上的贡献。

从这些重要文献中，显示社会工作者随着精神健康服务的发展产生下列几种转变：1、从医护式的非专业助手成为科技队工的社会工作专业人员。

2、从以院舍为基础的工作手法转变为以社区照顾为主导的工作趋向。

3、从以临床个案工作为主的工作手法转变成为多元化的多种工作手法。

4、从以患病者的角度转变为以消费者及参与者的角度去看受助的精神病患者和康复者。

这几种转变，表面看来没有什么大问题，但在实际却往往因为种种的局限如机构、社会文化、受训程度、案主特质、专业权威等等，已产生矛盾和冲突。

矛盾中的主因是社会工作专业理念与手法和精神健康实务在现状中产生不协调所致。

这些矛盾简单来说可以分成下列几个层次：1、信念上的矛盾。

2、角色上的矛盾。

3、服务定向上的矛盾。

4、介入手法上的矛盾。

这些矛盾如果不妥善地加以处理，社会工作者在精神健康实务上就会显得无奈、“贫血”和对社会工作中的专业理念和实务缺乏承担，久而久之，变得短视，只重视工作上的任务和机构的官僚架构而忽视案主的需要和沟通，不理会“康复”效果的从业人员。

本文尝试从这些矛盾中去探讨和建构一个以社会工作为本位的精神健康实务模式以供参考，并试从本港的精神科社会工作的现状出发，希望能为本港的社会工作者和精神健康实务提供一条既“专业”又“具效果”的出路。

（二）香港精神健康实务和社会工作香港的精神健康服务与英美比较，不只发展比较缓慢，而且不同，虽然香港在97年前是英国殖民地，但在英国进行的如火如荼的“非院舍化”和“社区照顾”的运动在本港却为出现。

自从1925年第一所精神病医院成立以来，本港的精神健康服务一向都以“院舍化”为本位，继之而来是1960年设立的青山医院、1980年设立的葵涌医院和1996年设立的东区尤德医院精神科，都设置了成千上百的病床，连以社区为本的中途宿舍、庇护工场和长期护老院在运作时因收容的案主名额太多（宿舍40人、工场120人、护老院200人），都会倾向院舍化。

加上自1982年在元州屯发生的精神病暴力事件所引起的“反对中途宿舍”运动，这十多年不少地区市民对精神病康复机构的成立都非常排斥。

这种排斥无形中鼓励了“院舍化”的服务模式和精神健康实务手法，令“康复”、“社区照顾”的概念在推行上困难重重，难以实现。

这不但影响了服务的质素效果和精神病康复的过程，更严重影响社会工作者在精神健康实务上的贡献。

严格来说，香港的社会工作者在精神健康实务方面，其实并未跟随英、美两国社会工作者在精神健康实务上的转变。

社会工作本位的理念、手法和实务都与“院舍化”的精神健康服务产生更大的矛盾，这些矛盾可略述如下：1、信念上的矛盾自从元州屯暴力事件后，本港的精神病健康服务在推行时都以“社会控制“为主导。

大部分的服务和资源都凝聚于在预防严重精神病暴力事件的发生上，其他非暴力倾向的精神病患者和康复者在治疗、康复服务上都放在次要的地位。

这种以社会控制为主导的信念在服务上、在工作手法、以及有关机构的行政管理上都屡见不鲜。

以“社会控制”为本的信念基本上和社会工作的基本信念和“尊重案主”、“自主”、“权利”的基本信念本身有所抵触。

社会工作者在社会控制的信念下会不自觉忽视案主的需要，在预防病发和控制病发的大前提下，对精神病患康复者的“人”的本质往往被放在次要的位置上，以“病患”和“病态”的角度去处理精神病患康复者的问题。

2、角色上的矛盾不少在香港精神病康复机构工作和在医务社会服务工作的社会工作者都会面对角色上的混淆和矛盾。

这种角色上的矛盾大致有下列几种情况：1）无法清楚界定和表现社会工作者应有的角色和特色。

2）成为医务人员尤其是精神病医生的工作上“半专业”的助手。

3）在社会心理的康复上只能担任一些非专业的专业、申请的工作，缺乏社会工作手法的特色。

4）社会工作者在治疗和康复上的角色很容易被其他专业人士（如护士、职业治疗师）所取代。

3、服务定向上的矛盾香港精神健康服务，服务定向上的矛盾至为明显，有关康复的政府报告都以康复、社区融入、社区照顾、全人参与为目标，但在资源的分配、服务模式的推行上却以住院和院舍化的服务为主导。

精神康复的理念和康复服务的模式和现状有极大的矛盾，在现状和服务模式规限下，社会工作者只得以“院舍化”、“社会控制”和“职事化”的模式去推行精神健康实务，但在对外宣传和机构的服务承诺上，又要以“参与”“融入”、“社区照顾”作为包装，形成服务定向上的种种矛盾。

4、介入手法上的矛盾从事精神康复和医疗服务的专业社会工作者，在接受社会上工作训练时都会接受以人本、系统化和社会心理角度有关的介入手法，帮助病人康复。

但事实上，在较院舍化的实务环境底下，这些手法未必能够推行，加上社会工作在多元科际的团队下缺乏专业自信和形象，遇事时会无奈地服从于行政主导和机构的要求，在医院和门诊中变成医生的“二等助手”，劝喻病人吃药、检查病人是否吃药、帮助病人申请津贴等等非专业性工作。

在中途宿舍和长期院舍中的社会工作者，却忙于零碎的院务，管理几十人、甚至二三百人的工作。

专业化的人本、系统化和社会心理角度的康复介入手法很难推行。

面对这些信念的矛盾、角色上的矛盾、服务定向上的矛盾及介入手法上的矛盾，社会工作者必须建立以社会工作为本位的精神健康实务。

三、建立以社会工作为本位的精神健康实务要重新建立以社会工作为本位的精神健康实务，社会工作者在信念反思上，对案主的深度了解、沟通及尊重上，在服务定向及政策的介入上和在案主的参与上，必须重新定位，循序渐进，建立以社会工作为本位的精神健康实务。

1、信念上的反思和定位信念上的反思必须在重新巩固社会工作本位的信念，如案主自决、人本、人道关怀、尊重案主的基础上立足，重新检视有关精神健康实务。

这些信念在实行上当然要在切合环境下进行，但社会工作者必须在实务上正视信念上的矛盾，并在尽可能的情况下加以持守。

例如在精神病康复者病发时，在不必要的情况下切勿滥用强逼性的入院手法。

不少病人只是轻微的情绪高涨或孤立自己，并没有实质性的自我伤害和伤害他人，事实上并没有马上入院的需要。

但不少病人或康复者的家属却在避免麻烦下送病人入院。

就算在有伤害自己、伤害别人的危险情况下要使用强逼性入院手法时，也应估计案主在这个过程中的感受，并对案主在过往中应有的权利加以阐释和说明，不要以其病情为借口，完全不理会案主的感受和情况。

事实上，不少文献和研究都指出精神病患者对病发情况都会常留在记忆中，不恰当的处理更会令病患者留下痛苦的回忆，日后对治疗和康复有更大的抗拒性。

至于“人道”和“人本”的理念在实务上就更为重要。

只有坚守这些基本的理念，社会工作者才会不被精神病患者和康复者的表面病症和缺乏康复冬季、长期病患和院舍化特色所困扰，而能够进一步重新检视病患者和康复者背后的“人本”基本需要，其个人本身的独特性和其剩余能力及特长，并加以培育，使其成为康复过程中的主要动力，用正常化的“理念”，培养及发挥其“正常”的能力，重回“正常”的社区。

理念的持守其实影响手法上的推行，这在下列的案例中可见一斑（由于保密原则，个案主角的个人资料有恰当的删改和隐藏）。

阿伟是一个精神病康复者，虽然年纪轻轻只有二十五岁，但实际上已经患上精神分裂症有七年多，是名副其实的青年长期精神病患者，加上其母亲对他过分溺爱，所以他对工作和康复动机都不大，虽然在精神病他已经稳定下来，但他的院舍化的特质如缺乏康复动机、终日无所事事，反应缓慢等等都非常明显，阿伟在精神康复中途宿舍已经住了多年，但职员和社会工作者都拿他没有办法，让他呆在宿舍。

处理阿伟这个个案，社会工作者如只是跟着“医疗”和“病症”去看时，就很容易会侧重阿伟的“精神分裂”的病症和其院舍化的特质。

根据这个观点及理念，社工介入手法当然离不开“病人式”的方法，转介到庇护工场、只注重依靠药物稳定病情，而对阿伟的康复和重新工作，融入社会，不抱太大期望，把“阿伟”的未来，不自觉地假设在“院舍化”的康复机会中。

但如果社会工作者在处理这个个案时，以“人本”、“正常化”的理念出发，阿伟就不单单只是一个长期精神病患者，也是一个二十五岁的青年，有年轻人的基本需要。

他需要的不单是院舍化的“康复后出院”，而是有正常的二十五岁青年人的工作、家庭和事业。

但要达到这些正常化的生活，必须有正常的训练、正常的付出。

从这个观点和理念出发，社会工作者在帮助阿伟时，不应单依靠药物治疗和“精神病康复”的服务，更应培养阿伟重过正常的生活，要阿伟能找到合适的工作，最重要的不单是“造就”“阿伟”的“院舍化”的特色，而是鼓励“阿伟”接受正常的“职业先修训练”，培养阿伟有正常的才能和竞争能力。

要达到这个目标，重要的是要先令“阿伟”的母亲对“阿伟”有“正常”的期望和正常的沟通。

而在这个大前提下，康复的目标和手法都尽量投入资源和介入手法去达到这个“正常”生活的目标。

没有这一种理念的坚持，社会工作者在从事精神健康实务时就会失去方向，被精神病患者和康复者表面的病症和院舍化特色所左右，陷入侧重“病患”、造就“缺陷”的以“病态”为主的困局当中。

事实上，在社会工作者的多方努力下，阿伟的母亲正在接纳这个“正常”的理念，鼓励阿伟接受正常职业选修训练，慢慢在走两步、退一步的努力中，重返社会。

2、对案主的深度了解、沟通和尊重要实践这种“人道”、“人本”的信念，首先必须对精神病康复者和病患者有深度的了解、沟通和尊重。

这种深度了解是超越精神病病患的表征的。

一般专业人士，面对精神病病症，特别是精神分裂病中的幻象、幻听和妄想时，都会倾向用精神病诊断手册（DSMIV），或者是国际疾病分类手册（ICD10）中，对精神病有关诊断的描述去诊断有关病症，无论诊断的过程是如何精细，一旦诊断完成后，这个病症就会成为这个精神病患者或康复者的最重要的标记。