乳腺癌根治术后皮瓣坏死的原因、处置及护理
乳腺癌改良根治术后皮瓣异常的护理
乳腺癌改良根治术后皮瓣异常的护理【摘要】乳腺癌改良根治术是目前治疗乳腺癌的主要方式。
术后皮肤常发生皮下积液、皮瓣坏死等并发症。
通过对乳腺癌根治术后皮肤常见并发症的临床表现、原因、预防、早期观察护理，可以有效控制皮肤并发症的发生减轻患者的痛苦，提高生活质量。
【关键词】乳腺癌；根治术；并发症；护理乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，乳腺根治术是治疗的常用手术方式，皮肤并发症的发生不仅增加了病人的痛苦，延长了住院时间，还影响对患者的进一步治疗和预后。
通过对乳腺癌根治术后皮肤常见并发症的临床表现、原因、预防、早期观察护理，可以有效控制皮肤并发症的发生减轻患者的痛苦，提高生活质量。
1 常见并发症的临床表现1.1皮下积液术后即可出现积液，局部有波动感，敷料外可见大量的渗液，常见于锁骨腋窝及胸骨旁，如不及时处理积液，量逐渐增多，可影响皮瓣与胸壁贴附，使皮瓣血运差，尤其是切口边缘，重者皮缘坏死。
1.2皮瓣坏死早期局部发红，渐转暗红、褪色、表面松软易破、易感染，逐渐显深褪色及紫色、黑色、干燥、结痂，与正常皮肤有明显界限。
2 原因2.1皮下积液的常见原因①手术包扎不严密，压迫不完全，引流不通畅；②创面止血不彻底；③淋巴管结扎不完全致淋巴液漏；④皮下脂肪液化、坏死；⑤加压包扎不当。
2.2 皮瓣坏死的主要原因①切口设计不合理：两侧皮瓣强行牵拉缝合致张力过大，致使真皮层网状血管受压、扭曲而发生血运障碍；②皮瓣剥离层次欠清，皮瓣过大、过薄而缺乏直接来自皮下组织的供养血管；③电刀使用不当：如为了止血，过多、过大功率使用电刀致组织烫伤；④切口缝合过密、过紧影响血运；⑤加压包扎过紧；⑥感染：乳腺根治术创面大，组织创伤大，淋巴液、血液、组织液及液化脂肪组织形成的积液多，加上病人抵抗力下降等，易导致感染。
3预防对策3.1合理设计切口，乳腺癌手术应服从以根治为主，保留功能及外形为辅的原则，无论选用纵行梭形切口，还是横行梭形切口，致少距肿块边缘4cm以上。
乳腺癌术后皮瓣坏死及皮下积液原因及处理
乳腺癌根治术后皮瓣坏死的原因、处置及护理
【关键词】乳腺癌【摘要】乳腺癌根治植皮术后发生皮瓣坏死的原因及护理，与患者的身体状况、病情程度有关，主要原因有皮瓣的张力缝合、皮瓣的血液供应障碍、皮下大量积液。
因此，术后保持正确的姿势，注意压力适当，密切观察皮肤及引流情况，是保证成功的关键。
关键词乳腺癌根治术皮瓣坏死护理乳腺癌术后发生皮瓣坏死、皮下积液是常见的并发症，国内文献报道发生率为10%～60% ［1］，国内早年为51%～71% ［1］，近年降至10% ［1］，严重影响患者术后康复，增加患者痛苦，降低患者的生存质量。
现将我科2001年1月～2004年6月行乳腺癌根治术，发生皮瓣坏死的原因、处理及护理情况介绍如下。
1 临床资料本组40例患者，年龄25～70岁，体重41kg以下为5例，45～50kg20例，51～60kg15例。
发生皮瓣坏死11例，其中坏死面积直径>6cm3例，4～6cm2例，<4cm6例;坏死部位在切口中段内侧6例;平均住院21天。
2 皮瓣坏死的原因乳腺癌术后皮瓣坏死原因很多，主要有以下几种: 2.1 皮瓣张力缝合肿瘤较大，切口皮肤过宽，缝合时有张力，易造成边缘缺血，坏死渗出增加，又加上患者为癌症晚期，身体瘦弱，乳房较小，皮下脂肪较少，并且常伴有腋窝淋巴结转移或粘连，须清扫时切除的皮肤较多，皮瓣不能完全覆盖创面，从而影响皮瓣的成活，或者术前未做游离植皮准备，仅向两侧潜行游离皮瓣，使剥离面积大，皮瓣血液供应障碍造成坏死。
2.2 皮瓣的血液供应障碍乳腺癌术后皮瓣的愈合除依赖基底周围的血供外，部分还有赖于皮瓣与胸壁紧贴后所形成的新的血运联系。
乳腺癌手术游离皮瓣较宽，游离皮瓣较薄，缺乏直接皮下脂肪组织的血液供应，特别是远离基底部，而接近切口的皮瓣在缝合后由于张力关系易发生缺血、坏死。
2.3 术后引流不畅，皮瓣下积液由于皮瓣引流不畅，术后皮瓣下积液，积液的原因:创面止血不彻底或血管结扎线滑脱，腋下淋巴清扫未注意，结扎腋下淋巴管，术后淋巴液积聚。
乳腺癌术后皮瓣坏死的原因及预防措施
2.1.4皮下积液皮下积液造成皮瓣漂浮，增加切口张力使皮瓣与创面分离过长，皮瓣得不到血供而坏死，并且易诱发感染。导致皮下积液的原因主要是液体产生过多和引流不畅。液体产生的原因是淋巴管漏和创面渗出。产生的液体如不能顺利引出体外可形成皮下积液。
(3)包扎采用厚棉垫重点区域压迫加弹力绷带呈寻胸带式包扎方法。用这种方法对创面适度加压，可使创面毛细血管网渗出减少，增加了淋巴回流。并可强制地使皮瓣与胸廓保持相对固定状态，加速皮瓣愈合。胸带包扎的压力要适中，过松起不到应有的作用，过紧则可能影响皮瓣血运。
综上所述，适量保留皮瓣下脂肪，避免皮瓣张力，防止淋巴管漏，有效引流，合适包扎，可有效预防乳癌根治术术后皮瓣坏死。
2.2.4消除皮下积液
(1)消除淋巴管漏术中消除腋窝淋巴结果时必须切断淋巴管，结果结扎时不彻底易形成淋巴管漏。在行腋窝淋巴结清扫过程中，不用电刀切割，分离横断的组织即使无血管也要结扎，根，分别置于皮瓣根部绕创腔一周，2根引流管在腋窝会合，采用负压吸引，这样有效地增加了引流位点，防止引流管阻塞而引起皮下积液。
2.2.2正确使用电刀：使用电刀时，皮瓣和胸壁之间要有一定的张力，减少电刀与皮瓣的接触面，不要在一处反复切割，缩短其在单位面积内与组织的接触时间。
2.2.3皮瓣的形成：皮瓣下保留适量的脂肪，采用距肿瘤边缘3～4cm处做梭形切口，在切口周围保留皮下脂肪厚度0.5cm分离皮瓣，超过3cm后，皮下脂肪可逐渐增厚。这可保存皮下毛细血管网，使局部血运良好，减少皮瓣坏死。在满足癌肿切除范围的前提下，尽量减少切口张力。
乳腺癌术后皮瓣坏死的原因与防治
乳腺癌术后皮瓣坏死的原因与防治发表时间：2009-06-11T12:01:00.683Z 来源：《中外健康文摘》2009年3月第7期供稿作者：付维成[导读] 我院自1997年1月～2007年12月施行的134例乳癌根治术中，皮瓣坏死11例，现将皮瓣坏死的原因及处理体会报道如下：我院自1997年1月～2007年12月施行的134例乳癌根治术中，皮瓣坏死11例，现将皮瓣坏死的原因及处理体会报道如下：1 皮瓣坏死的原因1.1解剖皮瓣时层次不清，使真皮内血管破坏，所以剥离面应在真皮层下与脂肪层之间进行，可以较好地保护真皮内的血管网，也减少出血。
1.2切口感染，因炎症使真皮内血管栓塞，加之未及时引流，造成皮瓣坏死。
1.3术中频繁使用电凝，使皮肤与血管损伤，特别在皮瓣部位长时间使用电凝。
1.4肿物较大，皮肤切除过多，缝合后两侧皮瓣张力较大，造成血运障碍。
1.5皮瓣剥离范围过大，皮肤切开后，剥离皮下脂肪的范围一般为5厘米左右，有些术者剥离大大超过这个范围，易导致皮瓣坏死。
1.6术后加压包扎压力不适度，尤其腋窝部，可使皮瓣与基底部附贴不紧密，皮下积液而使皮瓣坏死。
1.7术后引流不充分及引流管护理不当，持续负压吸引的间歇时间过长，可使血凝块将引流管堵塞，又未及时将血凝块冲洗吸出，造成皮下积液，皮瓣浮起而坏死。
2 预防2.1肥胖病人，因腋下脂肪过多，切除后遗留腔隙较大，可采用局部缝以小垫，外加打包固定。
2.2如肿物不大，缝合后切口仍感有张力，可行减张缝合。
2.3肿物较大时，以及与皮肤粘连破溃时，可施行游离植皮，不能强行拉拢缝合。
2.4术后三天保持负压引流通畅，如阻塞应立即冲洗，不通者更换引流管。
2.5术后切口加压包扎。
2.6剥离皮瓣时，应保持真皮层的完整性，如发现过薄或出现血运障碍时，应将其剪除，并行植皮术。
3 治疗术后一周，如发现皮瓣呈暗紫色、有水疱，说明表皮层已坏死，抽出水疱内液体，局部用酒精湿敷，数天后可恢复生机，如皮肤苍白或暗褐色，应给以切除，如皮下组织坏死，也应同时切除，基底部经换药后，可再次植皮。
乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死原因的分析及处理
参考 献
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出版社 ，０ ８３ ６ ． ２ ０ ：０ ５
治 疗 当 日观察 组优 ６ ，良１例 ，改善 ７ ，无效 １ ；对 照组优 例 １ 例 例 １例 ， 良８ ，改善５ ，无效２ 。经治疗后 １ ０ 例 例 例 个月 随访 ，观察 组优 ｌ ５ 例 ，良５ ，改善 ５ ，无 效０ ；对 照组优 ８ ， 良７ ，改善 ５ ，无 例 例 例 例 例 例 效５ 。 例 ３讨 论 ３１我 院采用 国产Ｅ ＷＬＶ 体外冲 击波碎 石设备 ，聚焦系统 为发射 ． Ｓ —型 杯聚 焦 ，冲 击波 源为 水 囊式 结构 液 电 ，根据 体外 震波 碎石 机 由电、 光 、声 能所产 生体外冲 击波束 经物理 聚焦至定位 点所产 生高温 、高压 效应 、应力效 应和空化 效应 ，使 目标在 瞬间 内膨 胀到原始 体积数 十倍 甚至上 百倍 而剧烈崩解 碎裂 的原理 ，把 其原理应 用在跟骨 骨刺上 ，将 冲击波 穿过人体后 聚焦于增生 的骨质 处 ，将其碎后 与周围组织松 解。 ３ 冲击 波对解 除疼痛和 改善 功能的 治疗机 制尚不 完全清楚 。卢永 辉 ． ２ 等认 为 ，当冲 击波 作用 跖筋 膜 的跟骨 附着点 部位 时 ，相 当于 深层 按 摩 ，能使局部 因慢性 炎症而硬 化的组 织变软 ，降低其 张力和压 力 ，使 局部 疼痛减 轻 。Ｈ ｉ等认 为 ，冲击波所 以能止 痛系 因冲击波损 害 了 ａｔ ｓ 疼痛 感受器 ，抑制 其发 出高 频脉冲 ，从而不 能传导疼 痛信号 ；另外 ，
乳腺癌根治术皮瓣坏死的成因及预防探讨
乳腺癌根治术皮瓣坏死的成因及预防探讨资料与方法回顾我院2005年1月～2008年12月开展的57例乳腺癌根治术,患者均为女性,年龄35～70岁,平均49.16岁。
其中左乳23例,右乳33例,双乳1例;行改良根治术32例,根治术24例,扩大根治术1例;发生皮瓣坏死5例,坏死率8.77%,坏死直径2～8cm;切口周围坏死3例,近腋窝处坏死2例。
术前:①术式的选择:严格掌握根治术和扩大根治术的手术适应证,尽量采取改良根治术。
②切口的选择:在满足其他要求的前提下,尽量选择纵形切口或纵形偏斜切口。
术中:①皮瓣分离充分,厚薄适宜,除切缘处及瘤床周围的皮瓣应该相对较薄,不残留多余皮下脂肪外,一般将较厚皮瓣分离,尤其是腋窝处皮瓣不能太薄。
分离时尽量少用电凝,分离范围充分,可适度超出手术范围,以减小游离皮瓣张力。
②止血充分彻底:缝合前用温生理盐水冲洗2遍,可发现细微的渗血灶。
③淋巴管结扎:腋窝淋巴结清扫时,尽量不用电刀解剖,遇较大淋巴管应该作充分结扎,以减少术后淋巴积液。
④缝合后,在皮瓣上作多个长约1cm顺切口方向的小切口,进一步减少皮肤张力。
有条件者,胸壁、腋窝引流管可作床边持续负压吸引。
⑤切口包扎:缝合后,除腋窝处用棉垫适当加压包扎,防止皮下积液外,胸壁一般消毒纱布敷贴即可,不作加压处理。
术后:①纠正低蛋白血症、贫血、糖尿病、肝肾功能异常等原发病。
②注意引流管通畅,并适时拔除。
③改善血运的药物运用,如潘生丁50mg口服,1日3次,复方丹参片3片口服1日3次等。
讨论皮瓣坏死是乳腺癌根治术后较常见的并发症,它一方面增加了患者的痛苦,降低了患者术后相当长一段时间的生活质量,另一方面也为医者继续下一阶段的治疗设置了障碍,有必要引起广大术者的重视。
探讨其成因,笔者认为以下几点:①皮瓣张力过高,皮瓣血运欠佳。
②皮下积液、积血,使皮瓣和胸壁“粘合”欠佳。
③脂肪液化感染。
④贫血、糖尿病等原发病控制不佳等。
尤其①、②在临床上特别常见,如果手术者在细节上多加注意,应该完全可以避免。
一例乳腺癌术后皮瓣坏死患者的个案护理论文
一例乳腺癌术后皮瓣坏死患者的护理摘要总结了一例乳腺癌术后皮瓣坏死患者的护理，包括创面的评估，加强营养，提高免疫力：清创，应用湿性愈合理论选取亲水性纤维4艮、银离子泡沫敷料、水凝胶，胸带加压包扎进行伤口护理：经过22天的治疗与护理，患者的创面坏死组织清除，渗液减少，创面明显缩小。
关键词乳腺肿瘤，皮瓣坏死，伤口护理，银离子敷料乳腺癌是全球范围内女性最常见的恶性肿瘤,手术切除是乳腺癌综合治疗中最重要的方法。
而乳癌根治术中电刀的长时间使用对游离皮瓣的灼伤所致的术后皮瓣坏死成为此类手术后常见的并发症之一⑴。
皮瓣坏死发生率国外文献报道为10%~60%,国内曾有报道为17.98%⑶。
皮瓣坏死虽然对患者的生命不直接构成威胁，但却增加了住院时间，影响了患者术后的化疗、放疗及生活质量，加重了患者的精神压力⑶。
我们利用湿性愈合理论，根据乳癌术后皮瓣坏死的不同阶段使用不同的新型敷料，取得良好效果，现报道如下。
1临床资料1.1 一般资料患者郭某，女，50岁，汉族，已婚，身高158Cnb体重62kg。
因“右乳肿块一周”于2015年8月在江苏省某中医院就诊。
于8月21日全麻下行'右乳癌改良根治术”，于09-11、10-09予化疗2周期，乳腺伤口在外院经普通方法换药（安尔碘消毒后纱布棉垫包裹）效果不佳，于2015年K）月19日来我院造口门诊就诊。
1.2 全身评估12.1化疗患者处于化疗期间，每3周一次，化疗方案“表阿霉素+环磷酰胺”。
1. 2.2血常规白细胞2.75*1010∕1,血红蛋白108g∕1,红细胞3.5*10%。
12.3心理状况乳腺伤口长期不愈，有异味，患者感到沮丧，担心家人嫌弃自己。
12.4疼痛评估数字评分法评分4分，轻度疼痛。
1.3 伤口评估位置：右侧乳腺皮瓣坏死：大小：4加*17加,11点到2点方向有6.55潜行；颜色：创面基底50%红色组织，50%黑色焦痂；渗液：大量黄色渗液；气味：有异味；伤口边缘：平整；伤口周围皮肤：无浸渍。
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【关键词】乳腺癌【摘要】乳腺癌根治植皮术后发生皮瓣坏死的原因及护理，与患者的身体状况、病情程度有关，主要原因有皮瓣的张力缝合、皮瓣的血液供应障碍、皮下大量积液。
因此，术后保持正确的姿势，注意压力适当，密切观察皮肤及引流情况，是保证成功的关键。
关键词乳腺癌根治术皮瓣坏死护理乳腺癌术后发生皮瓣坏死、皮下积液是常见的并发症，国内文献报道发生率为10%～60% ［1］，国内早年为51%～71% ［1］，近年降至10% ［1］，严重影响患者术后康复，增加患者痛苦，降低患者的生存质量。
现将我科2001年1月～2004年6月行乳腺癌根治术，发生皮瓣坏死的原因、处理及护理情况介绍如下。
1 临床资料本组40例患者，年龄25～70岁，体重41kg以下为5例，45～50kg20例，51～60kg15例。
发生皮瓣坏死11例，其中坏死面积直径>6cm3例，4～6cm2例，<4cm6例;坏死部位在切口中段内侧6例;平均住院21天。
2 皮瓣坏死的原因乳腺癌术后皮瓣坏死原因很多，主要有以下几种: 2.1 皮瓣张力缝合肿瘤较大，切口皮肤过宽，缝合时有张力，易造成边缘缺血，坏死渗出增加，又加上患者为癌症晚期，身体瘦弱，乳房较小，皮下脂肪较少，并且常伴有腋窝淋巴结转移或粘连，须清扫时切除的皮肤较多，皮瓣不能完全覆盖创面，从而影响皮瓣的成活，或者术前未做游离植皮准备，仅向两侧潜行游离皮瓣，使剥离面积大，皮瓣血液供应障碍造成坏死。
2.2 皮瓣的血液供应障碍乳腺癌术后皮瓣的愈合除依赖基底周围的血供外，部分还有赖于皮瓣与胸壁紧贴后所形成的新的血运联系。
乳腺癌手术游离皮瓣较宽，游离皮瓣较薄，缺乏直接皮下脂肪组织的血液供应，特别是远离基底部，而接近切口的皮瓣在缝合后由于张力关系易发生缺血、坏死。
2.3 术后引流不畅，皮瓣下积液由于皮瓣引流不畅，术后皮瓣下积液，积液的原因:创面止血不彻底或血管结扎线滑脱，腋下淋巴清扫未注意，结扎腋下淋巴管，术后淋巴液积聚。
皮瓣缺血坏死，局部渗出增强，使皮瓣不能很好地附着于胸壁，本组6例患者拔管后出现皮下积液，其中3例为内侧积液，3例为腋下积液。
为防止积液的形成，除应仔细清理创面外，重点加强术后引流，必要时用双管负压引流。
过早的患肢活动，不利于皮瓣的存活，因为胸肌的收缩活动可影响皮瓣与胸壁的粘连、固定，术后锻炼一般在5～7天除创腔引流管后开始。
3 处理措施 3.1 切口的设计切口的设计视病灶的位置和大小而定，比如，位于中央部的病灶切口，应尽量取横切口，最大的优点是皮肤张力较小。
3.2 创面止血游离皮瓣前皮下注射1∶500000肾上腺素盐水［2］，不仅可减少术中出血，而且缩短了手术时间，减少皮瓣暴露时间。
止血要认真、仔细，并反复用生理盐水冲洗，从而最大限度地减少了皮下积血积液。
[!--empirenews.page--] 3.3 保护皮瓣血供游离皮肤与浅筋膜层之间，关键是保留皮下血管网以保证皮瓣的血液功能。
3.4 引流管的放置因手术创面大，术后渗血积液多，使皮瓣不能很好地贴合，影响血管再生，从而使皮瓣坏死。
放置引流管增加了引流，减少了皮下积液，使残腔消失，增加了贴合力，使细小淋巴管及血管尽早壁合。
现在有一种纤维蛋白胶的A为纤维蛋白原和X β因子，B为凝血酶原和Ca 2+ ，AB混合后相当于凝血过程的最后阶段，且有封闭组织缺损、止血、促进愈合和生物黏和的功能，并促进创面的自然愈合，纤维蛋白胶明显减少乳腺癌伤口或腋窝积液的发生，引流量也明显减少。
3.5 伤口的包扎包扎伤口敷料要平整，压力均匀，松紧适度，避免皮瓣过紧。
4 护理 4.1 注意保温，严密观察敷料及引流情况术后保持室内温度恒定，一般18℃～24℃，冬天避免冷空气刺激，以避免血管痉挛，影响皮瓣血液循环，注意观察纱布包扎的压力，如压力过大，及时适当减压，并遵循宁小勿大的原则，观察敷料情况，如渗血、渗液过多，要及时通知医生进行更换。
如发现皮下大量积液，可抽吸渗液，并加压包扎，做好敷料及引流的护理。
4.2 体位患者清醒后平卧，勿过度后仰，患者上肢勿用力伸屈、外展，保持内收姿势，以免牵拉，避免患肢受压、屈曲或包扎过紧导致静脉或淋巴回流受阻，随时观察患肢末端的颜色、温度和有无肿胀。
4.3 皮瓣的观察术后3～4天打开包扎敷料，观察皮瓣成活情况，正常情况下皮瓣的温度与健侧皮温相差不应>2℃～3℃，色泽正
常，如发现皮瓣呈暗紫色，就必须进行处理，如皮瓣坏死成黑色，加强换药，必要时重新植皮。
4.4 心理护理乳腺癌根治术后，患者形体的改变造成精神损伤以至恐惧、悲哀，必须关心、尊重患者，鼓励患者表达自己的想法及要求，讲解坏死皮瓣的处理方法，减轻患者的心理压力，缩短患者住院时间，减轻经济负担，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
这对提高乳腺癌根治术后生存率和生存质量具有重大意义。