乳腺癌术后皮瓣坏死的原因及预防措施
乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的病因及预防
乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的病因及预防乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，手术是主要治疗手段之一，乳腺癌改良根治术是较常用的术式，但因手术范围较大，术后合并症较多，其中皮瓣坏死是常见的并发症，国外报道发生率为10%～60%，国内报道为51%～71%[1]这些并发症不仅给患者带来痛苦和增加医疗费用，而且影响术后综合治疗的及时开展，从而影响患者的预后[2-3]。
通过对乳腺癌患者术后皮瓣坏死的治疗，分析其原因，能够有效预防和减少此合并症发生。
1皮瓣坏死原因1.1皮瓣血运皮瓣血运来自基底周围皮下血管网的血供和皮瓣与胸壁贴紧后所形成的新的血运联系，而切缘附近皮瓣的血供主要靠其形成的新的血运联系获得[4]。
主要原因是游离皮瓣时将皮肤与其下方血管直接切断，这种独立的血供受到破坏而致皮瓣坏死，这是皮瓣坏死的根本原因。
1.2皮瓣减张皮瓣张力大小将直接影响皮瓣血供。
张力大时，皮瓣小动脉血供受阻，倒致皮瓣坏死[5]。
皮瓣过于松弛引起皮瓣下积血、积液。
1.3皮瓣厚薄分离皮瓣时应在真皮层之下，浅筋膜之上。
游离皮瓣范围过大则增加了皮瓣坏死率。
如皮瓣游离范围过小，皮下脂肪保留过多，易使癌残留，导致局部复发。
1.4皮下积液皮下积液致皮瓣浮起，不能短期内与胸廓建立血运，致使皮瓣血运不良，皮瓣坏死。
1.5皮瓣与胸壁固定在缝合切口时，将皮瓣间断固定于胸壁，消除了皮瓣与胸壁间腔隙，利于胸壁与皮瓣间再生血管形成。
胸带加压包扎利于皮瓣与胸壁的贴合，使作用到皮瓣上压力均匀，并可强制地使皮瓣与胸廓保持相对固定状态。
1.6通畅引流在腋窝置一剪有侧孔的乳胶管，以负压引流管为好，术后4～5 d拔管。
王振杰[6]等报道”皮瓣戳孔”引流法对引流皮下积液效果好，但术后渗液多，易招致感染。
1.7淋巴管漏术中清扫腋窝时需常规结扎由上肢走向腋窝的所有淋巴管，消除淋巴管漏。
过去往往只强调通畅引流和加压包扎，未免本末倒置[7]。
1.8手术切口原因横切口与胸前皮肤血供分布平行，不会对皮肤血供造成破坏，故采用横切口行乳癌根治术皮瓣坏死率低。
乳腺癌术后皮瓣坏死及皮下积液原因及处理
乳腺癌根治术后皮瓣坏死的原因、处置及护理
【关键词】乳腺癌【摘要】乳腺癌根治植皮术后发生皮瓣坏死的原因及护理，与患者的身体状况、病情程度有关，主要原因有皮瓣的张力缝合、皮瓣的血液供应障碍、皮下大量积液。
因此，术后保持正确的姿势，注意压力适当，密切观察皮肤及引流情况，是保证成功的关键。
关键词乳腺癌根治术皮瓣坏死护理乳腺癌术后发生皮瓣坏死、皮下积液是常见的并发症，国内文献报道发生率为10%～60% ［1］，国内早年为51%～71% ［1］，近年降至10% ［1］，严重影响患者术后康复，增加患者痛苦，降低患者的生存质量。
现将我科2001年1月～2004年6月行乳腺癌根治术，发生皮瓣坏死的原因、处理及护理情况介绍如下。
1 临床资料本组40例患者，年龄25～70岁，体重41kg以下为5例，45～50kg20例，51～60kg15例。
发生皮瓣坏死11例，其中坏死面积直径>6cm3例，4～6cm2例，<4cm6例;坏死部位在切口中段内侧6例;平均住院21天。
2 皮瓣坏死的原因乳腺癌术后皮瓣坏死原因很多，主要有以下几种: 2.1 皮瓣张力缝合肿瘤较大，切口皮肤过宽，缝合时有张力，易造成边缘缺血，坏死渗出增加，又加上患者为癌症晚期，身体瘦弱，乳房较小，皮下脂肪较少，并且常伴有腋窝淋巴结转移或粘连，须清扫时切除的皮肤较多，皮瓣不能完全覆盖创面，从而影响皮瓣的成活，或者术前未做游离植皮准备，仅向两侧潜行游离皮瓣，使剥离面积大，皮瓣血液供应障碍造成坏死。
2.2 皮瓣的血液供应障碍乳腺癌术后皮瓣的愈合除依赖基底周围的血供外，部分还有赖于皮瓣与胸壁紧贴后所形成的新的血运联系。
乳腺癌手术游离皮瓣较宽，游离皮瓣较薄，缺乏直接皮下脂肪组织的血液供应，特别是远离基底部，而接近切口的皮瓣在缝合后由于张力关系易发生缺血、坏死。
2.3 术后引流不畅，皮瓣下积液由于皮瓣引流不畅，术后皮瓣下积液，积液的原因:创面止血不彻底或血管结扎线滑脱，腋下淋巴清扫未注意，结扎腋下淋巴管，术后淋巴液积聚。
乳腺癌术后皮瓣坏死的原因及预防措施
2.1.4皮下积液皮下积液造成皮瓣漂浮，增加切口张力使皮瓣与创面分离过长，皮瓣得不到血供而坏死，并且易诱发感染。导致皮下积液的原因主要是液体产生过多和引流不畅。液体产生的原因是淋巴管漏和创面渗出。产生的液体如不能顺利引出体外可形成皮下积液。
(3)包扎采用厚棉垫重点区域压迫加弹力绷带呈寻胸带式包扎方法。用这种方法对创面适度加压，可使创面毛细血管网渗出减少，增加了淋巴回流。并可强制地使皮瓣与胸廓保持相对固定状态，加速皮瓣愈合。胸带包扎的压力要适中，过松起不到应有的作用，过紧则可能影响皮瓣血运。
综上所述，适量保留皮瓣下脂肪，避免皮瓣张力，防止淋巴管漏，有效引流，合适包扎，可有效预防乳癌根治术术后皮瓣坏死。
2.2.4消除皮下积液
(1)消除淋巴管漏术中消除腋窝淋巴结果时必须切断淋巴管，结果结扎时不彻底易形成淋巴管漏。在行腋窝淋巴结清扫过程中，不用电刀切割，分离横断的组织即使无血管也要结扎，根，分别置于皮瓣根部绕创腔一周，2根引流管在腋窝会合，采用负压吸引，这样有效地增加了引流位点，防止引流管阻塞而引起皮下积液。
2.2.2正确使用电刀：使用电刀时，皮瓣和胸壁之间要有一定的张力，减少电刀与皮瓣的接触面，不要在一处反复切割，缩短其在单位面积内与组织的接触时间。
2.2.3皮瓣的形成：皮瓣下保留适量的脂肪，采用距肿瘤边缘3～4cm处做梭形切口，在切口周围保留皮下脂肪厚度0.5cm分离皮瓣，超过3cm后，皮下脂肪可逐渐增厚。这可保存皮下毛细血管网，使局部血运良好，减少皮瓣坏死。在满足癌肿切除范围的前提下，尽量减少切口张力。
乳腺癌术后皮瓣坏死的原因与防治
乳腺癌术后皮瓣坏死的原因与防治发表时间：2009-06-11T12:01:00.683Z 来源：《中外健康文摘》2009年3月第7期供稿作者：付维成[导读] 我院自1997年1月～2007年12月施行的134例乳癌根治术中，皮瓣坏死11例，现将皮瓣坏死的原因及处理体会报道如下：我院自1997年1月～2007年12月施行的134例乳癌根治术中，皮瓣坏死11例，现将皮瓣坏死的原因及处理体会报道如下：1 皮瓣坏死的原因1.1解剖皮瓣时层次不清，使真皮内血管破坏，所以剥离面应在真皮层下与脂肪层之间进行，可以较好地保护真皮内的血管网，也减少出血。
1.2切口感染，因炎症使真皮内血管栓塞，加之未及时引流，造成皮瓣坏死。
1.3术中频繁使用电凝，使皮肤与血管损伤，特别在皮瓣部位长时间使用电凝。
1.4肿物较大，皮肤切除过多，缝合后两侧皮瓣张力较大，造成血运障碍。
1.5皮瓣剥离范围过大，皮肤切开后，剥离皮下脂肪的范围一般为5厘米左右，有些术者剥离大大超过这个范围，易导致皮瓣坏死。
1.6术后加压包扎压力不适度，尤其腋窝部，可使皮瓣与基底部附贴不紧密，皮下积液而使皮瓣坏死。
1.7术后引流不充分及引流管护理不当，持续负压吸引的间歇时间过长，可使血凝块将引流管堵塞，又未及时将血凝块冲洗吸出，造成皮下积液，皮瓣浮起而坏死。
2 预防2.1肥胖病人，因腋下脂肪过多，切除后遗留腔隙较大，可采用局部缝以小垫，外加打包固定。
2.2如肿物不大，缝合后切口仍感有张力，可行减张缝合。
2.3肿物较大时，以及与皮肤粘连破溃时，可施行游离植皮，不能强行拉拢缝合。
2.4术后三天保持负压引流通畅，如阻塞应立即冲洗，不通者更换引流管。
2.5术后切口加压包扎。
2.6剥离皮瓣时，应保持真皮层的完整性，如发现过薄或出现血运障碍时，应将其剪除，并行植皮术。
3 治疗术后一周，如发现皮瓣呈暗紫色、有水疱，说明表皮层已坏死，抽出水疱内液体，局部用酒精湿敷，数天后可恢复生机，如皮肤苍白或暗褐色，应给以切除，如皮下组织坏死，也应同时切除，基底部经换药后，可再次植皮。
乳腺癌术后皮瓣坏死原因分析和防治体会
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６Ｏ・ ２
吉林 医学 ２ Ｏ Ｏ ９年 ４月 第 ３ ０卷 第 ７期
毒感染 ， 当有严重脱水 、 电解 质 酸碱平衡 紊乱 时 ，Ｒ Ｃ Ｐ均 明显
升高 ， 病情越 重 ，Ｒ Ｃ Ｐ升 高越 明显 ， Ｃ Ｐ的测定 对判断病情 故 Ｒ 及预后有重要意义 。当感染 性腹泻 患儿 Ｃ Ｐ明显升 高时 ， Ｒ 提 示病情严 重 ， 应积极 完善血 生化 、 动脉血气 等检查 ， 及 死【 。按 以下标准判 断皮
瓣坏死程度 ： 坏死面积 ＜２ ｍ 为轻度坏死 ， ５ ｒ 为 中度坏 ｃ２ ２— ｅ ２ ａ 死 ， ５ ｍ 为重度坏死。 ＞ ｃ
１３ 统计学方法 ： 计结果进行 ｘ 检验 。 ． 统
２ 结 果
症， 不仅延长 患者 的住 院时间 ， 增加 了患者 的心理负担及经济
［ ］ Ｅｌ ｄ ｎＥ 。 ｅｄｒ Ｅ ｅｅ ｎｅｉｔ ｖｌｏ ￥ｒｍ ４ ｒ ｎ ｓ ＪＲ ｎｅｓ ．Ｒ ｆｒ ｃ ｅ ａ ｆ ｅｌ Ｃ— ａ ｏ ｅ ｎ ｒ ｒ ｌ
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［ 收稿 Ｅ ： ０ — ２— ３ 编校 ： ｔ ２ ９ ０ １ 期 ０ 王丽娜 ］
乳腺癌根治术皮瓣坏死的成因及预防探讨
乳腺癌根治术皮瓣坏死的成因及预防探讨资料与方法回顾我院2005年1月～2008年12月开展的57例乳腺癌根治术,患者均为女性,年龄35～70岁,平均49.16岁。
其中左乳23例,右乳33例,双乳1例;行改良根治术32例,根治术24例,扩大根治术1例;发生皮瓣坏死5例,坏死率8.77%,坏死直径2～8cm;切口周围坏死3例,近腋窝处坏死2例。
术前:①术式的选择:严格掌握根治术和扩大根治术的手术适应证,尽量采取改良根治术。
②切口的选择:在满足其他要求的前提下,尽量选择纵形切口或纵形偏斜切口。
术中:①皮瓣分离充分,厚薄适宜,除切缘处及瘤床周围的皮瓣应该相对较薄,不残留多余皮下脂肪外,一般将较厚皮瓣分离,尤其是腋窝处皮瓣不能太薄。
分离时尽量少用电凝,分离范围充分,可适度超出手术范围,以减小游离皮瓣张力。
②止血充分彻底:缝合前用温生理盐水冲洗2遍,可发现细微的渗血灶。
③淋巴管结扎:腋窝淋巴结清扫时,尽量不用电刀解剖,遇较大淋巴管应该作充分结扎,以减少术后淋巴积液。
④缝合后,在皮瓣上作多个长约1cm顺切口方向的小切口,进一步减少皮肤张力。
有条件者,胸壁、腋窝引流管可作床边持续负压吸引。
⑤切口包扎:缝合后,除腋窝处用棉垫适当加压包扎,防止皮下积液外,胸壁一般消毒纱布敷贴即可,不作加压处理。
术后:①纠正低蛋白血症、贫血、糖尿病、肝肾功能异常等原发病。
②注意引流管通畅,并适时拔除。
③改善血运的药物运用,如潘生丁50mg口服,1日3次,复方丹参片3片口服1日3次等。
讨论皮瓣坏死是乳腺癌根治术后较常见的并发症,它一方面增加了患者的痛苦,降低了患者术后相当长一段时间的生活质量,另一方面也为医者继续下一阶段的治疗设置了障碍,有必要引起广大术者的重视。
探讨其成因,笔者认为以下几点:①皮瓣张力过高,皮瓣血运欠佳。
②皮下积液、积血,使皮瓣和胸壁“粘合”欠佳。
③脂肪液化感染。
④贫血、糖尿病等原发病控制不佳等。
尤其①、②在临床上特别常见,如果手术者在细节上多加注意,应该完全可以避免。
乳腺癌根治术后皮下积液和皮瓣坏死的预防处理
乳腺癌根治术后皮下积液和皮瓣坏死的预防处理目的探讨乳腺癌根治术后并发皮下积液和皮瓣坏死的原因及预防处理方法。
方法对2000～2011年115例乳腺癌根治手术病例进行了回顾性分析。
结果115例乳腺癌术后并发症发生率为16.5%，其中皮下积液10例，占8.7%，皮瓣坏死9例，占7.8%。
经过穿刺引流、创面换药，均在5～20 d后治愈。
结论通过改进细化手术操作、合理有效多管引流、适度加压包扎等一系列措施，可减少皮下积液与皮瓣坏死的发生。
标签：乳腺癌；术后并发症；皮下积液；皮瓣坏死乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，往往由于手术操作技巧以及术前、术后处理的不同，引起多种并发症，皮下积液和皮瓣坏死是乳腺癌术后比较常见的并发症[1]，一旦出现并发症，就必然增加患者的痛苦，延长住院时间，影响患者的生活质量，影响乳腺癌的综合治疗。
本文对2000年1月～2011年1月间115例乳腺癌根治术后主要并发症发生情况进行了总结，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组115例患者均为女性，年龄35～68岁，平均56岁。
所有病例均经病理确诊。
临床分期：Ⅰ期16例，占13.9%；Ⅱ期49例，占42.6%：Ⅲ期50例，占43.5%。
均为乳腺癌改良根治术。
1.2 方法术中游离皮瓣，使用双刃离断刀，避免电刀热损伤所致脂肪液化、皮缘坏死；腋窝淋巴结清扫，结扎淋巴管断端，避免淋巴管损伤；创面彻底止血；腋窝放置双向引流管负压引流，术后7～10 d拔出；皮缘保持一定张力；腋窝及切口均匀垫以柔软无菌棉垫后，多头胸带适度加压包扎；术后7 d内患肢制动。
1.3 并发症诊断标准[2]按下列标准判断皮瓣坏死、皮下积液的程度。
①皮瓣坏死：当皮瓣出现明显变黑，切割时不流新鲜血液时即诊断为皮瓣坏死。
皮瓣坏死宽度可分为3度：Ⅰ度5 cm。
②皮瓣积液：局部有波动感，局部穿刺抽出液体即可确诊，50 mL为大量积液。
2 结果皮下积液10例，占8.7%。
皮下积液最多见于胸骨旁近剑突处6例，其次为切口外下方肋前线处4例，积液量20～30 mL，淡黄色，经3～4次穿刺抽液及加压包扎后即痊愈。
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乳腺癌术后皮瓣坏死的原因及预防措施
发表时间：2012-11-19T11:27:59.843Z 来源：《中外健康文摘》2012年第28期供稿作者：郭建军高振霞[导读] 胸带包扎的压力要适中，过松起不到应有的作用，过紧则可能影响皮瓣血运。
郭建军高振霞（山东省沂水县马站人民医院山东沂水 276403）
【中图分类号】R737.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0295-01
【关键词】乳腺癌皮瓣坏死预防措施
乳腺癌是威胁女性健康最常见的恶性肿瘤，近年来我国乳腺癌的发病率也呈逐年上升趋势，而且发病年龄也逐渐年轻化，在部分大中型城市，乳腺癌发病率已跃居女性恶性肿瘤的首位。
手术是治疗乳腺癌最为有效的手段，而皮瓣坏死、皮下积液是乳腺癌根治术后常见并发症，一旦发生将增加病人痛苦，延长住院时间，增加了医疗费用，推迟术后综合治疗时间，影响综合治疗效果，因此减少乳腺癌术后并发症具有重要的临床意义。
为探讨乳腺癌术后皮瓣坏死的原因及预防措施，本文对1995-2011年我院100例女性乳腺癌患者的临床资料进行了回顾性分析，现报告如下：
1临床资料
本组中100例患者均为女性，按TNM分期分为：I期20例，II期62例，III期18例。
年龄最大73岁，最小29岁，平均39.7岁。
所有患者均术中快速冰冻病理证实，行根治性手术20例，其余为改良根治术。
100例中纵切口40例，横切口60例，共发生皮瓣坏死14例（14%），其中纵切口组9例（22.5%），横切口组5例（8.3%）。
2讨论
2.1皮瓣坏死的原因
2.1.1切口选择：纵切口在缝合皮肤时，由于横向的皮肤张力大，皮肤过紧，阻断了皮瓣区域血液循环，导致皮肤发生血运障碍，其张力大的皮肤难以与胸壁的肉芽形成血管网，导致全层皮瓣缺血坏死。
2.1.2电刀使用：电刀是利用与组织接触通电后产生电火花而切割止血，使术中出血达到最少，手术时间大大减少，但在乳癌根治术中过度地、不恰当地使用电刀会出现术后引流量增加，皮瓣坏死，尤其是切缘皮肤容易坏死的现象，原因如下：
(1)高频电刀使其局部产生很高的温度会产生组织烫伤,组织液的渗出也增多。
(2)在皮瓣上过度烧灼容易导致皮肤灼伤,使得局部组织蛋白凝固,阻塞皮下血管网影响皮瓣血运，发生坏死。
(3)电刀直接在淋巴脂肪组织丰富处切割还可能会造成局部淋巴管网的开放及脂肪组织液化坏死,引起皮下积液。
(4)大面积地切割还可造成组织间血管因烧灼而暂时性闭合,术后可能导致出血，引发皮下积液，皮瓣坏死。
2.1.3适量保留皮瓣下脂肪，有助于预防皮瓣坏死。
皮下脂肪中有丰富的血管网，对维持皮瓣的血运起重要作用。
如果皮瓣游离时皮下脂肪保留过少，破坏过多血管网，则增加皮瓣坏死率。
缝合时切口张力大，皮瓣中小静脉受牵拉变细，引起静脉回流受阻，接着小动脉供血也受到影响，致使皮瓣血循环不良，导致皮瓣坏死 [2]。
2.1.4皮下积液皮下积液造成皮瓣漂浮，增加切口张力使皮瓣与创面分离过长，皮瓣得不到血供而坏死，并且易诱发感染。
导致皮下积液的原因主要是液体产生过多和引流不畅。
液体产生的原因是淋巴管漏和创面渗出。
产生的液体如不能顺利引出体外可形成皮下积液。
2.1.5其他：低蛋白血症、贫血、局部感染等都可能引起皮瓣坏死。
2.2预防措施
2.2.1切口选择：横切口由于乳房纵向下垂，采用横切口缝合皮肤时纵向张力可以得到最大的缓冲，皮瓣张力小，皮肤血运良好。
根据乳腺血液供应的解剖特点，也很适合横切口施行乳癌根治手术，因为这不仅能保护皮瓣血管的吻合支，还能大大减少皮瓣的张力。
横切口可以将下部皮瓣或上部皮瓣和脂肪全层游离，可以缓解一般的切口张力。
2.2.2正确使用电刀：使用电刀时，皮瓣和胸壁之间要有一定的张力，减少电刀与皮瓣的接触面，不要在一处反复切割，缩短其在单位面积内与组织的接触时间。
2.2.3 皮瓣的形成：皮瓣下保留适量的脂肪，采用距肿瘤边缘3～4cm处做梭形切口，在切口周围保留皮下脂肪厚度0.5cm分离皮瓣，超过3cm后，皮下脂肪可逐渐增厚。
这可保存皮下毛细血管网，使局部血运良好，减少皮瓣坏死。
在满足癌肿切除范围的前提下，尽量减少切口张力。
2.2.4消除皮下积液
(1)消除淋巴管漏术中消除腋窝淋巴结果时必须切断淋巴管，结果结扎时不彻底易形成淋巴管漏。
在行腋窝淋巴结清扫过程中，不用电刀切割，分离横断的组织即使无血管也要结扎，以免术后淋巴漏和淋巴积液。
(2)有效引流我院采用直径5mm双腔引流管2根，分别置于皮瓣根部绕创腔一周，2根引流管在腋窝会合，采用负压吸引，这样有效地增加了引流位点，防止引流管阻塞而引起皮下积液。
(3)包扎采用厚棉垫重点区域压迫加弹力绷带呈寻胸带式包扎方法。
用这种方法对创面适度加压，可使创面毛细血管网渗出减少，增加了淋巴回流。
并可强制地使皮瓣与胸廓保持相对固定状态，加速皮瓣愈合。
胸带包扎的压力要适中，过松起不到应有的作用，过紧则可能影响皮瓣血运。
综上所述，适量保留皮瓣下脂肪，避免皮瓣张力，防止淋巴管漏，有效引流，合适包扎，可有效预防乳癌根治术术后皮瓣坏死。
参考文献
[1]陈国林，王凤军，蔚莫威.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防.中国实用外科杂志，2001，21（4）:228.
[2]登航. 乳癌根治术后皮瓣坏死59例早期处理体会[J].中国实用外科杂志，1986，6（11）：596597.。