乳腺癌手术方法皮瓣坏死的比较
乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的病因及预防
乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的病因及预防乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，手术是主要治疗手段之一，乳腺癌改良根治术是较常用的术式，但因手术范围较大，术后合并症较多，其中皮瓣坏死是常见的并发症，国外报道发生率为10%～60%，国内报道为51%～71%[1]这些并发症不仅给患者带来痛苦和增加医疗费用，而且影响术后综合治疗的及时开展，从而影响患者的预后[2-3]。
通过对乳腺癌患者术后皮瓣坏死的治疗，分析其原因，能够有效预防和减少此合并症发生。
1皮瓣坏死原因1.1皮瓣血运皮瓣血运来自基底周围皮下血管网的血供和皮瓣与胸壁贴紧后所形成的新的血运联系，而切缘附近皮瓣的血供主要靠其形成的新的血运联系获得[4]。
主要原因是游离皮瓣时将皮肤与其下方血管直接切断，这种独立的血供受到破坏而致皮瓣坏死，这是皮瓣坏死的根本原因。
1.2皮瓣减张皮瓣张力大小将直接影响皮瓣血供。
张力大时，皮瓣小动脉血供受阻，倒致皮瓣坏死[5]。
皮瓣过于松弛引起皮瓣下积血、积液。
1.3皮瓣厚薄分离皮瓣时应在真皮层之下，浅筋膜之上。
游离皮瓣范围过大则增加了皮瓣坏死率。
如皮瓣游离范围过小，皮下脂肪保留过多，易使癌残留，导致局部复发。
1.4皮下积液皮下积液致皮瓣浮起，不能短期内与胸廓建立血运，致使皮瓣血运不良，皮瓣坏死。
1.5皮瓣与胸壁固定在缝合切口时，将皮瓣间断固定于胸壁，消除了皮瓣与胸壁间腔隙，利于胸壁与皮瓣间再生血管形成。
胸带加压包扎利于皮瓣与胸壁的贴合，使作用到皮瓣上压力均匀，并可强制地使皮瓣与胸廓保持相对固定状态。
1.6通畅引流在腋窝置一剪有侧孔的乳胶管，以负压引流管为好，术后4～5 d拔管。
王振杰[6]等报道”皮瓣戳孔”引流法对引流皮下积液效果好，但术后渗液多，易招致感染。
1.7淋巴管漏术中清扫腋窝时需常规结扎由上肢走向腋窝的所有淋巴管，消除淋巴管漏。
过去往往只强调通畅引流和加压包扎，未免本末倒置[7]。
1.8手术切口原因横切口与胸前皮肤血供分布平行，不会对皮肤血供造成破坏，故采用横切口行乳癌根治术皮瓣坏死率低。
乳腺癌术后皮瓣坏死的原因与防治
乳腺癌术后皮瓣坏死的原因与防治发表时间：2009-06-11T12:01:00.683Z 来源：《中外健康文摘》2009年3月第7期供稿作者：付维成[导读] 我院自1997年1月～2007年12月施行的134例乳癌根治术中，皮瓣坏死11例，现将皮瓣坏死的原因及处理体会报道如下：我院自1997年1月～2007年12月施行的134例乳癌根治术中，皮瓣坏死11例，现将皮瓣坏死的原因及处理体会报道如下：1 皮瓣坏死的原因1.1解剖皮瓣时层次不清，使真皮内血管破坏，所以剥离面应在真皮层下与脂肪层之间进行，可以较好地保护真皮内的血管网，也减少出血。
1.2切口感染，因炎症使真皮内血管栓塞，加之未及时引流，造成皮瓣坏死。
1.3术中频繁使用电凝，使皮肤与血管损伤，特别在皮瓣部位长时间使用电凝。
1.4肿物较大，皮肤切除过多，缝合后两侧皮瓣张力较大，造成血运障碍。
1.5皮瓣剥离范围过大，皮肤切开后，剥离皮下脂肪的范围一般为5厘米左右，有些术者剥离大大超过这个范围，易导致皮瓣坏死。
1.6术后加压包扎压力不适度，尤其腋窝部，可使皮瓣与基底部附贴不紧密，皮下积液而使皮瓣坏死。
1.7术后引流不充分及引流管护理不当，持续负压吸引的间歇时间过长，可使血凝块将引流管堵塞，又未及时将血凝块冲洗吸出，造成皮下积液，皮瓣浮起而坏死。
2 预防2.1肥胖病人，因腋下脂肪过多，切除后遗留腔隙较大，可采用局部缝以小垫，外加打包固定。
2.2如肿物不大，缝合后切口仍感有张力，可行减张缝合。
2.3肿物较大时，以及与皮肤粘连破溃时，可施行游离植皮，不能强行拉拢缝合。
2.4术后三天保持负压引流通畅，如阻塞应立即冲洗，不通者更换引流管。
2.5术后切口加压包扎。
2.6剥离皮瓣时，应保持真皮层的完整性，如发现过薄或出现血运障碍时，应将其剪除，并行植皮术。
3 治疗术后一周，如发现皮瓣呈暗紫色、有水疱，说明表皮层已坏死，抽出水疱内液体，局部用酒精湿敷，数天后可恢复生机，如皮肤苍白或暗褐色，应给以切除，如皮下组织坏死，也应同时切除，基底部经换药后，可再次植皮。
乳腺癌根治术后皮瓣坏死的临床分析(附444例乳腺根治术报告)
中国煤炭工业医学杂志 ２ ０ ０ ２年 ８月第 ５卷第 ８期
文章编号 ｌＯ Ｏ ７—９ ６ （０ ２ ０ —０ ９ ５ ４ ２ ０ ）８ ７ ５一Ｏ ２
７９５
乳腺癌 根 治术 后 皮瓣坏死 的临床分 析 （ ４ ４ 乳腺根 治术报 告 ） 附 ４例
率较高（ ２ ３ ２ ． ％～７ ％）引。 １ 【
２ 分 析 皮 瓣 坏 死 的原 因 ， ） 可能 与 以 下 因素 有关 ： 切 Ｉ缝 ① Ｚ ｌ
合张力过大 ， 响血 运 ； 影 ②皮瓣 厚薄不均 ， 易致皮下 积液 ； ③游
离 皮 瓣 范 围过 大 。 检 索 有 关 文 献 未 见 游 离 皮 瓣 血 供 与 分 离 长
中肿瘤过大 、 有皮肤 侵犯 者 ｌ ８例， 均于 术 中一期 植皮 。术后
予 以胸 带 加 压 包 扎 ， 流 管 接 负 压 吸 引 。 引
Ｉ２ 结果 、
本组施 改 良根 治术 ４ ０例，７ ０ ３ ６例 一期 愈合。皮
瓣坏死 ２ ８例 ， 瓣 坏 死 率 ７ 皮 ％。 其 中 ２ ｌ例 瘢 痕 愈 合 （ 中 １ 其 例 延 期 达 ４周 ） 另 ７例植 皮 后 愈 合 。施 乳 癌 根 治 或 扩 大 根 治 ，
放化疗 的实施 。本文 结合 我 院 １ ９ － ２ ０ ９ ５ ０ ２年乳 腺癌 治疗 的
一
些ｆ 临床资料及具体措施 ， 进行讨 论。
本 组 ４ ４例 乳 腺 癌 。 女 ４ ８例 ， 龄 ２ ～ ４ ３ 年 ５
Ｉ 临床 资 料 ＩＩ 一般 资料 ． ７ ８岁 ， 均 ５ 平 ｌ岁 ； ６例 ， 龄 ４ ～７ 男 年 Ｏ ６岁 ， 均 ５ 平 ５岁 。 以 国 际 抗 癌 协 会 ＴＮＭ 分 期 法 ， ０ ４ ０例 Ｉ、 期 均 行 改 良根 治 术 。 Ⅱ ４ ４例 Ⅲ期 ， 为 女 性 ， 行 乳 腺 癌 根 治 术 或 扩 大 根 治 术 。 其 皆 均
乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死原因的分析及处理
参考 献
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治 疗 当 日观察 组优 ６ ，良１例 ，改善 ７ ，无效 １ ；对 照组优 例 １ 例 例 １例 ， 良８ ，改善５ ，无效２ 。经治疗后 １ ０ 例 例 例 个月 随访 ，观察 组优 ｌ ５ 例 ，良５ ，改善 ５ ，无 效０ ；对 照组优 ８ ， 良７ ，改善 ５ ，无 例 例 例 例 例 例 效５ 。 例 ３讨 论 ３１我 院采用 国产Ｅ ＷＬＶ 体外冲 击波碎 石设备 ，聚焦系统 为发射 ． Ｓ —型 杯聚 焦 ，冲 击波 源为 水 囊式 结构 液 电 ，根据 体外 震波 碎石 机 由电、 光 、声 能所产 生体外冲 击波束 经物理 聚焦至定位 点所产 生高温 、高压 效应 、应力效 应和空化 效应 ，使 目标在 瞬间 内膨 胀到原始 体积数 十倍 甚至上 百倍 而剧烈崩解 碎裂 的原理 ，把 其原理应 用在跟骨 骨刺上 ，将 冲击波 穿过人体后 聚焦于增生 的骨质 处 ，将其碎后 与周围组织松 解。 ３ 冲击 波对解 除疼痛和 改善 功能的 治疗机 制尚不 完全清楚 。卢永 辉 ． ２ 等认 为 ，当冲 击波 作用 跖筋 膜 的跟骨 附着点 部位 时 ，相 当于 深层 按 摩 ，能使局部 因慢性 炎症而硬 化的组 织变软 ，降低其 张力和压 力 ，使 局部 疼痛减 轻 。Ｈ ｉ等认 为 ，冲击波所 以能止 痛系 因冲击波损 害 了 ａｔ ｓ 疼痛 感受器 ，抑制 其发 出高 频脉冲 ，从而不 能传导疼 痛信号 ；另外 ，
乳腺癌根治术皮瓣坏死的成因及预防探讨
乳腺癌根治术皮瓣坏死的成因及预防探讨资料与方法回顾我院2005年1月～2008年12月开展的57例乳腺癌根治术,患者均为女性,年龄35～70岁,平均49.16岁。
其中左乳23例,右乳33例,双乳1例;行改良根治术32例,根治术24例,扩大根治术1例;发生皮瓣坏死5例,坏死率8.77%,坏死直径2～8cm;切口周围坏死3例,近腋窝处坏死2例。
术前:①术式的选择:严格掌握根治术和扩大根治术的手术适应证,尽量采取改良根治术。
②切口的选择:在满足其他要求的前提下,尽量选择纵形切口或纵形偏斜切口。
术中:①皮瓣分离充分,厚薄适宜,除切缘处及瘤床周围的皮瓣应该相对较薄,不残留多余皮下脂肪外,一般将较厚皮瓣分离,尤其是腋窝处皮瓣不能太薄。
分离时尽量少用电凝,分离范围充分,可适度超出手术范围,以减小游离皮瓣张力。
②止血充分彻底:缝合前用温生理盐水冲洗2遍,可发现细微的渗血灶。
③淋巴管结扎:腋窝淋巴结清扫时,尽量不用电刀解剖,遇较大淋巴管应该作充分结扎,以减少术后淋巴积液。
④缝合后,在皮瓣上作多个长约1cm顺切口方向的小切口,进一步减少皮肤张力。
有条件者,胸壁、腋窝引流管可作床边持续负压吸引。
⑤切口包扎:缝合后,除腋窝处用棉垫适当加压包扎,防止皮下积液外,胸壁一般消毒纱布敷贴即可,不作加压处理。
术后:①纠正低蛋白血症、贫血、糖尿病、肝肾功能异常等原发病。
②注意引流管通畅,并适时拔除。
③改善血运的药物运用,如潘生丁50mg口服,1日3次,复方丹参片3片口服1日3次等。
讨论皮瓣坏死是乳腺癌根治术后较常见的并发症,它一方面增加了患者的痛苦,降低了患者术后相当长一段时间的生活质量,另一方面也为医者继续下一阶段的治疗设置了障碍,有必要引起广大术者的重视。
探讨其成因,笔者认为以下几点:①皮瓣张力过高,皮瓣血运欠佳。
②皮下积液、积血,使皮瓣和胸壁“粘合”欠佳。
③脂肪液化感染。
④贫血、糖尿病等原发病控制不佳等。
尤其①、②在临床上特别常见,如果手术者在细节上多加注意,应该完全可以避免。
三种方法修复乳腺癌术后皮瓣坏死
三种方法修复乳腺癌术后皮瓣坏死目的：探讨乳腺癌术后皮瓣坏死的治疗方法。
方法：采用游离皮片移植、临近皮瓣转移修复和皮肤软组织扩张术修复17例皮瓣坏死的患者。
结果：17例皮瓣坏死的病例中，采用游离皮片移植8例，运用背阔肌皮瓣修复2例，临近皮瓣转移修复4例，皮肤软组织扩张器修复3例，除1例全厚皮片移植出现小水疱，1例皮瓣转移修复远端皮瓣部分坏死，经换药等治疗后Ⅱ期愈合外，其余15例均效果良好。
结论：乳腺癌术后皮瓣坏死病例，采用游离皮片移植、临近皮瓣转移、皮肤软组织扩张术修复，效果良好。
Abstract: ObjectiveTo investigate the treatment of skin flap necrosis after breast cancer surgery.MethodsThree methods were taken to repair the skin flap necrosis in 17 patients, such as free skin grafting, adjacent skin transtering and skin soft-tissue expansion.ResultsAll cases were surgically treated and free skin grafting was performed in 8 cases, kuo myocutaneous flap in 2 cases, adjacent skin transtering in 4 cases and skin soft-tissue expansion in 3 cases. Beside small blister were found in 1 case treated by full-thickness skin graft and partial necrosis, which II healing after changing dressings, appeared in a patient performed by adjacent skin transtering, the effect of other 15 cases were good.ConclusionThe effects of free skin grafting, adjacent skin transtering and skin soft-tissue expansion were good in repairing skin flap necrosis after breast cancer surgery.Key words:breast cancer;skin flap necrosis;free skin graft;skin soft tissue expansion乳腺癌是女性高发病，近年来我国乳腺癌发生率明显上升，目前主要以手术治疗为主，手术并发症主要为皮下积液和皮瓣坏死[1]，皮瓣坏死临床处理较为棘手。
乳癌术后护理问题及措施
摘要：乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，手术是治疗乳腺癌的主要手段之一。
术后护理对于患者的康复至关重要。
本文旨在探讨乳癌术后可能出现的护理问题及相应的护理措施，以提高患者的生存质量。
一、引言乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，手术是治疗乳腺癌的主要手段之一。
术后护理对于患者的康复至关重要，包括身体、心理、生活等多方面的护理。
本文将针对乳癌术后可能出现的护理问题及相应的护理措施进行探讨。
二、乳癌术后护理问题1. 伤口愈合问题乳腺癌手术创面较大，术后伤口愈合是护理的重点。
常见的问题包括：（1）伤口感染：术后伤口感染会导致伤口裂开、愈合延迟，严重时可能引发败血症。
（2）皮瓣坏死：手术切除范围较大时，皮瓣可能出现坏死，影响伤口愈合。
（3）皮下积液：术后皮下积液会导致伤口愈合延迟，严重时可能形成囊肿。
2. 上肢功能障碍乳腺癌术后，患侧上肢功能锻炼是关键。
常见的问题包括：（1）肩关节僵硬：术后肩关节活动受限，可能导致肩关节僵硬。
（2）淋巴水肿：术后淋巴系统受损，可能导致患侧上肢淋巴水肿。
3. 心理问题乳腺癌手术对患者的心理造成很大影响，常见的问题包括：（1）焦虑、抑郁：术后患者面临疾病复发、外观改变等问题，容易产生焦虑、抑郁情绪。
（2）自卑、恐惧：术后患者可能会因为外观改变而自卑，对生活失去信心。
4. 生活自理能力下降乳腺癌手术对患者的日常生活造成一定影响，常见的问题包括：（1）穿衣、洗澡困难：术后患侧上肢活动受限，导致穿衣、洗澡等日常活动困难。
（2）睡眠质量下降：术后疼痛、焦虑等因素可能导致患者睡眠质量下降。
三、乳癌术后护理措施1. 伤口护理（1）保持伤口清洁、干燥：术后及时更换敷料，避免感染。
（2）观察伤口愈合情况：密切观察伤口有无红肿、渗出、异味等症状，如有异常及时就医。
（3）加强营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，促进伤口愈合。
2. 上肢功能锻炼（1）早期开始：术后第5-7天开始进行患侧上肢功能锻炼。
（2）循序渐进：从手的锻炼开始，逐渐过渡到肘部、肩关节的锻炼。
乳腺癌术后皮下积液与皮瓣坏死的防治
乳腺癌术后皮下积液与皮瓣坏死的防治河南省南阳市胸科医院作者：吕保华谢冉乳腺肿瘤是女性的最常见的疾病之一，乳腺癌根治术后胸壁的损伤及常见并发症：皮下积液与皮瓣坏死，给女性心理和生活带来很多痛苦。
为此，多年前改进了操作，极大地降低了此类并发症。
乳腺癌根治术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。
乳腺癌改良根治术有两种术式：一是保留胸大肌，切除胸小肌；二是保留胸大、小肌。
前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上淋巴结。
资料及实践观察，I、II期乳腺癌应用上述两种术式生存率无明显差异。
乳腺癌术后皮下积液的发生率国外报告率高达24%-53%，国内报告60%。
它的发生与诸多因素有关，主要是淋巴管漏、引流不畅，其次是电刀切割、腋窝死腔、脂肪液化、包扎固定不紧等有关。
常发生的部位为腋区、肋间区、锁骨下区和胸骨旁区，以腋区最为多见。
乳腺癌术后皮瓣坏死率10%-61%。
乳房血运是由胸外侧动脉、胸廓内动脉穿支、肋间动脉穿支、胸肩峰动脉等供应。
前两者是主要供血动脉。
乳房有丰富的皮下动脉网，皮下动脉网距表皮0.3-0.5cm，手术室应注意保护皮下动脉网，用电刀切开组织颜色呈黄色时，说明功率过大，皮瓣就易坏死，其皮瓣的厚度＜0.3cm时，皮下动脉网遭到破坏，就会引起皮瓣区域血供障碍，产生坏死。
基于上述解剖特点，手术切口皮瓣的厚度都应＞0.5cm，皮瓣与疮底建立可靠地血供关系需要3-4周。
南阳胸科医院针对乳腺癌手术治疗的做法是这样的：1.全组病例均用电刀游离皮瓣、在腋窝淋巴清扫时仔细结扎由上肢及切口周围胸壁向腋窝方向走行的淋巴管。
2.清理创面后，再用吸附性很强的无菌敷料盖在创面上观察2-3分钟，揭开敷料对敷料渗湿的相应区域认真查找原因，并妥善处理。
3.手术时注意保护皮瓣的厚度，要做到皮瓣厚度＞0.5cm，距皮缘5cm以外的皮瓣厚度应＞0.8cm，使皮瓣有充分的血供，以减少皮瓣局部坏死发生。
4.切口严密缝合，不应有张力，置多侧空引流管2个，分别放在腋中线5、6肋间及胸骨旁第4、5肋间，皮肤戳口适当，并缝合固定，不能漏气，外接负压吸引装置，5-7天后引流量＜5ml时拔出引流管。
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浅谈乳腺癌手术方法皮瓣坏死的比较【摘要】目的:分析乳腺癌术后皮瓣坏死原因及预防措施。
方法:手术治疗乳腺癌166例，全部是改良根治术，分3组，统计分析其术后皮瓣坏死率和术后皮瓣坏死原因。
结果:a组皮瓣坏死是
10.4%,b组是12.5%,两组没有显著的差别(p>0.05),b组12.5%与c 组25.5%有显著的差别(p5cm。
3.2统计学分析:采用spss11.5统计学软件包,计数资料用百分率表示,比较采用x2检验，p0.05,差别没有统计学意义,a组与c组p<0.05(p=0.045),有统计学意义,b组与c组p<0.05(p=0.037),差别有统计学意义。
5 讨论
皮瓣坏死因素很多，皮瓣张力过大,血管被牵拉,变细,影响血供；胸部包扎适度使皮瓣与胸壁紧密贴合在一起而又不影响呼吸运动，可减少发生皮瓣缺血坏死，消除死腔，可避免皮下积液，皮下脂肪液化、坏死.但包扎过紧,皮下血管受到压迫,影响血供,包扎过松,皮下渗血和淋巴液增多,易形成皮下积液,使皮肤和其下方的组织分离,影响皮瓣血供；通畅的引流很重要, 减少皮下积液，有助于预防皮瓣坏死［1］，我们认为引流量小于15ml才能拔管；,皮瓣的合理设计很重要, 皮肤切口设计要合理, 横切口张力小,皮下血管损伤少,皮瓣易与其下方的组织粘贴，严密止血，有助于防止术后皮下积血、积液、皮瓣飘浮和淋巴液渗出；逢合要无张力,皮
瓣剥离不要过大,不要勉强缝合；亚甲蓝用于寻找前哨淋巴结和腋窝淋巴结可导致皮瓣坏死［2］；基础疾病如糖尿病、肝肾疾病及年龄、吸烟等与皮瓣坏死亦有一定的关系；il-6, p-selectin, mmp-2, mmp-3, mmp-9 和timp-1与皮瓣坏死有一定的关系，mmp-2与血肿形成有关，mmp-2、mmp-9、timp-1与皮瓣坏死有关；手术操作对皮瓣有很大的影响,目前有报道使用刀片剥离皮瓣,对真皮下
毛细血管破坏较少,但渗血和皮下积液较多,且操作困难，手术时间长．电刀的发明给手术界带来了一场革命，更符合“无瘤原则”,它利用与组织接触通电后产生电火花而切割止血，使术中出血达到最少，手术时间大大减少，术者感到了极大的方便，因此得到了广泛的推广，虽然电刀使用可以“无血操作”，减少渗液及皮下积液，随后人们发现乳癌根治术中过度地、不恰当地使用电刀会出现术后引流量增加，皮瓣坏死。
皮瓣坏死的关键因素是血供不足，手术后皮瓣前24小时主要来自皮肤真皮下毛细血管，24-48小时后皮下新生毛细血管形成，所以保护真皮下毛细血管至关重要。
电刀组功率大的组（电切及电凝为50）易损伤皮下真皮毛细血管，影响血供,高频电刀使其局部产生很高的温度，因此不可避免地会产生组织烫伤，组织液的渗出也增多皮瓣坏死率明显增高，电刀直接在淋巴脂肪组织丰富处切割还可能会造成局部淋巴管网的开放及脂肪组织
液化坏死，大面积地切割还可造成组织间血管因烧灼而暂时性闭合，术后可能导致出血，从而引发皮下积液，导致皮瓣坏死,尤其
是切缘皮肤容易坏死,所以正确使用电刀很重要。
使用电刀时，皮瓣和胸壁之间要有一定的张力，减少电刀与皮瓣的接触面，沿皮瓣的切线位进刀，不要在一处反复切割,来回荡刀,最好电刀走一条线,电刀的移动速度稍快而均匀，动作要飘逸，缩短其在单位面积内与组织的接触时间，在皮瓣上过度烧灼容易导致皮肤灼伤或烧穿，使得局部组织蛋白凝固，堵塞皮下血管网影响皮瓣血运，发生坏死,引起皮下积液, 分离皮下间隙要正确,真皮下血管网和浅筋膜存在潜在间隙,,两者之间交通血管较少且较粗,操作安全,快速,出血少, ,速度要快,以减少对真皮下血管的破坏［5］，电刀使用要尽量使用电切,现提倡使用小功率,功率过小,增加了手术难度和减慢手术操作速度,过大并发症会明显增加,我们认为电切和电凝的功率
不大于30是一个较好的值,且易于操作,大于30,皮瓣坏死率明显增加．
总之,乳腺癌皮瓣根治术后皮瓣坏死的原因是多方面的,电刀的不正确的使用可增加乳腺癌的并发症,电刀输出功率到底多少才是最合适，我们认为输出功率小于30具有安全、出血少，易于操作，皮下积液和皮瓣坏死发生率低，值的推广。
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作者单位：621000 四川省绵阳市肿瘤医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以pdf格式阅读原文。